5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Юсупова_Ш_Қ_2019

корень языка и срединная дистопия; см. рис. 1, где представлены места наиболее типичного расположения ЩЖ при ее дистопии);

•добавочная (эктопированная) тиреоидная ткань;

•отсутствие (агенезия, аплазия) щитовидной железы.

Гораздо реже (5—10% случаев) встречаются вторичный или третичный врожденный гипотиреоз, проявляющиеся изолированным дефицитом ТТГ или гипопитуитаризмом.

Особой формой врожденного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего наблюдается в регионах, эндемичных по недостатку йода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить прием матерью во время беременности тиреостатических и других препаратов, нарушающих синтез тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Описана трансплацентарная передача материнских блокирующих антител к рецептору ТТГ.

В последние годы в связи с развитием методов молекулярно-генетического анализа взгляды на этиологию врожденного гипотиреоза во многом изменились. На сегодняшний день идентифицирован ряд генов, мутации которых приводят к нарушениям закладки, миграции, дифференцировки ЩЖ; дефектам синтеза тиреоидных гормонов, нарушениям гипоталамогипофизарной оси. Отсутствие специфических симптомов, характерных для определенного генетического дефекта, не позволяет проводить изолированную диагностику одного гена для идентификации мутации.

Наиболее широко изучены варианты дисгенезии ЩЖ, однако показано, что нарушение закладки этого жизненно важного органа ассоциировано с мутациями генов только в 2% случаев, а в 98% случаев причина остается неизвестной .

191

ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

5.1.Анатомия и физиология

Паращитовидные (околощитовидные) железы располагаются на задней поверхности щитовидной железы вне ее капсулы около верхнего и нижнего полюсов, имеют округлую форму, диаметр до 5 мм, массу до 0,5 г. Обычно у человека 2 пары паращитовидных желез (верхние и нижние). Число и локализация паращитовидных желез могут существенно варьировать, доходя иногда до 12 пар. Дополнительные паращитовидные железы встречаются в ткани щитовидной и вилочковой желез, в переднем и заднем средостении, в перикарде, позади пищевода, в области бифуркации общей сонной артерии. Нижние околощитовидные железы больше мигрируют в процессе онтогенеза, они чаще обнаруживаются эктопически. У 22 % лиц обнаруживается большее количество околощитовдных желез. Меньшее количество желез встречается у

3 – 5 % лиц.

Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется в основном ветвями щитовидной артерии, из-за чего и возможны повреждения этих желез при операциях на щитовидной железе.

Нормальные околощитовидные железы обычно располагаются в жировой ткани, имеют от золотистого-желтого до светло-коричневого. Паренхима желез состоит из паратироцитов, среди которых выделяют главные, окрашивающиеся основными красителями, и оксифильные клетки. Главные паратироциты —

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гормонально-активные клетки, которые подразделяются на светлые клетки, преобладающие у детей, плохо прокрашивающиеся большинством красителей (слабо базофильны) и темные клетки, преобладающие у взрослых (окрашиваются основными красителями: кислым и железным гематоксилином). Оксифильные паратироциты («покоящиеся» клетки) появляются в возрасте 10 лет, они гормонально-неактивны.

Эмбриональное развитие: Паращитовидные железы (ПЩЖ) появляются на 5-6 неделе внутриутробного развития из энтодермального эпителия III и IV жаберных карманов. Нижние околощитовидные железы происходят из третьей пары жаберных карманов (как и тимус), в то время как верхние железы формируется из четвертой пары. На 7-8 неделеобразовавшиеся эпителиальныепочки отшнуровываются от участка своего возникновения и присоединяются к задней поверхностибоковых долей щитовидных желез. В них врастает окружающая мезенхима с капиллярами, из которых образуется капсула железы. Функциональная активность ПЩЖ во внутриутробном периоде способствует сохранению гомеостаза кальция независимо от колебаний минерального обмена матери. Существенно повышается активность ПЩЖ к последним неделям внутриутробного периода и в первые дни жизни.Во внутриутробном периоде в ткани железы обнаруживаются эпителиальные клетки только одного типа главные клетки. Во втором полугодии жизни уменьшается размер главных клеток, а первые оксифильные клетки появляются в околощитовидных железах после 6-7 лет. К 11 годам в ткани железы появляется возрастающее количество жировых клеток. Таким образом, у детей раннего возраста ПЩЖ имеют гистологические особенности:

-отсутствуют оксифильные клетки;

-соединительнотканные перегородки между эпителиальными клетками тонкие (исчезают к пубертатному периоду), не содержат жировой ткани.

Масса паренхимы ПЩЖ:

-новорожденного - 5 мг;

-к 10 годам - 40 мг;

-у взрослого - 75-85 мг (данные, когда имеется 4 и более ПЩЖ). Постнатальное развитие ПЩЖ рассматривается как медленно прогрессирующая инволюция.Максимальная функциональная активность ПЩЖ относится к перинатальному периоду и первому-второму годам жизни ребенка, что связано с максимальной активностью остеогенеза и напряженностью фосфорно-кальциевого обмена.

5.2.Регуляция фосфорно-кальциевого обмена

193

физиологических механизмов, и его содержание в крови имеет достаточно узкий диапазон — 1,03–1,37 ммоль/л. Связанная и ионизированная формы кальция находятся в равновесии друг сдругом. Связывание кальция с белками сыворотки зависит от рН крови: приацидозе доля ионизированного кальция увеличивается, а при алкалозе уменьшается. Концентрация кальция во внеклеточной жидкости взаимосвязана сконцентрацией фосфора. Любые изменения внеклеточной концентрацииодного из ионов приводят к обратному изменению концентрации другого. Нормальный уровень фосфора в крови у новорожденных составляет1,6–2,4 ммоль/л, у детей старшего возраста — 1,45– 1,8 ммоль/л.

Потребность в кальции зависит от возраста. Для достижения оптимальной минерализации костной ткани в грудном возрасте суточное потребление кальция должно быть 60 мг/кг, в 2–8 лет — 1000 мг, 9–17 лет — 1600 мг. Уровень кальция в крови регулируют следующие гормоны: паратиреоидный гормон (ПТГ), метаболиты витамина D 3 (повышают уровенькальция), кальцитонин (снижает уровень кальция). Основными органами исистемами, принимающими участие в нормальном обмене кальция, являются костная система, желудочно-кишечный тракт, почки (табл. 1).

Таблица№ 5.1 Факторы, регулирующие метаболизм кальция (И. И. Дедов, В. А. Петеркова и др., 2006)

195

В костной ткани ПТГ усиливает мобилизацию кальция и фосфора из костного матрикса вследствие следующего:

−стимуляции активности остеокластов и остеоцитов;

−увеличения числа остеокластов;

−угнетения (временно) активности остеобластов.

Под влиянием ПТГ в почках увеличивается реабсорбция кальция в дистальных канальцах и уменьшаются потери кальция с мочой. В проксимальных канальцах происходит угнетение реабсорбции фосфата, повышаетсяэкскреция фосфата почками и тем самым снижается его содержание в сыворотке и внеклеточной жидкости. ПТГ увеличивает также экскрецию с мочой ионов натрия, калия и бикарбонатов, уменьшает экскрецию ионов магния.Важный эффект ПТГ в почках — это стимуляция фермента 1-α- гидроксилазы, который превращает метаболит витамина D 3 — 25(ОН)D 3 — вактивный 1,25(OH) 2 D 3 (1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол).В верхних отделах тонкого кишечника стимулирующее влияниеПТГ на всасывание кальция и фосфата опосредуется активным метаболитом витамина D 3 — 1,25(OH) 2 D 3 . Основной механизм регуляции секреции ПТГ — это прямое влияниеионов кальция на ОЩЖ по принципу отрицательной обратной связи. Насекрецию ПТГ также оказывают влияние катехоламины (β- адренорецепторный эффект) и дофамин. При гипомагниемии продукция ПТГ возрастает, а кальцитриол тормозит секрецию ПТГ. Кальцитриол (1,25(OH) 2 D 3), биологический активный метаболитвитамина D 3, является гормоном и

197

повышение кальция в плазме, осуществляется за счет его прямого влияния на кости, почечные канальцы и тонкий кишечник. Кальцитриол увеличивает кальцификацию костного матрикса и костную массу, стимулирует пролиферацию остеобластов и синтез белка в них. В почечных канальцах кальцитриол способствует реабсорбции кальция ифосфатов, он способен

2 D 3, увеличивая синтез кальций связывающего белка, ответственного за транспорт кальция через мембрану слизистой оболочки, активирует всасывание кальция, способствуетвсасыванию фосфора. В ОЩЖ кальцитриол ингибирует синтез и секрециюПТГ.Витамин D оказывает также иммуномодулирующее действие, он ответственен за рост и дифференцировку клеток (остеобласты, промиелоциты, миелоциты).

Кальцитонин — полипептид, который состоит из 32 аминокислот исинтезируется в парафолликулярных клетках (С-клетки) щитовидной железы. Кость является главным органом-мишенью кальцитонина, который снижает активность остеокластов и тем самым препятствует резорбции костной ткани. Кальцитонин увеличивает экскрецию натрия, хлорида, кальция и фосфата с мочой. Уровни секреции кальцитонина и ПТГ связаны обратной зависимостью, они регулируются концентрацией ионизированного кальция. При повышении уровня кальция в плазме пропорционально увеличивается секреция кальцитонина.

Обследование больных с наpушением фосфорно-кальциевого обмена включает:

Определение уровней ионизированного и общего кальция и фосфата в крови и моче.

Таблица 5.2. Уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазыв плазме крови (ионно-селективный электрод)

199