5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_антимикробной_терапии_в_педиатрии_Р
.pdfпотенциально патогенными микроорганизмами или избыточному росту уже присутствующих бактерий. При снижении иммунитета микроорганизмы, находящиеся в носоглотке, могут распространяться в нижележащие отделы, вызывая респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Назофарингеальное носительство бактерий может играть центральную роль в развитии ОРВИ и распространении бактериальных инфекций.
Невидимые, они постоянно сопровождают человека, вторгаясь в его жизнь то как друзья, то как враги.
В.Л. Омельянский (1929)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
Врач обладает большим арсеналом антимикробных средств (АМС), но наиболее важным является рациональное их использование.
2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ИСТОЧНИКИ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
Классификация АМС в зависимости от характера применения, химической структуры представлена в табл. 2.1.
Таблица 2.1. Классификация антимикробных лекарственных средств
Вид |
Характеристика |
Для неизбирательного уничтожения микроорганизмов, находящихся вне
макроорганизма (на предметах ухода, постели, инструментах и т.д.); действуют Дезинфицирующиебактерицидно, обладают выраженной антимикробной активностью, токсичны
для макроорганизма
Для неизбирательного уничтожения микроорганизмов на поверхности
Антисептические
слизистых, серозных оболочек и кожи; не должны быть очень токсичными и вызывать тяжелые побочные эффекты, так как способны проникать через эти оболочки; оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие
Окончание табл. 2.1
Вид |
Характеристика |
|
|
Для уничтожения микроорганизмов в |
|
|
организме человека с избирательным |
|
|
действием (должны действовать только на |
|
|
микроорганизм, не нарушая функции |
|
Химиотерапевтические |
макроорганизма). |
|
|
||
|
Главный принцип - достижение и |
|
|
поддержание необходимой концентрации |
|
|
препарата в месте поражения |
|
Химиотерапевтические средства синтетического |
Антибиотики - химиотерапевтические |
|
средства биологического происхождения |
||
происхождения |
||
и их синтетические аналоги |
||
|
||
Сульфаниламидные. Нитрофураны: фурацилин, |
в-Лактамные антибиотики: пенициллины, |
|
нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон. |
||
цефалоспорины, карбапенемы, |
||
|
||
Производные 8-оксихинолина: нитроксолин, |
монобактамы. |
|
тилихинол, хлорхинальдон, интестапан, мексаза, |
Макролиды: эритромицин, олеандомицин, |
|
мексаформ, неоинтестопан. Хинолоны: налидиксовая, |
||
рокситромицин, азитромицин, |
||
оксолиниевая, пипемидиевая кислоты. |
кларитромицин, спирамицин, джозамицин. |
|
|
||
Производные хиноксалина: диоксидин, хиноксидин |
|
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
|
Карбапенемы: меропенем, имипенем. |
|
Тетрациклины: тетрациклин, |
|
окситетрациклин, доксициклин, миноциклин |
|
и т.д. |
|
Аминогликозиды: стрептомицин, гентамицин, |
|
канамицин, неомицин, мономицин, |
|
сизомицин, тобрамицин, амикацин, |
|
нетилмицин. |
Антигельминтные, антипротозойные и т.д. |
Линкозамиды: линкомицин и клиндамицин. |
|
|
|
Гликопептиды: ванкомицин, даптомицин. |
|
Полипептиды: грамицидин, полимиксины М |
|
и В, бацитрацин, колистин. |
|
Полиены: амфотерицин В, нистатин, леворин, |
|
натамицин. |
Антрациклиновые или противоопухолевые антибиотики: доксорубицин, карминомицин, рубомицин, акларубицин
По спектру антимикробного действия антибиотики разделяют на следующие группы (табл. 2.2).
