5 курс / Госпитальная педиатрия / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах

Клинический диагноз: «Ожирение II степени (ИМТ - 38,9 кг/м2). Синдром мальабсорбции после БПШ в 2004 г. Дефицит витамина D. ВГПТ. Остеомаляция. Вколоченные переломы шеек обеих бедренных костей, компрессионные переломы тел позвонков ThV-LII».

Исследования, посвященные оценке МПК после бариатрических операций, демонстрируют, что практически у всех пациентов наблюдается снижение этого показателя. Интересно, что снижение денситометрических показателей наблюдается и после гастроогра-ничительных операций, таких как продольная резекция желудка. В определенной степени этот эффект может объясняться влиянием снижения общей массы тела на поглощение тканями рентгеновских лучей. Однако не стоит недооценивать риск развития остеопороза у пациентов, перенесших бариатрические операции. При долгосрочном наблюдении значимых различий в частоте и степени дефицита микронутриентов после ГШТ и продольной резекции практически нет.

С учетом результатов обследования была проведена коррекция терапии, назначены альфакальцидол в дозе 3 мкг/сут, колекальциферол по 10 000 МЕ в сутки, 2000 мг

алиментарного кальция. Больной было рекомендовано питание, богатое белком (не менее 1- 1,5 г/кг массы тела), а также ношение корсета для предотвращения дальнейшей деформации скелета.

На фоне проводимого лечения, пересмотра пищевого рациона и ношения корсета была отмечена выраженная положительная динамика: отметила улучшение самочувствия, исчезновение судорог в ногах, уменьшение болевого синдрома. В биохимическом анализе крови через 2 нед от начала терапии зафиксирована нормокальциемия [кальций общий - 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,1 ммоль/л и нор-мофосфатемия (фосфор - 1,1 ммоль/л)]. При определении уровня 25(OH)D через 1 мес от начала терапии - показатель в пределах нормы (50 нг/дл). Уровень ПТГ постепенно снижался (до 401 и 320 пг/мл через 2 и 5 мес терапии соответственно). После достижения стойкой нормокальциемии и нормализации уровня ПТГ рассматривается перспектива назначения препаратов для лечения остеопороза.

Несмотря на то что дефицит кальция и витамина D занимает первое место по частоте среди всех метаболических нарушений, возникающих после бариатрических операций, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по их коррекции. Клинические рекомендации по ведению

бариатрических пациентов (The Endocrine Society, 2010) предлагают назначение препаратов кальция и витамина D квалифицированным специалистом под контролем уровней кальция, фосфора, 25(OH)D и ПТГ. Очевидно, что этим пациентам потребуются гораздо более высокие дозы препаратов. Клинические рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов, Общества по лечению ожирения и Американской ассоциации бариатрической и метаболической хирургии подчеркивают, что потребность в витамине D может варьировать в диапазоне от 50 000 МЕ 1 раз в неделю до 50 000 МЕ в сутки, в ряде случаев может возникнуть необходимость в назначении альфа-кальцидола.

Ряд клинических исследований продемонстрировал, что еженедельное назначение витамина D в болюсной дозе 50 000 МЕ далеко не всегда позволяет достичь оптимального результата. Суточная потребность в витамине D у пациентов, перенесших бариатрические операции, повидимому, варьирует от 7000 до 50 000 МЕ/сут в сутки. Учитывая столь широкий диапазон результатов исследований и рекомендаций, можно говорить об индивидуальном подборе терапии препаратами витамина D и кальция.

Таким образом, вышеописанный клинический случай демонстрирует, насколько драматичными могут быть последствия дефицита кальция и витамина D, приведшие в итоге к инвалидизации пациентки 42 лет. Именно поэтому всем больным, страдающим морбидным ожирением, планирующим и перенесшим бариатрические операции, необходим тщательный

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

мониторинг состояния костного метаболизма для предупреждения развития подобной патологии.

Список литературы

1.Adamczyk P., Buzga M., Holeczy P. et al. Body Size, Bone Mineral Density, and Body Composition in Obese Women After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: A 1-Year Longitudinal Study // Horm. Metab. Res. 2015. Vol. 47, N 12. P. 837-839.

2.Brethauer S., Chand B., Schauer P. Risks and benefits of bariatric surgery: current evidence // Cleve. Clin. J. Med. 2006. Vol. 73, N 11. P. 993-1007.

3.Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery // Obesity (Silver Spring). 2013. Vol. 21, N 1. P. S1-S27. doi: 10.1002/oby.20461.

4.Collazo-Clavell М., Jimenez A., Hodgson S., Sarr M. Osteomalacia after Roux-en-Y gastric bypass // Endocr. Pract. 2004. Vol. 10, N 3. P. 287-288.

5.De Prisco C., Levine S. Metabolic bone disease after gastric bypass surgery for obesity // Am. J. Med. Sci. 2005. Vol. 329, N 2. P. 57-61.

6.Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 4823-4843.

7.Fleischer J., Stein E., Bessler M. et al. The decline in hip bone density after gastric bypass surgery is associated with extent of weight loss // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, N 10. P. 37353740.

8.Goldner W., O'Dorisio T., Dillon J., Mason E. Severe metabolic bone disease as a long-term complication of obesity surgery // Obes. Surg. 2002. Vol. 12, N 5. P. 685-692.

9.Mason M., Jalagani H., Vinik A. Metabolic complications of bariatric surgery: diagnosis and management issues // Gastroenterol. Clin. North Am. 2005. Vol. 34, N 1. P. 25-33.

10.Nogues X. Goday A., Pena M. et al. Bone mass loss after sleeve gastrectomy: a prospective comparative study with gastric bypass // Cir. Esp. 2010. Vol. 88, N 2. P. 103-109.

11.Parikh S., Edelman M., Uwaifo G. et al. Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decrease in bone mass // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. P. 1196-1199.

12.Peterli R., Wolnerhanssen B., Vetter D. et al. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Roux-Y- Gastric Bypass for Morbid Obesity - 3-Year Outcomes of the Prospective Randomized Swiss Multicenter Bypass Or Sleeve Study (SM-BOSS) // Ann. Surg. 2017. Vol. 265. P. 466-473.

13.Pugnale N., Giusti V., Suter M. et al. Bone metabolism and risk of secondary hyperparathyroidism 12 months after gastric banding in obese pre-menopausal women // Int. J. Obes. 2003. Vol. 27, N 1. P. 110-116.

14.Rodriguez-Carmona Y., Lopez-Alavez F., Gonzalez-Garay A. et al. Bone mineral density after bariatric surgery. A systematic review // Int. J. Surg. 2014. Vol. 12. P. 976-982.

15.Yu E., Bouxsein M., Putman M. et al. Two-year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100, N 4. P. 1452-1459.

Вторичный гиперпаратиреоз с развитием тяжелого остеопороза как осложнение билиопанкреатического шунтирования

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Е.В. Ершова, Е.А. Трошина

Данное клиническое наблюдение диктует необходимость остановиться на основных моментах индивидуальной подготовки, проведения, последующей реабилитации и динамического наблюдения после бариатрических операций, обсуждение которых позволит избежать развития тяжелейших осложнений, связанных с мальабсорбцией и превращающих пациента с ожирением в глубокого инвалида.

Пациентка Ф., 50 лет, с группой ожирения, поступила в отделение терапии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в марте 2015 г. с жалобами на выраженную общую и мышечную слабость, учащенное сердцебиение с перебоями в работе сердца, одышку при принятии горизонталь-

ного положения, отечность лица и его округление, выраженные отеки ног, живота, грудных желез, которые ограничивают объем движения; интенсивные боли в крупных суставах, спине, преимущественно в поясничном отделе позвоночника; уменьшение роста на 10-12 см от максимального; искривление позвоночника в грудном отделе.

Из анамнеза: ожирение - с детства. На фоне максимальной массы тела 140 кг в возрасте 43 лет (2007) проводилась терапия сибутрамином в течение 2-3 мес с хорошим эффектом, далее - установка внутриже-лудочного баллона на 9 мес. На фоне проведенных мероприятий масса тела снизилась на 30 кг (до 110 кг). Далее в возрасте 44 лет (2008) проведено БПШ, после которого похудела за 2-3 года на 30-35 кг (минимальная масса тела после БПШ составила 77 кг). Однако в послеоперационном периоде (с 44 до 46 лет) необходимую заместительную терапию препаратами кальция, витамина D, железа, поливитаминами и другими микро- и макронутриентами принимала нерегулярно, послеоперационный лабораторный контроль не проводился из-за отсутствия соответствующих рекомендаций (рис. 3.7).

В 47 лет (2011), то есть через 3 года после БПШ, при денситометрии выявлен остеопороз, рекомендовано лечение препаратами кальция и витамином D на период 3 мес. В дальнейшем прием препаратов оставался нерегулярным, лабораторный контроль не проводился, уровень ПТГ не определялся.

Отеки ног при отсутствии заболеваний сердца и почек отметила с 48 лет (2012), уровень общего белка и альбумина не контролировался. В дальнейшем отеки постепенно нарастали вплоть до грудных желез, шеи и лица к 2014 г. Выраженное снижение общего белка выявлено в 2014 г., однако соответствующего лечения не проводилось.

В возрасте 49 лет (2013) после минимальной травмы выявлены множественные переломы семи ребер со смещением, однако лечение остео пороза не проводилось.

Кроме того, в том же году при УЗИ случайно выявлено объемное образование левого надпочечника, по данным КТ - размером 14-17 мм; дообследование на его гормональную активность не проводилось.

Рис. 3.7. Выписной эпикриз из областной больницы, где было проведено билиопанкреатическое шунтирование

Впервые консультирована эндокринологом в мае 2014 г. (50 лет). При обследовании: свободный кортизол в суточной моче повышен до 427 мкг/сут (норма - 50-190 мкг/сут); ночной подавляющий тест с дексаметазоном: отсутствие адекватного подавления кортизола - 126 нмоль/л (норма - 138-550 нмоль/л), в дальнейшем кортизол в суточной моче - 208,5

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

мкг/сут (норма - до 190 мкг/сут), АКТГ - менее 5 пг/мл; уровень альдостерона и метанефринов - в норме.

В возрасте 51 года (2015) при остеоденситометрии МПК повторно диагностирован остеопороз (табл. 3.1), ПТГ - 705 пг/мл (норма - 12-65 пг/мл), 25(OH)D - 3 нг/мл (дефицит).

Таблица 3.1

Результаты остеоденситометрии

Направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с подозрением на эндогенный гиперкортицизм. Данные осмотра при поступлении: пациентка передвигается на инвалидной коляске (рис. 3.8). Общее состояние средней тяжести. Выраженный кифоз и сколиоз грудного отдела позвоночника. Кожный покров бледный, истонченный, сухой. При надавливании на кожу ног, рук, живота, груди, скул остаются глубокие ямки. Рост - 153 см, масса тела - 84 кг. Сердечнососудистая система: АД слева - 130/100 мм рт.ст., частота пульса - 106 в минуту, аускультация сердца - тоны сердца приглушены, неритмичны, выслушиваются экстрасистолы до 8-12 в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Органы дыхания: ау-скультация легких - дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Органы пищеварения: живот увеличен в объеме преимущественно за счет отека передней брюшной стенки. Истончение кожи брюшной стенки, стрий нет. Стул - ежедневно. Мочевыдели-тельная система: мочеиспускание - в памперс. Молочные железы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 3.8. Внешний вид больной Ф. на момент поступления

пастозные, при надавливании остается след. Костно-мышеч-ная система: резко выраженная деформация позвоночника, множественные переломы ребер со смещением (согласно медицинской документации). Локальный статус: язвенный дефект на левой голени в стадии эпителизации. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэласти-ческой консистенции, узлов нет. Клинических данных о нарушении функции нет. Результаты лабораторноинструментального исследования представлены в табл. 3.2, 3.3.

Таблица 3.2

Биохимический анализ крови (март 2015)

Окончание табл. 3.2

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 3.3

Гормональные анализы (март 2015)

При рентгенологическом исследовании выявлены консолидированные переломы задних отрезков ряда ребер слева. При УЗИ ОЩЖ выявлены эхопризнаки гиперплазии правой верхней ОЩЖ (размером 1,0x0,8x0,4 см), нельзя исключить гиперплазию левой нижней ОЩЖ (размером 0,5x0,5x0,3 см).

На момент поступления (рис. 3.8) тяжесть состояния пациентки была обусловлена выраженным отечным синдромом, возникшим в исходе мальабсорбтивной БПШ от 2008 г. по поводу морбидного ожирения, нерегулярным приемом заместительной терапии препаратами кальция, витаминов и др., а также тяжелым остеопорозом с множественными переломами ребер и выраженным болевым синдромом.

