5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

Приобретает проблема ассоциированной вакцинации, т. е. имму­ низации вакцинами, содержащими несколько различных антиге­ нов. В настоящее время применяется поливакцина против тифа, паратифов и столбняка, коклюшно-дифтерийно-столбнячная ва­ кцина. Конструируются и другие ассоциированные вакцины.

П у т и в в е д е н и я прививочных антигеновразличны. Чаще применяется подкожная вакцинация. Иммунизация против оспы проводится накожно, прививки против туберкулеза — внутрикожно, вакцинация против полиомиелита — через рот. Взамен накожной и подкожной вакцинации в последнее время внедряется в практику метод безыгольного введения вакцин с помощью специального инъектора.

• На введение антигена организм отвечает выработкой иммуни­ тета, который проявляется образованием специфических антител. Так, после введения дифтерийного анатоксина в тфови у привитого появляется антитоксин. Наилучший и м м у н и з а т о р н ы й э ф ф е к т получается при повторном неоднократном (чаще

троекратном) введении антигена. Под влиянием первичной инъекции антигена происходит иммунологическая перестройка организма, повышается его реактивность в отношении соответ­ ствующего антигена; -при последующем введении антигена отмечается усиленная быстрая * продукция антител. Однако последующие инъекции антигена оказываются наиболее эффек­ тивными в том случае, если они производятся через срок, достаточный для завершения реактивно-иммунологической пере­ стройки организма, которая возникла после первого иммунизаторного раздражения. Антигенное раздражение, произведенное ранее этого срока, дает значительно худший результат (П. Ф. ЗдроДовский). На основе экспериментальных исследований и большого опыта прививочной работы установлены опреде­ ленные интервалы для иммунизации против различных инфекций. Соблюдение этих интервалов имеет весьма большое значение для эффективности иммунизации.

Эффективность прививок з ависит также от полноценности антигена, которая может снижаться при нарушении правил хранения вакцин, от качества техники вакцинации, дозировки вакцин, большое значение имеет состояние реактивности орга^ низма, его способности к выработке, иммунитета. В практике этому условию нередко уделяется недостаточное внимание. Меж­ ду тем заболевания, непосредственно предшествующие, а также протекавшие во время или вскоре после проведения иммунизации, могут снизить эффективность прививок.

При неполноценном питании и, в частности, при белковом голодании в эксперименте на животных обнаружено отчетливое снижение продукции антител, например дифтерийного антитокси­ на как при первичной иммунизации, так и при ревакцинации. Витаминная недостаточность также препятствует выработке при­ вивочного иммунитета.

31

После проведения прививки создается искусственный иммуни­ тет сроком на 1—5 и более лет. Для поддержания иммунитета на достаточно высоком уровне производят через определенные сроки

ре в а д с ц и н а ц и ю по сокращенной схеме.

При проведении активной иммунизации нередко развиваются

по с л е п р и в и в о ч н ы е р е а к ц и и . Различают местные

иобщие послепрививочные реакции. Они связаны как с токсиче­ ским действием (реактогенностью) вакцины, так и с особенностя­ ми реактивности организма прививаемых детей.

Местные реакции проявляются болезненными инфильтратами или гиперемией и отечностью мягких тканей. Общие реакции выражаются повышением температуры,, явлениями недомогания. Как местная, так и общая реакция обычно непродолжительна (1—2 дня) и большинство детей ее переносят хорошо.

При иммунизации живыми вакцинами (противооспенная, противокоревая) прививочные реакции или, вернее, вакцинальный процесс проявляется картиной резко ослабленной, модифициро­ ванной инфекции (см. разделы «Натуральная оспа», «Корь»).

Необычно выраженные прививочные реакции, проявляющиеся как симптомами тяжелой общей интоксикации, так и локальными поражениями отдельных органов и систем, принято называть поствакцинальными осложнениями. В отдельных весьма« редких случаях они могут протекать очень тяжелр и даже привести к летальному исходу (например, при вакцинальном энцефалите). Осложнения могут быть следствием грубых нарушений техники прививки, несоблюдения правил асептики (например, рожа, абсцессы, септические процессы). Чаще важнейшим условием их возникновения является измененная реактивность ребенка, нали­ чие предшествующей сенсибилизации. Реальная опасность ослож­ нений имется у детей с аллергическими состояниями и заболе­ ваниями. Следует также иметь в виду, что возникнове­ нию осложнений способствует проведение вакцинации через ко­ роткие интервалы после перенесенных инфекций и других при­ вивок. ,

Прививки, произведенные при наличии патологических процессов (ревматизм, нефрит, геморрагические диатезы, сахарный диабет и др.), могут вывести организм из состояния компенсации и вызвать их обострение.

Противопоказания к иммунизации различными вакцинами перечислены в соответствующих инструкциях, а также в наставле­ ниях, прилагаемых к вакцинным препаратам. Противопоказания к прививкам в большинстве случаев имеют временный характер; иммунизацию лишь откладывают на некоторый срок.

Дети, получившие профилактические прививки против одной инфекции, могут быть привиты против другой болезни по истечении 2 мес. После перенесенного острого заболевания прививки производят це ранее чем через месяц после клинического выздоровления.

32

учреждении), должен немедленно обеспечить его временную изоляцию, насколько Позволяют условия.

И з о л я ц и я на д о м у применяется не только как временная мера до госпитализации больного, но и как един­ ственный или основной способ изоляции больных теми инфекция­ ми» при которых помещение в больницу необязательно (грипп, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, корь, краснуха). Изоляцией на дому приходится пользоваться в течение всего срока заразительности в отдельных случаях заболеваний, при которых обязательна госпитализация (например, при дифтерии, брюшном тифе и др.). если она по каким-либо причинам оказалась невозможной. Оставление больного на дому в подобных случаях должно быт* санкционировано эпидемиологом.

При скарлатине допускается оставление больного на дому, если изоляция в стационаре не показана по клиническим и эпидемиоло­ гическим данным (см. раздел «Скарлатина»). Больные корью, коклюшем, эпидемическим паротитом должны быть госпитали­ зированы при тяжелом состоянии и наличии осложнений или по эпидемическим показаниям (первые заболевшие дети, больные из общежитий, закрытых детских учреждений и др.).

Длительность изоляции инфекционных больных в стационарах или на дому определяется сроками, установленными Министер­ ством здравоохранения СССР (см. Приложение 2). По истечении

полного срока изоляции реконвалесценты, выписанные из стацио­ нара или лечившиеся на дому, остаются под медицинским

цаблюдеижм, а переболевшие скарлатиной должны быть до­ полнительно изолированы в домашних условиях на 12 дней.

3 д о р о в ы е н о с и т е л и не госпитализируются1. Детей-

носителей (брюшнотифозные, дифтерийные) изолируют в домашних условиях, дазентерийные носители Могут быть помеще­ ны в специализированные санатории, а дифтерийные носители — в изолятор детского учреждения при отсутствии в н;м дру­

гих детей. Носителей и? лиц, работающих в детских учрежде­ ниям пищевых предприятиях, учреждениях общественного пи­

тания и пищевой торговли, на время носительства снимают с работы. £

Б о л ь н ы х ж и в о т н ы х , служащих источником инфек­

ции, или истребляют (грызунов при чуме, туляремии, лептоспирозах; домашних и сельскохозяйственных животных при бешенстве, сапе, сибирской язве), или используют для хозяйственных целей при условии изолированного размещения их (ящур).

изоляцией источника инфекции является важнейшим противоэпи­ демическим мероприятием.

: *'за исключением особо опасных инфекций, например холеры, при которой

носители полируются а специальное карантинное помещение.

противоэпидемическая мера по согласованию с районными или городскими отделами здравоохранения,- а При закрытии детского сада или школы, помимо того, с районным или городским отделом народного образования: Это мероприятие грубо ломает нормальную деятельность детского учреждения, неблагоприятно отражается на детях, t и, кроме того, ведет к вынужденному отрыву матерей от работы, поэтому должно проводиться весьма осмотрительно лишь в крайне необходимых случаях.

3 . П а с с и в н а я и м м у н и з а ц и я (серопрофилактика) детей, бывших в контакте с инфекционными больными, впервые получила широкое распространение в борьбе с корью. В дальней­ шем она стала применяться при многих других инфекциях. Для этой цели ранее пользовались человеческой кровяной сывороткой (венозной или плацентарной). Серьезным недостатком последней является опасность переноса возбудителя вирусного гепатита (если донор был в состоянии скрытой инфекции). В настоящее время для серопрофилактики применяется тамма-глобулин, при­ готовленный из человеческих сывороток. Эта фракция белков служит носителем иммунных свойств крЬви, как бы концентратом иммунных тел.

Гамма-глобулин освобождается от вируса гепатита (если он находился в исходных сыворотках). Он широко применяется в профилактике гепатита. В борьбе с корью серопрофилактика в последнее время вытеснена активной иммунизацией. Некоторыми авторами профилактическое применение гамма-глобулина реко­ мендовано также в эпидемических очагах скарлатины, ветряной оспы, эпидемического паротита, хотя эффективность этого мероприятия нельзя считать общепризнанной.

С целью профилактики заболеваний у лиц, бывших в контакте с инфекционными больными, рекомендуется также применение специфического гамма-глобулина, полученного от иммунизиро­ ванных доноров или приготовленных из плацентарных сывороток с высоким титром антител. Примерами могут служить противооспенный, противостолбнячный, противогриппозный гамма-гло­ булины. Применение последнего, конечно, должно быть ограни­ чено особыми показаниями: ослабленным детям, детям раннего возраста и др.

Сыворотки иммунизированных животных с целью серопрофи­ лактики имеют применение при профилактике столбняка. Редко пользуются и гамма-глобулинами, приготовленными из сыво­ ротки гипериммунизированных лошадей (например, при профи­ лактике клещевого энцефалита, сибирской язвы). В последние годы усилия ученых направлены на замену гетерогенных иммунных препаратов гомологичными.

4. В последнее время открылась перспектива профилактики вирусных инфекций с помощью интерферона. И н т е р -

36

ф е р о н — внутриклеточный фактор, низкомолекулярный белок, обладающий широким спектром противовирусного действия. В профилактике гриппа и других респираторных вирусных инфекций применяются как экзогенно вводимый интер­ ферон, так и сп&обы стимуляции (с помощью ослабленных вирусов, продигиозана и др.) выработки организмом эндогенного интерферона*

5. Д е з и н ф е к ц и я в сочетании с изоляцией и обезврежива­ нием источника инфекции имеет целью освобождение очага от возбудителя заразной болезни. Дезинфекция показана при инфек­ ционных болезнях, вызываемых более или менее стойкими возбудителями (при дифтерии, оспе, полиомиелите, кишечных инфекциях, вирусном гепатите и др.). При заболеваниях, вызываемых нестойкими возбудителями, быстро отмирающими вне организма (корь, 'коклюш, ветряная оспа, свинка, краснуха), применяются лишь обычная влажная уборка помещения и про­ ветривание. При инфекционных болезнях, передающихся парази­ тами-членистоногими, применяется д е з и н с е к ц и я , а при инфекциях, в эпидемиологии которых большую роль играют грызуны, — д е р а т и з а ц и я . Различают два вида дезинфек­ ции, проводимой в эпидемическом очаге: текущую и заключи­ тельную.

Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я имеет целью обезвреживание заразного материала тотчас же после выведения его из зараженного организма. Она проводится в непосредственном окружении больного или носителя (в эпидемическом очаге) вплоть до изоляции больного или, если он не изолирован, до конца срока его заразительности. *

Текущая дезинфекция производится также у постели больного в инфекционном стационаре. Особое значение эта дезинфекция имеет при кишечных инфекциях, при которых выделения, со­ держащие заразное начало, легко могут быть собраны и обеззара­ жены.

З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я производится в очаге после изоляции (госпитализации) больного или, если он не госпитализирован, после окончания срока изоляции.

Объекты, подлежащие обеззараживанию, методы и средства дезинфекции определяются характером инфекции, особенностями механизма передачи и очага. Так, при кишечных инфекциях ос­ новной задачей дезинфекции является надежное обеззараживание выделений больного (кал, моча, рвотные массы) и предметов, которые могли быть ими загрязнены, а также полное истребление мух. При паразитарных тифах целью обеззараживания является уничтожение переносчиков-вшей, освобождение от них больного, его окружающих, их белы*, платья и постельных принадлежно­ стей. При воздушно-капельных инфекциях главное внимание уделяется дезинфекции мокроты, жидкости после полоскания зева, а также окружающих больного объектов, подвергающихся

37

заражению (посуда, предметы ухода, белье, платье, игрушки, Обстановка). А .

б. Проведение перечисленных противоэпидемических мероприя­ тий должно быть дополнено последующим н а б л ю д е н и е м за э п и д е м и ч е с к и м о ч а г о м , которое имеет целью наиболее раннее выявление новых заболеваний, контроль эа выполнением противоэпидемических правил и проведение сани- tapHO-проеВетительной, разъяснительной работы; Наблюдение за очагом осуществляется персоналом поликлиники» детской кон­ сультации или сельского участка. Лица, перенесшие вирусный гепатит,; кишечные инфекции (брюшной тиф, дизентерия), нейроинфекцин, инфекционное болезни, протекавшие с тяжелыми осложнениями, и носители подлежат диспансерному наблюдению.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

Основные принципы профилактики инфекционных болезней положены в основу противоэпидемической работы детских учреждений различного типа. Необходимо дополнительно рас­ смотреть некоторые вопросы, приобретающие особое значение в условиях детской больницы. .

ВЬпросу профилактики заразных заболеваний в соматических и особенно в инфекционных детских больницах должно быть уделено большое внимание. При неудовлетворительной профи­ лактической работе, во-первых, в больницу заносятся извне различные инфекции, что ведет к появлению внутрибольничных

(ноэокомиальных) заболеваний, а во-вторых, больница cataa

может явиться очагом рассеивания инфекции среди населения. В н у т р и б о ль ни ч н Ы е (н о з о к о м и а л ь н ы е)1

н н ф е к ц и и — один из насущных вопросов работы детских больниц. Нозокомиальные заболевания значительно отягча­ ют течение основного процессу, являются причиной частых осложнений и повышения летальности. Они вызывают справедли­ вое возмущение родителей, снижают авторитет больницы среди

населения. Карантины, накладываемые на пораженные внутрибольничной инфекцией отделения* вносят большие затруднения в больничную работу, ведут к отказам от госпитализации больных и простою коек; Нозокомиальные инфекции — большое зло, с которым должна проводиться энергичная, настойчивая борьба. Внутрибольничные заболевания могут возникнуть в результате внеболъничных и внутрибольничных заражений. К первым отно­ сятся случаи заражения до госпитализации: больные поступают в больницу в инкубационном или в продромальном периоде ин­ фекционного заболевания (заносы инфекции). Заражения, проис­ шедшие в больничном отделении, называют внутрибольничными.

1 Or латинских слов «nosoccmium» — больница, «nosocomialis» — больнич»

ИЫЙ.

? Среди внутрибольничных заболеваний на первом месте по частоте находится воздушно-капельные инфекции: rptartri, острые респираторные инфекции, ветряная оспа, скарлатина, эпидемиче­ ский паротит^ краснуха, корь,И др. Серьезное внимание должно быть уделено также возможности внутрибольничного заражения дизентерией, сальмонеллезом, стафилококковой инфекцией и вйрусным гепатитом. /• .• " '[

М. F. Данилевич значительно расширил понятие <<внутригосййтальНые инфекции». Он показал, что возникающие У больных в условиях стационара различные «осложнения» и «сопутствующие заболевания» (отиты, стоматиты, колиты; пневмоний, пиодермии и др.) в значительной степени обязаны .своим происхождением экзогенной патогенной флоре (стрептококкам, стафилококкам, пневмококкам и др.). Помимо того, пребывание в больнице (особенно в инфекционной) при неудовлетворительном сани­ тарном режиме может быть сопряжено с возможностью суреринфекции и реинфекции. Например, известная часть «обостре­ ний», «рецидивов» дизентерии является результатом Нового заражения* Всю эту группу возникающих в условиях стационара

неудовлетворительной организации обслуживания больших й де­ фектов ранитарно-эпидемиологического режима больницы. Пе­ рекрестные инфекции отягчают течение основного процесса, ухудшают исход болезни не в меньшей мере, чем те заразные забо­ левания, которые общепринято называть внутрибольничнымй инфекциями. #

В связи с широким применением антибиотиков в последнее время получили распространение устойчивые * к ним штаммы стафилококков. Этот микроорганизм в условиях детской больни­ цы стал важнейшим фактором перекрестной инфекции. Стафило­ кокковая инфекция обусловливает развитие гнойничковых кожных

Для правильной работы детской больницы существенное

альном изолированном от общего больничного помещения при** емном отделении. В крупных инфекционных больницах создалЬтск специальные приемные отделения, которые наиболее рационально размещать в отдельном здании. Приемное Отделение инфекци­ онной больницы состоит из нескольких боксов, каждый с отдель­ ным входом и шлюзом, сообщающимся со служебные коридО^ ром. .•

Для изоляции детей с сомнительным диагнозом заразной болезни, со смешанной инфекцией, при наличии указаний на контакт с инфекционным больным детская больница должна

39

Рис. 1. Бокс системы Мельцера (схе­ ма). Объяснение в тексте.

шлюз (предбоксник) (7), сооб­ щающийся со служебным по­ мещением. Каждый бокс снабжен санитарным узлом (5),

ванной (4) и всем необходимым для обслуживания больного.

Отделения инфекционной больницы размещаются либо каждое в изолированном зда­

нии—павильоне (павильонная система), либо несколько от­ делений, рассчитанных для различных инфекций^ находятся в большом многоэтажном здании. Последняя система исполь­ зуется при современном больничном строительстве.

Хотя правильная планировка помещения больницы имеет большое значение, тем не менее в б о р ь б е с в н у т р и б о л ^ н и ч н ы м и - и н ф е к ц и я м и г л а в н а я р о л ь п р и н а д л е ж и т х о р о ш о н а л а ж е н н о й с и с т е м е п р и е м а и о б с л у ж и в а н и я б о л ь н ы х , п р а в и л ь н о о р г а н и з о в а н н о м у п р о т и в о ­ э п и д е м и ч е с к о м у р е ж и м у . Вот почему даже больни­ цы, размещенные в, неудачно спланированных или приспо­ собленных помещениях и не имеющие условий для широкого использования индивидуальной изоляции, с успехом могут проводить профилактику внутрибольничных инфекций.

больными. Борьба с заносами инфекции в больницу начинается еще на врачебном участке. Для установления правильного диагно­ за участковый врач должен использовать все возможности, создаваемые современной системой больнично-поликлинического объединения, и при сомнении в диагнозе прибегать к консультации с более опытным педиатром. Направляя ребенка в больницу, он должен на основании первичного эпидемиологического обследова­ ния очага сделать отметку в направляющем документе о контак-

40