Таблица 2.2. Классификация антибиотиков по спектру антимикробного действия
Антибиотики |
Действие |
|
Бензилпенициллин, бициллины, |
Грамположительные и грамотрицательные |
|
феноксиметилпенициллин, |
||
кокки (стафилококки, стрептококки, |
||
пенициллиназоустойчивые пенициллины |
||
менингококки, гонококки), некоторые |
||
(оксациллин, метициллин, амоксициллин), |
||
грамположительные бактерии |
||
цефалоспорины I поколения, макролиды, |
||
(коринебактерии, клостридии) |
||
ванкомицин, линкомицин |
||
|
||
Хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, |
Антибиотики широкого спектра действия, |
|
полусинтетические пенициллины широкого спектра |
||
активные в отношении грамположительных и |
||
действия (ампициллин, азлоциллин и др.) и |
||
грамотрицательных палочек |
||
цефалоспорины II поколения |
||
|
||
|
Антибиотики с преимущественной |
|
Полимиксины, цефалоспорины III поколения |
активностью в отношении |
|
|
грамотрицательных палочек |
|
Стрептомицин, рифампицин, флоримицин |
Противотуберкулезные |
|
Нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, |
Антигрибковые |
|
кетоконазол, анкотил, дифлюкан и др. |
||
|
ИСТОЧНИКИ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Основными источниками природных и полусинтетических антибиотиков являются микроорганизмы, которые, находясь в своей естественной среде (в основном в почве), синтезируют их в качестве средства выживания в
борьбе за существование. В зависимости от источника получения различают шесть
групп антибиотиков.
•Актиномицеты, которые синтезируют большинство природных антибиотиков (80%). Основное значение имеют представители рода Streptomyces, являющиеся продуцентами стрептомицина, эритромицина, левомицетина, нистатина.
•Плесневые грибы синтезируют природные β-лактамы (грибы
рода Cephalosporium иPenicillium) и фузидиевую кислоту.
•Типичные бактерии, например эубактерии, бациллы, псевдомонады, продуцируют бацитрацин, полимиксины и другие вещества, обладающие антибактериальным действием.
•Антибиотики животного происхождения (лизоцим).
•Антибиотики растительного происхождения - фитонциды (лук, чеснок). В чистом виде они не получены, так как являются чрезвычайно нестойкими соединениями. Антимикробным действием обладают многие растения, например ромашка, шалфей, календула и др.
•Синтетические антибиотики.
Рис. 2.1. Продуценты антибиотиков: циклоспорина А - грибок Beanveria nivea - Tolypocladium infantum (слева); бактериоцина низина - молочнокислые продукты -
Streptococcus lactis (справа)
2.2. ПРИНЦИПЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
В каждом лечебно-профилактическом учреждении в целях повышения эффективности терапии и сдерживания развития антибиотикорезистентности необходимо разработать политику применения АМС, которую должен проводить междисциплинарный комитет, состоящий из представителей администрации, ведущих клиницистов, клинического фармаколога и микробиолога (табл. 2.3).
Таблица 2.3. Принципы применения антимикробных средств
Принцип |
Комментарий |
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
|
Возраст, оценка функций печени и почек, возможные взаимодействия с |
Учет факторов пациента |
другими препаратами, побочные эффекты, особенно аллергические |
|
реакции в анамнезе |
Соответствие целевому |
Наличие показаний к назначению, при четких клинических признаках |
микроорганизму |
определенной этиологии |
Учет вида и |
Целенаправленная терапия при выделении возбудителя из стерильных |
|
|
чувствительности |
сред (крови, экссудата, спинномозговой жидкости), с оценкой |
возбудителя |
чувствительности к конкретному препарату |
|
Как правило, в поликлинических условиях первоначально АМС назначают эмпирически, т.е. на основании предположения вероятного возбудителя
и его чувствительности. При назначении эмпирической терапии необходимо придерживаться следующих положений.
• Нельзя применять антибиотики для лечения неосложненных вирусных инфекций. Показания к назначению АМС следующие (табл. 2.4).
Таблица 2.4. Показания к применению антимикробных средств
Маркер |
Комментарий |
|
Лихорадка |
Фебрильная (>38,5 °С), длительная (>3 дней) |
|
Интоксикация |
Выраженная |
|
Характер ОРВИ |
Затяжной (>3 нед), основное проявление - упорный, непродуктивный |
|
кашель |
||
|
||
Миндалины и |
Характерны гнойные налеты, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое |
|
носоглотка |
||
|
||
|
Подозрение с четкими клиническими симптомами локальной |
|
Пневмония |
симптоматики, подтвержденное лабораторно-инструментальными |
|
|
методами |
|
Осложнения |
Гнойный синусит, средний отит, паратонзиллярный абсцесс, эпиглоттит |
|
Обострение |
Тяжелой формы, инфекционной этиологии |
|
хронической патологии |
||
|
||
Воспалительная реакция |
Лейкоцитоз >15х109/л, нейтрофилез >10х109/л, сдвиг лейкоцитарной |
|
крови |
формулы влево >1,5х109/л (>4 палочкоядерных клеток) |
|
Острофазные белки |
С-реактивный белок >30 мг/л, прокальцитонин >2 нг/мл |
|
Бактериальная инфекция |
Диагностированная или предполагаемая при выделении возбудителя из |
|
стерильных сред |
•Перед началом терапии получают образцы для микробиологического исследования; слепое назначение АМС при лихорадке неясного генеза приведет к дальнейшим трудностям в постановке диагноза.
