5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология_5

ущербу для здоровья ребенка, его выживания, развития или достоинства.

Жестокое обращение с ребенком в любых формах может проявляться со стороны других несовершеннолетних, что носит название «буллинг» (от англ. bullying – запугивание, травля).

Насилие – это любые насильственные действия физического, психологического, сексуального или экономического характера, совершенные лицом или лицами, которые связаны с жертвой семейными отношениями, включая словесные оскорбления, угрозы, запугивание, принуждение, преследование, побои, увечья, сексуальное насилие, а также попытки совершить такие действия.

Термин «абьюзер» употребляется для описания человека, который применяет насильственные методы, это может быть как психологическое, так и физическое или сексуальное насилие.

Жестокое обращение с детьми и насилие классифицируется по нескольким параметрам:

–по характеру – физическое (включая синдром встряхнутого ребенка), психологическое (эмоциональное), сексуальное (развращение), родительский делегированный синдром Мюнхгаузена (сознательная симуляция болезни), отсутствие заботы;

–явное или скрытое (в зависимости от стратегии поведения обидчика);

–происходящее в настоящем или случившееся в прошлом;

–единичное или множественное, длящееся иногда многие годы;

–по месту происшествия и окружения – домашнее (со стороны родственников), в школе (со стороны педагогов или детей), на улице (со стороны детей или незнакомых взрослых).

60

Частота случаев жестокого обращения с детьми обратно пропорциональна возрасту, в возрастной группе до 4 лет ему чаще подвергаются мальчики, а начиная с дошкольного возраста – девочки. В странах с высоким уровнем жизни количество случаев жестокого обращения с детьми значительно ниже, чем в странах со средним и низким уровнем жизни.

Вместе с тем лидирующей среди стран западного мира по смертностиотжестокогообращениясдетьмиявляютсяСША. Физическиевоздействияраспространеныдостаточношироко, хотя не всегда регистрируются. В США дети в 5–14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, в том числе разными предметами, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Жестокое обращение с детьми является причиной 10 % повреждений и 15 % ожогов у детей в возрасте до 5 лет, 50 % переломов у детей в возрасте до 1 года; летальность составляет 6 %. До 95 % внутричерепных травм у маленьких детей – результат жестокого обращения. Травмы наносят в равной степени матери и отцы детей (по 21 %), отчимы или сожители (23 %), на ухаживающих за ребенком неродственных лиц приходится лишь 8 % жестокого обращения с детьми. По данным опросов, сексуальное насилие (абьюз) испытали до 20 % женщин и 5–9 % мужчин. Частота делегированного синдрома Мюнхгаузена у детей первого года жизни составляет примерно 2,5:100 000 детей, леталь-

ность– 6–33%.

Факторы риска

Существует ряд факторов риска, которые присутствуют невовсехсоциальныхикультурныхусловиях,нодаютобщее представление при попытках понять причины жестокого обращения с детьми (табл. 1.7).

61

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1.7

Факторы риска жестокого обращения с детьми [по Цымбал Е.И., 2010] Со стороны ребенка

•ребенок в возрасте до 4 лет или подросток;

•нежеланный или не оправдывающий ожиданий родителей ребенок;

•ребенок, имеющий особые потребности, постоянно плачущий или имеющий патологические физические особенности, ребенок-инвалид

Со стороны родителей или воспитателей

•трудности, связанные с новорожденным;

•оставление ребенка без внимания;

•подвергание жестокому обращению в детстве;

•неосведомленность в отношении развития ребенка или нереальные ожидания от ребенка;

•злоупотреблениеалкоголем,употреблениенаркотиков,втомчислево время беременности;

•вовлеченность в преступную деятельность;

•испытываемые финансовые трудности

Во взаимоотношениях в семье и окружении

•проблемы в области физического или психического здоровья или развития какого-либо члена семьи;

•разлад в семье или насилие между другими членами семьи;

•изолированность в сообществе или отсутствие круга поддержки;

•отсутствие поддержки в воспитании ребенка со стороны других членов семьи

Социальные факторы

•гендерное и социальное неравенство;

•отсутствие надлежащего жилья или услуг для поддержки семей;

•высокие уровни безработицы и нищеты, нестабильность;

•легкий доступ к алкоголю и наркотикам;

•ненадлежащие стратегии и программы по предотвращению жестокого обращения с детьми, детского труда;

•социальные и культурные нормы, поддерживающие насилие над другими, принижающие статус ребенка во взаимоотношениях между родителями и детьми

Физическое насилие

Физическое насилие – это преднамеренное нанесение ребенку физических повреждений или травм родителями, или

62

лицами, ухаживающими за ребенком, или другими взрослыми, в результате чего у ребенка возникают нарушения физического и/или психического здоровья и развития либо наступает летальный исход.

Формы физического насилия следующие: избиение, порка, нанесение травм, ожогов, вырывание волос, фиксация в неудобной позе, укусы, изоляция (запирание в кладовке, туалете), преднамеренное лишение еды, питья, одежды (выставление ребенка в мороз на улицу без теплой одежды), обращение с детьми, не соответствующее их возрасту и развитию (предъявление требований, которые ребенок еще не способенвыполнитьлибокоторыеперерос),сильноевстряхивание грудных детей.

У ребенка, испытывающего боль и унижение от порки, возникает желание сделать назло, исподтишка. Он учится лгать и скрывать содеянное до следующего наказания. Свой гнев и агрессию в ответ на физическое насилие он реализует, избивая более слабых детей (буллинг) или мучая животных. Родители, не получив желаемого эффекта, зачастую в следующий раз бьют сильнее и дольше. Как правило, такие родители вовсе не хотят причинить серьезный вред своему ребенку, но по образному выражению «сознание уже не контролирует то, что делают руки». Таким образом, насилие вызывает насилие. Физическое насилие со стороны родителей приводитк буллингу состороныребенка,аставстарше,такие дети могут проявлять то же насилие по отношению к своим детям. К счастью, данный круговорот относится не ко всем детям.

Характер повреждений при физическом насилии:

‒ синяки (встречаются в 90 % случаев), ссадины, раны, которые чаще локализуются на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти (ребенок пытается закрыть места ударов); следы от ударов ремнем, укусов, прижигания горячими предметами, жидкостями, сигаретами;

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

‒ожоги горячими жидкостями кистей и ног в виде перчатки или носка (от погружения в горячую воду), а также на ягодицах;

‒повреждения и переломы костей травматического характера (винтообразные переломы в результате перекручивания длинных костей, переломы метафизарной пластинки, многочисленные переломы на разных этапах заживления, переломы в необычных местах, таких как латеральные части ключицы, ребер, грудины), припухлость и болезненность суставов;

‒выбитые и расшатанные зубы, разрывы или порезы во рту, на губах;

‒участки облысения, кровоподтеки на голове;

‒повреждения внутренних органов травматического характера;

‒ретинальные геморрагии (кровоизлияния в глазное яблоко).

Синдром встряхнутого ребенка (синонимы: синдром травматической тряски ребенка, синдром детского сотрясе- ния;англ.–shakenbabysyndrome)являетсяоднимизнаиболее серьезныхвидовгрубогофизическогонасилия,которомуподвергаются в большей степени дети грудного возраста. Этот симптомокомплексвозникаетврезультатеповторныхускори- тельно-замедлительных и ротационных движений головы в случаях, когда незафиксированная голова ребенка болтается, из-за чего могут возникнуть кровоизлияния под оболочки и повреждения головного мозга (без наружных признаков повреждения). Синдром встряхнутого ребенка не обязательно возникает из-за грубого обращения с младенцем и может случиться во время игры, например, когда взрослые подбрасывают ребенка высоко в воздух или слишком резко его встряхивают, при несчастных случаях на транспорте в результате наезда на машину сзади.

Классическаятриадаповрежденийприданномсиндроме: внутричерепные кровоизлияния / кровотечения, отек мозга и

64

кровоизлияния в сетчатку. Клинические проявления включают сонливость, вялость, угнетение сознания, судороги, парезы, снижение мышечного тонуса, нарушения дыхания (апноэ), рвоту, раздражительность, снижение аппетита, затруднения глотания, выбухание большого родничка, увеличение окружности головы. Последствия синдрома тряски могут быть оченьсерьезными,вплотьдоглубокойинвалидностиисмерти.

Перелом ребер на боковой и задней поверхности патогномичны для насильственной травмы, хотя и не обязательны. Когда ребенка поднимают и трясут, силы, прикладываемые руками и пальцами трясущего, сдавливают грудную клетку и вызывают перелом ребер на боковой и задней поверхности (в месте их соединения с позвонком). Перелом обычно возникает с левой стороны, так как среди родителей чаще встречаются правши.

Заподозрить жестокость по отношению к ребенку можно по поведению родителей или лиц, их замещающих. Если последние обращаются с ребенком к врачу, они:

‒поздно обращаются за медицинской помощью или инициатором обращения являются другие люди;

‒дают противоречивые, путаные объяснения случившемуся(например,пронагноившуюсярануговорят,чторебенок только что упал);

‒обвиняют ребенка в нанесении самоповреждений (например, что он прищемил себе шею в дверях);

‒обвиняют других детей;

‒не оказывают ребенку поддержки при медицинском осмотре;

‒проявляют агрессию к ребенку или слишком беспокоятся о поведении ребенка;

‒утверждают, что ребенок не заслуживает доверия, лжец,злой,капризный,скандальный,ичтоемунельзяверить;

‒скрывают или отказываются показывать все медицинские выписки ребенка;

‒постоянно обращаются в разные медицинские учреждения или к разным врачам (нет постоянного врача).

65

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Психологическое насилие

Психологическое (эмоциональное) насилие над ребенком является жестоким обращением, которое приводит к нарушению психологического роста и развития и включает в себя слова, действия или безразличие. Обидчики постоянно отвергают, игнорируют, принижают, доминируют и критикуют ребенка. Эта форма насилия может сопровождаться физическим насилием. Психологическое насилие – это враждебное или безразличное отношение, а также другое поведение родителей и лиц, их замещающих, которое вызывает у ребенка нарушение самооценки, утрату веры в себя, затрудняет его развитие и социализацию. Психологическое насилие сопровождает все виды насилия в отношении детей, но в конце 1970-х – начале 1980-х гг. его выделили в самостоятельную форму, поскольку, как показали наблюдения, последствия психологического насилия для здоровья и развития детей могут быть даже более разрушительны, чем при других формах насилия.

К группам риска по психологическому насилию относятся нежеланные дети (от незапланированной или нежеланной беременности), похожие на нелюбимых родственников; дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно врожденными, и дети-инвалиды; дети с повышенной двигательной активностью (синдром дефицита внимания и гиперактивности), другими особенностями поведения.

Существует множество проявлений психологического или эмоционального насилия, которые объединяют в пять основных форм:

1) игнорирование (лишение ребенка необходимой эмоциональной стимуляции и эмпатии; пренебрежение его потребностью в безопасном окружении, стремление быть ближе к родителям, общаться с ними, получать от них поддержку; отсутствие проявлений привязанности, любви и заботы о ребенке со стороны родителей или лиц, их замещающих);

66

2)отвержение (предъявление чрезмерных требований к ребенку, невыполнимых в силу его возраста и возможностей; открытое неприятие, постоянная критика ребенка, употреблениенегативныхсравнений;публичноеунижение,подчеркивание его недостатков);

3)угрозы, терроризация (угроза избить, совершить насилие над ребенком или над теми, кого он любит; обзывание, в том числе бранными словами; проклятия, имеющие и духовные последствия; оскорбление, унижение его достоинства);

4)изолирование (установление ограничений на контакты ребенка сосверстниками, родственниками, например с отцом, когда отец и мать находятся в разводе, или другими значимыми для него людьми; запрет или ограничение на выход из дома, например, ребенка не пускают в школу, переводят на домашнее обучение без достаточных на то оснований);

5)развращение (побуждение к антисоциальному поведению – воровству, проституции, попрошайничеству; вовлечение в употребление наркотиков, алкоголя; поощрение саморазрушающего поведения).

Психологическое насилие может причинить столько же вреда, сколько и физическое насилие, его может быть трудно идентифицировать, потому что следы остаются внутри, а не снаружи.Заподозритьпсихологическоенасилиенадребенком позволяют следующие признаки:

‒поведение,котороенеподходитдлявозраста(слишком взрослый или, напротив, слишком инфантильный);

‒«драматическое поведение», навязчивый поиск внимания и ласки;

‒агрессивность по отношению к другим детям и окружающим, к животным;

‒предпочитают быть одни, чем в большой компании;

‒энурез или неконтролируемая дефекация (у приученных к туалету детей);

‒асоциальное и деструктивное поведение (насилие, жестокость, вандализм, кража, обман, ложь);

67

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

‒отсутствие уверенности в себе;

‒страх вернуться домой, остаться в одиночестве или страх перед определенным предметом;

‒суицидальные мысли и поведение;

‒неспособность развивать эмоциональную связь с дру-

гими.

Последствия психологического насилия для развития и здоровья детей:

‒дети, перенесшие психологическое насилие, могут испытывать пожизненную депрессию, отчуждение, беспокойство, низкую самооценку, отсутствие сочувствия;

‒психологическое насилие может влиять на их эмоциональноеипсихическоеразвитиевтомсмысле,чторебенокбудет негативно настроен на все, что его окружает; будучи подростками и уже взрослыми, им сложно кому-либо доверять, сложно развивать счастливые межличностные отношения, преодолевать чувства, оставшиеся с детства;

‒подростки, которые были подвергнуты критике и оскорблениям, часто страдают комплексом неполноценности (совокупность психологических и эмоциональных ощущений человека, выражающихся в чувстве собственной ущербности

ииррациональной вере в превосходство окружающих над собой), они часто зависимы от мнения других людей либо пытаются унизить других ради того, чтобы казаться лучше;

‒повзрослевдети,перенесшиепсихологическоенасилие вдетстве,могутнепонятьинеценитьчувстваиэмоциисвоих родных детей, причиняя своим детям эмоциональное насилие (около 30% детей, подвергшихся насилию и пренебрежению, впоследствии оскорбляют своих детей, продолжая ужасный цикл злоупотреблений);

‒кроме психологических нарушений дети могут быть подвержены психосоматическим заболеваниям, таким как бронхиальная астма, атопический дерматит, ожирение, анорексия или психологическая (депривационная) карликовость (нанизм), когда у ребенка, растущего в неблагоприятных для

68

него психологических условиях, нарушается синтез соматотропного гормона (гормона роста) и возникает отставание в росте, задержка психического развития.

Сексуальное насилие

Под сексуальным насилием понимается использование ребенка взрослым или другим ребенком для удовлетворения сексуальных потребностей и получения выгоды. Сексуальное насилие включает половое сношение (коитус), оральный или анальный секс, взаимную мастурбацию, другие телесные контакты с половыми органами. К сексуальному развращению относится вовлечение ребенка в проституцию, порнобизнес, обнажениепередребенкомполовыхоргановиягодиц,подглядывание за ним, когда он этого не подозревает (в частности, во время раздевания).

Факторы риска сексуального насилия: нестабильность семьи (мать часто меняет сожителей), наличие отчима или приемных родителей, конфликтная ситуация в семье, ребенок нежеланный, социально и педагогически запущенный, из асоциальной семьи.

Ребенок, перенесший сексуальное насилие, может не рассказать никому о нем по нескольким причинам: в силу малого возраста (2–5 лет), когда ребенок не может назвать вещи своими именами или понятно объяснить произошедшее; насильник представляет содеянное в виде проявления любви; ребенок запуган насильником (психологическое насилие); неосведомленность ребенка о существующих органах власти, общественных организациях или лицах, куда можно обратиться за помощью; страх быть отвергнутым всеми после обнародования информации.

Признаки сексуального насилия в отношении ребенка подразделяются на физические и психологические (табл. 1.8).

69

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/