5 курс / Госпитальная педиатрия / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах

пациенту неизвестно (!), и никакого дальнейшего обследования по этому поводу предпринято не было.

Удивительно, что факт обнаружения инциденталом обоих надпочечников не явился поводом для уточнения их гормональной активности, хотя в клинических рекомендациях об этом написано давным-давно.

Спустя год отметил ухудшение зрения на левом глазу, при обследовании в институте глазных болезней им. Гельмгольца был выявлен ан-гиоматоз сетчатки ОU и заподозрен синдром фон Хиппеля-Линдау. Однако необходимого обследования и наблюдения, учитывая наследственный характер заболевания, его возможные полиорганные проявления и инвалидизирующие осложнения, по месту жительства не проводилось. В течение 10 (!) лет после обнаружения опухолей надпочечников и гемангиоматоза сетчатки пациент не получал каких-либо врачебных рекомендаций, не обследовался и не лечился, за исключением нескольких сеансов лазерной фотокоагуляции сетчатки в институте глазных болезней им. Гельмгольца, куда пациент обращался за медицинской помощью самостоятельно.

Отсутствие клинического обследования при уже выявленном геман-гиоматозе сетчатки (при уже обозначенном подозрении на синдром фон Хиппеля-Линдау) и отсутствие соответствующего лечения в течение 10 лет - факт необъяснимый.

Ввозрасте 33 лет в связи с повышением АД до 160/100 мм рт.ст. был назначен лизиноприл, однако положительного эффекта не наблюдалось. При дальнейшем обследовании [впервые спустя 11 (!) лет после обнаружения объемных образований обоих надпочечников] на УЗИ и КТ надпочечников вновь были выявлены объемные образования максимальным диаметром 3,8 см справа и 6,3 см слева. В крови отмечено изолированное, почти 10-кратное повышение уровня норметанефрина (1975,3 пг/мл при норме до 200 пг/мл) при уровне метанефрина в пределах нормы. Таким образом, диагностированы феохромоцитомы обоих надпочечников. Назначена терапия α-адреноблокаторами (доксазози-ном по 3 мг/сут) и отмечено снижение АД до 120-140/80-90 мм рт.ст.

Вдальнейшем при КТ головного мозга было выявлено кистозное образование продолговатого мозга размерами 1,6×2,3 см.

Из анамнеза удалось выяснить, что у матери пациента была отслойка сетчатки, умерла она в возрасте 47 лет от карциноида поджелудочной

железы; дядя пациента (по материнской линии) умер в возрасте 50 лет от рака почки; тетя (по материнской линии) умерла в возрасте 48 лет от острого нарушения мозгового кровообращения.

При поступлении: рост - 1,83 м, масса тела - 90 кг, ИМТ - 26,8 кг/м2. Кожный покров обычного цвета, ПЖК развита умеренно и равномерно. АД - 140/90 мм рт.ст.

Учитывая наличие клинических составляющих синдрома фон Хип-пеля-Линдау (отягощенный по злокачественным опухолям семейный анамнез, наличие ангиоматоза сетчатки, феохромоцитом обоих надпочечников, объемного образования продолговатого мозга), в целях генетической верификации заболевания методом полимеразной цепной реакции и последующего прямого секвенирования был проведен анализ нуклеотидной последовательности экзонов 1-3 и примыкающих участков интронов гена фон ХиппеляЛиндау. Выявлена гетерозиготная мутация R167Q, подтверждающая наличие синдрома фон Хиппе-ля-Линдау, который представляет собой системное заболевание, проявляющееся множественным опухолевым ростом, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью.

При исследовании суточного анализа мочи на метилированные производные катехоламинов выявлен характерный для синдрома фон Хип-пеля-Линдау преимущественно

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

норадреналиновый тип секреции (норметанефрины - 9522 мкг/сут при норме 35-445 мкг/сут, метанеф-рины - 708 мкг/сут при норме 25-312 мкг/сут).

При УЗИ органов брюшной полости и почек очаговой патологии не выявлено.

При офтальмологическом осмотре выявлено: левый глаз - слепота, правый глаз - ангиоматозный узел с подходящим к нему крупным сосудом, в связи с чем пациенту были проведены сеансы лазерной фотокоагуляции.

При МРТ головного мозга с контрастированием обнаружены объемное образование краниовертебрального перехода, очаговое изменение правого полушария мозжечка (микроаденома), магнитно-резонансные признаки ангиоматоза, отслойки сетчатки левого глаза. Пациент был консультирован в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко: оперативное лечение по поводу образования краниовертебрального перехода не показано, противопоказаний к оперативному лечению феохромоцитом нет.

При обследовании в биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня общего холестерина до 6,2 мкмоль/л (норма - 3,3-5,2 мкмоль/л), холестерина ЛПНП - до 4,7 ммоль/л (норма - 1,1-3,0 ммоль/л), уровня гликемии натощак (однократно) -

до 7,5 ммоль/л (норма - 3,3-6,1 ммоль/л). При проведении орального глюкозотолерантного теста отмечено повышение уровня гликемии натощак до 6,9 ммоль/л (норма - 3,3-6,1 ммоль/л), через 2 ч после нагрузки - до 9,1 ммоль/л (норма - до 7,8 ммоль/л).

Таким образом, на основании клинической картины, результатов генетического исследования, гормонального и биохимических анализов, а также данных различных визуализирующих методов был поставлен клинический диагноз: «Синдром фон Хиппеля-Линдау, тип 2В. Ангиоматоз сетчатки правого глаза, отслойка сетчатки левого глаза. Феохромоцитомы обоих надпочечников. Симптоматическая АГ. Объемное образование продолговатого мозга. Избыточная масса тела. Нарушенная толерантность к глюкозе. Дислипидемия IIa».

В плане предоперационной подготовки пациент получал доксазозин в дозе 12 мг/сут, на этом фоне гемодинамика была стабильной, АД - в пределах 110-120/70-80 мм рт.ст.

07.10.2009 в хирургическом отделении пациенту была выполнена двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Гистологическое заключение: феохромоцитома обоих надпочечников, имеющая солидное и солидно-альвеолярное строение, с диффузным типом роста, выраженными явлениями ангиоматоза с протрузией опухолевых структур в просветы тонкостенных сосудов, очагами миелолипоматоза и инфильтрации эозинофильными лейкоцитами, а также участками фиброза стромы. Опухоль прорастает в корковый слой, клетки ее в отдельных участках перемешаны с клетками коркового слоя надпочечников. Отмечаются периневральный рост опухоли, признаки расстройства кровообращения. Очаги некроза и фигуры митоза опухолевых клеток не обнаружены. Опухолевые клетки экспрессируют хромогранин А, реакция с антителами к ингибину-α отрицательная. Корковый слой в месте расположения опухоли атрофирован.

В послеоперационном периоде отмечена нормализация АД на уровне 110-120/70-80 мм рт.ст., в биохимическом анализе крови - колебания гликемии натощак и в течение дня от 4,0 до 5,7 ммоль/л. При контрольном исследовании метилированных производных катехола-минов уровень метанефрина и норметанефрина - в пределах рефе-ренсных значений, что свидетельствовало о радикальности проведенной операции. В целях компенсации надпочечниковой недостаточности рекомендован прием глюко- и минералокортикоидов.

Таким образом, после удаления феохромоцитом была отмечена нормализация показателей углеводного обмена (гликемии натощак и пост-прандиальной), что свидетельствует о вторичности этих изменений

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

на фоне выраженной гиперкатехоламинемии. Динамики со стороны показателей липидного спектра крови выявлено не было.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями периодического контроля метилированных производных ка-техоламинов, наблюдения у офтальмолога, ежегодного проведения КТ брюшной полости, МРТ головы и позвоночного канала, обязательного проведения у близких родственников генетического исследования гена фон Хиппеля-Линдау в целях поиска гетерозиготной мутации R167Q. В случае обнаружения у родственников мутации гена фон ХиппеляЛиндау показан скрининг в целях раннего выявления синдромальных проявлений. Время и степень поражения органов определяют выбор времени и методов наблюдения за такими пациентами (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Рекомендации по скринингу пациентов с синдромом фон Хиппеля-Линдау

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение еще раз подтверждает необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами с синдромом фон Хиппеля-Линдау, учитывая аутосом-но-доминантный тип наследования, важность генетического исследования у их родственников для поиска мутации гена фон Хиппеля-Лин-дау, принимая во внимание высокую пенетрантность аномального гена, тщательное неоднократное обследование членов семьи - носителей мутации гена фон Хиппеля-Линдау.

В завершение данного клинического примера хочется добавить, что выявление артериальной гипертонии в молодом возрасте при тщательно собранном семейном анамнезе должно было явиться поводом для

исключения ее гормонального генеза, а после выявления двусторонних феохромоцитом с изолированным норметанефриновым типом секреции - позволило бы избежать потери зрения.

Список литературы

1.Chen F., Kishida T., Yao M. et al. Germline mutations in the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene: correlation with phenotype// Hum. Mutat. 1995. Vol. 5. P. 66-75.

2.Choyke P.L., Glenn G.M., Walther M.M. et al. von Hippel-Lindau disease: genetic, clinical, and imaging features // Radiology. 1995. Vol. 194. P. 629-642.

3.Corcos O., Couvelard A., Giraud S. et al. Endocrine pancreatic tumors in von Hippel-Lindau disease: clinical, histological, and genetic features // Pancreas. 2008. Vol. 37, N 1. P. 85-93.

4.DeLellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U. et al. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press, 2004.

5.Eisenhofer G., Walther M.M., Huynh T.T. et al. Pheochromocytomas in von Hippel-Lindau syndrome and multiple endocrine neoplasia type 2 display distinct biochemical and clinical phenotypes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86. P. 1999-2008.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

6.Filling-Katz M.R., Choyke P.L., Oldfield E. et al. Central nervous system involvement in von Hippel-Lindau disease // Neurology. 1991. Vol. 41. P. 41-46.

7.Gross D., Avishai N., Meiner V. et al. Familial pheochromocytoma associated with a novel mutation in the von Hippel-Lindau gene // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. Vol. 81. P. 147-149.

8.Hough M.T., Stephens D.H., Johnson C.D. et al. Pancreatic lesions in von Hippel-Lindau disease: prevalence, clinical significance, and CT findings // AJR Am. J. Roentgenol. 1994. Vol. 162. P. 1091-1094.

9.Koch C.A., Mauro D., Walther M.M. et al. Pheochromocytomas in VHL disease: distinct histopathologic phenotype compared to pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2 // Endocr. Pathol. 2002. Vol. 13, N 1. P. 17-27.

10.Latif F., Tory K., Gnarra J. et al. Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene // Science. 1993. Vol. 260. P. 1317-1320.

11.Lubenksy I.A., Pack S.D., Ault D. et al. Multiple neuroendocrine tumors of the pancreas in von Hippel-Lindau disease patients // Am. J. Pathol. 1998. Vol. 153. P. 223-231.

12.Maher E.R., Iselius L., Yates J.R. et al. von Hippel-Lindau disease: a genetic study // J. Med. Genet. 1991. Vol. 28. P. 443-447.

13.Marcos H.B., Libutti S.K., Alexander H.R. et al. Neuroendocrine tumors of the pancreas in von Hippel-Lindau disease: spectrum of appearances at CT and MR imaging with histopathologic comparison // Radiology. 2002. Vol. 225. P. 751-758.

14.Neumann H.P., Berger D.P., Sigmund G. et al. Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau disease // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 1531-1538.

15.Pacak K., Chrousos G.P., Koch C.A. et al. Pheochromocytoma: progress in diagnosis, therapy, and genetics // Adrenal Disorders / eds A. Margioris, G.P. Chrousos.. New York: Humana Press, 2001. P. 379-413.

16.Wanebo J.E., Lonser R.R., Glenn G.M. et al. The natural history of heman-gioblastomas of the central nervous system in patients with von Hippel-Lindau disease // J. Neurosurg. 2003. Vol. 98. P. 82-94.

17.Weise M., Merke D.P., Pacak K. et al. Utility of plasma free metanephrines for detecting childhood pheochromocytoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. P. 1955-1960.

ФЕОХРОМОЦИТОМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

А.И. Сазонова, Р.М. Есаян, О.И. Колегаева

Феохромоцитома при беременности считается редкостью, однако если диагноз поставлен неправильно и опухоль не распознана, гиперкатехолами-немия может явиться причиной перинатальной смертности и серьезных осложнений для организма матери.

Беременность - это состояние, которое маскирует типичные проявления феохромоцитомы и создает большие трудности для ее своевременной диагностики и лечения.

Феохромоцитома - это редкая НЭО, продуцирующая катехоламины и приводящая к развитию вторичной АГ. Заболевание встречается в 0,2% случаев, может поражать пациентов любого пола и возраста. Особый интерес представляют диагностика и лечение феохромоцитомы во время беременности, так как это казуистически редкое явление. Всего в литературе описано чуть больше 200 случаев феохромоцитомы во время беременности, что составляет приблизительно 0,002%.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Обычно пациенты с феохромоцитомой имеют классическую клиническую картину, связанную с действием избытка катехоламинов: приступообразное повышение АД, сердцебиения, головную боль, повышенную потливость. Однако при беременности нередки случаи, когда феохромоцитома протекает бессимптомно до самых родов. Если феох-ромоцитома не диагностирована своевременно, во время беременности существует множество факторов, способных спровоцировать катехола-миновый криз, таких как повышение внутрибрюшного давления, шевеления плода, сокращение матки, родовая деятельность при естественных родах, разрез передней брюшной стенки при кесаревом сечении, а также любой метод анестезии.

На поздних сроках клиническая картина заболевания может ничем не отличаться от преэклампсии - осложнения второй половины беременности, которое также проявляется в первую очередь АГ. Однако

если при преэклампсии оптимальным методом лечения неконтролируемой гипертензии и протеинурии является ускоренное родоразреше-ние, то при феохромоцитоме подобная тактика может быть фатальной, так как роды могут спровоцировать катехоламиновый криз.

Основная опасность для матери заключается в возможности развития в родах неконтролируемой гемодинамики, кардиогенного шока, отека легких или других потенциально летальных осложнений. Кроме того, развитие катехоламинового криза может быть летальным и для плода. Несмотря на то что катехоламины проникают в кровь плода в концентрации менее 10% материнской и не оказывают прямого воздействия на ребенка, во время криза у матери резкое прекращение кровотока в плаценте может привести к острой гипоксии и последующей внутриутробной гибели плода.

Именно поэтому при кризовом течении гипертензии при беременности крайне важно быть клинически настороженными в плане возможности феохромоцитомы как ее причины.

Диагностика феохромоцитомы проводится с помощью определения свободных метанефринов в плазме либо фракционированных метанеф-ринов в суточной моче, далее проводится топическая диагностика с помощью МРТ, желательно в II-III триместре беременности.

При выявлении феохромоцитомы на любом сроке необходимо незамедлительно начать терапию препаратами α-адреноблокаторов (докса-зозином) для купирования симптомов заболевания и подготовки к последующему хирургическому лечению. Хирургический метод лечения является основным способом лечения этого заболевания, однако выбор срока лечения при беременности остается дискутабельным вопросом. При выявлении феохромоцитомы на ранних сроках лапароскопическую адреналэктомию большинство исследователей рекомендуют проводить в II триместре. Если же заболевание диагностировано после 24 нед, то адреналэктомию рекомендуется выполнить после родов.

В качестве иллюстрации этого редкого при беременности заболевания ниже представлены два ранее неопубликованных клинических наблюдения, демонстрирующих разнообразие клинических проявлений заболевания при выявлении его на разных сроках гестации, а также обсуждаются вопросы безопасности лечения до и после родоразрешения.

