5 курс / Госпитальная педиатрия / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах
.pdfлечения ожирения: ингибитор желудочно-кишечных липаз орлистат, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина сибутрамин и агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) лираглутид в дозе 3 мг.
Лираглутид на 97% гомологичен аминокислотной последовательности эндогенного человеческого ГПП-1, который является физиологическим регулятором аппетита и потребления пищи. В отличие от эндогенного ГПП-1, период полураспада которого составляет 1-2 мин, лираглутид устойчив к воздействию ферментов, вызывающих деградацию ГПП-1: его период полувыведения после подкожной инъекции равен 13 ч, что позволяет использовать препарат 1 раз в сутки. В ряде исследований продемонстрировано, что у человека ГПП-1 модулирует работу нейронных путей, участвующих в энергетическом
гомеостазе, таким образом, являясь не только инкретином, но и ней-ропептидом [2, 3]. В исследованиях на животных ГПП-1 напрямую стимулировал ПОМК/КАРТ-нейроны и косвенно через ГАМК-зависимую сигнализацию ингибировал активность нейронов, экспрессирующих нейропептид Y и агутиподобный белок. Эти данные могут свидетельствовать о том, что рецепторы ГПП-1 на ПОМК/ КАРТ-нейронах имеют значение для снижения массы тела, индуцируемого лираглу тидом [4].
Путем иммуногистохимического анализа О. Farr и соавт. идентифицировали рецепторы ГПП-1 в ядрах гипоталамуса, продолговатом мозге, области самого заднего поля ромбовидной ямки и теменной коры головного мозга человека. Задняя теменная кора получает информацию от трех сенсорных систем, которые играют роль в определении положения тела и объектов в пространстве: зрительной, слуховой и соматосенсорной, и может быть активирована с помощью важных или очень желаемых стимулов, например, таких как вкусная пища. При проведении функциональной магнитно-резонансной томографии и последующем анализе результатов у пациентов, получающих лечение агонистом рецепторов ГПП-1 лираглутидом, отмечено снижение активации теменной коры в ответ на изображения наиболее привлекательной пищи [5]. Кроме того, лираглутид регулирует аппетит путем замедления опорожнения желудка, таким образом усиливая чувство его наполнения. На фоне терапии лираглутидом уменьшение массы тела происходит преимущественно за счет снижения массы жировой ткани, что достигается благодаря уменьшению потребления пищи. При этом лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии [4].
Также лираглутид в суточной дозе 3,0 мг способствует улучшению показателей углеводного обмена (ранее лираглутид в суточной дозе 1,2 и 1,8 мг (препарат Виктоза) был зарегистрирован в 2009 г. в Европе для лечения СД 2 типа), что достигается путем стимуляции секреции инсулина и снижения повышенной секреции глюкагона глюкозозависимым образом
[6].
В долгосрочных клинических исследованиях применение 3,0 мг лираглутида в сутки у пациентов с избыточной массой тела или ожирением в сочетании с низкокалорийной диетой и усиленной физической активностью приводило к значительному снижению массы тела [7, 8]. Так,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
по данным Xavier Pi-Sunyer и соавт., в 56-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 3731 пациента с ожирением или избыточной массой тела в сочетании с дислипидеми-ей и/или артериальной гипертонией без СД 2 типа, на 56-й неделе
среднее снижение массы тела в группе, получающей лираглутид 3 мг, составило 8,4±7,3 кг, в группе плацебо - 2,8±6,5 кг. В общей сложности 63,2% пациентов в группе лираглутида 3 мг по сравнению с 27,1% в группе плацебо потеряли более 5% исходной массы тела, 33,1% против 10,6% - более 10% исходной массы тела, 14,4% против 3,5% - более 15% исходной массы тела [9]. Далее представлено клиническое наблюдение пациента с первичным ожирением, получавшего терапию лираглутидом в суточной дозе 3,0 мг.
Пациент М., 44 лет, обратился в клинико-диагностическое отделение ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на избыточную массу тела, повышенный аппетит, тягу к углеводам во второй половине дня и ночные часы.
