5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Юсупова_Ш_Қ_2019
.pdfПрепараты витамина D (кальцитриол, холекальциферол, дигидротахистерол) назначают для улучшения всасывания кальция в кишечнике для регуляции содержания фосфора на уровне почечных канальцев за счетснижения его реабсорбции. Препаратом выбора является кальцитриол (активный метаболит витамина D — 1,25(ОН) 2 D 3), который назначается по0,25–1 мкг в день (на два приема).
Препараты кальцитриола следующие: «Оксидевит» в капсулах (по0,25; 0,5 и 1 мкг), «Рокальтрол» в капсулах (0,25; 0,5 мкг) и в виде масляногораствора, содержащего 2 мкг/мл препарата (т. е. 0,1 мкг в одной капле раствора). Эффект наступает быстро — в течение 1–4 дней. Препараты витамина D 2 :Эргокальциферол — 0,0625%-ный, 0,125%-ный, 0,5%-ный масляный раствор (1 капля содержит соответственно 625, 1250 или 5000 МЕ), витамина D 3 : «Аквадетрим», «Вигантол» (в одной капле — 500 ЕД, назначаются в дозе 7500–15 000 МЕ/сут). Дигидротахистерол («Тахистин») способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике и выведению фосфора с мочой. Препарат выпускается в виде 0,1%-ного масляного раствора по 10 и 50 мл во флаконе. В 1 мл масляного раствора (24 капли) содержится 1 мг дигидротахистерола. Дозу препаратов кальция и витамина D подбирают индивидуально, контролируя уровень кальция, фосфора в крови, избегая гиперкальциемии и гиперкальциурии, а также их последствий (уровень общего кальция в крови поддерживают на нижней границе нормы — 2,0–2,2 ммоль/л).
ПТГ для лечения заболевания в настоящее время применяется редко, так как при длительном введении к нему вырабатываются антитела. Экстренная помощь при нарушении сердечной деятельности заключается во внутривенном струйном введении 10%-ного раствора глюконата кальция (0,3 мл/кг). В других случаях глюконат кальция вводят на5%-ном растворе глюкозы внутривенно медленно (2–5 мл/кг/сут), параллельно назначают препараты кальция (карбонат, цитрат, лактат, глюконат) внутрь.Если при гипокальциемии тетания резистентна к внутривенному введению кальция, то можно предположить наличие сопутствующего дефицита магния. В этом случае дополнительно назначается внутримышечно 25%-ный раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг. Магний повышаетсекрецию ПТГ и реакцию тканей на него.
5.4.Гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз обусловлен избыточной продукцией ПТГ, в результате чего наблюдается гиперкальциемия, гиперкальциурия, комплексные нарушения кальциевого обмена и метаболизма костной ткани.
211
Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной железы (E21): 
E21.0 Первичный гиперпаратиреоз
E21.1 Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках
E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза
E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный
E21.4 Другие уточненные нарушения паращитовидной железы
E21.5 Болезнь паращитовидных желез неуточненная
E83.5 Нарушения обмена кальция
D44.8 Поражение более чем одной эндокринной железы (Множественный эндокринный аденоматоз)
D35.1Доброкачественное образование паращитовидной железы
C75.0 Злокачественное образование паращитовидной железы Гиперпаратиреоз подразделяется на:
- первичный (спорадические и генетические формы)
- вторичный (чаще в результате терминальной почечной недостаточности), - третичный (гиперпластические изменения в ОЩЖ за счет длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза).
Первичный гиперпаратиреоз (пгпт)
ПГПТ - наиболее частая причина гиперкальциемии. Патология, наиболее характерная для взрослых. В США ежегодно регистрируют около 100 тыс. случаев, это составляет 15,4 на 100 тыс. населения, а среди пожилых людей 150 случаев на 100 тысяча человек.В Европе этот показатель выше, в среднем 300 случаев на 100 тыс населения.
Этиология:
1.Аденомы паращитовидных желез (одиночные илимножественные, у 8085% больных).
2.Гиперплазия паращитовидных желез (до 20% больных).
3.Рак паращитовидных желез (до 1% случаев).
Причинами первичного гиперпаратиреоза являются: идиопатическая гиперплазия ОЩЖ, аденома или карцинома (редко) одной из ОЩЖ. Первичный гиперпаратиреоз может быть также компонентом семейныхсиндромов множественных эндокринных неоплазий (МЭН-1, МЭН-
212
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2). МЭН-1, семейный синдром Золлингера–Эллисона (аутосомнодоминантный тип наследования, ген MEN-1 на 11-й хромосоме — 11q13), включает развитие множественных опухолей эндокринных органов: ОЩЖ(гиперпаратиреоз с гиперплазией или множественными аденомами), эндокринной части поджелудочной железы (гастринома, инсулинома, глюкагонома, випома), передней доли гипофиза (аденомы), коры надпочечников, APUD-ткани тимуса, бронхов, возможны редкие поражения кожи(липомы, ангиофибромы, меланомы), ЦНС (глиомы, менингиомы), мягких
тканей |
(лейомиомы, |
стромальные |
опухоли |
желудка), |
первично |
множественные карциномы. МЭН-2, |
синдром |
Сиппла |
(аутосомно- |
||
доминантный тип наследования, мутации протоонкогена RET на 10-й |
|||||
хромосоме — 10q11.2), — сочетание медуллярного |
рака щитовидной железы, |
||||
феохромоцитомы и первичного гиперпаратиреоза.
Патогенез. При этой патологии нарушается механизм подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальциемию. Порог чувствительности к кальцию при
этих состояниях повышен в сравнении с нормой или вообще отсутствует.Как |
|
следствие |
клетки секретируют повышенное количество ПТГ. Избыток ПТГ |
активирует |
остеокласты, ускоряет резорбцию костной ткани, усиливает |
вымывание кальция из костей и приводит к гиперкальциемии. Кроме того, ПТГ снижает резорбцию фосфата в почках, что приводит к фосфатурии и гипофосфатемии. Усиливается канальцеваяреабсорбциякальция, но этот эффект ПТГ нивелируется повышением клубочковой фильтрации кальция. Вследствие гиперкальциемии увеличивается экскреция кальция с мочой.Избыток ПТГ и гипофосфатемия увеличивают синтез 1,25 (ОН)2Д3 в почечных канальцах, что усиливает всасывание кальция в кишечнике, приводящее к еще более выраженной гиперкальциемии (у 40-60% больных).
Клиническая картина. Общее состояние больных гиперпаратиреозом чаще всего тяжелое, положение в постели вынужденное, иногда определяется деформация черепа, грудной клетки, позвоночника. Характерны утиная походка, пониженный тургор мышц. Клинические формы ПГПТ
•костную — остеопоротическую, фиброзно-кистозный остеит, поджетоидную;
•висцеропатическую — с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы;
•смешанную.
Развернутая клиническая картина определяется поражением:
213
−ЦНС — мышечнаяслабость, атрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов, утомляемость, возможны психическиенарушения, депрессия, нарушение памяти,оглушенность, деменция, психоз, кома;
−сердечно-сосудистой системы — аритмиями, артериальной гипертензией; обызвествления сердца и сосудов, укорочение интервала S – Т на ЭКГ.
−почек: повреждение канальцев почек массивной гиперкальциурией приводит к их нечувствительности к действию антидиуретического гормона (полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи); возможен нефролитиаз, нефрокальциноз;
−желудочно-кишечного тракта — тошнотой, рвотой, метеоризмом, запорами, похудением, возможно развитие язв и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке, поражение поджелудочной железы (панкреатит, панкреокалькулез), гастродуоденит, гепатит, наличие слюнных камней.
Со стороны мышц и суставов: миопатия, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз.
Глаза: катаракта, отложения |
кальция в поверхностных слоях роговицы |
||
и передней пограничной пластинки. |
|
|
|
Костная |
симптоматика |
(гиперпаратиреоидная |
остеодистрофия) |
характеризуется болями в костях, развитием патологических переломов, нарушением походки, деформациями, повреждением твердой эмали зубов.
214
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рентгенологически выявляется генерализованный остеопороз, субпериостальная резорбция костей, остеосклероз в сочетании с обызвествлением мягких тканей, эпулиды, кисты костей, нефролитиаз, в тяжелыхслучаях — фиброзно-кистозный остеит. При денситометрии наблюдается снижение плотности костной ткани. В различных органах и тканях могут возникать кальцификаты.У молодых больных клиническая картина несоответствует тяжести гиперкальциемии.Тяжелые поражения костей (фиброзно-кистозный остит, замещение кроветворной ткани костного мозга соединительной тканью) в настоящее время встречаются реже и чаще у больных с почечной недостаточностью.
Диагностика. При длительном течении и малоэффективном лечении полиартрита, радикулита, почечно-каменной болезни, несахарного диабета, язвенной болезни желудка, злокачественных новообразований костей необходимо учитывать возможность наличия гиперпаратиреоза.
Анамнез.Для гиперпаратиреоза характерны жалобы на слабость, боль в костях, выпадение здоровых зубов, снижение массы тела, полидипсию, полиурию, спонтанные переломы костей, анорексию, метеоризм, астению,
215
адинамию, депрессию, раздражительность, сонливость, апатию, утомляемость. Обращается внимание на длительность течения заболевания, выясняются особенности его течения, причины обострения, оценивается эффективность проводимой терапии.
Для подтверждения диагноза показано:
-биопсия костной ткани (истончение компактного вещества трубчатых костей, кисти, бурые опухоли: очаги замещения костной ткани фиброзной тканью с большим количеством остеокластов и макрофагов, нагруженных гемосидерином).У 1/3 больных выявляется остеопения.
-денситометрия костей - снижение плотности костной ткани (увеличен риск переломов);
-повышение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальциотонина;
-наличие мочекаменной болезни или нефрокальциноза (40-50% больных), наличие артериальной гипертонии.
Лабораторная диагностика:
-гиперкальциемия (определение общего и свободногокальция). У больных с повышенным уровнем ПТГ концентрация свободного кальция может быть нормальной, что называется нормокальциемическим гиперпаратиреозом (при почечной недостаточности, нарушении всасывания
кальция в кишечнике, авитаминозе Д, на ранних стадиях заболевания);
-уровень ПТГ в сыворотке определяют иммунорадиометрическим методом, методом ИФА. Измерение уровня ПТГ в сочетании с измерением уровня общего и свободного кальция достаточно для постановки диагноза ПГПТ;
-определяют уровень общего и нефрогенного АМФв моче для оценки влияния ПТГ на почки
-уровень кальция в моче - бывает нормальным или повышенным;
-гипофосфатемия обусловлена снижением порога канальцевой реабсорбции фосфата;
-увеличение отношения хлорид/фосфат в сыворотке (N < 32).
Предоперационное |
исследование |
паращитовидных желез - УЗИ, |
|||
компьютерная |
томография, |
МРТ, |
субтракционная |
сцинтиграфия, |
|
флюорография. |
|
|
|
|
|
216
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
Сцинтиграфия |
|
|
через 20 мин |
через 2 часа |
|
Лечение: |
|
|
|
- |
абсолютное показание |
к операции - симптомы гиперкальциемии |
и |
гиперкальциемия, выявляемаябиохимически; |
|
||
- |
при бессимптомном |
лечении выбирают между оперативным |
и |
медикаментозным лечением. Предпочтительнее - хирургическое лечение. |
|
||
Показания к хирургическому лечению: |
|
||
-клинические проявления гиперкальциемии;
-концентрация общего кальция в сыворотке на 0,25-0,4 ммоль/л превышает норму для данной возрастной группы;
-гиперкальциемические кризы в анамнезе;
-снижение СКФ более, чем на 30% по сравнению снормой для данной возрастной группы;
-мочекаменная болезнь, подтвержденная рентгенологически;
- снижение массы костей более чем на 2 сигмы отвозрастной нормы;
-суточная экскреция кальция более 10 ммоль;
-возраст до 50 лет;
-невозможность длительного наблюдения за больным.
Радикальное лечение: паратиреоидэктомия с немедленной аутотрансплантацией части измельченной паратиреоидной ткани в мышцы предплечья. На 1-2-е сутки после операции наблюдается бессимптомная гипокальциемия. Осложнения: синдром голодных костей, стойкий гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва.
217
Паллиативное лечение: при гиперплазии или аденоме одной железы удаляют только пораженную железу, проводят биопсию, исследуют замороженные
срезы. |
|
|
|
|
|
|
|
Другие инвазивные методы лечения: |
|
|
|
|
|||
- |
введение |
рентгенконтрастных |
средств |
в |
артерии, питающие |
||
паращитовидные железы; |
|
|
|
|
|
||
Медикаментозное лечение |
назначают |
после |
безуспешной операции или |
||||
отказе от нее. |
|
|
|
|
|
|
|
- |
назначают |
фосфаты (в |
пересчете |
на |
фосфор) |
в дозах 0,5-3 г/сут. |
|
Противопоказано: при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке более 3 ммоль/л, дегидратации. Нередко введение фосфатов повышает уровень ПТГ и может привести к образованию почечных камней из фосфата кальция;
-эстрогены в сочетании с прогестагенами (у женщин спервичнымгиперпаратиреозом в постменопаузе);
-дифосфолаты (подавляют резорбцию кости). Внутривенное введение памидроната натрия (60-90 лет) нормализует уровень кальция на срок до нескольких недель.
Первичный гиперпаратиреоз у детей встречается редко. Наиболее частая причина у детей, приводящая к этой патологии - гиперплазия, которая наблюдается при тяжелом гиперпаратиреозе новорожденных и МЭН типов I и II. Патогенетические и биохимические признаки заболевания те же. Лечение ПГПТ и тяжелого гиперпаратиреоза новорожденных - хирургическое (радикальное и паллиативное).
Вторичный гиперпаратиреоз
Если остеомаляция обусловлена приобретенной резистентностью к ПТГ, то гипокальциемия сопровождается повышением уровня ПТГ, то есть вторичным гипопаратиреозом. Вторичный гиперпаратиреоз может наблюдаться тогда, когда витамин D не стимулирует или недостаточно стимулирует резорбцию костной ткани. При дефиците витамина D всегда отмечается гипофосфатемия (что дифференцируют с гипопаратиреозоми нарушениями, обусловленными
резистентностью |
к ПТГ).Заболевания, сопровождающиеся вторичным |
гиперпаратиреозом: |
|
-феохромоцитома щитовидной железы;
-почечная недостаточность;
-рахит и остеомаляция, вызванные витамином D;
-х-сцепленный гипофосфатемический рахит;
-псевдогипопаратиреоз типов 1а, 1в, 1с.
218
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В детском возрасте вторичный гиперпаратиреоз развивается при рахите, наследственных вариантах нарушения метаболизма и чувствительности к витамину D, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (целиакия, резекция кишечника), врожденных и приобретенных заболеваниях почек (первичная гипофосфатемия вследствие генетических дефектов канальцевойреабсорбции фосфата, синдром Дебре-де Тони-Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, ХПН), длительном приеме антацидов, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, фенитоин), интоксикации алюминием, некоторых опухолях, миеломной болезни и чаще всего приналичии нескольких факторов, например, недостаточность витамина D в пище и приеме противосудорожных препаратов или в сочетании с заболеванием желудочно-кишечного тракта.
Патогенез. Вторичный гиперпаратиреоз сопровождается гипокальциемией. Хроническая гипокальциемия и резистентность к ПТГ приводят к его гиперсекреции и обратимой гиперплазии паращитовидных желез. При тяжелой почечной недостаточности и уремии вторичный
гиперпаратиреоз |
может |
вызвать |
гиперкальциемию. |
Вторичный |
|
гиперпаратиреоз |
с гиперкальциемией встречается |
при длительном лечении |
|||
х-сцепленного |
гипофосфатемического |
рахита |
препаратами |
фосфора и |
|
витамина D. |
|
|
|
|
|
Дифференцировать гиперпаратиреоз следует с миеломной и почечнокаменной болезнью, гормональным остеопорозом, опухолью (саркомой) Юинга, деформирующим остозом (болезнью Педжета), метастатической карциномой костей, болезнью Олбрайта (фиброзной остеодисплазией), а также с заболеваниями, сопровождающимися полиурией, гиперкальциемией
и гиперкальциурией. |
|
Лечение: Вторичный гиперпаратиреоз проходит после |
излечения |
основного заболевания. Медикаментозное лечение может быть назначено лицам старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией, нормальным или незначительным снижением массы костей и нормальной или незначительно нарушенной функцией почек. Инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие ПЩЖ.
Прогноз: При пограничных состояниях (рахит, спазмофилия)- благоприятный.При первичном или вторичном гиперпаратиреозе зависит от степени тяжести, характера поражения, выбранного метода лечения и возраста больного.
Диагноз. Биохимические критерии гиперпаратиреоза следующие: гиперкальциемия (уровень общего кальция более 2,75 ммоль/л, ионизированного — более 1,4 ммоль/л) и гипофосфатемия, увеличение
219
активности щелочной фосфатазы, повышение уровня 1,25(ОН) 2 D 3 , высокий уровеньостеокальцина (маркер остеобластической функции), повышенная илинормальная экскреция кальция с мочой, повышенная экскреция с мочой оксипролина и цАМФ. Основополагающим для диагноза является высокий уровень ПТГ в сыворотке крови.
С помощью инструментальных методов обследования устанавливают локализацию парааденом, гиперплазию ОЩЖ (УЗИ, КТ, МРТ, с радиоизотопами технеция и талия), изменения со стороны почек (при рентгенографии, УЗИ — нефрокальциноз, нефролитиаз). Для выявления костных нарушений проводят рентгенографию трубчатых костей, костей таза, грудного и поясничного отдела позвоночника, остеоденситометрию поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, лучевой кости. При проведении ЭКГнаблюдается укорочение интервала Q–T, депрессия S–T, атриовентрикулярная блокада; при ЭхоКГ — гипертрофия левого желудочка, кальцинаты в миокарде.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями,
сопровождающимся гиперкальциемией. К ним относятся: 1. У новорожденных:
−семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
−первичный неонатальный гиперпаратиреоз;
−семейная доброкачественная гиперкальциемия;
−метафизарная хондродисплазия (синдром Янсена);
−идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса);
−подкожные жировые некрозы;
−синдром голубых пеленок;
−идиопатическая артериальная гиперкальцификация грудных детей. 2. У детей старшего возраста:
−эндокринные заболевания: феохромоцитома, гипертиреоз и гипотиреоз, псевдогипоальдостеронизм, гипокортицизм;
−злокачественные заболевания: лейкемия, лимфома, рабдомиосаркома, опухоли головного мозга и яичников (за счет секреции опухолямиПТГподобных протеинов и других факторов);
−гранулематозы: саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, кокцидомикоз, лепра (в результате кальцитриол индуцированного увеличения кишечной, скелетной, почечной абсорбции кальция);
−медикаментозные гиперкальциемии: гипервитаминоз D, гипервитаминоз А, тиазидовые диуретики, препараты лития, алюминиевая интоксикация;
220
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/