5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология_5

осложняется персистирующей легочной гипертензией с соответствующими клинико-инструментальными проявлениями, включая кардиомегалию. При врожденной пневмонии вследствие внутриутробной инфекции с последующей аспирацией околоплодныхводпомимоперечисленныхвышеклинических признаков часто наблюдаются симптомы поражения ЦНС вследствие перенесенной асфиксии.

Диагностика, дифференциальная диагностика и диагностические критерии

Диагноз неонатальной пневмонии – клинико-рентгеноло- гический. Изменения на обзорных рентгенограммах у данных пациентов варьируют и включают ретикулогранулярные и/илиочаговыеинфильтраты,двусторонниелинейныезатенения или диффузное снижение пневматизации легких, может выявляться компенсаторная повышенная воздушность в зонах, свободных от пневмонической инфильтрации. Рентгенологическая картина при неонатальной пневмонии практически неотличима от рентгенологических изменений, которые наблюдаются при других респираторных заболеваниях новорожденных, прежде всего РДС. Вместе с тем определенные рентгенологические признаки могут помочь в диагностике различных вариантов неонатальной пневмонии, а также при проведении дифференциального диагноза.

Врожденная пневмония должна исключаться при появлении новых инфильтративных затенений или при сохранении рентгенологических изменений в течение 48 часов после рождения. Гомогенное затенение легочной ткани или изменения по типу «матового стекла» обычно выявляются при пневмонии вследствие гематогенного заражения. При этом на фоне уплотнения легочной ткани могут быть видимы просветы бронхов (симптом «воздушной бронхограммы»), что типично для РДС недоношенных новорожденных.

180

Возможными рентгенологическими признаками в пользу врожденнойпневмонииунедоношенныхдетей,посравнению с РДС, могут быть появление крупно- и мелкоочаговых теней на фоне грубой сетчатости легочного рисунка, сгущение легочного рисунка в прикорневых зонах, умеренное повышение воздушности бронхограммы, значение кардиоторакального индекса менее 0,5 в возрасте 72 часов жизни. При РДС новорожденных легкие выглядят уменьшенными в размерах, в то время как при пневмонии может определяться повышение воздушности зон легочной ткани, участвующих в газообмене.

Неоднородные инфильтративные затенения по периферии, чаще наблюдающиеся в правом легком, преимущественно в верхних отделах, – результат аспирации. Сочетание генерализованной гиперинфляции (вздутия легочной ткани) с очаговыми инфильтративными изменениями предполагает пневмонию с обструкцией дыхательных путей воспалительным детритом, однако в случае использования ИВЛ такая рентгенологическая картина может быть связана со вздутием, причинойкоторогоявляетсявысокоедавлениевдыхательных путях. Наличие пневматоцеле или абсцесса, а также присутствие плеврального выпота предполагают пневмонический процесс в легком бактериальной этиологии.

Лобарные или сегментарные рентгенологические затенения редко наблюдаются при пневмонии у новорожденных и при отсутствии характерной динамики изменений могут быть обусловлены альтернативными причинами, например, легочнойсеквестрацией.Важнооценитьдинамикурентгенологической картины, например, при ТТН рентгенологические симптомы быстро разрешаются в отличие от пневмонии (табл. 2.24).Нафонеадекватнойантибиотикотерапиипневмония разрешается клинически, что будет выражаться в смягчении параметров и прекращении респираторной терапии, и рентгенологически.

Необходимо помнить, что рентгенологическое выздоровление всегда отстает от клинического. Несмотря на попытки

181

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

использовать отдельные рентгенологические признаки пневмонии для определения этиологии заболевания, в целом диагностическаяинформативностьэтихпризнаковнизка.Исключением может быть пневмоцистная пневмония, для которой типичныраспространенныеочаговыетениразнойвеличиныи плотности, чередующиеся с буллезными вздутиями (картина, напоминающая хлопья падающего снега или ваты, как при остром РДС), резкое снижение пневматизации, имитирующее низкое качество снимка, пневмомедиатинум или пневмотораксврезультатеразрывабулл.Нарис.2.4(см.вклейку)представлены рентгенограммы органов грудной клетки новорожденных с пневмонией.

Ультразвуковое исследование у новорожденных, как и при пневмонии у детей старшего возраста и взрослых, применяется для оценки состояния плевры и плевральной полости. Возможными показаниями для компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии грудной клетки, позволяющими отказаться от проведения инвазивных методов исследования, у новорожденных являются подозрения на наличие пороков развития и опухолей, дифференциальная диагностика при несоответствии клинико-рентгенологических данных, максимально ранняя диагностика осложнений воспалительного процесса для выбора тактики лечения.