Из анамнеза известно, что увеличение массы тела отметил около 10 лет назад, оно имело постепенный прогрессирующий характер. Минимальная масса тела с 18-летнего возраста - 75 кг, максимальная - на данный момент - 109 кг. В анамнезе были попытки снижения веса путем соблюдения низкокалорийных диет с положительным эффектом - минус 10 кг за 6 месяцев, однако далее пациент прекращал соблюдать ограничения по калорийности и количеству жиров в рационе, в связи с чем удерживать достигнутый результат не удавалось. Впоследствии имел место обратный набор веса на фоне восстановления привычного рациона и режима питания. Два года назад эндокринологом по месту жительства был назначен сибутрамин* ® в дозе 10 мг в сутки, на фоне приема которого в течение первого месяца отмечено снижение массы тела на 2,5 кг, однако при визите к эндокринологу через 1 мес от начала терапии дважды при повторном измерении было зарегистрировано повышение артериального давления (АД) до значений 145/95 мм рт. ст., в связи с чем препарат был отменен. Из наследственного анамнеза известно, что у матери и бабушки имелось ожирение, у отца - гипертоническая болезнь. На момент консультации пациент не принимал никаких лекарственных препаратов и биологически активных добавок.
При опросе выяснено, что физическая активность снижена, режим питания: 3 основных приема пищи и 1-2 дополнительных в вечернее время, преимущественно состоящих из быстро усваиваемых углеводов. Последний прием пищи - в 23-24 ч; пищевые пристрастия - сладости, сладкие газированные напитки. Суточная калорийность рациона - 3200 ккал.
При осмотре пациент повышенного питания, ПЖК распределена преимущественно по абдоминальному типу. На коже живота бледно-
розовые стрии. Рост - 176 см, масса тела - 109 кг, ИМТ - 35,27 кг/м2, что соответствовало ожирению 2-й степени. Окружность талии была равна 104 см, что подтверждало наличие висцерального ожирения. АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный с частотой 80 ударов в минуту, при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, патологические шумы не выслушиваются. При аускультации легких - дыхание везикулярное. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации не увеличена, безболезненная, плотной консистенции, однородной структуры, пальпаторно узловые образования не определялись.
По данным лабораторного обследования: в общем анализе крови клинически значимых изменений не было, в биохимическом анализе крови: уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), мочевины, креатинина, общего билирубина, натрия, калия и общего кальция - в пределах референсного диапазона. Нарушений углеводного обмена в ходе обследования не выявлено: уровень глюкозы венозной плазмы натощак составлял 5,54 ммоль/л (норма-3,1-6,1 ммоль/л), гликированного гемоглобина - 5,4% (норма -
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
4,8-6,0%), уровень глюкозы на 120-й минуте перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г безводной глюкозы - 7,0 ммоль/л. Отмечалось незначительное повышение уровня общего холестерина до 5,35 ммоль/л (норма - 3,3-5,2 ммоль/л), при этом остальные показатели липидного профиля находились в пределах референсного диапазона: уровень холестерина ЛПНП - 2,91 ммоль/л (норма - 1,1-3,0 ммоль/л), холестерина ЛПВП - 0,91 ммоль/л (норма - 0,9-2,6 ммоль/л), триглицеридов - 0,71 ммоль/л (норма - 0,1-1,7 ммоль/л). Впервые выявлено повышение уровня мочевой кислоты до 485,2 мкмоль/л (норма - 202-416 мкмоль/л). По данным гормонального исследования крови нарушений выявлено не было: уровень инсулина натощак составлял 20,88 мкЕ/мл (норма - 2,3-26,4 мкЕ/мл), ТТГ - 0,5 мМЕ/л (норма - 0,25-3,5 мМЕ/л), свободного Т4 - 16,0 пмоль/л (норма - 9-20 пмоль/л), кортизола крови утром в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона - 28,0 нмоль/л (отрезная точка - 50 нмоль/л). Таким образом, гипотиреоз и эндогенный гиперкортицизм как возможные причины вторичного ожирения были исключены. Уровень общего тестостерона находился на нижней границе референсного диапазона и составлял 12,5 нмоль/л (норма - 11-33,5 нмоль/л).
При УЗИ органов брюшной полости выявлены эхографические признаки неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), при УЗИ щитовидной железы патологических изменений выявлено не было.