Клинический случай 1

Пациентка Л., 36 лет, первобеременная. Обратилась на 27-й неделе в связи с повышением АД максимально до 180/100 мм рт.ст., повышение АД кризовое, приступы купировались самостоятельно после рвоты. До беременности подобных приступов повышения АД не выявлялось.

При плановом УЗИ плода в III триместре врач функциональной диагностики обратил внимание на наличие объемного образования в проекции правого надпочечника размером около 3,5 см. В связи с наличием кри-зового течения АГ и объемного образования надпочечника пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При дообследовании: анализ суточной мочи на метанефрин - 346 мкг/сут (норма - 25-312 мкг/сут), норметанефрин - 3086,7 мкг/сут (норма - 35-445 мкг/сут). На основании полученных результатов была диагностирована феохромоцитома правого надпочечника.

В связи с тем что на момент постановки диагноза у пациентки начался III триместр беременности, было решено отложить оперативное лечение до послеродового периода, а до его проведения провести консервативную терапию препаратами α-адреноблокаторов. Начата терапия доксазозином с 1 мг/сут, в дальнейшем дозу постепенно увеличивали под контролем АД до 10 мг/сут. При суточном мониторировании АД в динамике эпизодов повышения АД на подобранной дозе в течение суток не было. По УЗИ развитие плода проходило соответственно сроку гестации, нарушения фетоплацентарного кровотока не было.

На 38-й неделе беременности пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения. В связи с продолжением приема доксазозина и отсутствием убедительных данных о безопасности приема препарата при грудном вскармливании после родов лактация была медикаментозно подавлена.

Пациентка консультирована эндокринным хирургом, запланировано оперативное лечение - лапароскопическая адреналэктомия справа, которая была проведена спустя 3 мес после родов. После операции терапия доксазозином отменена, состояние удовлетворительное, приступов повышения АД не было.

Клинический случай 2

Пациентка С., 29 лет, первобеременная. Наблюдалась у акушера-гинеколога и терапевта с 34- 35-й недели по поводу повышения АД до 140/90 мм рт.ст. Ранее повышения АД не отмечала. Был назначен допегит по 1/2 таблетки 4 раза в сутки, при приеме которого наблюдала целевые среднесуточные показатели АД, однако несколько раз отмечала эпизоды внезапного повышения АД максимально до 200/110 мм рт. ст. с последующей быстрой нормализацией на фоне приема коринфара в дозе 10 мг (1 таблетка). На 36-37-й неделе, несмотря на проводимую терапию, приступы повышения АД стали учащаться, отмечались частые перепады АД в пределах 120/80-180/100 мм рт.ст. На 37-й неделе была госпитализирована в стационар, где после очередного эпизода повышения АД до 175/100 мм рт.ст. произошла потеря сознания с не-

произвольным мочеиспусканием. На следующий день у пациентки появились кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем она была экстренно родоразрешена путем кесарева сечения. Кровопотеря в родах - 1300 мл.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки были отмечены эпизоды падения АД до 70/40 мм рт.ст. при попытках активизации, гиповолемия, которые в течение 3 дней требовали инфузионной терапии в условиях реанимационного отделения.

При УЗИ после родов впервые было обращено внимание на наличие объемного образования в проекции правой доли печени (вероятно, исходящее из правого надпочечника) размером до 10 см. Проведена МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 5.1): правый надпочечник увеличен в размерах до 6,7×7,7×7,8 см, представлен неоднородным мягкотканным образованием округлой формы, с четкими контурами, плотностью в нативной фазе 30 HU. Образование оттесняет задне-базальные отделы правой доли печени, а также каудально смещает правую почку, между органами и образованием на всем протяжении прослеживается тонкая полоска жировой ткани. При контрастировании в артериальной фазе накопление в области образования неравномерное, с наличием зон яркого накопления по периферии до 142 HU. В паренхиматозной фазе накопление препарата равномерное (до 80-105 HU), с центрально расположенными участками, не накапливающими препарат (28-35 HU).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

По данным анализа суточной мочи на метанефрины: метанефрин - 573 мкг/сут (норма - 74-297 мкг/сут), норметанефрин - 681 мкг/сут (норма - 105-354 мкг/сут).

Рис. 5.1. Пациентка С. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием

Несмотря на невысокие показатели метанефринов, в связи с характерной клинической картиной и наличием объемного образования в надпочечнике высокой плотности была подтверждена феохромоци-тома правого надпочечника. Была медикаментозно подавлена лактация. Назначен доксазозин (Кардура*) в стартовой дозе 1 мг/сут с дальнейшим постепенным повышением до 4 мг/сут. Через 2 нед пациентке была проведена открытая адреналэктомия. После операции терапия отменена, состояние удовлетворительное, колебаний АД не выявлялось.

Обсуждение

Как видно из представленных клинических случаев, феохромоци-тома при беременности протекает весьма гетерогенно. Клиническая картина заболевания не зависит от уровня метанефринов или объема опухоли, и поэтому феохромоцитома крайне сложно поддается диагностике. Кроме того, необходимо также помнить, что некоторые лекарственные препараты, применяемые при беременности, такие как, например, метоклопрамид(церукал), могут провоцировать катехола-миновые кризы у пациенток с ранее недиагностированной феохромо-цитомой.

В первом случае заболевание было выявлено и эффективно пролечено до родов заблаговременно, что определило благополучное течение родов. Однако медикаментозное лечение во время беременности всегда сопряжено с определенными рисками. Основной вопрос при лечении феохромоцитомы α-адреноблокаторами - о безопасности их для плода. Согласно Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, доксазозин относится к классу С. Данные исследований на лабораторных животных показывают отсутствие значимого побочного действия на плод. Однако, согласно одному исследованию у людей, было показано, что концентрация доксазозина в пуповинной крови составляла 80% материнской концентрации, то есть плод подвергался воздействию терапевтических доз доксазози-на. В литературе описаны случаи применения доксазозина в максимальной дозе 8-10 мг, что не сопровождалось негативным влиянием на плод. В данном клиническом случае продолжается наблюдение за ребенком, к настоящему времени никаких признаков влияния на ребенка самой феохромоцитомы или ее лечения выявлено не было.

Второй случай протекал более тяжело и с точки зрения прогноза мог закончиться летально во время родов. Неконтролируемая гемодинамика с развитием после гипертонического криза гиповолемии и гипотен-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

зии, трудно поддающейся терапии, является прогностически неблагоприятным фактором. Именно поэтому крайне важной является ранняя диагностика феохромоцитомы при первых проявлениях кризового течения гипертензии. Однако для этого должна быть клиническая настороженность в отношении этого редкого заболевания, чему и посвящены данные клинические случаи.

В завершение данных клинических примеров хочется подчеркнуть, что на втором примере выявление артериальной гипертонии в молодом возрасте, особенно во время беременности, при тщательно собранном семейном анамнезе должно было явиться поводом для исключения ее гормонального генеза. Лабораторная диагностика феохромоцитомы при беременности ничем не отличается от обычных ситуаций. Для топического исследования предпочтительно выполнение МРТ и УЗИ в связи с отсутствием лучевой нагрузки.

Выявление феохромоцитомы при беременности ставит несколько серьезнейших вопросов перед акушерами, хирургами и неонатологами. После накопления определенного опыта стало очевидно, что основными факторами, влияющими на решение вопроса о сохранении ребенка, являются своевременность постановки диагноза и адекватность адре-нергической блокады, которая должна быть назначена в самые ранние сроки беременности.

В связи с возможностью проведения адекватной α-адренергической блокады необходимость одномоментного вмешательства при сочетании феохромоцитомы и беременности в последние годы подвержена серьезному пересмотру. Проблема одномоментного вмешательства у беременных рассматривается относительно стабильности гемодина-мических показателей после выполнения кесарева сечения. Наличие феохромоцитомы в настоящий момент, по мнению большинства исследователей, является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как этот способ родоразрешения сопровождается наименьшими перепадами АД и более низкой материнской смертностью. Все больше публикуется работ по ведению пациентов с феохромоцитомой на фоне адренергической блокады через срочные роды.

Список литературы

1.Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы // Эндокринная хир. 2015. Т. 9, № 3. С. 15-33.

2.Kondziella D., Lycke J., Szentgyorgyi E. A diagnosis not to miss: pheochromocytoma during pregnancy // J. Neurol. 2007. Vol. 254. P. 1612-1613.

3.Колеватов А.П., Шевчук Е.В., Заривчацкий М.Ф. Феохромоцитома, ассоциированная с беременностью: обзор литературы // Перм. мед. журн. 2013. Т. XXX, № 1. С. 121-127.

4.Naghshineh E., Shahraki A.D., Sheikhalian S., Hashemi L. Pheochromocytoma after cesarean section // Int. J. Prev. Med. 2016. Vol. 7. P. 60.

5.Versmissen J., Koch B.C., Roofthooft D.W., Ten Bosch-Dijksman W. et al. Doxazosin treatment of phaeochromocytoma during pregnancy: placental transfer and disposition in breast milk // Br. J. Clin. Pharmacol. 2016. Vol. 82, N 2. P. 568-569.

6.Kalra J.K., Jain V., Bagga R., Gopalan S. et al. Pheochromocytoma associated with pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003. Vol. 29. P. 305-308.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Н.М. Платонова, Е.А. Трошина, И.И. Ситкин, Д.Г. Бельцевич, Н.В. Молашенко, Г.С. Колесникова, А.А. Мамыкина, Н.Ю. Романова

Диагностика и лечение ПГА достаточно хорошо разработаны в клинических рекомендациях, в том числе и Российской ассоциации эндокринологов. Тем не менее наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике различных форм гиперальдостеронизма для

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

выбора лечения. Важным аспектом в выборе персонализированного лечения при ПГА является определение латерализации источника гиперпродукции аль-достерона. На сегодняшний день только ССВЗК из надпочечниковых вен позволяет дифференцировать различные нозологические формы ПГА. Ниже представлены два ранее неопубликованных клинических наблюдения и непростой выбор персонализированной терапии в каждом случае.

Введение

ПГА является одной из распространенных причин АГ. В настоящее время ПГА может выявляться в 10-15% всех случаев АГ. ПГА имеет большое патологическое значение как из-за своей распространенности, так и в связи с более высокой частотой сердечно-сосудистых поражений и смертности в сравнении с рандомизированными по возрасту и полу пациентами с аналогичной степенью повышения АД при эссен-циальной АГ. Возможность улучшения качества жизни при адекватном лечении повышает значение своевременной диагностики.

Успех лечения и продолжительность жизни у этих пациентов напрямую зависят от правильного выбора диагностических методов исследования и тактики лечения. Диагностика синдрома гиперальдосте-ронизма - многоэтапный процесс, включающий определение АРС,

проведение высокоспецифичного функционального теста, верифицирующего автономную продукцию альдостерона [функциональные тесты с изотоническим раствором натрия хлорида, тест с флудрокортизо-ном и каптоприлом (Капотеном*)], визуализирующие методы. Однако традиционные визуализирующие методы не позволяют надежно выявлять микроаденомы или достоверно отличать гормонально-неактивные опухоли от альдостеронпродуцирующих аденом, что делает ССВЗК из вен надпочечников наиболее точным методом дифференциальной диагностики различных нозологических форм ПГА.

Важность дифференциальной диагностики обусловлена тем, что хирургическое лечение целесообразно лишь при одностороннем варианте ПГА, в то время как при идиопатическом гиперальдостеронизме оперативное лечение не является методом выбора. Убедительно доказано влияние снижения уровня альдостерона на эффективность контроля за АД, уменьшение сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений.

Клинический случай 1

Пациентка В., 56 лет, более 20 лет страдает АГ с максимальным повышением АД до 200/100 мм рт.ст. на фоне комбинированной антиги-пертензивной терапии (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторами, диуретиками). При комплексном обследовании в ходе очередной госпитализации по поводу АГ у пациентки при КТ с контрастным усилением в левом надпочечнике выявлено образование с ровными, четкими контурами, размерами 17x10x33 мм, плотностью -4-10 HU, достаточно однородной структуры. В правом надпочечнике - округлое образование размерами 10x11 мм, плотностью - 4-8 HU. Пациентка была направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для исключения эндокринного генеза АГ. При поступлении обращали на себя внимание резистентная АГ, наличие абдоминального ожирения и нарушения толерантности к глюкозе. Амбулаторно уровень калия не контролировался. Однако, согласно клиническим рекомендациям, при применении петлевых диуретиков необходим контроль за уровнем калия. По данным биохимического анализа крови выявлено снижение калия до 2,3 ммоль/л (норма - 3,5-5,1 ммоль/л). Учитывая наличие объемного образования и стойкой АГ, у пациентки была исключена феохромоцитома (метанефрин - 17 мкг/сут при норме 25-312 мкг/сут, норметанефрин-283 мкг/сут при норме 35-445 мкг/сут). Учитывая наличие ожирения и нарушения толерантности к глюкозе, проведено исключение эндогенного гиперкортицизма. Для этого

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 5.2. Мультиспиральная компьютерная томограмма надпочечников пациентки В.

проведен ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, по результатам которого выявлено подавление, уровень кортизола после пробы - 25 нмоль/л (норма - до 50 нмоль/л).

Исходя из клинических рекомендаций по диагностике ПГА, для подтверждения диагноза проведено определение АРС, предварительно пациентка была переведена на препараты, не влияющие на уровень АРС (верапамил по 120 мг и доксазозин по 2 мг). По результатам гормонального анализа выявлено повышение АРС до 1115 пмоль/л/нг/мл/ч (норма - до 750). Учитывая положительное АРС, до дифференциальной диагностики форм ПГА рекомендовано проведение одного из четырех подтверждающих тестов [теста с изотоническим раствором натрия хлорида, теста с каптоприлом (Капотеном*), теста с флудрокортизоном, теста с пероральной натриевой нагрузкой]. Был выбран тест с изотоническим раствором натрия хлорида, учитывая его чувствительность и специфичность (90 и 96% соответственно). По результатам теста, с предварительной коррекцией уровня калия, констатировано отсутствие адекватного снижения постинфузионного уровня альдостерона - 50 нг/дл (норма - менее 5 нг/дл). Пациентке было рекомендовано хирургическое лечение и получено ее согласие. Для уточнения латерализации гиперпродукции альдостерона пациентке рекомендовано проведение селективного забора из надпочечниковых вен на фоне эндогенной стимуляции АКТГ в ранние утренние часы.

В России используется нестимулированный забор крови, то есть забор крови на фоне эндогенной стимуляции АКТГ в ранние утренние часы, ввиду отсутствия препаратов АКТГ.

ССВЗК должен выполняться в утренние часы после ночного лежачего положения. Этот подход помогает избежать колебаний концентра-

ции альдостерона у больных с ангиотензинзависимыми вариантами ПГА. Помимо этого, используется утренний высокий уровень эндогенного кортикотропина, который оказывает стимулирующее влияние на продукцию альдостерона при всех вариантах ПГА. Применение АКТГ-стимулированной методики позволяет минимизировать стресс-индуцированные колебания уровня альдостерона, увеличить градиент кортизола между надпочечниковой и нижней полой венами, а также максимально увеличить уровень альдостерона из альдостеронпродуци-рующих аденом и избежать несекреторной фазы.

Надпочечниковые вены катетеризируют через бедренную вену. Положение наконечника катетера проверяется аккуратным введением минимального количества неионизируемого контраста. Селективный забор крови слева типично проводится в точке соединения нижней диафрагмальной и левой надпочечниковой вен. Затруднения в катетеризации правой надпочечниковой вены связаны с тем, что она очень короткая и впадает в нижнюю полую вену (НПВ) под острым углом.

Методика проведения ССВЗК предполагает двухэтапность. На первом этапе оценивают селективность катетеризации по градиенту корти-зола между центральными венами надпочечника и образцом периферической крови (кубитальная или НПВ). Коэффициент

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi