5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кожи_Полный_медицинский_справочник

полициклическим краем, с небольшим шелушением. Величи) на бляшек весьма разнообразна, они могут быть одиночными или множественными, отмечается тенденция к перифериче) скому росту. Состоят бляшки из бугорковых элементов округ) лой или полигональной формы. Излюбленным местом распо) ложения высыпаний являются лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина и ягодицы. Со временем центральная часть бляшки атрофируется, краснеет, начинает шелушиться, а по ее краю сохраняется эритематозная кайма шириной до 2—3 см и более. Таким образом, все поражения принимают вид кольца, иногда неполного, или различных фи) гур. На месте рассосавшихся высыпаний остаются гипопиг) ментации, атрофии кожи. В местах поражения высыпаний возникают нарушения сало) и потоотделения, пушковые во) лосы выпадают. Так как поражения периферических нервных стволов и кожных веточек начинают формироваться на ран) них стадиях заболевания, то вазомоторные нарушения форми) руются очень рано (до кожных проявлений). Наблюдаются расстройства температурной, болевой и тактильной чувст) вительности, которые могут локализоваться за пределами кожных высыпаний (за исключением тактильной чувстви) тельности). Наиболее часто поражаются локтевой, лучевой и малоберцовый нервы, проявлениями чего является их диф) фузное или четкообразное утолщение и болезненность. Все это постепенно приводит к формированию парезов, парали) чей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ног) тей, мутации кистей и стоп (тюленья лапа, свисающая кисть, обезьянья лапа, падающая стопа и др.). Снижаются сухожиль) ные рефлексы. Вариантом туберкулоидной лепры является так называемый люпоидный туберкулоид, состоящий из не) скольких бугорков, чрезвычайно сходных с элементами тубер) кулезной волчанки, от которой они отличаются выраженной анестезией. И здесь могут быть фазы острых или подострых туберкулоидных реакций, когда при нарушении общего со) стояния все высыпания обостряются, набухают, принимают более яркую окраску; при этом появляются новые высыпания бугорков. Пограничные типы лепры (или недифференциро) ванная лепра) сочетают признаки туберкулоидной и лепрома) тозной формы болезни. Они характеризуются появлением на коже пятнистых высыпаний, которые имеют географические очертания. Последние могут быть гипохромными, эритема)

165

тозными и смешанными. Они имеют различную форму и ве) личину с четкими границами. Эти пятна появляются на ту) ловище, ладонях и подошвах. В области этих пятен волосы выпадают. Вначале поражение периферических нервов отсут) ствует, в дальнейшем постепенно формируется специфиче) ский полиневрит, который приводит к расстройствам чув) ствительности в дистальных отделах конечностей, атрофии мелких мышц, контрактурам пальцев, трофическим язвам. Через несколько месяцев или лет появляются атрофии пред) плечий и голеней, лицо становится маскообразным, совер) шенно исчезает мимика, развивается лагофтальм. На кистях

истопах усиливаются парезы и параличи, развиваются разно) образные контрактуры, прободающие язвы стоп, постепенное рассасывание фаланговых костей, мутации пальцев и другие трофические расстройства, нередко весьма тяжелые. У части больных на разгибательных поверхностях крупных суставов (коленные, локтевые) можно видеть пузыри, после заживле) ния которых остаются белесоватые анестетические рубцы. На коже могут возникать высыпания по двум типам — лепро) матозному и туберкулоидному, с дальнейшим полным перехо) дом в соответствующий тип. В течении всех типов лепры раз) личают: стационарную, прогрессирующую, регрессирующую