Ранее у пациента не отмечалось тяжелой депрессии или суицидального поведения. Учитывая планируемую фармакотерапию ожирения, проведено анкетирование по валидизированным опросникам для оценки типа пищевого поведения (ПП) [опросник «Типы нарушения пищевого поведения» (DEBQ)] и выявления скрытых депрессий (шкала депрессии Бека). Оценка ПП показала наличие эмоциогенного типа нарушения ПП, при котором стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт [10]. По данным опросника для выявления скрытых депрессий был получен суммарный балл 15, что соответствует легкой депрессии или субдепрессии.
Выявленные у пациента метаболические нарушения (дислипиде-мия, гиперурикемия, низконормальный уровень тестостерона) были расценены как вторичные по отношению к ожирению. В этой связи было решено в качестве основной задачи лечения выбрать именно снижение массы тела.
На этапе подбора фармакотерапии важно исключить противопоказания к планируемому для использования препарату. Так, в данной ситуации назначение сибутрамина не рассматривалось в связи с проявлением побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы в ходе его предшествующего использования. В ходе обследования были исключены возможные стандартные (согласно инструкции) противопоказания к назначению лираглутида 3,0 мг. Также необходимо отметить, что на момент обследования и подбора лечения пациент не получал других препаратов для коррекции массы тела. Все вышеперечисленное позволило выбрать лираглутид 3,0 мг в качестве терапии ожирения у данного пациента в сочетании с комплексом немедикаментозных мероприятий: ведение дневника питания, уменьшение суточной калорийности рациона до 2000 ккал с ограничением продуктов, богатых пуринами, уменьшением доли жиров до 30% суточной калорийности, интенсификация физической активности с прохождением ежедневно не менее 10 тысяч шагов, а также двухразовые аэробные тренировки длительностью не менее 40 мин.
Инъекции препарата осуществлялись пациентом в утренние часы самостоятельно подкожно. Техника инъекций была проконтролирована и являлась верной. Терапия была начата согласно инструкции препарата с дозы 0,6 мг в сутки с последующей эскалацией на 0,6 мг еженедельно. На дозировке 1,8 мг пациент отмечал тошноту по утрам (без рвоты), она была слабовыраженной и транзиторной (в течение нескольких дней), отмена препарата не требовалась. Побочных эффектов, таких как аллергические реакции, реакции в месте введения препарата,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
гипогликемические состояния, нарушения со стороны ЖКТ, тахикардия и каких-либо других нежелательных реакций на фоне терапии ли-раглутидом у данного пациента отмечено не было.
Через 12 нед терапии лираглутидом в суточной дозе 3,0 мг было проведено контрольное обследование. Было отмечено снижение массы тела со 109 до 97 кг (-12 кг, или 11% от исходной массы тела), таким образом, ИМТ составлял 31,39 кг/м2, что соответствовало снижению степени ожирения до первой. Окружность талии уменьшилась до 93 см и, согласно классификации ВОЗ 1997 года, соответствовала нормальным значениям. АД при двукратном контроле - 125/80 мм рт. ст., пульс ритмичный с частотой 76 ударов в минуту.
По данным лабораторного обследования, уровень АСТ, АЛТ, общего билирубина, мочевины, креатинина находился в пределах референсно-го диапазона. На фоне достигнутого снижения массы тела нормализовался уровень общего холестерина до референсных значений - 4,9 ммоль/л (норма - 3,3-5,2 ммоль/л), клинически значимых изменений остальных показателей липидного спектра не отмечалось. Уровень мочевой кислоты достиг нормальных значений - 398 мкмоль/л (норма - 202-416 мкмоль/л). Наблюдалось снижение уровня инсулина натощак до 9,0 мкЕ/мл (норма - 2,3-26,4 мкЕ/мл) и повышение уровня общего тестостерона до 17,4 нмоль/л (норма - 11-33,5 нмоль/л).
При повторном анкетировании пациента по итогам опросника «Типы нарушения пищевого поведения» (DEBQ) нарушения ПП отсутствовали, по шкале депрессии Бека суммарный балл снизился до 11.
Согласно инструкции по применению препарата, использование лираглутида в качестве фармакотерапии ожирения необходимо прекратить, если после 12 нед применения в дозе 3,0 мг в сутки потеря в массе тела составила менее 5% от исходного значения. Снижение массы тела у представленного пациента составило 11%, что свидетельствовало об эффективности терапии и клинической значимости достигнутого эффекта, кроме того, отмечалась положительная динамика показателей липидного, углеводного, пуринового обмена и показателей гормонального анализа крови. Учитывая хорошую переносимость препарата и необходимость дальнейшего снижения массы тела (ИМТ составлял 31,9 кг/м2, что соответствовало ожирению 1-й степени), было решено продолжить терапию лираглутидом в суточной дозе 3,0 мг еще на 3 мес.
Данный клинический случай иллюстрирует не только возможность, но и необходимость применения фармакотерапии ожирения, которая способствует как снижению массы тела, так и закреплению надлежащих пищевых привычек и более толерантной реакции на количествен-
ные и качественные ограничения в рационе. У пациентов молодого и среднего возраста снижение массы тела, достигаемое при назначении фармакотерапии, как правило, является достаточным для нормализации показателей липидного, углеводного и пуринового обмена, что позволяет избежать назначения целого ряда препаратов. Длительность лечения ожирения лираглутидом 3,0 мг при необходимости может пролонгироваться до 3 лет, что позволяет не только закрепить полученный результат, но и снижает риск развития СД2 у пациентов, имеющих нарушения углеводного обмена.
Список литературы
1.Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. [Obesity. Ed by Dedov Mel'nichenko G.A. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo; 2004. (In Russ).]
2.Sisley S., Gutierrez-Aguilar R., Scott M. et al. Neuronal GLP1R mediates liraglutide's anorectic but not glucose-lowering effect // J. Clin. Invest. 2014. Vol. 124. P. 2456-2463. doi: 10.1172/JCI72434
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
3.Lutter M., Bahl E., Hannah C. et al. Novel and ultra-rare damaging variants in neuropeptide signaling are associated with disordered eating behaviors // PLoS One. 2017. Vol. 12. N. 8. P. e0181556. doi: 10.1371/journal.pone.0181556
4.Mancini M.C., de Melo M.E. The burden of obesity in the current world and the new treatments available: focus on liraglutide 3.0 mg // Diabetol. Metab. Syndr. 2017. Vol. 9. N. 1. P. 44. doi: 10.1186/s13098-017-0242-0
5.Farr O.M., Sofopoulos M., Tsoukas M.A. et al. GLP-1 receptors exist in the parietal cortex, hypothalamus and medulla of human brains and the GLP-1 analogue liraglutide alters brain activity related to highly desirable food cues in individuals with diabetes: a crossover, randomised, placebocontrolled // Diabetologia. 2016. Vol. 59. P. 954-965. doi: 10.1007/s00125-016-3874-y
6.Blonde L., Russell-Jones D. The safety and efficacy of liraglutide with or without oral antidiabetic drug therapy in type 2 diabetes: an overview of the LEAD 1-5 studies // Diabetes Obes. Metab. 2009. Vol. 11. Suppl 3. P. 26-34. doi: 10.1111/j.1463-1326.2009.01075.x.
7.Astrup A., Rossner S., Van Gaal L. et al. Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo controlled study // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 1606-1616. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61375-1.
8.Davies M.J., Bergenstal R., Bode B. et al. Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes: the SCALE diabetes randomized clinical trial // JAMA. 2015. Vol. 314. P. 687-
699.doi: 10.1001/jama.2015.9676.
9.Pi-Sunyer X., Astrup A., Fujioka K. et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. N. 1. P. 11-22. doi: 10.1056/NEJMoa1411892
10.Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004. № 2. C. 2-6. [Voznesenskaya T.G. Obesity and metabolism. 2004. N. 2. P. 2-6. (In Russ).]
МОНИТОРИНГ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
На сегодняшний день при морбидном ожирении наиболее эффективными и надежными являются хирургические методы лечения. Различают рестриктивные операции, направленные на уменьшение объема желудка (наиболее распространенной является продольная резекция желудка), и более сложные, включающие шунтирующий компонент [гастрошунти-рование (ГШ) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ)], при которых наряду с резекцией желудка выполняется реконструкция тонкой кишки, приводящая к мальабсорбции.