•До получения результатов микробиологического исследования выбирают антибиотик с учетом данных мониторинга локальной резистентности возбудителей.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Подбирают дозу АМС с учетом возраста, массы тела, функций почек, локализации и тяжести инфекции. Назначение стандартной дозы при тяжелых инфекциях может привести к неэффективности лечения.
•Определяют путь введения препарата в зависимости от тяжести и локализации инфекционного процесса (табл. 2.5). Угрожающие жизни состояния требуютвнутривенного введения препарата. По возможности следует избегать болезненныхвнутримышечных инъекций у детей, предпочитая прием АМС внутрь. Таблица 2.5. Антимикробный препарат: выбор и путь введения
|
Введение |
|
|
Препарат |
Путь |
Способ и формы |
|
|
|||
|
|
|
|
Первого выбора - для эмпирической |
Оральный |
Сироп, суспензии, растворимые |
|
терапии внебольничных инфекций, отсутствие |
гранулы, таблетки типа «Солютаб» |
||
лекарственной устойчивости |
Парентеральный |
Внутримышечно, внутривенно |
|
|
|||
Второго выбора (базовые) - при |
|
|
|
|
Переход на оральный препарат |
||
предшествующей (за 1-3 мес) терапии |
Ступенчатый |
после наступления эффекта от |
|
антибиотиком, внутрибольничных инфекциях, |
(рис. 2.2) |
парентерального лечения (на 3-4- |
|
устойчивости возбудителя |
|
й день) |
|
Третьего выбора (резервные) - при |
|
|
|
|
При длительной терапии |
||
полирезистентности возбудителя, |
Аэрозольный |
||
муковисцидоза |
|||
внутрибольничных инфекциях |
|
||
|
|
||
|
|
|
• Определяют длительность терапии с учетом типа инфекции, терапевтической эффективности, характера и типа антимикробного действия (табл. 2.6), рекомендуемого режима приема (табл. 2.7). Чрезмерно длительные курсы способствуют развитию резистентности и возникновению нежелательных реакций, приводят к увеличению стоимости терапии, а нарушение режима приема - к заболеваниям желудка и побочному действию АМС.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 2.2. Ступенчатый способ антибактериальной терапии Таблица 2.6. Типы воздействий антимикробных средств
Действие |
Характеристика |
Значительные изменения клеточных мембран, внутриклеточных органелл; Бактерицидное необратимые нарушения обмена веществ микроорганизмов, которые
несовместимы с жизнью и приводят к их гибели
БактериостатическоеТорможение развития и роста микроорганизмов
Смешанное
Развитие бактериостатического эффекта в малых и бактерицидного - в больших дозах
Таблица 2.7. Рекомендуемый режим приема антимикробных средств
До еды (за 30-60 мин) |
Во время еды |
Независимо от еды |
|
|
Амоксициллин |
|
Амфотерицин В |
Кларитромицин |
Азитромицин |
|
|
|
Доксициклин |
Клиндамицин |
Рифампицин |
|
|
|
Метронидазол |
Ванкомицин |
Феноксиметилпенициллин |
|
|
|
Микафунгин |
Флуконазол |
Оксациллин |
|
|
|
Ко-тримоксазол |
Хлорамфеникол |
Ципрофлоксацин |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
Ацикловир |
Эритромицин |
|
|
|
Нитрофурантоин |
Мебендазол |
|
|
Цефалексин |
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Учитывают возраст ребенка, так как для ряда АМС существуют противопоказания к их назначению (табл. 2.8). В последующих главах возраст начала применения конкретного АМС выделен полужирным шрифтом.
Таблица 2.8. Противопоказания к применению антимикробных препаратов у детей согласно возрасту
Возраст |
Группа или препарат |
|
0-1 мес |
Хлорамфеникол |
|
1 |
мес |
Нитрофураны, цефтриаксон |
2 |
мес |
Сульфаниламиды, ко-тримоксазол |
3 |
мес |
Карбапенемы, меропенем, реаферон, ко-тримоксазол (для приема внутрь) |
6 |
мес |
Цефиксим, цефтибутен, мефлохин |
1 |
год |
Кларитромицин, рифампицин |
Окончание табл. 2.8 |
||
Возраст |
Группа или препарат |
||
2 |
года |
Албендазол, мебендазол, умифеновир, натамицин (внутрь), бензидамин, ганцикловир |
|
3 |
года |
Орнидазол, гексэтидин, фузафунгин (с 2,5 лет), цефотаксим (внутримышечно с 2,5 лет), |
|
|
|
нитроксолин, фуразидин, инозин пранобекс |
|
4 |
года |
Триклабендазол, празиквантел |
|
5 |
лет |
Фосфомицин, ивермектин |
|
6 |
лет |
Диэтилкарбамазин, ко-тримоксазол (для внутримышечного введения) |
|
7 |
лет |
Тилорон |
|
8 |
лет |
Тетрациклин, доксициклин |
|
12 лет |
Ганцикловир, пиперациллин, итраконазол, осельтамивир, налидиксовая кислота, вицеф, |
||
фторхинолоны |
|||
|
|
||
14 лет |
Этионамид, пипемидовая кислота |
||
• |
Учитывают, что при применении АМС, особенно широкого спектра действия, |
||
независимо от их действия возможны селекция устойчивых микроорганизмов, развитие суперинфекции, проявляемой вагинитом, молочницей, антибиотикоассоциированной диареей (ААД) или псевдомембранозным колитом.
2.3. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
Необходимо знать правила по предотвращению побочных эффектов (Таточенко В.К., 2010).
•Прежде чем назначить препарат, необходимо ознакомиться со свойственными ему побочными эффектами. Не следует назначать АМС, если к нему нет показаний.
•Необходимо стремиться, где возможно, использовать препараты первого ряда.
•Следует соблюдать возрастные ограничения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, особенно заболеваний почек и печени.
•Следует тщательно собирать анамнез о реакциях на лекарственные средства у больного.
•Встретив необычную реакцию, нужно отменить или сменить АМС.
•Необходимо учитывать взаимодействие и нежелательные комбинации АМС (рис. 2.3; табл. 2.9, 2.10).
Таблица 2.9. Взаимодействие антимикробных средств
Рациональная комбинация |
Нежелательная |
|
комбинация |
||
|
||
Правило «ромба»: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, |
Карбапенемы с β - |
|
антигриппозные |
лактамными антибиотиками |
|
β-Лактамные антибиотики* с аминогликозидами |
Пенициллины с |
|
сульфаниламидами |
||
|
||
Бактерицидные с бактериостатическими антибиотиками: |
|
|
цефалоспорины и аминогликозиды с линкосамидами, β-лактамные - |
Макролиды с линкосамидами |
|
с макролидами |
|
* β-Лактамные антибиотики - группа антибиотиков, которые объединяет наличие в структуре β- лактамного кольца. К ним относятся подгруппы пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию на них у некоторых пациентов.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 2.3. Схема рациональных комбинаций антибактериальных препаратов (Вялов С.С., 2012)
Таблица 2.10. Нежелательные комбинации антимикробных средств с другими препаратами (Таточенко В.К., 2010)
АМС |
Взаимодействие с препаратами |
Эффект |
|
Албендазол |
Противоэпилептические |
4 концентрации |
|
албендазола |
|||
|
|
||
|
Нефротоксичные препараты |
↑ нефротоксичности |
|
Аминогликозиды |
Индометацин |
↑ концентрации |
|
|
аминогликозида |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Ванкомицин, капреомицин, фуросемид |
↑ ототоксичности |
|
|
Эфир, сульфат магния, миорелаксанты, капреомицин |
↑ нервно-мышечной |
|
|
блокады |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Нефротоксичные антибиотики |
↑ нефротоксичности |
|
Ацикловир |
Фенитоин, вальпроат |
↓ контроля за судорогами |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Нефротоксичные антибиотики |
↑ нефротоксичности |
|
Ванкомицин |
Аминогликозиды, капреомицин, циклоспорин |
↑ риска ототоксичности |
|
|
|||
|
|
|
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi