5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Юсупова_Ш_Қ_2019

АГМИ

Детская эндокринология

(учебник)

Ш.К.Юсупова

2019

2

3.2.Сахарный диабет…………………………………………………….….78

3.3.Отдельные типы сахарного диабета. Генетические нарушения функции β клеток…………………………………………………………………………..81

3.4.Сахарный диабет 1 типа……………………………………………...82

3.5.Острые осложнения сахарного диабета (комы)……………………102

3.6.Хронические осложнения сахарного диабета ……………………..110 Глава 4. Заболевания щитовидной железы……………………….……119

4.1.Анатомия и физиология щитовидной железы…………………….…119

4.2.Болезнь Грейвса у детей и подростков……………………………..145

4.3.Тиреоидит………………………………………………………………161

4.4.Гипотиреоз ……………………………………………………………..169

Глава 5. Заболевании паращитовидных (околощитовидные) желез…192

5.1.Анатомия и физиология паращитовидных желез………………..…192

5.2.Гипопаратиреоз………………………………………………………...202

5.3.Гиперпаратиреоз……………………………………………………….211

Глава 6. Заболевания надпочечников………………………………..…222

6.1. Анатомо-физиологические сведения……………………………….222

6.2.Методы исследования надпочечников……………………………….228

6.3.Гиперфункция коры надпочечников……………………………...234

6.4.Опухоли обменного типа (синдром Кушинга)………………………234

6.5.Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)……………….239

6.6.Гипофункция коры надпочечников…………………………………..240

6.7.Хроническая недостаточность коры надпочечников……………….242

6.8.Врожденная дисфункция коры надпочечников…………………..…247

6.9.Феохромоцитома……………………………………..………………..250

Список сокращений

HLA — антигены главного комплекса гистосовместимости человека

4

MODY — юношеский диабет взрослого типа (maturity-onset diabetes of the young)

NAD — никотинамид адениндинуклеотид SDS — коэффициент стандартного отклонения T3 — трийодтиронин

T4 — тироксин

АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон АлАТ — аланинаминотрансфераза АМГ — антимюллеровый гормон

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АсАТ — аспартатаминотрансфераза АТФ — аденозинтрифосфат ВГ — врожденный гипотиреоз

ГГНС — гипергликемический гиперосмолярный некетотический синдром ГП — гипопитуитаризм ГПН — уровень глюкозы в плазме натощак ГТФ — гуанозинтрифосфат ДК — диабетическая кома

ДКА — диабетический кетоацидоз ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 КЗРП — конституциональная задержка полового развития КЩС — кислотно-щелочное состояние ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МРТ — магнитно-резонансная томография НГН — нарушенная гликемия натощак НД — несахарный диабет ННД — нефрогенный несахарный диабет

НТГ — нарушение толерантности к глюкозе ОГМ — отек головного мозга

ОГТТ — оральный тест на толерантность к глюкозе ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОЦК — объем циркулирующей крови ПП — первичная полидипсия

ППР — преждевременное половое развитие

5

РКИ — рандомизированные клинические исследования СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СТФ — синдром текстикулярной феминизации ТГ — тиреоглобулин ТРГ — тиреотропин-рилизинг гормон

ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХГЧ — хорионический гонадотропин человека ЦНД — центральный несахарный диабет ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЩЖ — щитовидная железа ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография

Глава 1. Введение в эндокринологию

Эндокринная система состоит из специализированных органов и тканей,

6

способных синтезировать и секретировать биологически активные вещества непосредственно в кровоток, обеспечивая тем самым адаптацию организма к постоянно меняющимся факторам внешней и внутренней среды. Эндокринная система функционирует в тесном взаимодействии с центральной нервной и иммунной системами. Благодаря их совместной деятельности становится возможной регуляция и интеграция функций различных клеток, органов и систем, обеспечивающих поддержание постоянства внутренней среды организма. Тем самым все в человеческом организме приобретает способность функционировать как единое целое.

Основные эндокринные регуляторы функций — гормоны.

Эти биологически активные вещества по химической структуре делятся на следующие группы:

•стероиды, к которым относятся половые гормоны, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, витамин D и его метаболиты;

•дериваты аминокислот — катехоламины, гормоны ЩЖ — Т4 и Т3, некоторые тканевые гормоны;

•пептиды — гипоталамические либерины и соматостатин, гормоны нейрогипофиза, АКТГ, ангиотензин II;

•белки — соматотропный гормон (СТГ), пролактин, инсулин, паратгормон (ПТГ), гликопротеины — гонадотропины и ТТГ.

Выделяют также дериваты жирных кислот — продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны, простациклин). Однако эти физиологически активные вещества являются так называемыми тканевыми гормонами. Исходя из названия, становится понятно, что они синтезируются в различных тканях, преимущественно не относящихся к эндокринной системе.

Синтезируемые в эндокриноцитах гормоны могут сразу поступать в кровоток (например, стероиды), либо накапливаться в специальных секреторных гранулах (большинство пептидных и белковых гормонов) и секретироваться пульсирующим образом. Секретируемые гормоны попадают во внутреннюю среду организма — кровь, лимфу, межклеточную жидкость. Формы транспортировки гормонов различны и зависят от того, является гормон гидрофильным (водорастворимым) или нет. После секреции большинство водорастворимых гормонов (белки, пептиды, адреналин) циркулируют в плазме в растворенном виде. Транспорт гидрофобных гормонов (например, гормонов ЩЖ и стероидов) осуществляется белкамипереносчиками. Подобный механизм защищает молекулу гормона от быстрой инактивации и создает депо гормона в крови.

7

Механизм действия гормонов на ткани также зависит от химической структуры. Для большинства гормонов пептидной и белковой группы клеточная мембрана, как правило, непроницаема, поэтому их действие начинается со связывания с рецептором на наружной поверхности клеточной мембраны. В результате взаимодействия гормона с внеклеточным доменом рецептора его внутриклеточные домены взаимодействуют с G-белками. После чего могут быть активированы различные ферменты — аденилатциклаза, гуанилатциклаза, фосфолипаза С или различные протеинкиназы. Перечисленные ферменты запускают целый каскад внутриклеточных реакций. Процесс начинается с образования «вторичных мессенджеров» — циклического аденозин - монофосфата, циклического гуанозинмонофосфата, ионизированного кальция, фосфатидилинозитидов. Конечным результатом этого каскада является реакция клетки на гормональный стимул. Например, основное место действия стероидных и тиреоидных гормонов, легко проникающих через клеточную мембрану, — ядро клетки, в котором эти гормоны влияют на экспрессию тех или иных генов. Тем самым, специфические эффекты гормонов в клетках-мишенях объясняются или прямым воздействием на мембранные процессы, опосредованным влиянием на внутриклеточные ферменты, или непосредственно — на клеточное ядро. На уровне организма все многообразие основных функций гормонов может быть сведено к четырем основным: рост, развитие организма, репродукция, поддержание гомеостаза и энергетического обмена.

Работа эндокринной системы — эго сложный механизм саморегуляции, основу которого составляет контроль выработки и секреции гормонов по механизму обратной связи. С одной стороны, усиление функции центральных отделов эндокринной системы вызывает увеличение продукции гормонов периферической железой-мишенью, а с другой — повышение концентрации периферических гормонов в крови тормозит активность центральных звеньев. Это и есть принцип обратной связи. В результате достигается динамическое равновесие системы, которое может меняться в процессе адаптации или нарушаться при патологических состояниях.

Образующие эндокринную систему органы (железы внутренней секреции, эндокринные железы) вырабатывают специфические, присущие только данной железе биологически активные соединения (гормоны) и обеспечивают их поступление непосредственно в кровь и лимфу, поскольку не имеют выводных протоков. Изучением развития и функционирования эндокринной системы, как в норме, так и в патологии занимается эндокринология.

Эндокринология (от греч. ευδσυ — внутрь, κριυο — отделяю, выделяю и

8

λογος-слово, учение) наука о строении и развитии желез внутренней секреции, механизмах действия, секреции и обмена гормонов, вырабатываемых этими железами, а также патологических состояниях, обусловленных нарушением функции эндокринных желез и способах их коррекции.

Эндокринология изучает строение, развитие и функции внутренних желез, вырабатываемые ими гормоны и сопутствующие заболевания. Эндокринология как наука сформировалась со второй половины 19 века. Немецкий физиолог А. Бертольд нес стержни петуха или нарезанные молодые петухи с различными физиологическими и морфологическими изменениями в петухе. Это был первый опыт в области эндокринологии (1849). Первые концепции желез внутренней секреции были предложены немецким физиологом и исследователем D.Myuller (1830 г.) а приоритет научного обоснование принадлежит французкому ученому К. Бернара. (1855). В этом периоде ирландский ученый Р. Грейвс (1835) и немецкий ученый К. Bazedov (1840) объяснили клинику диффузного токсического зоба, а английский врач T.Adisson (1855) - хроническую надпочечниковую недостаточность. Теодор Кохер (1841 - 1917) швейцарский хирург, разработал хирургический метод лечения диффузнотоксического зоба. В 1889-90 году немецкие ученые D.Mering, O.Minkovskiy провели опыт с целью изучения диабета и панкреатической дисфункции. Русский ученый L.V.Sobolev (1901) обнаружил, что сахарный диабет связан с панкреатическими островками. (Langergans). Это послужило научной основой для дальнейших исследований канадских исследователей Ф. Бантинга и Ч.Беста по выделению гормона инсулина из поджелудочной железы (1921). Эндокринология начала развиваться, как наука в начале 20 века. Многие гормоны: эпинефрин (1901), (1915), прогестерон, тестостерон, тироксин (1934), кортикостероиды (1937-52), трийодтиронин (1950), окситоцин и вазопрессин (1953) отделены в чистом виде. Развитие этой

йода. В Узбекистане в 30годы были организованы экспедиции по изучению эндемического зоба (S.A.Ma'sumov, P.I.Fedorova О. Х. Туракулов, Sh.Sh.Ilyosov, V.N.Fedoseyev, T.M.Muhamedov и т.д.). С целью профилактики йоддефецитных заболеваний щитовидной железы в 1954 году в Ташкенте был создан

9

Устранение эндемического зоба и изучение других видов заболеваний щитовидной железы, предопределило основное направление научноисследовательского института краевой медицины, организованной в 1957 году в составе Академии наук Узбекистана. Институт эндокринологии был создан в

методыизучения и лечения заболевания зобной железы и получили

генетические и морфологические методы исследования, разработаны радиологические, хирургические и консервативные алгоритмы терапии (проф.С.И.Исмоилов). Изучена иммунологическая система пациентов с диффузным токсическим зобом и подострым тиреоидитом.

Основные проблемы современной эндокринологии являются сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция половых желез, заболевании гипоталамо-гипофизарной системы, гиперпаратиреоз, изучение механизма действия гормонов в организме, биосинтеза и их метаболизма, производство гормонов и их аналогов. Задержка физического развития остается одной из самых важных проблем для детей. В настоящее время в Узбекистане запущен специальный скрининг на врожденные аномалии. Сформирована самостоятельная часть нейроэндокринологии.

Глава 2 . Гипоталамо-гипофизарная система 2.1.Анатомия и физиология гипоталамогипофизарной системы

Гипо́физ — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане, называемом турецким седлом, вырабатывает гормоны, влияющие на рост, обмен веществ и репродуктивную функцию. Является центральным органом эндокринной системы.

10