Бариатрические операции используются при неэффективности консервативной терапии ожирения, в первую очередь, морбидного и/или осложненного сопряженными с ним заболеваниями. БПШ представляет собой комбинированную бариатрическую операцию, сочетающую рестриктивный и шунтирующий компоненты: она подразумевает продольную резекцию желудка и реконструкцию тонкой кишки, при которой из пассажа пищи исключаются большая часть желудка, двенадцатиперстная и практически вся тощая кишка за счет формирования трех петель - билиопанкреатической, алиментарной и общей. БПШ обеспечивает наиболее выраженный и стабильный долгосрочный результат, а также эффективно воздействует на течение сопутствующих ожирению метаболических нарушений и заболеваний, в первую очередь, СД 2-го типа и атерогенной дислипидемии, что определяет его основные преимущества. Однако БПШ характеризуется большой сложностью и риском развития нежелательных последствий, связанных с прогнозируемым синдромом ма-льабсорбции жиров, сложных углеводов, белков, витаминов и микроэлементов за счет позднего включения в пищеварение желчи и ферментов поджелудочной железы.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
При БПШ из пищеварения практически полностью выключаются двенадцатиперстная, вся тощая и часть подвздошной кишки. БПШ приводит к наиболее выраженному и стабильному эффекту, способствуя потере до 80% избыточной массы тела. Однако, учитывая шунтирование двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки, из пищеварения выключаются те участки желудочно-кишечного тракта, где в основном происходит абсорбция кальция и витамина D. Именно поэтому ожидаемое развитие дефицита микро- и макронутриентов, приводящего к белковой и электролитной недостаточности, анемии, недостатку витаминов А, D, Е, группы В и др., вторичному гиперпаратиреозу (ВГПТ) и остеопорозу, требует активного поиска
и компенсации этих состояний еще на дооперационном этапе. Для предупреждения нежелательных явлений, обусловленных мальаб-сорбцией, и предотвращения потери мышечной массы на фоне снижения массы тела после БПШ назначают обязательную пожизненную заместительную терапию минералами, витаминами и микроэлементами под строгим пожизненным лабораторным и медицинским контролем над прооперированными пациентами в установленные сроки наблюдения.
Изменения углеводного обмена после шунтирующих бариатриче-ских операций во многом связаны c изменением продукции инкрети-нов - биологически активных веществ, вырабатывающихся в тонкой кишке в ответ на поступление пищи. Постпрандиальные гипогликемии, возникающие после бариатрических вмешательств, в большинстве случаев являются следствием позднего демпинг-синдрома. Патогенез данного состояния, как полагают, связан с развитием реактивной гиперинсулинемии, обусловленной инкретиновым эффектом.
Основные инкретины, глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и ГПП-1, выделяются эндокринными клетками слизистой оболочки кишечника (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид - К-клетками проксимального отдела тонкой кишки, преимущественно двенадцатиперстной кишки, а ГПП-1 - L-клетками дистальных отделов тонкой кишки, локализованных в основном в подвздошной кишке) в ответ на поступление пищи и в физиологических условиях обеспечивают 50-70% постпрандиального повышения уровня инсулина.
Помимо стимуляции глюкозозависимого выброса инсулина, ГПП-1 угнетает секрецию глюкагона, а также обладает дополнительными физиологическими свойствами, эффекты которых реализуются через специфические рецепторы в поджелудочной железе, почках, сердце, желудке, легких, кишечнике, гипофизе, клетках эндотелия и ЦНС. Связывание ГПП-1 с этими рецепторами запускает систему аденилат-циклазы, что способствует повышению уровня циклического адено-зинмонофосфата, инициируя активизацию сигнальных путей в различных типах клеток. Так, влияние ГПП-1 на пищевое поведение обусловлено активацией рецепторов блуждающих эфферентных нервных волокон кишечника, передающих сигнал о насыщении в мозг, способствуя тем самым снижению аппетита. Аналогичным образом ГПП-1 замедляет опорожнение желудка.
Быстрое поступление углеводов в тонкую кишку после шунтирующих вмешательств значительно повышает плазменный уровень
инкретинов (в первую очередь, ГПП-1), вызывая выраженную гипе-ринсулинемию и снижение гликемии, что провоцирует появление вазомоторных симптомов, таких как повышенная потливость, про-фузный пот, приливы, головокружение, сердцебиение, а иногда и нарушение сознания.