Новорожденным с пневмонией рекомендуются бактериологические посевы содержимого зева, аспирата из трахеи, кала. Взятие крови на посев не является обязательной процедурой, и положительный высев не считается необходимым и достаточным для диагностики пневмонии у новорожденных. Окраска мокроты по Граму может быть информативной при преобладании одного бактериального морфотипа, что указываетнаэтиологическоезначениеэтогомикроба.Информативный образец мокроты должен содержать менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 сегментоядерных нейтрофилов (при низком разрешении – ×100).

182

Рекомендуется проведение ПЦР крови (при необходимости биоматериала из других локусов) в режиме реального времени на TORCH-инфекции, вирусы, атипичные возбудители (буккальный соскоб, моча, аспират трахеи) в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, проведения неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличие у нее имплантированных органов или устройств (например, искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции.

Наиболее информативными и надежными маркерами бактериальной инфекции считают гематологические (общее число нейтрофилов, незрелых клеток) и такие биохимические показатели, как прокальцитонин (ПКТ) и С-реактивный белок (СРБ), которые необходимо оценивать комплексно, их количественныепороговыезначениязависятотвозраста(см.параграфы 2.11, 3.3). ПКТ не рекомендуется использовать для диагностики врожденной пневмонии. В то же время он был признан чувствительным для диагностики нозакомиальной инфекции. Исследование плаценты может помочь в диагностике пневмонии и определении ее этиологии. Изменения в плаценте (децидуит, фунизит, инфильтрации тканей плаценты) могуткосвенноуказыватьнареализациюинфекционногопроцессауноворожденногоирасцениваютсявкачестведополнительного фактора при постановке диагноза пневмонии.

Такимобразом,диагностиканеонатальнойпневмонииоснована на определении антенатальных и постнатальных факторов риска (табл. 2.19), респираторных и общих симптомов, рентгенологических признаков, маркеров бактериальной инфекции и результатов этиологической диагностики. С учетом многообразия форм пневмоний у новорожденных были предложены различные варианты диагностических критериев пневмонии в этом возрасте, отдельно для различных вариантов. В 2016 г. международная рабочая группа разработала диагностические критерии неонатальных инфекций, включая

183

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

респираторные инфекции, расцениваемые авторами как высокочувствительные и высокоспецифичные. Эти диагностические подходы содержат рекомендации по диагностике пневмонии у новорожденных в зависимости от условий (уровня) оказания медицинской помощи от наибольших до наименьших (в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения) (табл. 2.20).

Таблица 2.20

Определение случая респираторной бактериальной, грибковой, вирусной инфекции у новорожденных в зависимости

от уровня клиники [Vergnanoa S. с соавт., 2016]

1Новый или прогрессирующий, или персистирующий инфильтрат или затенение или жидкость в плевральной полости или междолевой щели на рентгенограмме грудной клетки

распознанный вирус, идентифицированный с использованием валидного анализа из образца верхних дыхательных путей

ИЛИ

распознанный патоген, идентифицированный с использованием валидного метода и из в норме стерильного локуса*

Итри или более критерия:

температура тела ≥ 37,5 оС или ≤ 35,5 оС**;

тахипноэ (частота дыхания > 60 в минуту) или раздувание крыльев носа, или втяжение уступчивых мест грудной клетки, или кряхтящее дыхание;

десатурация или увеличение потребности в кислороде или повышенные потребности в ИВЛ, или SpO2 < 95 %;

апноэ (пауза в дыхании > 20 секунд);

увеличение респираторной секреции или увеличение потребности в санации дыхательных путей;

кашель или свистящее дыхание, или крепитация;

увеличение уровня ПКТ и СРБ***

184

Примечания: * в норме стерильные локусы: кровь, стерильная моча (моча, полученная с помощью катетера или надлобковой аспирации), плевральная жидкость, асцитическая жидкость, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, биопсия костного мозга, синовиальная жидкость; ** температура тела определяется по дням, учитывается с интервалом 0,5 оС;

*** увеличено в соответствии с локально определенными и валидными референсными диапазонами

Диагностика пневмонии у новорожденных затрудняется неспецифичностью ранних клинических проявлений, низкой диагностической ценностью физикальных симптомов, большой частотой возможных сопутствующих неинфекционных

185

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поражений легких, включающих РДС новорожденных, синдром аспирации мекония, формирующуюся бронхолегочную дисплазию у детей в периоде новорожденности.

Лечение

Этиотропная терапия неонатальной пневмонии основана на использовании антибактериальных средств. Лечение назначаетсяприподозрениинареализациюврожденнойпневмонии и при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного исследования. В первом случае показаниями для лечения являются респираторные нарушения у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), терапия назначается не позднее 2 часов после рождения, а новорожденным с ЭНМТ уже в родильном зале. Терапия по подозрению, назначенная в первые сутки, должна отменяться при отсутствии диагностических критериев, подтверждающих наличие пневмонии в первые 72 часа жизни.

Показаниями для терапии по результатам клинико-лабо- раторного исследования являются дыхательные нарушения у пациентов, родившихся с массой тела более 1500 грамм, не потребовавших ИВЛ и находящихся на неинвазивной респираторной терапии или без нее.

При установлении диагноза пневмонии антибактериальная терапия продолжается не менее 7 дней. Антибактериальные препараты отменяются при нормализации маркеров бактериальной инфекции. Для стартовой терапии используется комбинация ампициллина с гентамицином. Не рекомендуется назначать вместо полусинтетических пенициллинов цефалоспорины, так как они нечувствительны в отношении листерии. Послеполучениярезультатовисследованиячувствительности к антибактериальным препаратам необходимо провести коррекцию терапии (подробнее см. параграф 3.4).

186

При пневмонии с поздним началом, возникшей в стационаре, первичная терапия должна включать как минимум два антибиотика, действующих на большинство лекарственноустойчивых грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, при этом один должен обладать активностью против метициллин-резистентного стафилококка (ванкомицин или линезолид). Лечение тяжелобольных детей с пневмонией с поздним началом с учетом ее возбудителей (мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Acinetobacter spp., метициллин-резистентный

Staphylococcus aureus) должно начинаться с 3-компонентной терапии, включающей:

(1)антипсевдомонадныйцефалоспорин(цефепим,цефтазидим)ИЛИантипсевдомонадныйкарбапенем(имипенемили меропенем) ИЛИ β-лактам/ингибитор β-лактамазы (пиперациллин + тазобактам) +

(2)антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) ИЛИ аминогликозид (амикацин, гентамицин или тобрамицин) +

(3)линезолид или ванкомицин.

При пневмонии, вызванной хламидиями, микоплазмами, уреаплазмой, назначаются макролиды; при пневмоцистной пневмонии – триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол).

Продолжительность антибактериальной терапии контролируетсясостояниемпациента,динамикойлабораторныхданных. Сохранение остаточных рентгенологических изменений в виде усиления легочного рисунка и участков гиповентиляции при нормализации состояния и лабораторных данных не является показанием для продолжения терапии.

Профилактика

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Для профилактики

187

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

позднейнозокомиальнойпневмониииВАПнеобходимоограничение возможностей перекрестного заражения между лицами, ухаживающими за больными, и пациентами, уменьшение повреждения тканей от продолжительной или повторной интубации, а также следует избегать лекарств, которые могут способствовать развитию инфекции и/или устойчивости к антибиотикам, гигиена полости рта и санация легких. У детей групп риска тяжелой РСВ-инфекции проводится пассивная иммунопрофилактика с помощью паливизумаба.

Рекомендуемая литература

1.Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю., Запевалова Е.Ю. и др. Проблемы и дискуссионные вопросы диагностики пневмоний

уноворожденных детей // Педиатрия. – 2019. – Т. 98, № 2. – С. 178–185.

2.Ионов О.В., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. Дыхательные расстройства у новорожденных // Неонатология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 204–211.

3.Фомичев М.В., Мельне И.О. Новорожденные: терапия тяжелых инфекций. – М.: Логосфера, 2016. – С. 216.

4.Хувен Т.А., Полин Р.А. Пневмония // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2017. – 3 (17). – С. 39–49.

5.Vergnanoa S., Butteryb J., Cailesa B. et al. Neonatal infections: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunisation safety data Vaccine 2016. Dec. 1; 34(49): 6038e46.

188

2.6. Респираторный дистресс-синдром новорожденных

Определение

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожден-

ных (синоним – болезнь гиалиновых мембран) – заболевание недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта, проявляющееся развитием дыхательнойнедостаточностивпервыечасыпослерождения, симптомами «матового стекла» и «воздушной бронхограммы» на рентгенограммах органов грудной клетки.

Эпидемиология

Частота развития РДС новорожденных зависит от степени недоношенности. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем больше вероятность развития РДС. Согласно данным базы EuroNeoNet, в 2010 г. частота РДС новорожденных составляла 92 % у детей, рожденных на сроке 24–25 недель беременности, 88 % на 26–27-й неделе, 76 % на 28–29-й неделе и 57 % на 30–31-й неделе. На его частоту сильно влияет наличие пренатальной профилактики стероидными гормонами при угрозе преждевременных родов. Так, проведение пренатальной профилактики у детей, родившихся до 34-й недели гестации, снижает частоту развития РДС новорожденных почти в два раза.

Этиология, патогенез и патоморфология

Ведущая причина РДС новорожденных – дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функцио- нальной незрелости легких. Сурфактант (от англ. surface active agent – поверхностно активное вещество) покрывает внутреннюю поверхность альвеол и терминальных бронхиол. Сурфактант секретируется альвеолоцитами II типа и состоит

189

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/