5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д
.pdfУЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов
С.Д.Носов
Детские
инфекционные
болезни
И з д а н ие пятое, переработанное и до полненное
Допущено Г л а в н ы м управлением учеб н ы х заведений Министерства здравоох ранения С С С Р в качестве учебника для студентов медицинских институтов
Москва* «Медицина» . 1982
ББ К 57.33
Н8 4
УД К 616.94)53.2(075.8)
Но с о в С , Д . Д Е Т С К И Е И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е Б О Л Е З Н И : У ч е б н и к . 5 - е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1982. — 416 с, ил.
Пятое издание учебника (четвертое в ы ш л о в 1973 г.) состоит из общей и специаль ной части., В первой части излагаются общая характеристика инфекционных болезней у детей и их клинические ф о р м ы , прогноз, особенности формирования иммунитета, закономерности эпидемического процесса, общие принципы профи лактики, а также основные принципы медицинской деонтологии. В специальной части освещаются этиология, эпидемиология, патологическая анатомия и патоге нез, клиника, диагностика и лечение 50 нозологических форм . Освещаются современные данные о возбудителях: некоторых инфекций, их лабораторная диагностика и иммунопрофилактика.
Учебник написан в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения С С С Р , и предназначен для студентов медицинских институтов.
Р е ц е н з е |
н т — академик А М Н С С С Р , |
зав. кафедрой детских инфекци |
онных болезней |
I I М М И им . Н . И . Пирогова |
Н . И . Нисевич. |
СЕРГЕЙ |
ДМИТРИЕВИЧ |
НОСОВ |
|
|
Детские |
инфекционные |
болезни |
|
|
Зав. редакцией |
С. Д. К р ы л о в |
, |
||
Редактор |
В, П |
Б р а г и н с к а я |
|
|
Редактор издательства Е. И |
В а с ю т и н а |
|
||
Художественный редактор С. |
М Л ы м и н а |
|
||
Технический редактор О. Е |
А ф о н ь к и н а |
|
||
Корректор А . |
К . Б а с к а к о в а |
|
||
ИБ № 3065
Сдано в набор. 09.07.81. Подписано к печати 08.01.82. Формат бумаги 60 X 901/16. Бум, тип. № 3. Гарн. «Таймс»., Печать офсетная. Усл. печ. л, 26,0. Усл. кр. отт. 28,0. Уч.-изд. л. 31,25. Тираж 150 000 экз.
(2 завод 75 001-150 000 экз.) Зак. Ne 465. Цена 1 р. 30 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государст венном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.
4114000000—132 |
|
|
Н- |
|
11—82 |
|
||
0 3 9 ( 0 1 ) - 8 2 |
|
|
© Издательство «Медицина», Москва, 1982
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ
ЩВ пятом издании учебника приводятся сведения, предусмотрен ные действующей учебной программой по детским инфекционным болезням для педиатрических факультетов медицинских институ- fOB. Кроме того, исходя из личного опыта, пожеланий многих ||)еподавателей медицинских институтов и по согласованию с р&дательством, автор включил в учебник, как и в предыдущих Зданиях, некоторые другие представляющие определенный интеjpfcc инфекционные болезни, с которыми студенты и молодые |рачй могут встретиться в условиях как стационара, так и по ликлиники.
Сохраняя прежнюю структуру, основное содержание и объем учебника, при подготовке к пятому изданию автор подверг его значительной переработке, обновлению и внес ряд дополнений в
соответствии с современным состоянием учения об инфекционных
болезнях.
?/ Общая часть расширена за счет изложения принципов Интенсивной терапии, особенностей формирования иммунитета у детей и основных принципов медицинской деонтологии примени тельно к обслуживанию инфекционных больных.
В специальной части наиболее значительно переработаны разделы «Стафилококковая.инфекция», «Менигококковая инфекция», «Грипп», «Дизентерия», «Кишечная коли-инфекция», «Ви русные гепатиты А и В», «Малярия». Заново написаны разделы «сХолера», «Кишечные инфекции стафилококковой этиологии»,
^Иёрсениозы», «Кишечные расстройства, обусловленные ' ви |
|
русными инфекциями». |
v |
л Автор стремился показать особенности инфекционных болезней детского1 возраста, а также характерную дли них клиническую картину. Отражены прогресс в учении об инфекционных болез нях, громадные успехи советского здравоохранения и важная роль в борьбе с инфекционными болезнями коренных изменений социальных и бытовых условий жизни населения.
,Все числовые значения лабораторных данных представлены по Международной системе. В качестве приложения дан новый ^Календарь прививок», утвержденный приказом министра здра
воохранения СССР |
14 января 1980 г. |
|
Член-корр. АМН СССР, |
|
лауреат Государственной премии СССР |
* |
проф. С. Д. Носов |
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
И н ф е к ц и е й , |
и л и |
и н ф е к ц и о н н ы м |
п р о |
ц е с с о м , называется взаимодействие патогенного |
микро |
||
организма и макроорганизма, происходящее в условиях влияния внешней среды. 4 Нередко, пользуясь термином «инфекция», вкладывают в него другое содержание: его отождествляют с понятием «заразное начало», «возбудитель» или им обозначают <£акт заражения организма. Эта терминологическая путаница справедливо осуждается многими советскими учеными.
Если в результате взаимодействия организма человека с патогенным микроорганизмом расстраиваются физиологические
функции, нарушается |
его жизнедеятельность, то возникает |
и н ф е к ц и о н н а я |
б о л е з н ь , проявляющаяся клинически |
ми симптомами. Инфекционная болезнь —- одна из форм инфекци
онного процесса. |
, |
Весьма распространенное явление — |
б е с с и м п т о м н а я |
и н ф е к ц -и я, протекающая инаппарантно или в виде носитель-
ства. |
|
И н а п п а р а н т н а я |
1 инфекция — скрыто протекающий |
острый инфекционный процесс, сопровождающийся нарастанием специфических антител и другими циклически развертывающими ся приспособительными и защитными реакциями организма; наблюдается при многих бактериальных и вирусных инфекциях: дифтерии, скарлатине, коклюше, полиомиелите, менингококковой инфекции.
Наиболее частой, основной, формой бессимптомной инфекции
является |
н о с и т е л ь с т в о |
(б а к т е р и о- |
и |
ви |
|
ру с о н о с и т е л ь с тв о), |
при |
котором взаимодействие |
|||
организма человека и микрооорганизма внешне ничем не проявляется. В отличие от инаппарантной инфекции понятие йосительства включает и длительно протекающий скрытый процесс — хроническое носительство. Носительство — это не простое механическое пребывание возбудителя в организме человека. Оно, как правило, сопровождается скрытыми реакциями организма, в том числе продукцией специфических антител.
Широко распространенным среди населения носительством объясняется процесс скрытой иммунизации, например при дифтерии, скарлатине, коклюше, менингококковой инфекции, по-
^ е р м и н «инаппарантная инфекция» (от i.iapparante — невидимый, непроявляющийся) ввел Ш. Ник о ль .
4
Пиомиелите, респираторных вирусных и энтеровирусных инфек циях н т. д.
Длительное, хроническое носительство развивается после перенесенной в явной или субклинической форме инфекционной болезни или может возникать первично, т. е. без перенесения соответствующей инфекции. Благоприятными условиями для его формирования служат различные патологические процессы в тех органах и тканях^ в которых поселяется возбудитель (например, Хронический тонзиллит — при дифтерийном, менингококковом, (аденовирусном тюсительстве, холецистит — npfto носительстве тифо-паратифозных бактерий и т. д.). Вместе с тем носительство патогенного микроорганизма является одной из причин формиро вания и затяжного течения этих процессов (например, аденови русное носительство при хроническом тонзиллите).
Близким к хроническому носительству является персистентная (persistens — упорный, продолжающийся), или длительная латентная, инфекция, которая весьма часто обусловливается вирусами (герпеса, цитомегалии, некоторых нейровирусных болезней). Латентная вирусная инфекция в последнее время вызывает оживленный интерес исследователей. Накапливаются цовые данные о большом значении этой формы инфекционного дроцесса в патологии человека и животных (при вирусном Гепатите, ветряной оспе, кори, респираторных вирусных и энтеро вирусных инфекциях, бешенстве, риккетсиозах и др.). Эти фактические данные не всегда укладываются в привычные и устоявшиеся представления о природе и свойствах патогенных микроорганизмов, о некоторых механизмах инфекционного и эпи демического процессов. Очевидно, многое в этих представлениях должно быть пересмотрено.
Каждый" случай инфекционной болезни (или носительства) является отдельным звеном в непрерывном эпидемическом процессе. Характерной особенностью инфекционной (эпидемиче ской) болезни служит ее заразительность, т. е. способность передаваться от одного организма другому.
В процессе взаимодействия с организмом хозяина под влиянием его защитных сил паразит— патогенный микроорганизм (или, вернее, его популяция) также подвергается изменениям. Так, в условиях иммунного организма происходит процесс диссоциации микроба-возбудителя и смена гладких вариантов шероховатыми. У'дифтерийных, тифозных, дизентерийных реконваяесцентов воз будители постепенно теряют некоторые свойства — возникают Так называемые нетипичные штаммы. При лечении инфекци онных больных сульфаниламидными препаратами и антибиотика ми нередко появляются лекарственно-устойчивые штаммы возбу дителей. Большой теоретический и практический интерес пред ставляет образование L-форм различных патогенных микробов, особенно при длительных инфекционных заболеваниях при лечении антибиотиками. L-форма — результат изменчивости ми-
5
кробов, глубоких изменений их морфологических, биологических, вирулентных свойств. L-формы длительно персистируют в орга низме и при определенных условиях способны к восстановлению исходных свойств. Изменения, которым подвергается микроб, отражаются и на его роли в инфекционном процессе.
«Болезнь й патологические процессы следуют тем же законам эволюции, как сам человек и высшие животные»1, Инфекционная болезнь есть продукт длительного исторического процесса взаимодействия приспособляющегося к паразитированию микро ба и организма, развертывающего свои защитные и компенса торные механизмы. В результате этого взаимодействия историче ски сложилась определенная форма реакции человеческого орга низма. Эволюция инфекционного процесса происходила под постоянным мощным влиянием меняющихся условий, внешней среды, которые воздействовали и на микроба-паразита, и на организм хозяина.
ОБЩАЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ %
Характерной особенностью острых инфекционных болезней является ц и к л и ч е с к о е т е ч е н и е . Течение, болезни отчетливо делится на отдельные периоды: инкубационный, или скрытый, продромальный (период предвестников), период раз вития, период угасания, период реконвалесценции (выздоров ления).
И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д начинается с момента внедрения возбудителя и заканчивается при появлений первых признаков болезни. При каждой инфекции он имеет определенную продолжительность, которая подвержена некоторым колебани ям, зависящим от индивидуальных особенностей реактивности организма, а также в известной мере от дозы инфицирующего агента.
Во время инкубационного периода возбудитель размножается и накапливает токсические продукты. Кроме того, происходит перестройка организма, реагирующего на действие чрезвычайного раздражителя. Реакция организма в течение инкубационного перирда не сопровождается видимыми проявлениями. Однако доказательством происходящей перестройки служат изменения морфологического и биохимического состава крови, обменные сдвиги, а иногда появление в крови в конце этого периода специфи ческого возбудителя. Повышается ее бактершшдность и фагоци тарная активность лейкоцитов; возникает специфическая повы шенная чувствительность кожи и слизистых оболочек к соответ ствующим антигенам.
' М е ч н и к о в |
И . И . Лекции о сравнительной патологии воспаления. — |
M.; Медгиз, 1954, с. |
102. |
б |
|
р*П р о д р о м а л ь н ы й п е р и о д , или |
п е р и о д п р е д |
в е с т н и к о в , наблюдается не при |
всех инфекционных |
Селезнях. Он характеризуется появлением первых неопределенных признаков заболевания (легкое познабдивание, небольшая лихо- Ь&дка, недомогание, головная боль и т. д.). Продолжительность рюдромального периода обычно невелика (1—3 дня).
В Д 1 е р и о д р а з в и т и я б о л е з н и характеризуется свой- Ёженным ей комплексом симптомов, появляющихся и развиваю- юсхся в определенной последовательности и затем постепенно Исчезающих в периоде угасания. Общими для всех острых инфекционных болезней симптомами являются лихорадка, разви тие воспалительных процессов, большая или меньшая интоксикадогя. В периоде развития возникают типичные симптомы (сыпь на |рже и слизистых оболочках, характерные изменения и т. д.).
1 При ряде инфекционных болезней важную-роль в патогенезе и Развитии клинических проявлений играют б а к т е р и е м и я (донимая под этим нахождение в крови не только бактерий, но | | к ж е и риккетсий, простейшие) и в и р у с е м и я. Нахождение возбудителя в крови обязательно при трансмиссивных инфекциях, Передающихся через членистоногих переносчиков (туляремия, Й о г и е риккетсиозы, возвратный тиф, малярия, лейшманиозы, Шраженные энцефалиты), а также при вирусном гепатите В. Бактериемия — постоянное явление при брюшном тифе, йарати- Ittx А и В, сальмонеллезах. Вирусемия имеет место, очевидно, щя всех вирусных инфекциях, но при некоторых из них она кратковременная и поэтому выделяется редко.
Важнейшее проявление инфекционных болезней — более или Менее выраженная и н т о к с и к а ц и я . Экзотоксины облада- фг тропизмом к определенным тканям, клеткам и их химическим |убстратам, в частности к различным структурам нервной Системы (дифтерийный, столбнячный, ботулшшческий токсины). Клинические проявления, выванные их действием, характеризу йся специфичностью.
Щ Токсикозе, обусловленные действием эндотоксинов, продуктов |&спада бактерий, тканей, продукте» нарушенного метаболизма,
решены специфичности. |
44% |
|
|
| Ш р и многих инфекционных болезнях |
наблюдается |
н е й - |
|
Щ,Ь т о к с и к о з , характеризующийся |
симптомами |
пораже- |
|
|
|
|
|
Щя центральной нервной системы. Ведущее значение могут шеть различные синдромы: гипертермический, менингеальный,
[щррожный, синдром отека~мозга. П Р И котором создается gBJ^HniTTk HWiMUeHifff м™гя » fir>TT1-1TTnp QflwpnuHoe отверстиеГ
|фвйнюю опасность представляет остро развивающаяся недоста точность коры надпочечников (синдром Уотерхауса—Фриде- риксена, характеризующийся бурным началом, гипертермией, резкой адинамией, потерей сознания, частой рвотой, падением артериального давления вплоть до коллапса).
При острых кишечных инфекциях и изредка при некоторых
7
других инфекционных процессах у детей в возрасте до 2 лет может
развиться |
т о к с и к о з |
с |
р е з к и м |
о б е з в о ж и в а |
н и е м (с эксикозом) вследствие потери при |
частом стуле и рвоте |
|||
жидкости и электролитов. Возникают нарушения водно-ионного баланса, гемодинамики, расстройства кислотно-щелочного со стояния, развивается метаболический ацидоз.
Дегидратация; может иметь различные степени и характер. Различают изотонический, вододефицитный и соледефицитный типы обезвоживрмя. При изотоническом типе потери жидкости и электролитов одинаковы, потеря массы тела не превышает от исходной. Состояние ребенка средней тяжести, артериальное давление повышено или нормально, диурез снижен. i
При вододефицитном типе обезвоживания преобладают потери воды, отмечается снижение массы тела до 10%. Сухость, кожных покровов и слизистых оболочек, родничок запавший, саливация и потоотделение резко снижены; диурез значительно уменьшен, сильная жажда; артериальное давление повышено.
Соледефицитный тип дегидратации характеризуется преоблада нием потери электролитов: дефицит массы тела до 1 5 ^ . Кожа сухая, дряблая, тургор тканей снижен. Жажда Умеренная, потоотделение и саливация не уменьшены. Выраженные гемодинамические. расстройства: тоны сердца глухие, артериальное давление низкое, дианоз. При выраженном эксикозе обычно возникает метаболический ацидоз и нередко — синдром гипокалиемии.
В организме мобилизуются различные неспецифические меха низмы детоксикации: выделение токсических продуктов почками и кишечником, инактивация и разрушение токсинов, выравнивание нарушенного гомеостаза. В период развития болезни развертыва ются и иммунологические реакции организма: вначале неспецифи
ческие, а позднее специфические иммунологические. |
|
||
В |
п е р и о д е |
р е к о н в а л е с ц е н ц и и |
происходит |
Восстановление нормального функционального состояния орга низма, которое нередко затягивается на продолжительные сроки. Отмечается адинамия, быстрая психическая утомляемость, ла бильность сердечно-сосудистой системы. При ряде инфекций (брюшной тиф, дизентерия, дифтерия, некоторые вирусные инфекции)- организм иногда длительно не освобоадается от возбудителя (носительство реконвалесцентов, персистентная ин фекция).
Исследованиями школы А. А. Колтыпина в течении многих инфекционных болезней установлены определенные динамические сдвиги со стороны вегетативной нервной системы, позволяющие ^ыделигь три фазы: симпатикус-фазу, вагус-фазу и фазу реконвалесценции. Примером может служить скарлатина (см. с. 106). Д. А. Колтыпин считал характерным для инфекционной болезни волнообразность течения, появление аллергических волн (второго периода болезни).
8
; Нередко в фазе стихания клинических проявлений инфекционной
болезни наблюдаются о б о с т р е н и я , ав |
периоде |
выздо |
|
ровления — р е ц и д и в ы , |
или возвраты |
почти |
полного |
симптомокомплекса заболевания. Рецидивы наблюдаются при брюшном тифе, дизентерии, скарлатине, бруцеллезе, малярии, вирусном гепатите, некоторых энтеровирусных инфекциях и т. д. Рецидивы обычно протекают легче и быстрее, чем первое заболевание. Однако наблюдаются и тяжелые возвраты болезни, которые могут даже привести к смерти.
Возникновение обострений и рецидивов часто бывает связано с воздействием различных провоцирующих факторов, изменяющих реактивность организма (вторичные инфекции, различные воздей ствия внешней среды и др.). В патогенезе обострений и рецидивов определенную роль играют, по-видимому, механизмы сЛедовых реакций. Помимо того, необходимо иметь в виду, что повторения болезни, расцениваемые как рецидивы, подчас являются следстви ем с у п е р и н ф е к ц и и , т. е. нового заражения чаще всего Другим типом того же возбудителя (дизентерия, скарлатина). Суперинфекции могут возникать в условиях инфекционной больницы при неудовлетворительно организованном противоэпидемическом режиме. С м е ш а н н ы е и н ф е к ц и и , при которых инфекционный процесс осложняется участием двух и бблее возбудителей, — весьма частое явление. Возможны самые разнообразные'ассоциации возбудителей. Различаю* смешанные бактериальные, бактериально-грибковые, вирусно-бактериаль-' йые, вирусные инфекции.
А у т о и н ф е к ц и я . Человек рождается свободном от микробной флоры, но уже с 1-го дня после рождения его организм (кожные покровы, слизистые оболочки, некоторые полости) заселяется разнообразными микроорганизмами. Ребенок вступает в состояние пожизненного симбиоза с множественными предста вителями «нормальной» флоры: кишечной палочкой, стафило кокком, стрептококком, молочнокислыми бактериями и др. МноГие из этих микроорганизмов обладают условной патогенностью: йри наличии условий, ослабляющих организм ребенка, они приобретают силу патогенности и вызывают инфекционную болезнь. Возникает аутоинфекция (аутогенная инфекция). Ауто инфекция — явление, широко распространенное в биологии, она Йабдюдается у всех типов животных (Н. Н. Сиротинцн). Аутойнфекция занимает важное место в патологии человека и, Очевидно, нередко, лежит в основе многих воспалительных процессов в коже, слизистых оболочках и различных органах (ФУРУНКУЛЫ, ангины, аппендицит, холецистит, восходящий пиело нефрит, стоматиты и др.). Аутогенно возникшие инфекционные процессы, как правило, протекают ациклически и этим отлича ется от острых эпидемических болезней.
Следует отметить, что понятие «аутоинфекция» в известной Мере условно. Организм, заселенный сапрофитическими и услов-
9
но-патогенными микроорганизмами, постоянно выделяет их во внешнюю среду и одновременно инфицируется новыми штаммами и видами симбионтной флоры, выделяемой другими организма ми. Между людьми происходит постоянный обмен флорой. Таким образом, заболевания, вызванные условно-патогенными микроба ми, могут иметь экзогенную природу. Об этом свидетельствуют многочисленные факты, на основании которых было построено весьма полезное для практики учение о перекрестной инфекции.
При возникновении процессов, вызванных условно-патогенной флорой, решить вопрос о происхождении возбудителя (ауто генном или экзогенном) практически далеко не всегда возможно. Но каково бы ни было происхождение условно-патогенного микроба, его роль как возбудителя инфекционного процесса определяется о^бязательным наличием особых условий, резко ослабляющих организм, снижающих его резистентность.
Участие микроба является обязательным условием возникнове ния и развития инфекционного процесса. Вместе с ликвидацией микроба заканчивается и инфекционный процесс, остается послеинфекционное патологическое состояние. Однако роль микроба в разные фазы инфекционной болезни далеко не равноценна. Если при возникновении инфекционного процесса микроорганизм явля ется важнейшим причинным фактором, то в поздних стадиях болезни, когда в организме развиваются защитные, восстанови тельные и компенсаторные реакции, он в значительной степени утрачивает эту роль. Вот почему этиотроцное лечение, оказываю щееся высокодейственным в начальной стадии болезни, стано вится бессильным или малоэффективным при его позднем приме нении (дифтерия, дизентерия и др.).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ. ОСЛОЖНЕНИЯ
Клинические формы инфекционных болезней весьма много образны. Проявления и тяжесть заболевания зависят как от свойств возбудителя (его вирулентности), так и от индивиду альных особенностей реактивности организма, определяемых во зрастом, физическим состоянием, предшествующими болезнями и т. д. При эпидемических вспышках какой-либо инфекции в дет ском коллективе болезнь у различных детей, вызванная, очевидно, одним и.тем же штаммом возбудителя, протекает обычно в савдых разнообразных формах (от легчайшей, стертой до злокаче ственной., смертельной). Это с очевидностью иллюстрирует зависимость клинической формы болезни от индивидуальных особенностей организма.
Гипертоксические формы инфекционных болезней (дифтерия, скарлатина, дизентерия и др.), по-видимому, связаны с предше ствующей сенсибилизацией организма ребенка, обусловленной различными патологическими процессами: катарами верхних