5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Юсупова_Ш_Қ_2019
.pdfПрименяют для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга (положительный тест) и синдрома гиперкортицизма вследствие гиперплазии или опухоли коры надпочечников (отрицательный тест). Информативность пробы такая же, как и «малого» дексаметазонового теста.
Проба с АКТГ. Кроме тестов с нагрузкой глюкортикоидами, для дифференциальной диагностики используют пробу с введением АКТГ (синактен-депо). При кортикостероме АКТГ не повышает секреции кортизола. Повышение его уровня в крови после введения АКТГ наблюдается при болезни Иценко — Кушинга.
Проба с кортиколиберином. Концентрация АКТГ существенно возрастает при гиперплазии коры надпочечников; исходно низкие уровни АКТГ при опухолях коры надпочечников не возрастают; исходно высокие концентрации АКТГ при эктопическом АКТГ-синдроме также не изменяются.
Дополнительные исследования. Обзорный снимок брюшной полости
иногда дает определенную информацию о состоянии надпочечников. С его помощью удается выявить кальцификацию тканей в области расположения надпочечников (что может указывать на их туберкулезное поражение), организовавшуюся гематому и т.д. На рентгенограмме можно обнаружить мягкотканную тень опухоли (при больших ее размерах), смещение ночки книзу также косвенно указывает на наличие образования внадпочечнике.
Уровни кортизола, 11-дезоксикортикозола |
(11-ДОК) и АКТГ в крови |
||||
(РИА)(Тиц Н.У., 1997; собственные данные)* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
Кортизол, |
АКТГ, пмоль/л |
11- |
|
|
|
нмоль/л |
|
|
ДОК,нмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
Пуповинная |
138-469 |
11-125 |
|
9-16 |
|
кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 сут. |
|
2,2-41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-7 сут. |
55-304 |
5,7-13,6 |
|
0,4-4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
1-12 мес. |
80-630 |
5,7-13,6 |
|
<0,3-4,5 |
|
|
|
|
|
|
|
1-16 лет |
83-580 |
0-9,2 |
|
0,6-4,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Взрослые |
138-635 |
0-260-26 |
|
0,3-4,6 |
|
|
|
|
|
|
|
*максимальные уровни кортизола и АКТГ определяются в 6-8 ч, минимальныепосле 18ч. В вечерние часы уровни кортизола и АКТГ не должны превышать 50% от утренних уровней
Экскреция свободного кортизола с мочой (ТИЦ Н.У., 1997)
231
Возраст |
|
Свободный кортизол, мкг/сут. |
|
|
(ВЭЖХ) |
|
|
|
2-6 лет |
|
1-21 |
|
|
|
12-16 лет |
|
2-38 |
|
|
|
Взрослые |
М |
<50 |
|
|
|
|
Ж |
|
|
|
|
Уровни дегидроэпиандростерона и его сульфата в крови (РИА)
(Тиц Н.У., 1997)
Возраст |
Неконъюгированый |
ДЭА-сульфат , мкмоль/л |
|||
|
|
ДЭА,нмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мальчики |
девочки |
мальчики |
девочки |
|
|
|
|
|
|
1-5 дней |
|
|
2,9-10,9 |
0,6-6,7 |
|
|
|
|
|
|
|
До 30 дней |
1,7-20,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-6 |
мес. |
0,9-13,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 мес. -5 лет |
|
|
0,03-1,1 |
0,1-1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
6-12 мес. |
0,6-3,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-6 |
лет |
<0,7-4,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6-8 |
лет |
<0,7-9,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6-9 |
лет |
|
|
0,07-3,9 |
0,07-3,8 |
|
|
|
|
|
|
8-10 лет |
1,1-12,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10-11 лет |
|
|
0,4-3,1 |
0,4-7,0 |
|
|
|
|
|
|
|
232
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Уровни электролитов в сыворотке и плазме крови и экскреция их с мочой у детей (Игнатова М.С., Вельтищев Ю. Е., 1989)
Химический элемент |
|
Возраст |
|
Уровни |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
в |
|
|
|
|
крови,ммоль/л |
моче,ммоль/сут. |
|
|
|
|
|
|
||
Натрий |
0-6 мес. |
135-155 |
|
1-7 |
||
|
|
|
|
|
||
|
6-12 мес. |
133-142 |
|
8-32 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
1-2 |
года |
- |
|
17-47 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-3 |
года |
125-143 |
|
24-32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4-14 |
лет |
137-147 |
|
35-131 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Калий |
0-1 |
мес. |
4,66-6,66 |
|
2-24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-12 |
мес. |
4,15-5,76 |
|
17-31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-5 |
лет |
4,15-5,76 |
|
18-57 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6-14 |
лет |
3,69-5,12 |
|
39-101 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлор |
0-14 |
лет |
96-107 |
|
141-282 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация заболеваний надпочечников у детей
А. Заболевания коркового слоя надпочечников.
1.Гиперкортицизм:
1) болезнь Иценко-Кушинга;
2)кортикостерома;
3)андростерома;
4)кортикоандростерома;
5)кортикоэстрома;
6)гиперальдостеронизм (синдром Конна):
а) альдостерома; б) гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. 2.Гипокортицизм:
1)острая недостаточность коры надпочечников;
2)хроническая недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь);
3)кальцификация надпочечников;
4)гипоальдостеронизм.
233
Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром).
3.Заболевания мозгового слоя коры надпочечников:
1)феохромоцитома;
2)феохромобластома;
6.3.ГИПЕРФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Гиперфункция коркового слоя надпочечника у детей встречается сравнительно редко и чаще всего связана с развитием в нем гормональноактивной опухоли.
Опухоли коры надпочечника у детей бывают крайне редко. Основной клинический симптомо-комплекс определяется типом гормонально-активной опухоли коры надпочечников, т. е. преобладанием той или иной группы гормонов, секретируемых в кровь в повышенном количестве. Опухоль коры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов вызывает обычно вирильный синдром. При опухоли коры надпочечников с повышенным выделением глюкокортикоидов развивается синдром Кушинга, который по клиническим проявлениям мало отличим от болезни Иценко—Кушинга.
У детей чаще встречаются смешанные опухоли кортикоандростеромы, что проявляется своеобразными как клиническими, так и гистологическими признаками.
Крайне редко встречаются опухоли коры надпочечников с повышенной эстрогенной активностью (кортикоэстрома).
6.4.Опухоли обменного типа (синдром Кушинга)
При возникновении в коре надпочечников у детей кортикостеромы развивается характерная клиническая картина надпочечно-коркового синдрома, получившего повсеместно название синдрома Кушинга. Большие количества стероидных соединений, которые секретируются опухолью надпочечника, приводят к нарушению всех видов обмена.
Среди детей пубертатного возраста и взрослых преобладают (60-80 %) случаи болезни Иценко-Кушинга. В раннем детском возрасте гораздо чаще (50-60% патологического гиперкорцитизма) встречаются глюкокортикопродуцирующие аденомы надпочечников. Эктопический АКТГ-синдром встречается у 10-15% больных с патологическим гиперкортицизмом.
234
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиника. Основная клиническая симптоматика при синдроме Кушинга определяется опухолью коры надпочечника — кортикостеромой, выделяющей в кровь в избыточном количестве кортикостероиды, преимущественно
глюкокортикоидной |
группы. |
Кортикостерома |
может |
протекать по типу |
простой |
доброкачественной аденомы или аденокарциномы. Бурное развитие симптомо-комплекса скорее указывает на злокачественный рост опухоли. Это часто наблюдают у детей раннего возраста. Однако клинические признаки кортикостеромы у детей могут развиваться медленно и нередко вначале остаются не замеченными родителями. Внешний вид ребенка меняется, прежде всего, вследствие развития ожирения с избыточным отложением жира на туловище и лице (круглое,
лунообразное лицо). Скопление жира бывает на верхней части туловища и плечах. Нижняя часть туловища и конечности остаются относительно тонкими.
Следует учитывать, что у детей грудного возраста ожирение может быть равномерным. Однако всегда должно настораживать его быстрое развитие, особенно в сочетании с характерным круглым и красным лицом.
В патологический процесс вовлекаются и кожные покровы. Кожа становится нечистой, появляются угри, причем они могут стать одним из ранних симптомов кортикостеромы.
Довольно рано появляются красные или красно-бурые полосы растяжения (стрии) на бедрах, ягодицах, внизу живота, чаще у детей старшего возраста.
У детей грудного возраста этот симптом непостоянен. Наблюдается усиленный рост пушковых волос на теле. Изменяется цвет кожи, появляются плеторические пятна, участки цианотичного или медно-красного цвета; могут встречаться экхимозы. Кожа становится сухой, шершавой, выражены
235
акроцианоз и синюшность ягодиц. Нередко развиваются гнойничковые поражения кожи на лице, груди, спине.
Гирсутизм может быть различной степени. Вирилизация у девочек проявляется некоторой гипертрофией клитора, а у мальчиков — увеличением полового члена.
Рост детей при синдроме Кушинга обычно задержан, что обусловлено усиленным распадом белков (катаболический эффект глюкокортикоидов). Рост больных обычно ниже среднего для их возраста; развитие эпифизов немного задержано.
У больных часто отмечается распространенный гипертрихоз; вторичное оволосение появляется рано как у мальчиков, так и у девочек, что объясняется избыточной продукцией андрогенов. Однако при синдроме Кушинга преждевременное появление полового оволосения сочетается с задержкой истинного полового развития. Это сочетание нередко называют ложным преждевременным половым развитием, поскольку у мальчиков яички обычно недоразвиты, а у девочек остаются инфантильными половые губы, влагалище и яичники.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика опухоли надпо-
чечника трудна, особенно в начальном периоде заболевания. Очень важны гормональные исследования.
Высокие показатели 17-ОКС и 17-КС в суточной моче при соответствующей клинической картине позволяют предположить опухоль коры надпочечника, однако и нормальные их количества не дают основания отвергнуть диагноз кортикостеромы.
Для дифференциальной диагностики применяют нагрузочные пробы с дексаметазоном, метопироном и АКТГ.
Проба с дексаметазоном наиболее показательна. Эта проба основана на том, что гормонально-активные опухоли слабо или почти совсем не реагируют на стимулирующее действие эндогенного АКТГ и у больных с опухолью не отмечается сколько-нибудь заметного снижения уровня 17-ОКС и 17-КС в моче после введения дексаметазона.
236
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм диагностики синдрома Кушинга
Лечение. Немедленное удаление опухоли остается единственным методом лечения, в части случаев включает назначение медикаментозных препаратов, снижающих функцию коры надпочечников.
Медикаментозные препараты,снижающие выработку кортизола («адреностатики»)
237
Препараты |
Механизм действия |
Суточные дозы |
|
|
|
|
|
1. |
Центрального действия |
|
|
|
|
|
|
Ципрогептадин(Peritol) |
Антисеротониновый |
16-24 мг |
|
|
|
|
|
Бромкриптин(Bromcriptin, |
Дофаминергический |
2,5-10 мг |
|
Bromcriptinpoli, Parlodel) |
|
|
|
|
|
|
|
Резерпин (Reserpin) |
Симпатолитический |
1-2 мг |
|
|
|
|
|
Фенитоин(Dipheninum) |
ГАМКергический |
300 мг |
|
|
|
|
|
2. Периферического действия |
|
||
|
|
|
|
Хлодитан |
Селективный |
|
1-10 г(0,1 г/кг); |
(митотан,лизодрен) |
цитостатический; |
при |
|
|
ингибитор |
ферментов |
злокачественных |
|
стергоидогенеза |
опухолях |
|
|
|
|
надпочечнико до |
|
|
|
12-24 г (порог |
|
|
|
переносимый) |
|
|
|
|
Аминоглутетимидм |
Ингибитор |
ферментов |
500-1000 мг, при |
(ориметен,элиптен) |
стероидогенеза;слабый |
эктопическом |
|
|
цитостатический |
АКТсиндроме до |
|
|
|
|
1500мг |
|
|
|
|
Кетоконазол |
Ингибитор |
ферментов |
600-1200 мг |
|
стероидогенеза |
|
|
|
|
|
|
Хирургическое лечение: Большое значение придается предоперационной подготовке. На «здоровой» противоположной опухоли стороне надпочечник часто бывает атрофирован, поэтому в день операции необходимо назначать стероидные гормоны. По данным хирургической клиники детям вполне достаточно утром в день операции ввести 25—75 мг гидрокортизона. При артериальной гипертонии необходимо предварительное лечение гипотензивными средствами.
Послеоперационный период требует особого внимания эндокринолога. Детям старшего возраста рекомендуется назначать гидрокортизон по 75 мг внутримышечно каждые 4 часа, детям младшего возраста — по 25—50 мг 2—3 раза в день. Постепенно дозу снижают. Перенесшие хирургическое вмешательство дети должны находиться под постоянным (не менее 3 лет) диспансерным наблюдением. У них периодически проверяют суточную
238
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
экскрецию 17-КС и 17-OKС, проводят общий клинический осмотр, рентгенологические исследования грудной клетки.
6.5.Первичный гиперальдостеронизм
Одной из форм парциального гиперкортицизма является гиперальдостеронизм, в основе которого лежит опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечников и секретирующая альдостерон в избыточном количестве.
По своеобразию клинических проявлений этот синдром выделен в самостоятельную нозологическую форму. Однако анализ почечных нарушений при синдроме Конна показал их вторичный характер и зависимость от степенигипокалиемии. Черты первичного альдостеронизма слагаются из тяжелых расстройств электролитного обмена, гипертонии и нарушения функции почек. Диагностика синдрома Конна иногда представляетбольшие трудности, так как заболевание не всегда протекает типично и сопровождается не всеми характерными симптомами и биохимическими сдвигами.
Выделяют следующие наиболее частые симптомы первичного альдостеронизма: артериальная гипертония, периодические приступы судорог в различных мышечных группах, полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам. Все симптомы (кроме гипертонии)
неспецифичны и зависят от степени гипокалиемии и алкалоза.
Умеренная гипернатриемия наблюдается как частый, но не постоянный признак при синдроме Конна, хотя количество натрия и его участие в метаболизме внутри клеток обычно повышены. Отеков при этом,
как правило, не бывает, и |
Заболеваемостьсиндромом Конна |
больные скорее обезвожены, |
среди население |
чем отечны. Вероятно, это частично связано с |
внутриклеточной задержкой натрия и внутриклеточной гипергидратацией, создающими относительную недостаточность межклеточного натрия, что препятствует удержанию жидкости в межклеточных пространствах. Повышенная экскреция калия приводит к истощению внутриклеточных запасов и замещению калия натрием. Экскретируемый положительно заряженный
239
калий увлекает за собой ионы хлора. Так возникает внутриклеточный ацидоз и межклеточный гипохлоремический гипокалиемический алкалоз.
Большое количество калия и недостаток ионов водорода в моче делают ее постоянно щелочной, и даже введение хлористого аммония не изменяет реакцию в кислую сторону.
Полиурия при первичном альдостеронизме может быть компенсаторной в связи с неспособностью почек концентрировать мочу. Возможно также непосредственное действие альдостерона на почечные канальцы. Нарушение функции почек проявляется также в легкой периодической протеинурии, умеренном уменьшении плазмооттока и клубочковой фильтрации
Уменьшение количества внутриклеточного калия вызывает дистрофические явления в поперечно полосатой мускулатуре с некрозом мышечных волокон. При этом Синдроме наблюдается резчайшая мышечная слабость.
На ЭКГотмечаются удлинение интервала Q — T, снижение сегмента ST, патологический зубец U,снижение и даже инверсия зубца Т.
Повышение артериального давления рассматривается как результат изменения концентрации электролитов в гладких мышцах сосудистой стенки. Уменьшение содержания внутриклеточного калия и накопление ионов натрия, приводят к набуханию стенок артериол, сужению просвета сосудов и повышению чувствительности сосудистой мускулатуры к вазоконстрикторному действию собственных катехоламинов организма.
Лечение вэтих случаях заключается в одностороней адреналэктомии.
Перед операцией необходима нормализация электролитного обмена: спироналактон 400-600 мг/сут. на фоне диеты, обогащенной калием. После удаления альдостеромы у 25% больных гипертензия сохраняется , у 40% может рецидивировать спустя годы после оперативного лечения. В этих случаях необходима гипотензивная терапия.
При идиопатическом гиперальдостеронизме вследствие двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников оперативное вмешательство неэффективно. Чаще всего назначают спироналактон (верошпирон) в высоких дозах (до 400-600 мг/сут.) на фоне низко солевой, богатой калием диеты. Можно сочетать верошпирон с антикальциевыми препаратами, ингибиторами ангиотензин превращающего фермента или α1- адреноблокаторами.
6.6.Гипофункция коры надпочечников Гипофункция корынадпочечников у детей встречается сравнительно
нечасто. Различают острую и хроническую недостаточность коры надпо-
240
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/