На фоне внутривенной инфузии альбумина и фуросемида (Лазик-са*) наблюдалась выраженная положительная динамика клинически и лабораторно: отмечен значительный прирост общего белка и альбумина до 60 и 39 г/л соответственно, положительный диурез, снижение массы тела на 27 кг (от 84 исходно до 57 кг) за счет усиления диуреза на фоне терапии петлевыми диуретиками, у пациентки появилась возможность преодолевать самостоятельно с помощью трости расстояние 3-4 м (рис. 3.9). В связи с улучшением общесоматического состояния на фоне проведенной терапии и уменьшения выраженности отечного синдрома, нарушающего всасывание пероральных препаратов, пациентке инициирована терапия по восполнению дефицита кальция, витаминов А, D, Е, группы В, железа, фолиевой кислоты, пищеварительных ферментов, белка.

Выявленная анемия имела, вероятно, смешанный характер: была вследствие мальабсорбтивного синдрома после перенесенного БПШ и, возможно, относилась к анемиям хронических заболеваний.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В связи с выраженным остеопорозом, гипокальциемией, выраженным дефицитом витамина D в отделении инициирована терапия препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферолом (800 МЕ) и альфакальцидолом (2 мкг/сут). На этом фоне в биохимическом анализе крови отмечена положительная динамика (см. табл. 3.2) - прирост общего и ионизированного кальция (до 2,13 и 1,11 ммоль/л соответственно). В дальнейшем рекомендована длительная терапия бисфосфонатами.

Кроме рассмотренных выше нарушений, в связи с наличием у пациентки объемного образования левого надпочечника при отсутствии типичных клинических признаков гиперкортицизма было выявлено (см. табл. 3.3) неоднократное повышение уровня кортизола в вечерней слюне (до 25 и 39 нмоль/л), свободного кортизола в суточной моче

Рис. 3.9. Внешний вид больной Ф. на фоне лечения

(до 980 и 1560 нмоль/сут), отсутствие адекватного подавления кортизо-ла на фоне НПТ с 1 мг дексаметазона, что в совокупности могло свидетельствовать в пользу эндогенного гиперкортицизма. Нормальный уровень АКТГ (23 пг/мл утром и 1 пг/мл вечером) при сохранном суточном ритме, подавление кортизола на фоне большой дексаметазоно-вой пробы с 8 мг дексаметазона (на 64%), а также выявленные двусторонние образования надпочечников не позволяли исключить АКТГ-зависимый гиперкортицизм. Проведение МРТ гипофиза было технически невыполнимо из-за невозможности необходимой укладки пациентки. Нормальная КТ-картина аденогипофиза у пациентки, к сожалению, не позволяла исключить наличие патологических объемных образований гипофиза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таким образом, на основании клинической картины и лабораторно-инструментальной диагностики пациентке был поставлен клинический диагноз: «Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра - E24.0 Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения. Синдром эндогенного гиперкортицизма. АКТГ-зависимый гиперкортицизм гипофизарного происхождения? Микроаденома гипофиза? Объемные образования обоих надпочечников. Системный остеопороз смешанного генеза, тяжелого течения, с множественными

переломами ребер со смещением. Cиндром мальабсорбции в исходе БПШ (2008). Отечный синдром в исходе гипоальбуминемии, регрессия. ВГПТ в результате дефицита витамина D. Мочекаменная болезнь. Анемия смешанного генеза».

Но, учитывая отсутствие типичных клинических признаков гипер-кортицизма, выраженный синдром мальабсорбции, отечный синдром в исходе гипоальбуминемии, пациентке было рекомендовано повторное обследование на предмет дифференциальной диагностики в рамках синдрома гиперкортицизма после купирования вышеуказанных состояний, связанных с мальабсорбцией и затрудняющих интерпретацию полученных данных лабораторноинструментальных исследований.

Через 6 мес пациентка поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» повторно. У пациентки при отсутствии манифестации типичных клинических признаков гиперкортицизма на фоне купирования мальабсорб-тивного синдрома и улучшения общесоматического состояния при обследовании выявлены следующие лабораторные изменения (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Гормональные анализы через 6 мес после купирования мальабсорбтивного синдрома (сентябрь 2015)

Таким образом, практически нормальный уровень кортизола в вечерней слюне, практически адекватное подавление кортизола на фоне НПТ с 1 мг дексаметазона, нормальный уровень кортизола в суточной моче, нормальный уровень АКТГ и кортизола при сохранном суточном

ритме свидетельствовали об отсутствии эндогенного гиперкортицизма. Выявленные лабораторные изменения на пике мальабсорбтивного синдрома, развившегося после БПШ изза отсутствия соответствующей заместительной терапии минералами, микроэлементами, витаминами и др., нормализовавшиеся после купирования мальабсорбции, свидетельствовали о развитии у пациентки «псевдо-Кушинга», который может проявляться также при ожирении, депрессии, стрессах. Именно поэтому приведенный клинический случай еще раз подтверждает, что диагностика гиперкортицизма при тяжелых сопутствующих заболеваниях и состояниях целесообразна только после их купирования или улучшения течения.

В отношении фосфорно-кальциевого обмена на фоне восполнения дефицита витаминов, железа, белка и инициированной терапии препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферола (800 МЕ), альфакальцидола (2 мкг/сут) и из группы бисфосфонатов (ибандроно-вая кислота) отмечены нормализация общего и ионизированного кальция,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

незначительное уменьшение уровня ЩФ и ПТГ, незначительное повышение 25(OH)D крови, при УЗИ пара-щитовидных желез - признаки сохраняющейся гиперплазии правой верхней ОЩЖ. В связи с сохранением уровня 25(OH)D в зоне дефицита к проводимой терапии добавлен на-тивный витамин D - колекальциферол (Аква-детрим*, Вигантол*) в дозе, рекомендуемой для пациентов с синдромом мальабсорбции, в том числе после бариатрических вмешательств, до 10 000 МЕ/сут. Пациентке рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение.

В июне 2016 г. пациентка вновь поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для динамического наблюдения и коррекции терапии. Отмечалось уменьшение роста на 7 см по сравнению с мартом 2015 г. за счет усугубления выраженности кифоза грудного отдела позвоночника: рост - 146 см; масса тела - 76,5 кг. Однако появилась возможность передвигаться самостоятельно с помощью трости. Отеков нет. В остальном - без особенностей (рис. 3.10). Лабораторное исследование

Рис. 3.10. Внешний вид больной Ф. через 1 год терапии

(табл. 3.5) продемонстрировало восполнение дефицита белка, железа, кальция, снижение уровня ПТГ на фоне проводимой терапии витаминами, железом, белковыми смесями,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

препаратами кальция карбоната, колекальциферола, альфакальцидола и бисфосфонатами (с апреля 2015 г. до июня 2016 г. пациентке проведено пять инъекций ибандроно-вой кислоты).

Таблица 3.5

Лабораторные показатели на фоне терапии

Нормальный уровень кортизола в суточной моче (113,95 нмоль/сут при норме 60-413 нмоль/сут) подтверждал отсутствие эндогенного ги-перкортицизма. По данным денситометрии выявлена положительная динамика в отношении МПК (см. табл. 3.1). Учитывая снижение роста, выполнена рентгенография позвоночника - свежих переломов не вы-

явлено. В целях дальнейшего лечения ВГПТ и остеопороза продолжена терапия препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальцифе-рола (10 000 МЕ/сут), альфакальцидола (2 мкг/сут) и бисфосфонатами (внутривенно введено 5 мг золедроновой кислоты). Рекомендовано динамическое наблюдение.

В июне 2017 г. пациентка вновь поступает в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для оценки эффективности проводимой терапии (рис. 3.11). За прошедший год новых жалоб нет, улучшилось общее самочувствие, уменьшились мышечная слабость и боли в костях, пациентка в росте не уменьшилась (146 см). Результаты лабораторного исследования, представленные в табл. 3.5, отражают практически адекватное восполнение белка и кальция [уровень 25(OH)D не определен по техническим причинам и рекомендован к определению в ближайшее время] и необходимость возобновления терапии препаратами железа. Выявлено также существенное повышение МПК (см. табл. 3.1). Полученные результаты динамического обследования позволили рекомендовать пациентке продолжение проводимой терапии препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферола (10 000 МЕ/сут), альфакальцидола (2 мкг/сут) и бисфосфонатами (золедроновой кислотой 1 раз в год).

Обсуждение и выводы

Из клинической практики известно, что у пациентов с морбидным ожирением часто наблюдается дефицит витамина D, что приводит в ряде случаев к развитию ВГПТ. После же бариатрических операций, в первую очередь шунтирующих, частота развития дефицита витамина D и кальция (в силу развития ожидаемой мальабсорбции) и, соответственно, ВГПТ существенно повышается. Это вкупе с частым дефицитом белка существенно повышает риск переломов в данной когорте больных. Поскольку эти вопросы достаточно широко освещаются

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi