5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кожи_Полный_медицинский_справочник

Патогенез Причины развития. Полностью механизм развития туберку)

лезного поражения кожи еще до конца не изучен. Здоровая ко) жа является неблагоприятной средой для микобактерий тубер) кулеза. Для возникновения заболевания необходимы особые условия. Важное значение имеют нарушения функции эндо) кринной системы, расстройства водного и минерального обме) на, нарушения нервной системы, застойные явления сосуди) стого генеза, изменения проницаемости сосудистой стенки.

Очень важными являются социальные факторы. Это усло) вия жизни, питание, вредности экологии и производства. Играют роль климатические факторы — недостаточность сол) нечного света, а именно ультрафиолетовых лучей. Любые ин) фекционные заболевания, снижающие защитные силы орга) низма, могут создать условия для развития туберкулеза кожи.

Кожа как орган человеческого организма имеет множествен) ные защитные факторы, которые являются барьером для разви) тия специфического процесса. Наличие в коже большого числа соединительнотканных элементов делает ее невосприимчивой к микобактерии туберкулеза, даже у больных с туберкулезными процессами в различных органах. Огромную роль играет состоя) ние иммунной системы организма, которое ведет к неадекват) ному реагированию на внедрение чужеродных агентов с образо) ванием повреждающих иммунных комплексов, т. е. высокая реактивность организма — аллергия.

Сочетанные нарушения физиологических функций кожи со сниженным иммунитетом, а также развитие сенсибилиза) ции организма (повышенной чувствительности) могут приво) дить к возникновению туберкулеза кожи. Эти факторы оказы) вают большое влияние на аллергизирующую способность микобактерии и увеличивают ее агрессивность или вирулент) ность. Имеется прямая зависимость между активностью ал) лергизации и состоянием неспецифического иммунитета. Ал) лергизация более активна при слабом неспецифическом иммунитете. Сенсибилизирующее воздействие микобактерии туберкулеза подтверждается повышенной чувствительностью больного туберкулезом к туберкулину (препарату туберкули) новых проб при проведении реакции Манту). Туберкулезная аллергизация подтверждается местной (в месте введения ту) беркулина) и очаговой реакцией (может быть обострение в очагах кожного туберкулеза), а также общей реакцией всего

175

организма (озноб, слабость, повышение температуры тела). Подтвердить туберкулезную природу кожной патологии мож) но при помощи непосредственного обнаружения возбудителя

впораженных тканях, а также высевания микобактерий на питательных средах. В целом для постановки точного диагно) за показано комплексное обследование. В особо сложных слу) чаях проводится пробное лечение.

Туберкулез кожи имеет разнообразные клинические фор) мы. Они зависят от многих факторов. Один из ведущих — это иммунобиологическая реактивность кожи, точнее, степень ее выраженности. Важную роль играет и возраст больных. Одни клинические формы начинаются в детском и юношеском воз) расте, другие — у взрослых. Немалое значение имеет и климат, который либо подавляет жизнедеятельность микобактерии, либо усиливает ее.

Так, среди населения южных районов (Кавказа, Средней Азии, Крыма) очень редко встречается туберкулезная волчанка. Туберкулезная палочка проникает в кожу двумя путями. Пер) вый путь проникновения связан с непосредственным контак) том больного человека или животного с кожей здорового чело) века. В этом случае попадание микобактерии туберкулеза

вкожу происходит через повреждения в эпидермисе (ссадины, трещины, ранки). Это экзогенный путь, который встречается редко. Второй путь — эндогенный, при котором возбудитель за) болевания проникает в кожу с током крови или по лимфатиче) ским сосудам из пораженного туберкулезом органа. Такими ор) ганами могут быть: легкие, кости, почки и др. Гематогенный и лимфогенный пути встречаются значительно чаще. По сути это метастатический способ заражения, приводящий к разви) тию рассеянного милиарного туберкулеза кожи, рассеянных форм туберкулезной волчанки и т. д. Внедрение возбудителя ту) беркулеза в кожу может происходить с соседних, пораженных туберкулезом органов с мокротой, мочой, калом, т. е. у больных туберкулезом кишечника может развиться специфический про) цесс кожи вокруг ануса, а у больных легочной формой туберку) леза поражается слизистая оболочка полости рта и т. д.

Существует две формы туберкулеза кожи — локализован) ный, или очаговый, и диссеминированный, индуративная эритема Базена. Диссеминированный (распространенный) туберкулез кожи — это милиарный, папулонекротический ту) беркулез, лишай золотушный.

176

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ)

Туберкулезная волчанка, или люпоидный туберкулез кожи

Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза ко) жи. Заболевание имеет хроническое течение с медленным прогрессированием и склонностью к расплавлению ткани. Начинается в детстве и нередко продолжается всю жизнь. Процесс чаще всего локализуется на лице, особенно на носу, щеках, верхней губе, шее, туловище и конечностях. Достаточ) но часто очаги располагаются на слизистых оболочках. Бо) лезнь может начаться после различных травм вследствие акти) визации скрытой инфекции. Сначала появляются люпомы — маленькие бугорки коричнево)красноватого цвета, мягкой консистенции с гладкой блестящей поверхностью, которая в дальнейшем шелушится. Люпомы обычно располагаются группами, причем сначала они изолированы друг от друга, а затем сливаются между собой. Вокруг них всегда образуется застой и краснота. При надавливании на люпому происходит легкое погружение ее в глубину ткани (признак Поспелова). Это происходит из)за гибели эластичной и соединительной тканей. Также очень важным в диагностическом плане при) знаком волчаночной люпомы является так называемая диа) скопия, которая заключается в том, что при надавливании предметным стеклом на группу люпом из капилляров выходит кровь, и обескровленные люпомы просвечивают в виде воско) видных пятен желто)бурого цвета. Этот цвет похож на яблоч) ное желе, поэтому данный симптом имеет название феномена яблочного желе.

Бугорки имеют склонность к увеличению в размерах и слиянию, что приводит к образованию бляшек неправиль) ной формы, а также опухолевидных очагов. При развитии за) болевания происходит расплавление инфильтрата, и обра) зуются большие язвы. В некоторых случаях (4%) люпоидный туберкулез кожи осложняется базально)клеточной карцино) мой (раком кожи). Если расплавления ткани не происходит, то на месте волчаночного инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы чаще негрубые, плоские, белесоватые и по виду напоминают папиросную бумагу. Характерным призна) ком туберкулезной волчанки является способность люпом

177

вновь появляться на уже сформированных рубцах. Различают несколько клинических форм люпоидной волчанки, которые отличаются друг от друга внешним видом бугорков, течением процесса и особенностями некоторых стадий развития. Ос) новная форма называется плоской волчанкой.

Существует два вида плоской волчанки: пятнистая и бугор) ковая. При пятнистой бляшки, образованные слившимися люпомами, не возвышаются над кожей, а при бугорковой лю) помы имеют вид бугристых ограниченных утолщений.

Туберкулезная волчанка может иметь вид опухоли. В этом случае опухолевидные образования имеют мягкую консистен) цию и являются конгломератом мелких слившихся бугорков. Обычно располагаются на ушных раковинах и кончике носа, имеют наклонность к распаду с образованием язв. Следую) щим видом туберкулезной волчанки является простая (вуль) гарная) волчанка. Она имеет вид резко гиперемированных очагов с выраженным ороговением. Вид шелушащейся вол) чанки имеет разрыхленный роговой слой и сильное пластин) чатое шелушение волчаночных очагов. Гипертрофированная туберкулезная волчанка представляет собой массивные па) пилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бо) родавчатых образований. Язвенная форма волчанки — это об) ширные очаги поверхностных язв, имеющих неровные очертания с мягкими краями. Дно язв кровоточит, оно покры) то бородавчатыми грануляциями грязно)серого цвета. В неко) торых случаях в язвенный процесс вовлекаются глубоко подле) жащие ткани (хрящи, кости, суставы). Язвенная деструкция приводит к формированию келоидных рубцов и обезображива) нию носа, ушных раковин, век, конечностей. В случае разруше) ния носовой перегородки хрящей носа он начинает напоминать птичий клюв, вследствие укорочения и заострения кончика. Могут также наблюдаться сужение ротового отверстия, выворот век, изменение форм ушных раковин и мочек, т. е. внешний вид больного сильно обезображивается. Поражения туберкулезны) ми люпомами слизистых оболочек носа и полости рта бывают изолированными. В полости рта люпомы обычно располагают) ся на деснах и твердом нёбе. Высыпания вначалеимеютвидмел) ких бугорков синюшно)красного цвета, которые располагаются очень близко друг к другу и образуют характерную зернистость. Так как патологический процесс располагается во рту, то он постоянно травмируется и изъязвляется. Язвы кровоточат,

178

имеют неровные границы, зернистое дно, покрыты желтова) тым налетом. Вокруг язв располагаются отдельные бугорки.

Патология длится в течение многих лет, очень медленно прогрессирует и сопровождается воспалением региональ) ных лимфатических узлов. Если одновременно имеются лю) помы на коже, то диагноз поставить нетрудно. При локали) зации люпом на слизистой оболочке носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, который впоследствии распадается с образованием язвы. На месте разрушенного хряща образуется отверстие. Встречаются также питириазиформная волчанка с легким шелушением люпом, псориазиформная волчанка с серебристо)блестящи) ми чешуйками, серпигинозная форма, при которой люпомы атрофируются с образованием рубцов, и т. д.

Туберкулезная волчанка достаточно часто осложняется ро) жистым воспалением и раком кожи. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулоидной формой проказы (лепры), с бугорковым сифилисом, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки, туберкулоидной фор) мой кожного лейшманиоза.

Лечение. Лечение проводится специфическими лекарствен) ными средствами, такими как ортивазид (тубазид) и т. д., с од) новременным приемом больших доз витамина D2 — по 30 000— 50 000—100 000 ЕД в сутки (всего доза на весь курс составляет 100—200 г). Применяется стрептомицин в инъекциях по 0,5— 1 г в сутки. При опухолевидной, бородавчатой, язвенной вол) чанке проводят облучение рентгеновскими лучами. Достаточ) но эффективно действует светолечение, но оно может проводиться в случаях отсутствия активного туберкулезного процесса в легких. Местное лечение назначается с целью раз) рушения болезненно измененной ткани. Используются 10— 20—50%)ная пирогалловая мазь, 30%)ная резорциновая паста, жидкий азот. На слизистых оболочках люпомы можно прижи) гать 50%)ным раствором молочной кислоты. Иногда туберку) лезные очаги удаляют оперативным путем с последующей рентгенотерапией. При трудно поддающихся лечению очагах туберкулезной волчанки применяются комбинированные ле) чебные методы.

Прогноз. Для заболевания типично длительное течение. Не у всех больных туберкулезная волчанка протекает одинако) во. У одних патологический процесс годами не прогрессирует

179

даже при отсутствии лечения, а у других происходит медлен) ное развитие болезни, которая распространяется на все новые участки кожи. Такое различие зависит от защитных механиз) мов организма и его реактивности, сопутствующих заболева) ний, неблагоприятных условий жизни и работы. Своевремен) но начатое лечение, хорошее питание и уход обеспечивают выздоровление и восстановление работоспособности боль) шинства больных.

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи

Это достаточно часто встречающаяся форма туберкулеза кожи, которая возникает только в детском и юношеском возрасте. Различают первичную и вторичную скрофулодер) му. Первичная скрофулодерма может появиться на любом участке кожного покрова. Она чаще представляет собой одиночное поражение и заносится в кожу с током крови из пораженного туберкулезным процессом органа. Вторичная скрофулодерма встречается чаще, она возникает с пора) женных туберкулезным процессом лимфатических узлов, реже — костей и суставов.

Клинические проявления заключаются в том, что в глубине кожи и подкожной клетчатке появляются болезненные оваль) ной формы узлы фиолетово)красного цвета и плотноватой консистенции. С течением времени эти узлы размягчаются, происходит их спаивание между собой, и из них образуются бугристые мягкие конгломераты, которые расплавляются

иабсцедируют с образованием свищей и язв. Обычно язвы не) глубокие, имеют неправильную форму, края их гладкие, мяг) кие, синюшного цвета, дно покрыто грануляциями и заполне) но жидким, крошащимся творожистым содержимым. На месте язв при заживлении образуются обезображивающие рубцы.

Процесс обычно располагается на боковых поверхностях шеи, около ушных раковин, в области челюсти, над и под клю) чицей, в подмышечных впадинах и вокруг суставов. Достаточно часто скрофулодерма сочетается с туберкулезом костей, суста) вов, легких, глаз и другими формами патологических пораже) ний кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез).

Диагностика. Диагноз ставится по типичной клинической симптоматике и результатам клинико)рентгенологического

игистологического исследований. У детей старшего возраста резко положительная реакция Манту, а у детей младшего воз) раста результаты реакции Манту могут быть различными.

180

Скрофулодерму следует дифференцировать с сифилитиче) скими гуммами, гуммозно)узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена.

Сифилитические гуммы распадаются только по центру, после распада образуются язвы в форме кратера, окруженного валом плотного инфильтрата. Процесс протекает на фоне по) ложительных серологических реакций, его исчезновение про) исходит при лечении бийохинолом. При актиномикозе в виде гуммозно)узловатой формы образуются крупные узлы полу) шаровидной формы, очень плотные, после их слияния между собой появляется сплошной деревянистой плотности ин) фильтрат.

В центре инфильтрата возникают размягчения с формиро) ванием свищей, из которых выделяется жидкий гной с желто) ватыми крошковидными друзами. Хроническая язвенная пиодермия чаще бывает у взрослых. Она характеризуется по) явлением разнообразных поверхностных и глубоких гнойных воспалительных очагов, которые не имеют склонности распо) лагаться у лимфатических узлов.

Первичную скрофулодерму (при расположении ее на голе) нях) дифференцируют с уплотненной эритемой Базена, кото) рая имеет симметричное расположение в виде плоской ин) фильтрации, меньше изъязвляется, часто встречается у девушек в период полового созревания.

Лечение. Лечение проводится специфическими противоту) беркулезными средствами. Назначают фтивазид (до 100—200 г на курс), изониазид, салюзид по 0,75—1 г в сутки (на курс до 100 г), ПАСК)натрий, Бепаск 8—12 г в сутки (на курс 600— 800 г), фитин, фосфрен. Эффективно лечение ультрафиолето) выми лучами. Местное лечение заключается в назначении примочек лактата этакридина, калия перманганата, 10%)ной йодоформной эмульсии.

Прогноз. Легкие случаи излечиваются успешно. Заболева) ние обычно длится годами с ремиссиями. Если патология зашла далеко, до язвенного процесса, то прогноз менее благо) приятный.

Бородавчатый туберкулез кожи

Это заболевание чаще встречается у взрослых, причем ли) ца мужского пола заметно больше подвергаются опасности за) болеть. В основной массе болезнь связана с характером про)

181

фессии и поражает людей, работающих с туберкулезным мате) риалом от трупов животных и людей: ветеринаров, мясников, работников скотобоен, патологоанатомов, а также медицин) ский персонал, имеющий контакт с больными, которые стра) дают активными формами туберкулеза.

В этих случаях бородавчатый туберкулез кожи развивается как суперинфекция. У некоторых больных, которые уже имеют открытый туберкулез легких, кишечника, костей и т. п., данная кожная патология является результатом самозаражения.

Типичными местами расположения процесса являются тыл кистей и пальцев рук, несколько реже он локализуется на стопах. Сначала образуется плотный, имеющий вид крупной горошины бугорок синюшно)красного цвета (трупный буго) рок), который имеет склонность к разрастанию, со временем превращаясь в плоскую плотную бляшку. На поверхности бляшки образуются большие роговые наслоения и бородавча) тые разрастания. Зрелый очаг бородавчатого туберкулеза кожи имеет три зоны: фиолетово)красную каемку (периферическая зона), бородавчатые образования (средняя зона), атрофиче) ский участок кожи с бугристым дном (центральная зона). При излечении на месте очагов формируются рубцы. В очагах бородавчатого туберкулеза образуются подкожные микроабс) цессы с выделением капелек гноя. Часто наблюдается вовле) чение в процесс лимфоузлов и сосудов. Вокруг главного очага могут формироваться новые узелки и бляшки, в дальнейшем сливающиеся между собой. Обычно изменений общего со) стояния у больных не происходит, в большинстве случаев оно остается вполне удовлетворительным. У 80—96,5% больных имеются положительные туберкулиновые реакции.

Диагностика. Основывается на клинических проявлениях (фиолетово)красная каемка по периферии очага, три зоны), типичном расположении процесса, положительных туберку) линовых пробах. Заболевание следует дифференцировать с простыми бородавками, вегетирующей пиодермией, бласто) микозом, хромомикозом, споротрихозом. Простые бородавки не имеют воспалительных проявлений. Вегетирующая пиодер) мия характеризуется ярко выраженным воспалением и обиль) ным гнойным отделяемым. Хронические микозы подтвержда) ются гистологическими исследованиями и бактериоскопией. Спиноцеллюлярный рак асимметричен, располагается у есте) ственных отверстий и быстро распадается с образованием язв.

182

Лечение. Лечение проводят специфическими противоту) беркулезными средствами, применяют облучение рентегенов) скими лучами, прижигания, выскабливания очагов острой ло) жечкой.

Прогноз. Течение заболевания хроническое и достаточно дли) тельное, но чаще всего заканчивается полным выздоровлением.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Это заболевание имеет и другие названия: милиарный яз) венный туберкулез кожи (слизистых оболочек), вторичная туберкулезная язва. Является редкой формой кожного ту) беркулеза. Наблюдается у больных, имеющих активную форму туберкулеза внутренних органов. Причиной развития болезни является самозаражение. Очаги патологического процесса обычно располагаются у естественных отверстий (область рта, носа, ануса, головки полового члена). У таких больных туберкулезная палочка выделяется с мочой, калом, мокротой и проникает в кожу и слизистые оболочки. Начи) нается процесс с появления мелких узелков желтовато)крас) ного цвета, которые быстро превращаются в пустулы. Пу) стулы, в свою очередь, вскрываются и сливаются, а на их месте образуются язвы с мягкими, слегка подрытыми края) ми бледно)красного цвета с зернистым дном с вялыми серы) ми грануляциями. Эти грануляции покрыты скудным сероз) но)гнойным налетом, часто кровоточат. Вокруг язв и на их дне снова образуются туберкулезные бугорки с казеозно пе) рерожденным содержимым желтого цвета (зерна Трела). За счет этих зерен происходит углубление и распростране) ние очагов поражения. Язвы резко болезненны, часто за) трудняют естественные акты (глотания, дефекации и т. д.). Бактериологический анализ дает обнаружение большого ко) личества микобактерий.

Туберкулиновые реакции у таких больных обычно отрица) тельны, так как резко снижен иммунитет и развивается со) стояние анергии, т. е. отсутствие реактивности организма.

Диагностика. Диагноз ставится на основе клинических проявлений, выявления зерен Трела, резкой болезненности язв, обнаружения микобактерий, наличия активных форм ту) беркулеза внутренних органов. Данное заболевание диффе) ренцируют с язвенными сифилидами вторичного периода си) филиса, изъязвленной формой туберкулезной волчанки, язвами мягкого шанкра, эпителиомами.

183

Лечение. Прежде всего проводится лечение общего тубер) кулеза. Местно применяют рентгенотерапию. Язвы обрабаты) ваются 50%)ной молочной кислотой. Реже проводят хирурги) ческое удаление очага.

Прогноз. В связи с неплохими результатами лечения тубер) кулезной инфекции довольно редко стал встречаться и язвен) ный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также улучшил) ся прогноз этого заболевания.

Индуративная (уплотненная) эритема Базена

Заболевание часто развивается на фоне уже имеющегося у больного туберкулезного процесса, одной из его форм (тубер) кулеза легких, лимфатических узлов, скрофулодермы и др.). Болеют чаще молодые женщины (16—40 лет). Немалую роль могут играть сопутствующие заболевания, связанные с рас) стройством кровообращения, а также охлаждение нижних ко) нечностей, труд, связанный с длительным пребыванием на но) гах. Характерны обострения болезни в холодное время года.

Клинические проявления заключаются в появлении глубо) ких, плотных, медленно увеличивающихся узлов или распро) страненных плоских инфильтратов, имеющих разные разме) ры. Эти узлы (от 2 до 10) расположены глубоко в коже и подкожной клетчатке, слегка болезненны при прощупыва) нии. Располагаются в основном на голенях, бедрах, руках, ягодицах, чаще симметрично. Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и носоглотки. Развившись до зрелости (через несколько недель или месяцев), узлы подвергаются об) ратному развитию. На их месте остаются кольцевидная атро) фия и пигментация. Иногда очаги могут сливаться между со) бой и расплавляться с образованием свищей. Эти изъязвления безболезненны, с подрытыми краями и покрыты грязно)серы) ми грануляциями. Язвенная форма индуративной эритемы называется гетчинсоновской формой, так как описана Гет) чинсоном. На месте заживших язв остаются западающие пиг) ментированные рубцы. Нелеченое заболевание может длиться очень долго (месяцами или годами). При хорошем иммуните) те эта форма туберкулеза кожи развивается как остро реактив) ная форма воспаления, поэтому туберкулиновые пробы поло) жительны у 60—70% больных.

Диагностика. При постановке диагноза учитываются кли) нические и гистологические данные. Дифференциальную диагностику проводят с узловатой эритемой и скрофулодер)

184