Демпинг-синдром в первый послеоперационный год встречается у 25-76% пациентов, подвергшихся шунтирующим вмешательствам (в первую очередь, ГШ), при этом у 5-10% из них клинические симптомы имеют крайнюю степень выраженности. При этом стоит
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
отметить, что у большинства пациентов постпрандиальные реактивные гипогликемии могут быть эффективно устранены с помощью диетотерапии (дробное питание с минимальным потреблением простых сахаров, а также увеличение потребления клетчатки). Такая модификация рациона, подразумевающая почти полное отсутствие высококалорийных продуктов, помогает нивелировать демпинг-синдром и способствует формированию правильных пищевых привычек, позволяя достичь более значительного снижения массы тела. Пациентам, у которых диетические меры оказались недостаточно эффективными, может быть рекомендована медикаментозная терапия акарбозой, соматостатином или диазоксидом.
Таким образом, метаболические и эндокринные нарушения, которые могут развиться после бариатрических операций, достаточно многообразны и требуют индивидуальной коррекции.
Развитие остеомаляции после билиопанкреатического шунтирования
Е.А. Трошина, Н.В. Masypma, Н.А. Огнева, Ю.И. Яшков
Описания случаев развития остеомаляции после бариатрических операций достаточно регулярно публикуются в медицинских научных журналах с 1985 г. Так, например, в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed можно обнаружить 25 статей, посвященных этой проблеме. Причем временные промежутки от даты оперативного вмешательства до момента обследования пациентов варьируют от 8 нед до 30 лет.
Остеомаляция (размягчение костей) - патология костной ткани, возникающая в результате нарушения процессов кальцификации и ос-сификации органического матрикса кости, приводящая к потере твердости и деформациям скелета. Основным механизмом развития остеомаляции является дефицит витамина D (или его метаболитов) или дефицит неорганического фосфора. Причины остеомаляции различны,
постановка диагноза на начальной стадии и поиск причины заболевания иногда могут вызывать затруднения, поэтому до сих пор нередки случаи тяжелой инвалидизации пациентов из-за несвоевременной диагностики данного состояния.
Ниже приведен пример остеомаляции, развившейся на фоне синдрома мальабсорбции после БПШ. В данном случае диагноз был поставлен только через 6 лет от начала заболевания.
Описание клинического случая
В феврале 2011 г. в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» обратилась пациентка П. (рис. 3.3), 42 года, с жалобами на невозможность самостоятельного передвижения из-за сильных болей в позвоночнике и области тазобедренных суставов, усиливающихся при движении, ходьбе, на судороги в ногах.
Из анамнеза: с детства страдала ожирением. В 18 лет масса тела составляла 100 кг. Пыталась снизить массу тела с помощью диеты с положительным эффектом, однако длительно удерживать результат не удавалось. Масса тела прогрессивно увеличивалась и к 2004 г. (34 года) составляла 197 кг, беспокоили боли в суставах, АГ (подъемы АД до 200/100 мм рт.ст.). В 2004 г. была выявлена нарушенная толерантность к глюкозе, был назначен метформин. Обратилась к ба-риатрическому хирургу, было рекомендовано оперативное лечение. В качестве первого этапа лечения (02.04.2004) был установлен внутри-желудочный баллон, на фоне чего за 4 мес похудела на 9 кг. Вторым этапом (11.08.2004) было проведено БПШ, после которого масса тела снизилась в течение года на 60 кг (до 137 кг). В 2006 г. для усиления эффекта проведенного шунтирования проведена дополнительная транспозиция тонкой кишки, после чего за несколько месяцев масса тела снизилась еще на 15 кг (до 115 кг). Также в 2006 г. перенесла абдо-минопластику, а в 2009 г. - феморопластику.
В 2006 г. впервые стали беспокоить боли в тазобедренных суставах (больше - слева). В 2007 г. появилась утиная походка. С 2009 г. присоединились выраженные боли (особенно в
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
вертикальном положении) в позвоночнике, руках и, как следствие, ограничение подвижности. С 2010 г. - деформация позвоночника (появление горба), снижение роста на 20 см за год, выраженное ограничение подвижности (передвигается с ходунками).
После БПШ непрерывно принимала поливитаминно-минеральные комплексы, препараты, содержащие витамины А и Е, комбинированные препараты, содержащие профилактические дозы кальция и витамина D
Рис. 3.3. Внешний вид пациентки П. до хирургического лечения и через 7 лет после хирургического лечения
(от 2 до 6 таблеток в сутки), также 1 раз в год проводила курс лечения препаратами витамина В12 и В1внутримышечно. Пищевые привычки после БПШ не поменялись. Потребление белка недостаточное, молочные продукты употребляла несколько раз в неделю.
При осмотре пациентки в отделении: состояние относительно удовлетворительное, рост - 153 см, масса тела - 91 кг, ИМТ - 38,9 кг/м2, окружность талии - 112 см, окружность бедер - 122 см. ПЖК развита избыточно, распределена равномерно. Отмечается деформация скелета: выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, выраженное ограничение подвижности (больная передвигается на ходунках), гипотрофия спинных и ягодичных мышц, проксимальных отделов конечностей. При пальпации остистых отростков позвонков - резкая болезненность, наиболее выраженная на уровне ТhV-LII.
Результаты лабораторного исследования: при биохимическом исследовании крови - повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) до 962,7 ЕД/л (норма - 5-240 ЕД/л), небольшое снижение фосфора [фосфор - 0,8 ммоль/л (норма - 0,87-1,45 ммоль/л)] и низкий уровень кальция [кальций общий - 1,96 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), кальций ионизированный - 0,97 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л)]. Другие показатели (общий белок, креати-
нин, мочевина, сывороточное железо) не изменены. СКФ - в пределах нормы. Экскреция кальция с мочой снижена до 1,8 ммоль/сут (норма - 2,5-8,0 ммоль/сут).
Уровень ПТГ в сыворотке значительно повышен - 477,5 пг/мл (норма - 9,4-81,6 пг/мл). Выявлен дефицит витамина D: 25(OH)D - 4 нг/мл (норма - 30-80 нг/мл). Пациентка предоставила результаты анализов крови, которые проводились в период с 2004 по 2011 г.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Уровень ПТГ определялся неоднократно и во всех случаях был значительно повышен (более 200 пг/мл). Тем не менее коррекция терапии не проводилась.
В норме в двенадцатиперстной кишке может всасываться не менее 80% поступающего с пищей кальция (витамин D-зависимый активный транспорт). При отсутствии двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки в оставшихся отделах тонкой кишки кальций может всасываться «парацеллюлярным путем», что является менее эффективным механизмом (усваивается лишь 20% кальция, поступающего с пищей). Одним из защитных механизмов, направленных на поддержание нормокальциемии в условиях сниженной абсорбции кальция, является увеличение ПТГ, что приводит к увеличению мобилизации кальция из костей.
Рентгенография тазобедренных суставов (рис. 3.4): выраженный остеопороз, остеоартроз, начальное вколачивание шеек бедренных костей, перестройка структуры с разрежением костной плотности в зоне малых вертелов и нижней трети межвертельных гребней (больше справа), не исключены остеонекротические проявления. Рентгенография позвоночника не проводилась вследствие ограничения подвижности больной и невозможности принять необходимое положение.
Рис. 3.4. Деформация костей таза и вколоченные переломы шеек бедренных костей при рентгенографии
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Рис. 3.5. Денситометрия проксимального отдела бедренной кости
Рис. 3.6. Денситометрия поясничного отдела позвоночника
Данные рентгеновской остеоденситометрии (рис. 3.5, 3.6): выраженный остеопороз в поясничном отделе позвоночника (Z-критерий L2-L4 -4,3) и проксимальном отделе бедренной кости (Z-критерий total -4,4).
При УЗИ околощитовидных желез (ОЩЖ) в местах их типичного расположения патологических объемных образований не выявлено.
Таким образом, у данной пациентки после БПШ на фоне синдрома мальабсорбции и хронического дефицита витамина D развился ВГПТ, который не был диагностирован в течение нескольких лет, что привело к тяжелой остеомаляции с вколоченными переломами шеек обеих бе-
дренных костей и компрессионными переломами позвонков и в итоге к инвалидизации больной.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi