5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кожи_Полный_медицинский_справочник

3.Втирать мазевые препараты необходимо только руками, так как в таком случае кисти будут обрабатываться обильнее, что является положительной стороной, учитывая наиболее ве) роятную локализацию возбудителя.

4.Лечение проводится в вечернее и ночное время, и лишь

висключительных случаях — днем, так как наибольшая ак) тивность возбудителя отмечается именно ночью, когда вылу) пившиеся личинки выползают на поверхность, где становятся наиболее доступными для действующих веществ лекарствен) ных препаратов.

5.Лечение, направленное на устранение осложнений, необходимо проводить параллельно с лечением основного за) болевания. Препаратами выбора в данном случае будут бен) зилбензоат, спрегаль или медифокс.

6.При проведении противочесоточного лечения у бере) менных лучше использовать бензилбензоат.

7.В странах с жарким климатом, а также летом предпочти) тельнее использовать медифокс и спрегаль.

8.Лечение необходимо проводить не только больным лю) дям, но также и здоровым лицам: членам семьи больного, всем

винвазионно)контактном коллективе, в котором находился больной, а также половым партнерам вне очага. Это необхо) димо для того, чтобы недиагностированное заболевание у од) ного из «здоровых», ранее контактировавших с заболевшим, не спровоцировало новую вспышку чесотки.

9.Обязательным в лечении чесотки является мытье больно) го до начала лечения и по его окончании. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, однако надо учитывать, что намазанный вечером препарат должен оставаться на коже

втечение не менее 12 ч для достижения необходимого эффекта.

10.В конце курса лечения проводится обязательная смена нательного и постельного белья, в котором могут сохраняться живые особи, способные к заражению.

11.По окончании лечения может сохраняться зуд, который не является показанием к проведению повторной противоче) соточной терапии. Этот зуд является реактивным и обуслов) лен аллергической реакцией организма на возбудитель. Купи) ровать зуд можно антигистаминными препаратами, мазями на основе стероидов и 5—10%)ной эуфиллиновой мазью.

12.Скабиозная лимфоплазия как одно из проявлений ал) лергических реакций организма может сохраняться длитель)

155

ное время после выздоровления больного. В данном случае

втерапию необходимо добавить противоаллергические пре) параты. Используются антигистаминные препараты, НПВС (неспецифические противовоспалительные средства), сте) роидные мази, которые сочетают с окклюзионной (плотно прижимающей) повязкой. Положительный эффект оказы) вают некоторые физиотерапевтические процедуры: лазероте) рапия, диатермокоагуляция, фонофорез с гормональными мазями.

Чесотка, в принципе, не имеет хронического течения. Все повторные случаи заболевания обусловлены либо заражением от недолеченных лиц в очаге, либо на фоне неадекватного по времени или способу лечения, либо при вновь возникшей че) сотке.

Серная мазь. Серная мазь — один из самых дешевых препа) ратов, используемых в настоящее время. На территории СНГ используется наиболее часто. В педиатрической практике пользуются 10%)ной мазью, у взрослых наиболее оптимальной концентрацией является 20%)ная. Перед началом лечения больной тщательно моется, чтобы удалить механически макси) мально возможное количество возбудителя, а также очистить кожный покров для повышения эффективности препарата. Мазь необходимо втирать в весь кожный покров (у взрослых и детей старше 3 лет исключение составляет кожа лица и воло) систой части головы) на ночь в течение 5—7 дней. По оконча) нии лечения больной смывает препарат с кожи и меняет на) тельное и постельное белье.

Бензилбензоат. Бензилбензоат — один из наиболее эффек) тивных препаратов, используемых для лечения чесотки. Вы) пускается препарат в виде самых разнообразных лекарствен) ных форм, которые изготавливаются как фабричным путем, так и ex tempore, т. е. на месте. В России наиболее часто ис) пользуются водно)мыльная суспензия и эмульсионная мазь,

взарубежных странах большей популярностью пользуются мыльно)спиртовые растворы, масляные взвеси, водные раст) воры с добавлением местного анестетика и дезинсектанта. В эксперименте с использованием бензилбензоата было дока) зано, что даже при однократной обработке погибают все взрос) лые особи (самцы и самки), а также промежуточные стадии (личинки и нимфы) и даже яйца на ранних этапах развития. Устойчивость к препарату сохраняют лишь яйца с уже сфор)

156

мированными личинками внутри. Если учитывать, что макси) мально долго сформированные личинки находятся в яйце

втечение 58 ч, то наиболее целесообразно применять ниже) приведенную схему лечения. Водно)мыльная суспензия ис) пользуется в двух концентрациях — 10% у детей и 20% у взрос) лых. Втирание суспензии или мази производится руками на ночь в первый и четвертый дни курса. Во второй и третий дни проводится терапия осложнений заболевания. На 5)е сутки проводится мытье больного и смена нательного и постельно) го белья. Эффективность препарата достигается уже через 8—10 ч экспозиции препарата на коже. Таким образом, после нанесения препарата накануне вечером больные наутро мо) гут помыться.

Перметрин. Перметрин выпускается в виде 5%)ного кон) центрата синтетического пиретроида перметрина в спирте или касторовом масле и является весьма эффективным про) тивочесоточным средством. Формы выпуска: ампулы по 2 мл, флаконы по 24 мл, пластмассовые емкости от 1,0 до 5,0 мл. Перметрин по цене является одним из самых дешевых проти) вочесоточных лекарственных средств. Препарат используется для лечения исключительно у взрослых. Наружно использу) ется свежеприготовленная водная эмульсия с концентрацией действующего вещества 0,4%. Для приготовления эмульсии

в100 мл воды комнатной температуры разбавляют 8 мл 5%)но) го раствора фабричного препарата. Лечение проводится в те) чение 3 дней, втирают препарат на ночь. Приготовленная эмульсия сохраняет свои свойства в течение 8 ч, поэтому тре) буется приготавливать ее ежедневно.

Спрегаль. Спрегаль — современный противочесоточный препарат, выпускаемый в виде аэрозоля. Основным действую) щим веществом спрегаля является эсдепалетрин — яд, дей) ствующий избирательно на нервную систему насекомых, нару) шая метаболизм нервных клеток и затрудняя передачу нервного импульса. В состав препарата также входит пиперонил буток) сид, который, в свою очередь, потенцирует действие эсдепале) трина. Препарат распыляется над всей поверхностью тела (у взрослых и детей старше 3 лет — за исключением лица и во) лосистой части головы) на расстоянии 20—30 см. Особое вни) мание следует уделять обработке мест излюбленной локализа) ции паразита: кисти, запястья, стопы и т. д. В этих местах препарат следует наносить особенно тщательно. На лице для

157

ГЛАВА 4. ЛЕПРА

Лепра (проказа) представляет собой хроническое инфек) ционное заболевание, которое вызывается микобактериями лепры, характеризующееся преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы и слизистых оболо) чек, а также глаз, некоторых внутренних органов. Это хрони) ческая генерализованная инфекция человека. Лепра является одним из древнейших заболеваний, известных человечеству. Скученность, теснота, недостаточное питание, низкий сани) тарно)гигиенический уровень населения способствуют зара) жению лепрой, которое происходит в раннем детском возра) сте. Этому способствует также недостаточная естественная резистентность еще не сформировавшегося организма, боль) шая ранимость его кожного покрова, более тесный контакт

систочником заражения. Все факторы, ослабляющие орга) низм (простуда, недоедание, авитаминозы, беременность и роды, алкоголизм и т. д.), не только снижают эту резистент) ность, но нередко выявляют лепронозную инфекцию, быв) шую до этого в латентном состоянии. Непосредственным ис) точником заражения является больной человек, страдающий чаще всего лепроматозной проказой, выделяющий огромное количество бацилл с пораженных слизистых верхних дыха) тельных путей, из вскрывшихся лепроном. Передача инфек) ции осуществляется путем длительного и тесного контакта

сзараженным человеком (между супругами, от родителей к детям). Если возникает контакт с нелечеными больными, то риск заражения около 10%. Инфицирование детей в семьях больных лепрой возникает в возрасте до 10 лет. Возбудитель лепры — Mycobacterium lepreae бацилла Гансена открыта Han) sen в 1874 г. Она представляет собой кислотоустойчивую па) лочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacte) riaceae, которая не дает роста на искусственных питательных

159

средах и в культурах тканей. Бацилла окрашивается по Циль— Нильсену в красный цвет. Они часто располагаются в виде больших шаров — скоплений, нередко окруженных бесцвет) ной прозрачной оболочкой. Иногда в их теле видна мелкая зернистость, свидетельствующая о дегенеративных измене) ниях. Встречаются также кислотоподатливые (синие) формы. Размножение возбудителя возникает при заражении мышей, броненосцев и некоторых видов обезьян. Данное размноже) ние происходит очень медленно. Чувствительна бацилла к ри) фампицину и некоторым сульфаниламидным препаратам. Возбудитель лепры является облигатным внутриклеточным паразитом.

Эпидемиология. Лепра широко распространена в южных странах, таких как Африка, Азия и Южная Америка. С се) редины 1960)х и до середины 1980)х гг. численность забо) левших лепрой в мире была довольно стабильной и соста) вляла около 10—12 млн. Применение комбинированной терапии способствовало снижению в 90)е годы числа боль) ных лепрой до 5,5 млн. Численность лиц с возникшими де) формациями после лепры (включая также излечившихся) составляла 2—3 млн человек. Наибольшее распростране) ние лепра получила в Индии, там количество зараженных составило около 3 млн. В таких странах, как Нигерия, Бра) зилия, Индонезия, Вьетнам количество больных также превалирует. В США и странах Европы спорадические слу) чаи лепры регистрируются у иммигрантов из эндемичных регионов. Резервуаром инфекции в природе могут являться дикие броненосцы и приматы, но вот случаев заражения человека от них не выявлено. Мужской пол данным заболе) ванием страдает чаще, чем женский. В мире, по данным ВОЗ, на данный момент насчитывается 3 млн больных ле) прой. Единственным источником инфекции для человека яв) ляется больной лепрой человек. Большое значение в распро) странении инфекции отводится социально)экономическому фактору. Выделяют два пути передачи инфекции — это воз) душно)капельный и, реже, чрескожный (когда поврежден кожный покров). Допускается возможность передачи крово) сосущими насекомыми.

Механизм развития. Входными воротами инфекции явля) ются кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Оттуда бациллы попадают в лимфатические узлы, нервные

160

окончания кожи и постепенно наводняют организм. Очевид) но, у большинства людей, инфицированных бациллами ле) пры, болезнь не развивается, так как благодаря естественной сопротивляемости организм их либо разрушает, либо элими) нирует. У части инфицированных развивается латентная ин) фекция, которая при благоприятных условиях может клини) чески иногда не проявляться, хотя в соскобе со слизистой носа

утаких людей можно постоянно находить лепрозных бацилл. При сниженной резистентности может развиться абортивная лепра в виде отграниченных гипохромных пятен без призна) ков активности. От момента внедрения микробов до появле) ния первых клинических проявлений должно пройти от 3 до 5 лет, но иногда срок достигает несколько десятилетий.

Клиническая картина заболевания разворачивается далеко не во всех случаях. Только у 10—20% инфицированных лиц возникают малозаметные симптомы заболевания, и лишь

уполовины из них (т. е. у 5—10% инфицированных) впослед) ствии разворачивается полная клиническая картина болезни. Формирование развития определенной клинической формы болезни связывают с генетическими особенностями организ) ма (в частности, с гаплотипами HLA). Клеточный иммунитет

уданных больных становится дефектным. Даже если процесс носит интенсивный характер, может развиться гематогенная диссеминация возбудителя по организму, деструктивные про) цессы ограничиваются лишь кожей, периферическими нерва) ми, передними отделами глаза, яичками, верхними и нижни) ми конечностями. Довольно часто при лепре поражается локтевой нерв около локтевого сгиба. Инкубационный период в среднем 3—7 лет. Наблюдающиеся в конце инкубационного периода продромальные явления (слабость, недомогание, по) теря аппетита, боли в конечностях и др.) весьма разнообраз) ны, нехарактерны и непостоянны.

Клинические проявления. Болезнь развивается постепенно. У больных может быть субфебрилитет, боли в суставах, выра) женная слабость, у некоторых сонливость, парестезии, ане) мии при отсутствии повышенной температуры. Основным проявлением лепры являются кожные изменения, характерно появление гипопигментированных пятен или гиперпигменти) рованных бляшек. В области этих образований чувствитель) ность полностью отсутствует или отмечается парестезия. Если очаги поражения локализуются на лице, чувствительность мо)

161

жет сохраняться. Выделяют несколько клинических типов ле) пры. Лепроматозный тип проказы является самым злокаче) ственным, характеризуется наличием в очагах поражения очень большого количества микобактерий. Эти больные наи) более контагиозны, так как выделяют огромное количество возбудителя. Данный тип проказы может начинаться с посте) пенно нарастающей одутловатости кожи лица, тыльной по) верхности кистей и стоп; естественные складки становятся более глубокими, выпадают наружные части бровей. Поража) ются кожа, слизистые оболочки, глаза, периферические нер) вные стволы, лимфатические узлы, эндокринная система

инекоторые внутренние органы. В других случаях начало за) болевания характеризуется появлением эритематозно)пиг) ментных пятен разнообразных очертаний и размеров, не имеющих четких границ: на коже лица, разгибательных по) верхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах. По мере развития болезни пятна инфильтрируются, возвыша) ются над поверхностью кожи, увеличиваются в размерах. При воздействии диффузной инфильтрации кожи лица над) бровные дуги начинают резко выступать, происходит дефор) мация носа, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид — развивается «львиное лицо» (Facies Iconics). Брови по) степенно выпадают, начиная с наружной стороны. Кожа в зо) не инфильтрации становится напряженной, глянцевитой, ри) сунок ее сглаживается, пушковые волосы отсутствуют. Иногда кожа приобретает вид апельсиновой корки, которая лоснится из)за сильных выделений сальных желез. В более поздней ста) дии потоотделение в участках поражения не происходит, ин) фильтраты становятся синюшно)бурыми. На коже (как в зоне инфильтраций, так и вне их) начинают возникать бугорки

иузлы — лепромы — размером от 2—3 мм до 2 см и более, плотно эластической консистенции, красновато)ржавого цве) та. В дальнейшем лепромы изъязвляются. Поверхности язвы обычно крутые, иногда имеют подрытые инфильтрированные края, могут сливаться, при этом формируются обширные яз) венные дефекты, которые медленно заживают неровным руб) цом. Слизистая оболочка носа поражается практически у всех больных, при этом она становится отечной, гиперемирован) ной, с большим числом мелких эрозий (лепроматозный ринит). Впоследствии появляется ее атрофия и возникают отдельные лепромы и разлитые инфильтрации, которые затрудняют но)

162

совое дыхание. После распада лепром происходит перфора) ция перегородки и последующая деформация носа. Нередко лепромы обнаруживаются на слизистой оболочке рта, языка, на твердом и мягком нёбе, на язычке. Помимо фарингита, весьма часто наблюдаются поражения надгортанника и голо) совых связок; голос становится хриплым, появляется одышка

ив связи с развитием стеноза приходится иногда прибегать к трахеотомии. Со стороны глаз обращают на себя внимание своеобразное кремовое окрашивание склер, явление специ) фических воспалений оболочек глаз (эписклеритов, керати) тов, кератоиритов, развитие корнеосклеральных лепром), приводящих постепенно к слепоте. Задняя часть глаза не стра) дает. Для лепрозного поражения глаз также типичны диффуз) ная инфильтрация или лепромы век с наличием характерного признака — лепрозного паннуса (в роговице сосудов появ) ляютсяпроростысконъюнктивыглазногояблока);ирит,сопро) вождающийся перикорнеальной инъекцией сосудов, светобояз) нью, слезотечением, болью. Но помимо этого на поверхности радужки формируются отложения фибринозного экссудата, что приводит к сращению краев зрачка и вторичной глаукоме. У всех больных лепроматозным типом лепры легко прощупы) ваются увеличенные лимфатические узлы, особенно паховые, бедренные, локтевые и др. Зачастую увеличены печень и селе) зенка, в почках наблюдаются явления гломерулонефрита (во) спаления клубочкового аппарата), а позднее развивается ами) лоидоз (сморщивание почек). На длинных костях бывают пластические периостеомы (опухолевидные разрастания). До) вольно часто встречается лепроматозный орхоэпидидимит (воспаление придатков яичка). Если орхоэпидидимит разви) вается до периода полового созревания, следствием его могут быть явления инфантилизма, гинекомастия и другие проявле) ния эндокринных нарушений. Консистенция лепром плот) ная, они безболезненны и имеют слабую тенденцию к распаду

иизъязвлению. Образующиеся язвы имеют уплотненные края, обычно полициклические очертания, обильное сукро) вичное отделяемое; нередко они сильно болезненны. Язвы за) живают весьма медленно. Особенностью лепроматозных не) вритов является их восходящий характер. При распаде лепром нос деформируется (плоско)вдавленный, лорнетный, хобото) образный, нос бульдога). При тяжелом течении заболевания поражаются слизистые оболочки мягкого и твердого нёба,

163

спинки языка, гортани. Периферические нервы чаще поража) ются с двух сторон и носят симметричный характер. В началь) ных стадиях процесса в зонах поражения иннервация ослабе) вает, а позже исчезает температурная чувствительность, а вслед за ней болевая и тактильная. Наиболее часто поражаются большой ушной нерв, локтевой, срединный, малоберцовый, верхняя ветвь лицевого нерва. Нервные стволы становятся утолщенными, плотными и гладкими. Постепенно начинают развиваться трофические и двигательные расстройства (ла) гофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, трофические язвы, контрактуры). Хроническое прогрессирующее течение этого типа болезни временами пре) рывается более или менее выраженными приступами обостре) ний, так называемых лепроматозных реакций. Клинически эти реакции выражаются общими расстройствами различной тяжести, обострениями имеющихся высыпаний, которые ста) новятся сочными, ярко)красными, иногда изъязвляются, а также появлением новых лепром и инфильтраций. В других случаях появляются элементы типа узловой эритемы, исче) зающие после окончания фазы обострения. Продолжитель) ность лепроматозных реакций варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Температура тела колеблется от суб) фебрильной (невысокой) до фебрильной (лихорадки). Реак) ция оседания эритроцитов всегда заметно ускоряется. Возни) кновению обострений всегда способствуют климатические факторы и сезонность (весна, осень), беременность и роды, оперативные вмешательства и нерациональная терапия, при) ем йодистого калия.

Туберкулоидный тип. Впервые данный вид описан Ядассо) ном в 1898 г. Он отличается более легким и благоприятным те) чением, поражаются обычно кожные покровы и перифериче) ские нервы. Выявить микобактерии в очагах поражения представляет трудности, а вот в соскобе слизистой оболочки носа они обычно отсутствуют. Клинической картиной тубер) кулоидного типа является появление на коже единичных раз) личных по своим очертаниям и величине эритематозных пя) тен, папулезных элементов, которые являются основными признаками заболевания. По размерам папулы обычно мел) кие, плоские, по цвету они красновато)синюшные, полиго) нальные, склонные к слиянию и формированию бляшек с рез) ко очерченным, валикообразно приподнятым округлым или

164