ирезидуальную стадии. Трансформации одного типа в другой также возможны. Состояние реактивности организма по от) ношению к микобактерии лепры дает лепроминовая проба. Для этого берут 0,1 мл суспензии микобактерий лепры (инте) гральный лепромин) и вводят внутрикожно. Развивается спе) цифическая реакция через 2—3 недели в виде некротизиро) ванного бугорка. У больных, имеющих лепроматозный тип лепры, эта проба носит отрицательный характер, а при тубер) кулоидном типе данная проба положительна (как и у здоровых людей); при пограничном типе лепры проба может носить двоякий характер. Проба может быть использована для диф) ференциальной диагностики различных типов лепры и для обследования групп населения с повышенным риском заболе) вания. Диагноз должен быть обязательно подтвержден положи) тельными результатами бактериоскопического и гистологиче) ского исследования, где обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии в материале из кожных очагов (особенно доказа) тельными являются признаки поражения периферических нер) вов). Бактериоскопии подвергают соскоб, взятый со слизи)

166

стой носа, и скарификаты из пораженного участка кожи. Обя) зательным моментом является изучение всех видов поверх) ностной чувствительности. При распознавании заболевания учитывают эпидемиологические предпосылки (нахождение в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и харак) терную клиническую картину (поражения кожи, перифериче) ских нервов и др.). Также разработаны серологические мето) ды, которые позволяют выявить специфические антитела у 50—95% больных лепрой. Диагноз основывается на описан) ной выше симптоматике и в выраженных случаях не предста) вляет никаких затруднений. При подозрении на лепру необхо) димо тщательно осмотреть кожный покров, слизистые оболочки носа и рта, пропальпировать лимфатические узлы

икрупные нервные стволы, обязательно проверить состояние чувствительности кожи на участках высыпаний и в зонах ин) нервации утолщенных нервных стволов. Плохо выраженные высыпания становятся ясно видимыми, ярко)красными

иотечными после внутривенного вливания 3—5 мл 1%)ного водного раствора никотиновой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом, сифилисом, витилиго, ту) беркулезной красной волчанкой, кожным лейшманиозом

имногими кожными болезнями (различные дерматозы, эри) темы и пр.).

Осложнения. Травмы и повторные вторичные инфекции пред) располагают к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей, могут развиваться слепота, амилоидоз. Профилактика — раннее выявление, рациональное лечение, об) следование групп населения, которые проживают в эпидемиче) скихочагах,превентивноелечениелиц,контактирующихсболь) ным лепрой. Больные с активными проявлениями болезни вне зависимости от типа проказы подлежат направлению в спе) циальные закрытые лечебные учреждения — лепрозории. Члены семей больных лепрой берутся под диспансерное наблюдение

ипериодически подвергаются медицинским освидетельствова) ниям. Лечение должно быть комплексным, комбинированным

истрого индивидуализированным. Применяют сочетание спе) цифических средств с общеукрепляющими и стимулирующими. Большую роль играют соответствующая санитарно)гигиениче) ская обстановка, режим, полноценное, богатое витаминами пи) тание, ликвидация сопутствующих заболеваний и поддержка психического статуса.

167

Лечение. Все формы лепры лечат в специальных учрежде) ниях, так называемых лепрозориях. Дальнейшая профилактика

инаблюдение больных проводится амбулаторно. При возни) кновении обострения заболевания больных госпитализируют повторно.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами (выздо) равливающими) проводится в условиях поликлиники по месту жительства с привлечением специалистов)дерматологов (лепрологов). Наблюдению подлежат также члены семьи. Пе) риодичность обследования — 1 раз в квартал. Возобновление клинических проявлений или повторное выявление возбуди) теля служит показанием для немедленной госпитализации

илечения. Реконвалесценты состоят на учете в территориаль) ных центрах санэпиднадзора. Дети, больные лепрой с трехлет) него возраста, отделяются от родителей в специализирован) ные детские учреждения и также подлежат диспансерному наблюдению.

Противолепрозные средства представлены ниже.

1.Дапсон. Это недорогой, относительно малотоксичный препарат в рекомендуемой дозировке, хотя имеются единич) ные случаи отдаленной аллергической кожной реакции и бо) лее редкие случаи агранулоцитоза. Часто после лечения дапсо) ном наблюдаются легкие гемолитические анемии, а тяжелое их течение наблюдается у больных, страдающих сильным де) фицитом глюкозо)6)фосфатдегидрогеназы. В суточной дозе 100 мг этот препарат оказывает на M. leprae слабое бактери) цидное действие. Но когда при такой дозировке достигается максимальная его концентрация, препарат начинает пода) влять размножение штаммов M. leprae, обладающих низкой или даже умеренной выраженной резистентностью к дапсону. С самого начала лечения больному необходимо назначить максимальную дозу, которая не должна снижаться при по) явлении лепрозных реакций.

2.Рифампицин — дорогой препарат, но его однократная ежемесячная доза 600 мг оказывает сильное бактерицидное действие на M. leprae и почти столь же эффективна, как и су) точная доза. Токсичность его сравнительно низкая, однако за) висит от величины дозы и интервалов между их приемами. Стандартная ежемесячная доза 600 мг малотоксична, но имеют) ся отдельные случаи почечной недостаточности, тромбоцито) пении, инфлюэнцеподобный синдром и гепатит. При одно)

168

кратном месячном приеме рифампицин не влияет на метабо) лизм других препаратов. Есть несколько производных рифам) пицина, например рифабутин, который также оказывает силь) ное бактерицидное действие на M. leprae. Период их полураспада больше, чем у исходного препарата.

3.Клофазимин. Доза, которую применяют в схемах комби) нированной терапии многобациллярной лепры, фактически не оказывает токсического действия. Нередко отмечается пиг) ментация кожи, особенно в пораженных участках, но она исчезает с прекращением лечения. Повышенные дозы препа) рата, которые используются для купирования лепрозных ре) акций, могут время от времени вызывать тяжелые побочные реакции со стороны желудочно)кишечного тракта. Доказано, что при применении однократной ежемесячной дозы 1200 мг результаты сопоставимы со стандартными схемами комбини) рованной терапии.

4.Тиомиды (этионамид и протионамид). По бактерицидно) му действию эта группа препаратов занимает промежуточное положение между дапсоном и рифампицином. Нередко они оказывают токсическое действие на печень, поэтому рекомен) довано не заменять ими клофазимин в схемах комбинирован) ной терапии многобациллярной лепры, если нет абсолютной необходимости.

5.Фторхинолоны. Из имеющихся фторхинолонов наиболь) ший интерес представляет офлоксацин. Этот препарат в еже) дневной дозе 400 мг обеспечивает некоторый бактерицидный эффект. Большая часть препарата выводится в неизмененном виде почками. Он вызывает следующие побочные неблаго) приятные действия: тошноту, диарею и другие расстройства желудочно)кишечного тракта; расстройства центральной нерв) ной системы (бессонница, головная боль, нервозное состоя) ние и галлюцинации). Тяжелые реакции возникают редко и, как правило, требуют прекращения терапии.

6.Моноциклин — это единственный медикамент тетраци) клиновой группы антибиотиков, который оказывает сильное бактерицидное действие на M. leprae. Это объясняется его ли) пофильными свойствами, которые позволяют проникать че) рез стенку клеток. Стандартная суточная доза составляет 100 мг, которая дает пиковую концентрацию в сыворотке мо) ноциклина в 10—20 раз. Моноциклин обладает большим бак) терицидным действием, но гораздо меньшим, чем рифампи)

169

цин. Препарат хорошо усваивается, период его полураспада составляет 11—23 ч. К побочным реакциям относят измене) ния цвета эмали зубов, пигментацию кожи и слизистых обо) лочек, разные симптомы со стороны желудочно)кишечного тракта и центральной нервной системы.

7.Макромиды. Кларитромицин дает хорошие результаты. Он обладает высокой бактерицидной активностью, но более слабой, чем у рифампицина. Когда больным лепроматозной лепрой вводят суточную дозу 500 мг, то на 28)й день лечения кларитромицин убивает 90% бактерий, а на 56)й день — 99,9%. Он хорошо всасывается в кровь из желудочно)кишечного тракта и превращается в свой активный метаболит — 14)гид) роксикларитромицин. При однократной дозе 500 мг пиковая концентрация препарата в сыворотке крови достигается через 1—4 ч. Период полураспада — 6—7 ч. Около 40% препарата вы) водится с мочой и 40% — с калом. Концентрация кларитроми) цина в тканях гораздо выше, чем в сыворотке. Этот препарат относительно малотоксичен. Вызываемые им побочные реак) ции обычно включают раздражение желудочно)кишечного тракта, тошноту, рвоту и диарею, но они, как правило, не тре) буют прекращения лечения.

8.Другие препараты, которые имеют бактерицидное дей) ствие на M. Leprae, по силе действия уступают вышеописан) ным средствам. К ним относят амоксициллин, клавулановую кислоту, бродимоприм, тиоацетазон и деоксифруктосерото) нин. Учитывая большой ассортимент противолепрозных пре) паратов, обладающих сильным бактерицидным действием, которые могут применяться в схемах комбинированной тера) пии для сокращения курса лечения, использование в них дру) гих лекарств неоправданно.

Схемы химиотерапии при лепре. Рекомендованные ВОЗ схе) мы комбинированной терапии дают хорошие результаты

ишироко применяются. В большинстве случаев анализа ре) зультатов укороченного двухгодичного курса терапии достиг) нут положительный эффект, поэтому рекомендовано при многобациллярной лепре назначать стандартную терапию, рассчитанную на 24 месяца. Взрослым больным многобацил) лярной лепрой рекомендуется следующая схема:

1) рифампицин — по 600 мг 1 раз в месяц; 2) дапсон — ежедневный прием по 100 мг;

3) клофазимин — по 300 мг 1 раз в месяц и ежедневно по 50 мг.

170

Продолжительность лечения составляет 2 года.

При малобациллярной лепре продолжительность лечения составляет 6 месяцев, но требует точного соблюдения режима лечения. Итак, схема лечения представляет собой следующее:

1)рифампицин — по 600 мг 1 раз в месяц;

2)дапсон — ежедневный прием по 100 мг.

Если в случае возникновения рецидива болезни малоба)

циллярная лепра остается диагностированной, то следует про) вести лечение по этой же схеме.

Альтернативные схемы комбинированной терапии. Наличие новых сильнодействующих лекарств позволяет составить но) вые схемы на те случаи, когда невозможно или не показано ле) чение по предлагаемым стандартным схемам:

1)при резистентности к рифампицину и его токсичности по) казана следующая схема лечения: клофазимин — по 50 мг ежедневно, офлоксацин — 400 мг ежедневно, миноци) клин — 100 мг ежедневно в течение 6 месяцев; клофази) мин — 50 мг ежедневно, моноциклин — 100 мг ежедневно, миноциклин — 100 мг ежедневно в течение дополнитель) ных 18 месяцев; клофазимин — 50 мг ежедневно, кларитро) мицин — 500 мг ежедневно в течение 6 месяцев;

2)при высокой токсичности дапсона, когда развиваются ток) сические реакции, лечение отменяется.

Дальнейшее изменение схемы терапии многобациллярной лепры не требуется. Но вместо дапсона в схемах терапии малобациллярной лепры, рассчитанной на шесть месяцев, можно использовать клофазимин в дозах, рекомендуемых в стандартных схемах комбинированной терапии многоба) циллярной болезни;

3)при отказе пациента от приема клофазимина. Так как он уси) ливает пигментацию кожи, очень часто пациенты отказы) ваются его принимать, поэтому можно заменить на офлокса) цин по 400 мг ежедневно или миноциклин по 100 мг ежедневно.

Учитывая высокую гепатотоксичность этионамида и про) тионамида, они рекомендованы как препараты замены клофа) зимина.

Повторное лечение больных многобациллярной лепрой, ранее прошедших курс монотерапии дапсоном, необходимо при возникновении рецидива болезни. Им проводится по) вторное лечение по стандартной схеме комбинированной те)

171

рапии в течение двух лет. Согласно рекомендованным схемам терапии, больным многобациллярной и малобациллярной леп) рой требуется контролируемое введение ежемесячных доз ри) фампицина и клофазимина при первой форме болезни и од) ного рифампицина при второй: работник здравоохранения должен присутствовать при приеме лекарств больным. Всем зарегистрированным и вновь выявленным больным должны незамедлительно назначаться соответствующие схемы комби) нированной терапии. Чтобы лечение было эффективным, ле) карства необходимо принимать регулярно. Больным многоба) циллярной лепрой необходимо выдать 24 ежемесячные дозы комбинаций лекарств в течение 36 месяцев, а больным мало) бациллярной лепрой — 6 ежемесячных доз в течение 9 меся) цев. Если пациент перестает принимать лекарства до заверше) ния курса лечения, его необходимо обследовать, чтобы установить, нуждается ли он в дальнейшей терапии.

Ведение больных с лепрозными реакциями и предупреждение развития деформаций

Чтобы предотвратить развитие деформаций, необходи) мо правильно диагностировать и лечить лепрозные реак) ции. Обычно диагностика реакций относительно проста, но иногда у больных, закончивших курс лечения, довольно трудно дифференцировать реверсивные реакции (тип I) и рецидивы.

Реверсивные реакции и узловатую лепрозную эритему можно лечить кортикостероидами или в отдельных случаях — клофазимином. Для больных с тяжелой узловатой лепрозной эритемой самым эффективным средством является талидо) мид. Кортикостероиды и клофазимин — легкодоступные пре) параты. Однако талидомид из)за его тератопатогенного дей) ствия нельзя назначать женщинам детородного возраста. Всех пациентов необходимо проинформировать о вызываемых им побочных реакциях. Этот препарат больные должны прини) мать под строгим контролем.

Больным лепрозными реакциями и невритом можно про) водить курс терапии кортикостероидами, который дает хоро) шие результаты. Доказано: если кортикостероидная терапия начинается после завершения пациентом курса комбиниро) ванной терапии, многобациллярные больные подвергаются некоторому риску рецидива. В связи с этим в качестве профи) лактики назначается ежедневный прием клофазимина.

172

ГЛАВА 5. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Туберкулез кожи как отдельная нозологическая единица имеет повсеместное распространение. Это заболевание встре) чается во всех странах. Туберкулезная патология образует очень разнообразную группу заболеваний, которые разли) чаются между собой по морфологическим, клиническим при) знакам, а также своим исходом.

Этиология Причины развития. У всех туберкулезных заболеваний об)

щий возбудитель. Это микобактерия, или туберкулезная па) лочка Коха, открытая им в 1882 г. Туберкулезная микобактерия очень полиморфна (разнообразна) и развивается стадийно. Выделяют следующие стадии развития: нитевидная, бацилляр) ная, зернистая, фильтрующаяся. Палочка устойчива к кисло) там, имеет длину 2—4 мкм, ширину 0,2—0,6 мкм, грамположи) тельна. Она не имеет капсулы и не образует спор, растет на различных питательных средах, является аэробом (жизнеспо) собна в присутствии кислорода). Достаточно устойчива во вне) шней среде, сохраняет свою активность в высохшей мокроте в течение нескольких недель. Пятипроцентный раствор фено) ла убивает ее только через 6 ч.

У человека туберкулезный процесс могут вызывать три ти) па туберкулезных микобактерий: человеческий, бычий и пти) чий. Для кожного туберкулеза имеют значение прежде всего микобактерии человеческого типа, реже — бычьего (в 25% случаев) и еще реже — птичьего. Если сравнивать туберкулез кожи с другими формами туберкулеза (туберкулез легких, костей, других внутренних органов), то оказывается, что это заболевание встречается относительно редко. Как правило, туберкулез кожи развивается вторично у больных, которые рань) ше переболели или болеющих в данный момент туберкулезом других органов.

174