5 курс / Госпитальная педиатрия / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах

•цинакалцетом*9 по 180 мг: ПТГ-298 пг/мл, кальций - 2,54 ммоль/л;

•цинакалцетом*9 по 210 мг: ПТГ-313 пг/мл, кальций - 2,51 ммоль/л;

•цинакалцетом*9 по 240 мг: ПТГ-282,4 пг/мл, кальций-2,56 ммоль/л.

Необходимо отметить, что при сохранной функции трансплантата

целевой уровень ПТГ соответствует норме в общей популяции. Главной целью лечения цинакалцетом4 является достижение нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена. Снижение концентрации ПТГ коррелирует с концентрацией цинакалцета*9. Однако из-за

формирования узловой гиперплазии клеток ОЩЖ и снижения количества и чувствительности кальцийчувствительных рецепторов и рецепторов витамина D ОЩЖ становится резистентной к медикаментозной терапии. При резистентности ОЩЖ паратиреоидэктомия является методом выбора.

11.10.2010 проведена паратиреоидэктомия с удалением правой верхней ОЩЖ.

Для оценки радикальности хирургического вмешательства проводится мониторинг уровня иПТГ во время операции. Данная процедура обычно проводится при лечении ПГПТ, однако, учитывая сходство первичного и третичного гиперпаратиреоза, возможно его использование и при гиперпаратиреозе после трансплантации почки.

После удаления гиперплазированной ОЩЖ (если других гиперпла-зированных ОЩЖ у пациента нет) уровень иПТГ в крови начинает быстро снижаться.

Если через 10-15 мин после удаления уровень иПТГ снизился в 2 раза или более (по сравнению с максимальным уровнем, зарегистрированным до операции), вероятность наличия у пациента второй гиперфункционирующей ОЩЖ является крайне низкой. Получив данные о быстром снижении уровня иПТГ в крови, хирург может закончить операцию и не проводить ревизию всех ОЩЖ.

Через 15 мин после паратиреоидэктомии было зафиксировано более чем 50% снижение уровня иПТГ, что говорит об адекватной резекции ОЩЖ.

При гистологическом исследовании ОЩЖ - узловая гиперплазия главных клеток.

После паратиреоидэктомии происходит активное восстановление костной ткани с развитием синдрома «голодных костей», при котором наблюдаются повышение уровня ЩФ относительно исходного уровня и выраженная гипокальциемия. Развитие гипокальциемии бывает особенно выраженным у пациентов с тяжелой ренальной гиперпаратирео-идной остеодистрофией.

У пациента послеоперационный период протекал с явлениями выраженной гипокальциемии (клинически и лабораторно), в связи с чем получал большие дозы препаратов кальция карбоната (4 г/сут) и активные метаболиты витамина D (3 мкг/сут) с постепенным уменьшением дозы до полной отмены (в марте 2011 г.) под контролем уровня кальция, иПТГ и ЩФ в крови.

В литературе обсуждается функциональное состояние почечного трансплантата у реципиентов после паратиреоидэктомии. По некото-

рым данным, наблюдается увеличение уровня сывороточного креати-нина, по другим - хирургическое вмешательство не влияет на увеличение уровня креатинина и ухудшение функции.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

У данного пациента функция трансплантата была стабильной и удовлетворительной, выраженных сдвигов в уровне креатинина выявлено не было.

При лабораторном исследовании (06.04.2011): креатинин - 71 мкмоль/л, кальций общий - 2,21 ммоль/л, альбумин - 43 г/л, фосфор - 1,1 ммоль/л, ЩФ - 131 МЕ/мл, иПТГ - 34 пг/мл, 25(OH)D - 27,3 нг/мл.

При денситометрии (по Z-критерию) снижение МПК в LI-LIV - до -1,0 SD, в Total hip - до -2,2

SD, в neck - до -2,0 SD, в Radius 33% - до -3,2 SD.

Поставлен клинический диагноз: «Минерально-костные нарушения при ХБП Т1 в исходе амилоидоза почек (программный гемодиализ 2006-2010 гг., состояние после трансплантации почки и острого отторжения трансплантата от 2008 г., состояние после трансплантаций почки от 27.05.2010, функция удовлетворительная): состояние после удаления правой верхней ОЩЖ по поводу персистирующего третичного гиперпаратиреоза, недостаточность витамина D, остеопороз смешанного генеза (ХБП, гиперпаратиреоидный, стероидный) с потерей МПК до - 3,2 SD по Z-критерию в лучевой кости».

Согласно клиническим рекомендациям по минерально-костным нарушениям при ХБП, при сохранной функции трансплантата желательно начать лечение остеопороза в течение первых 12 мес после трансплантации почки. Терапию осуществляют, как в общей популяции, в зависимости от стадии ХБП.

Следовательно, были начаты коррекция недостаточности витамина D и антиостеопоротическая терапия (таблетированный препарат из группы бисфосфонатов - алендронат). За период наблюдения показатели фосфорно-кальциевого обмена (по показателям крови и суточной мочи), функция трансплантата были в пределах нормы.

При денситометрии в 2012, 2013, 2014 гг. наблюдалась положительная динамика. По данным денситометрии 2014 г., отсутствовало снижение МПК в поясничной области позвоночника, шейке и проксимальном отделе бедренной кости; снижение МПК было только в лучевой кости на уровне начальной остеопении. В связи с этим было принято решение устроить «лекарственные каникулы» с оценкой МПК через 1 год.

Пациент получал только колекальциферол по 10 000 МЕ в неделю. При обращении в июле 2016 г. выявлено повышение уровня иПТГ

до 71 пг/мл, недостаточность витамина D (21,4 нг/мл) при нормальных значениях кальция, фосфора крови и мочи, сывороточный креати-нин - 98 мкмоль/л.

При денситометрии (по Z-критерию) снижения МПК в LI-LIV не выявлено, в Total hip - до -1,8

SD, в neck - до -1,7 SD, в Radius 33% - до -1,6 SD.

На основании обследования рекомендованы терапия препаратами витамина D (неактивная и активная формы) и динамическое наблюдение за показателями минерально-костного обмена.

Заключение

Вышеописанный клинический случай наглядно демонстрирует сложность ведения пациентов с различными формами гиперпаратире-оза на фоне ХБП. При наличии ВГПТ на диализной стадии комплексная терапия препаратами витамина D и кальцимиметиками показала значительную положительную динамику с нормализацией показателей фосфорно-кальциевого обмена, улучшением течения гиперпаратирео-идной почечной остеодистрофии с восстановлением МПК и уменьшением маркеров костного метаболизма, также был выявлен регресс гиперплазии/гипертрофии клеток трех ОЩЖ. Однако при узловой гиперплазии клеток ОЩЖ даже успешно проведенная трансплантация почки не приводит к нормализации фосфорно-кальциевого обмена и наблюдается персистенция гиперпаратиреоза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Никто из авторов не имеет конфликтов интересов.

Список литературы

1.Masanori Abe, Kazuyoshi Okada, Masayoshi Soma. Mineral metabolic abnormalities and mortality in dialysis patients // Nutrients. 2013. Vol. 5, N 3. P. 1002-1023. doi: 10.3390/nu5031002.

2.Goodman W.G., Quarles L.D. Development and progression of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: lessons from molecular genetics // Kidney Int. 2008. Vol. 74, N 3. P. 276-

288.doi: 10.1038/sj.ki.5002287.

3.Chertow G.M., Dillon M., Burke S.K., Steg M. et al. A randomized trial of sevelamer hydrochloride (RenaGel) with and without supplemental calcium. Strategies for the control of hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in hemodialysis patients // Clin. Nephrol. 1999. Vol. 51, N 1. P. 18-26.

4.Chertow G.M., Lu Z.J., Xu X., Knight T.G. et al. Self-reported symptoms in patients on hemodialysis with moderate to severe secondary hyperparathyroidism receiving combined therapy with cinacalcet and low-dose vitamin D sterols // Hemodial. Int. 2012.Vol. 16,N2. P. 188-197. doi: 10.1111/j.1542-4758.2011.00642.x.

5.Block G.A., Martin K.J., de Francisco A.L., Turner S.A. et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350, N 15. P. 1516-1525. doi: 10.1056/NEJMoa031633.

6.Bleskestad I.H., Bergrem H., Leivestad T. Goranssonet L. Intact parathyroid hormone levels in renal transplant patients with normal transplant function // Clin. Transplant. 2011. Vol. 25. P. E566E570. doi: 10.1111/j.1399-0012.2011.01515.x.

7.Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Ким И.В. и др. Лечение вторичного гиперпаратиреоза, рефрактерного к альфакальцидолу, у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом // Эндокринная хир. 2012. №

2.С. 27-41. doi: 10.14341/2306-3513-2012-2-27-41.

8.Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKDMBD (KDIGO) // Kidney Int. 2009. Vol. 76, N 113. P. 1-130.

9.Komaba H., Nakanishi S., Fujimori A., Tanaka M. et al. Cinacalcet effectively reduces parathyroid hormone secretion and gland volume regardless of pretreatment gland size in patients with secondary hyperparathyroidism // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Vol. 5, N 12. P. 2305-2314. doi:

10.2215/CJN.02110310.

10.Егшатян Л.В. Эффективность терапевтического и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом: дис. ... канд. мед. наук. М., 2012.

11.Dowthwaite S.A., Young J.E., Pasternak J.D., Yoo J. Surgical management of primary hyperparathyroidism // J. Clin. Densitom. 2013. Vol. 16, N 1. P. 48-53.

12.Lambert L.A., Shapiro S.E., Lee J.E., Perrier N.D. et al. Surgical treatment of hyperparathyroidism in patients with multiple endocrine neoplasia type 1 // Arch. Surg. 2005. Vol.

140.P. 374-382.

13.Lee P.P., Schiffmann L., Offermann G. Effects of parathyroidectomy on renal allograft survival // Kidney Blood Press. Res. 2004. Vol. 27. P. 191-196.

14.Schlosser K., Rothmund M., Maschuw K. Graf-dependent renal hyperparathyroidism despite successful kidney transplantation // World J. Surg. 2008. Vol. 32. P. 557-565.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

15. Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney. Disease (KDOQI 2003) // Am. J. Kidney Dis. 2003. Vol. 42, N 3. P. S12-S143."

КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯ УРЕМИЧЕСКАЯ АРТЕРИОЛОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Л.В. Егшатян

У пациентов с ХБП одним из проявлений внескелетной кальцификации является кальцифицирующая уремическая артериолопатия (КУА). КУА характеризуется появлением мучительно болезненных зон ишемического некроза в результате системной кальцификации кожных артериол, которые чаще развиваются в местах с избыточно развитой ПЖК, таких как живот, ягодицы и бедро.

До настоящего времени механизмы развития КУА активно обсуждаются. При тяжелом течении ВГПТ, назначении больших доз кальций-содержащих фосфатбиндеров, активных метаболитов или аналогов витамина D главная роль в возникновении и прогрессировании внескелетной кальцификации принадлежит гиперкальциемии и гипер-фосфатемии. Однако связать развитие КУА только с ВГПТ неправильно, так как у большинства пациентов с тяжелым течением ВГПТ нет признаков некроза кожи, и наоборот, у многих пациентов с КУА нет ВГПТ, что указывает на важную роль дополнительных факторов, участвующих в патогенезе кальцификации. Активно изучаются ключевые белки, стимулирующие или ингибирующие (фетуин-А и матричный Gla-протеин) кальцификацию сосудов; остеобластоподобные клетки, стимулирующие внескелетную кальцификацию; и т.д.

Дифференциальную диагностику КУА необходимо проводить с ате-росклеротическим поражением; холестериновой эмболией или тромбоэмболией, эндартериитами, некрозом, вызванным варфарином, глюко-кортикоидами, препаратами железа, васкулитами, целлюлитом, нефрогенным системным фиброзом и т.д. При КУА отсутствуют другие характерные для васкулитов симптомы, и в отличие от атеросклероти-ческого поражения нет ослабления или исчезновения пульсации на артериях нижних конечностей.

Вдиагностике наиболее информативным методом является биопсия кожи, однако ее специфичность и чувствительность не определены, отсутствуют четкие гистологические критерии для постановки диагноза. Биопсия имеет ограниченное применение, учитывая риск изъязвления мест разреза. Кроме биопсии, для постановки диагноза можно использовать данные рентгенограмм, КТ с высокой разрешающей способностью.

Влечении КУА важным является мультиинтервенционный подход:

•хирургическая обработка ран и обезболивание;

•предотвращение травматизации тканей, включая подкожные инъекции;

•терапия кислородом;

•прекращение приема препаратов, которые могут ухудшить течение КУА, - варфарина (при отсутствии противопоказаний к отмене), глюкокортикоидов и препаратов железа;

•увеличение длительности сеанса и частоты проведения гемодиализа;

•при гиперкальциемии - использование диализного раствора с содержанием кальция не более

1,25 ммоль/л;

•терапия натрия тиосульфатом (растворяет соли кальция, включенные в ткань);

•медикаментозная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена (при гиперкальциемии и гиперфосфатемии отмена/уменьшение доз препаратов кальция и витамина

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

D, использование фос-фатбиндеров, не содержащих кальций; при наличии ВГПТ без гипокальциемии - назначение кальцимиметиков);

•паратиреоидэктомия при тяжелом течении ВГПТ и неэффективности медикаментозной терапии, хотя ее преимущество не доказано;

•возможна терапия бисфосфонатами.

В декабре 2013 г. обратилась на консультацию пациентка Г., 64 года, с ХБП V стадии, находящаяся на заместительной почечной терапии (программном гемодиализе).

На момент обращения пациентка жаловалась на мышечную слабость, боли в костях и суставах, кожный зуд, наличие кожных уплотнений, изъязвление кожи и ПЖК в области нижней трети латеральной и задней поверхности левой голени.

В1995 г. диагностирован хронический гломерулонефрит (смешанный вариант), в 2006 г. перенесла Q-позитивный распространенный передний инфаркт миокарда, а с 2010 г. выявлена пароксизмальная форма фибрилляций предсердий, наблюдается у кардиолога.

В2010 г. была диагностирована V стадия ХБП и с 11.06.2010 начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом.

Минеральные и костные нарушения при ХБП - ВГПТ с гиперкаль-циемией и гиперфосфатемией (без приема препаратов витамина D и кальция), диагностирован в 2008 г.

На фоне выраженной декомпенсации фосфорно-кальциевого обмена (иПТГ - 2529-2158 пг/мл, общий кальций - 2,69-2,73 ммоль/л, фосфор - 2,42-2,46 ммоль/л, фосфорно-кальциевое произведение - 6,49-6,5 ммоль/л2) в июне 2013 г. появилось изъязвление кожи и ПЖК в области нижней 2/3 латеральной поверхности левой голени. Диагностирована КУА (рис. 8.11).

В связи с тяжелым проявлением внескелетной кальцификации в июле 2013 г. впервые пациентке был рекомендован препарат из группы кальцимиметиков - цинакалцет*9 по 30 мг/сут. На фоне приема цинакалцета*9 наблюдалась положительная клиническая динамика - уменьшение выраженности кожного зуда, подкожных уплотнений (кальцификатов), болей в суставах и лабораторная динамика - нормализация уровня общего кальция с тенденцией к гипокальциемии. К терапии был добавлен препарат кальция (эквивалентно элементарному кальцию - 1000 мг/сут), увеличена концентрация кальция в диализном растворе до 1,75 ммоль/л. На этом фоне уровень ПТГ -

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 8.11. Кальцифицирующая уремическая артериолопатия нижней трети латеральной поверхности левой голени

Рис. 8.12. Кальцифицирующая уремическая артериолопатия нижней трети задней поверхности левой голени

1042,5-944,5 пг/мл, общего кальция - 2,46-2,3 ммоль/л, фосфора - 1,91-2,3 ммоль/л, фосфорнокальциевого произведения - 4,694,9 ммоль/л2. Пациентка периодически наблюдается у ангиохирурга, проводится обработка раны.

В декабре 2013 г. КУА была выявлена в области нижней трети задней поверхности левой голени (рис. 8.12).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Проведены лабораторно-инструментальные исследования:

•эхокардиография - выявлены дилатация полостей сердца с выраженным нарушением сократимости миокарда левого желудочка, нарушение сократимости миокарда правого желудочка, недостаточность митрального клапана на фоне выраженного кальциноза, недостаточность трикуспидального клапана, легочная гипертензия, кальциноз аортального клапана с регургитацией, атеросклероз аорты;

•УЗИ щитовидной железы и ОЩЖ - диагностирован многоузловой зоб, признаки гиперплазии правой нижней, левой нижней и верхней ОЩЖ;

•рентгенограмма стоп - выявлено обызвествление стенок сосудов IV степени;

•денситометрия (по Т-критерию) - отсутствовало снижение МПК в поясничном отделе позвоночника (LI-LIV - - 0,4 SD) и в проксимальном отделе бедренной кости (Total hip - - 0,6 SD); в шейке бедренной кости (neck) была диагностирована остеопения со снижением минеральной плотности до -1,2 SD;

•лабораторное исследование: кальций общий - 2,43 ммоль/л, фосфор - 2,19 ммоль/л, альбумин - 41 г/л, фосфорно-кальциевое произведение- 5,32 ммоль/л2, общий холестерин - 3,2 ммоль/л, иПТГ - 2586 пг/мл, ТТГ - 1,38 мЕД/л, гемоглобин - 85-100 г/л (на фоне терапии эритропоэтином).

Поставлен клинический диагноз: «Минерально-костные нарушения при ХБП V стадии в исходе хронического гломерулонефрита (программный гемодиализ с 11.06.2010): ВГПТ тяжелого течения с гиперплазией трех ОЩЖ, гиперфосфатемия, кальцификация мягких тканей, КУА нижней трети левой голени. Многоузловой эутиреоидный зоб I степени. АГ. Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный Q-позитивный распространенный передний инфаркт миокарда от 07.03.2006, стадия рубцевания. Снижение глобальной сократимости левого желудочка. Стенокардия напряжения II функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность 2А, III функционального класса. Нефрогенная анемия, медикаментозная субкомпенсация».

Учитывая тяжесть течения ВГПТ, наличие трех гиперплазирован-ных ОЩЖ, КУА, рекомендовано проведение тотальной паратиреои-дэктомии, однако кардиолог по соматическому (кардиальному) статусу считал проведение операции противопоказанным. В связи с этим пациентке рекомендованы наблюдение у ангиохирурга с обработкой ран и консервативная терапия, которая была направлена:

1)на коррекцию ВГПТ - цинакалцет*9 по 30 мг/сут;

2)уменьшение гиперфосфатемии - строгая гипофосфатная диета (до 1000 мг/сут), севеламера гидрохлорид*9 по 800 мг 3 раза в сутки, удлинение процедуры программного гемодиализа;

3)поддержание уровня кальциемии в целевом диапазоне KDOQI (2,13-2,37 ммоль/л) - отмена препаратов кальция, уменьшение концентрации кальция в диализном растворе до 1,25 ммоль/л;

4)уменьшение выраженности признаков внескелетной кальцифи-кации:

-фитоменадион по 0,01 г 3 раза в сутки, поскольку вызванная приемом варфарина недостаточность витамина К приводит к инактивации матриксного Gla-протеина - основного ингибитора кальцификации сосудистой стенки;

-натрия тиосульфат 30% по 8 ампул 3 раза в неделю в течение последнего часа сеанса программного гемодиализа.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При повторной консультации в марте 2014 г. выяснилось, что пациенткой были соблюдены все рекомендации, кроме приема фитоменадиона, лечение препаратом натрия тиосульфатом проводилось в течение 1 мес.

Рис. 8.13. Динамика кальцифицирующей уремической артериолопатии нижней 2/3 латеральной и задней поверхности левой голени через 3 мес комплексной терапии

При гормонально-биохимическом анализе крови (14.03.2014): альбумин - 45 г/л, кальций общий - 2,14 ммоль/л, фосфор - 2,13 ммоль/л, фосфорно-кальциевое произведение - 4,55 ммоль/л2, общий холестерин - 3,5 ммоль/л, иПТГ - 2086 пг/мл.

Несмотря на наличие гиперфосфатемии и высокий уровень иПТГ, за 3 мес комплексного подхода и терапии отмечалась значительная объективная положительная динамика - уменьшение выраженности признаков КУА (рис. 8.13).

После повторной консультации, несмотря на высокий уровень иПТГ, доза цинакалцета*9 не была увеличена из-за низконормального уровня скорректированного на альбумин кальция в крови. Учитывая сохраняющуюся выраженную гиперфосфатемию, было рекомендовано увеличение суточной дозы севеламера гидрохлорида*9до 6 капсул в сутки, а также короткий курс (однократно в течение 1 мес) приема препаратов, содержащих гель гидроксида алюминия и гидроксида магния. В настоящее время фосфатбиндеры, содержащие алюминий, можно назначать в виде коротких курсов для коррекции уровня фосфора в крови, не опасаясь алюминиевой интоксикации. Также были рекомендованы продолжение терапии натрия тиосульфатом и программный гемодиализ по схеме.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 8.14. Динамика кальцифицирующей уремической артериолопатии нижней 2/3 латеральной и задней поверхности левой голени через 6 мес комплексной терапии

Еще через 3 мес (июнь 2014) констатировано заживление раны нижней 2/3 латеральной и уменьшение раны задней поверхности левой голени (рис. 8.14).

В связи с этим рекомендовано продолжение терапии по назначенной схеме до полного заживления раны задней поверхности левой голени.

Полное заживление ран было констатировано в ноябре 2014 г.

Таким образом, за 11 мес мультиинтервенционного подхода к проблеме зафиксировано полное исчезновение признаков КУА.

После заживления ран пациентка за консультацией не обращалась.

Повторно обратилась в июле 2016 г. с жалобами на множественные изъязвления кожи и ПЖК в области правой голени. Со слов, после заживления ран в 2014 г. только весной 2016 г. начали появляться «пятна» на обеих ногах, а в мае образовалась первая рана на голени правой ноги, а в июле с высокой скоростью еще два небольших «пятна» начали перерастать в раны.

С 2014 по 2016 г. соблюдала гипофосфатную диету, принимала ци-накалцет*9 по 30 мг/сут, севеламера гидрохлорид*9 по 800 мг 2 капсулы однократно в сутки. До октября 2015 г. использовала диализный раствор с концентрацией кальция 1,25 ммоль/л, однако по техническим причинам с октября 2015 г. по март 2016 г. - 1,5 ммоль/л, с апреля 2016 г. по настоящее время - 1,25 ммоль/л.

Гормонально-биохимический анализ крови (2016):

•фосфор: март - 2,66, май - 2,31, июнь - 2,15, июль - 2,16 ммоль/л;

•кальций общий: март - 2,56, май - 2,44, июнь - 2,39, июль - 2,51 ммоль/л;

•фосфорно-кальциевое произведение: март - 6,8, май - 5,63, июнь - 5,13, июль - 5,42 ммоль/л2;

•ПТГ: март - 3241,2, июль - более 3482 пг/мл.

Необходимо отметить, что ведение пациентов с КУА является сложной клинической задачей. Важны как своевременная диагностика, так и правильное ведение пациентов с нарушениями фосфорно-кальцие-вого обмена для предотвращения рецидива. У данной больной показатели лабораторного анализа указывают на неадекватность медикаментозной терапии в период ремиссии КУА, что и стало результатом рецидива:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•неправильные прием и доза фосфатбиндера;

•маленькая доза цинакалцета*9;

•увеличение концентрации кальция в диализном растворе с октября 2015 г. по апрель 2016 г.;

•отсутствие препарата натрия тиосульфата при первых признаках КУА.

Учитывая вышесказанное, рекомендованы наблюдение у ангиохи-рурга с обработкой ран, соблюдение строгой гипофосфатной диеты и консервативная терапия:

1)цинакалцет*9 по 60 мг/сут;

2)севеламера гидрохлорид4 в дозе 800 мг по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды;

3)натрия тиосульфат 30% (3 г/10 мл) - 8 ампул препарата внутривенно медленно (в течение 30-60 мин) 3 раза в неделю в течение последнего часа сеанса гемодиализа;

4)концентрация кальция в диализном растворе - 1,25 ммоль/л. На фоне измененной терапии выявлены уменьшение уровня фосфора, а также гипокальциемия.

Гормонально-биохимический анализ крови:

•фосфор: август - 1,67, сентябрь - 1,39 ммоль/л;

•кальций общий: август - 1,93, сентябрь - 1,84 ммоль/л;

•фосфорно-кальциевое произведение: март-август - 3,22, сентябрь - 2,55 ммоль/л2.

Несмотря на наличие гипокальциемии, доза цинакалцета*9 не была уменьшена. Поскольку литературные данные указывают на устойчи-

вую тенденцию к меньшему развитию кальциноза сосудов и клапанов сердца при сочетании цинакалцета*9 с маленькими дозами препаратов витамина D, к терапии был добавлен препарат из аналогов витамина D - альфакальцидол по 0,5 мкг через 1 день.

На фоне коррекции терапии выявлены незначительное уменьшение выраженности признаков внескелетной кальцификации, нормализация уровня кальция в крови без выраженной гиперфосфатемии (октябрь 2016 г.): кальций общий - 2,21 ммоль/л, фосфор - 1,66 ммоль/л, фосфорно-кальциевое произведение - 3,7 ммоль/л2, ПТГ - 3238,8 пг/мл.

Рекомендовано продолжить терапию под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена до полного заживления ран.

Заключение

Вышеописанный клинический случай наглядно демонстрирует тяжесть течения ВГПТ при отсутствии своевременной диагностики и коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Неотложной целью терапии является устранение гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Однако данной пациентке после диагностики КУА по месту жительства в целях профилактики гипокальциемии на фоне приема каль-цимиметика были рекомендованы препараты кальция и увеличена концентрация кальция в диализном растворе. При наличии выраженной гиперфосфатемии эти меры привели к усилению внескелетной кальцификации и увеличению риска развития других некротических поражений кожи.

При обращении к нам объем КУА, выраженность ВГПТ, невозможность проведения паратиреоидэктомии по кардиальному статусу делали прогноз достаточно серьезным. Несмотря на широкий современный арсенал лекарственных средств (кальцимиметики, неабсорбирующие кальций и не содержащие алюминий фосфатбиндеры), лечение ВГПТ тяжелого течения, особенно при наличии КУА, представляет собой сложную клиническую задачу. На основании данных зарубежной литературы, несмотря на небольшое количество исследований, к терапии был подключен препарат, растворяющий соли кальция, включенные

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi