5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

значительным повышением температуры и сильными болями в крестце; продолжительность этого периода примерно 3 дня. При ветряной оспе повышения температуры, предшествующего высы­ панию, либо совсем не бывает, либо он продолжается не более суток; боли в пояснице, как правило, не наблюдаются. Высыпание сопровождается при натуральной оспе снижением, а при ветряной оспе повышением температуры.

При натуральной оспе сыпь появляется в определенной последовательности: на лице, кистях, туловище, конечностях; при ветряной оспе высыпание происходит без всякого порядка, толчками. При натуральной оспе сыпь особенно обильна на лице, руках; она почти всегда имеется на ладонях и подошвах; при ветряной оспе сыпь наиболее обильна на туловище, а на ладонях и подошвах она почти всегда отсутствует.

При натуральной оспе элементы сыпи имеют значительную плотность и расположены в глубине кожи на инфильтрированном основании; оспины многокамерные, не спадаются при проколе, имеют пупковидное вдавление.

При ветряной оспе элементы сыпи сидят поверхностно, основание их не инфильтрировано, при проколе они спадаются (так как являются однокамерными); пупковидные вдавления могут наблюдаться лишь у некоторой части элементов. При натуральной оспе на том или ином ограниченном участке кожи все элементы находятся в одной стадии развития (мономорфизм); при ветряной оспе вследствие толчкообразности высыпания элементы сыпи развиваются неодновременно, поэтому сыпь характеризуется полиморфизмом.

При натуральной оспе всегда имеется более или менее обильная сыпь на слизистых оболочках; при ветряной оспе высыпание на слизистых оболочках обычно скудно или отсутствует.

Для дифференциальной диагностики могут быть использованы лабораторные методы, описанные в разделе «Натуральная оспа». Наконец, большое значение для дифференциальной диагностики

пузырей, типичных ветряночных везикул с нередкой локализацией на волосистой части головы.

И м п е т и г о отличается от ветряной оспы преимуще­ ственно локализацией на лице, руках, дряблостью пузырьков с быстрым нарушением их целости и последующим образованием гнойных корок.

элементы сыпи имеют большую плотность, локализуются главным образом на пояснице, ягодицах, тыльной поверхности конечностей и сопровождаются сильным зудом; повышения температуры не наблюдается. Течение длительное.

201

В а к ц и н и ф о'р м н ы й i п у с т у л е з К а по ш и, или герпетическая экзема, может иметь большое сходство с ветряной оспой. Он возникает обычно у детей первого года жизни при наличии экземы или дерматозов. Высыпающие пузырьки сходны с ветряночными, но они локализуются главным образом на пораженной * экземой коже, имеют пупковидные втяжения. В отличие от ветряной оспы заболевание обычно протекает тяжело, с высокой температурой, которая держится до 10 дней.

Со с к а р л а т и н о й ветряная оспа может быть смешана в случае высыпания продромальной скарлатиноподобной сыпи. Обычно возникает мысль о двойной инфекции — об одновре­ менном развитии той и другой болезни. Скарлатина может быть исключена при отсутствии ангины, типичных изменений языка и, бледности носогубного треугольника. В некоторых случаях для уточнения диагноза необходимо наблюдение.

При распознавании ветряной оспы в случае необходимости могут быть использованы л а б о р а т о р н ы е м е т ю д ы (те же, что и при натуральной оспе).

П Р О Г Н О З

Ветряная оспа, как правило, заканчивается полным выздоровле­ нием. Смертельные исходы исключительно редки. Они наблюда­ ются лишь при развитии тяжелых осложнений, а также при гангренозной и геморрагической формах. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Тяжелые формы ветряной оспы и различные осложнения наблюдаются у истощенных и больных острыми и хроническими инфекциями детей. Ветряная оспа yxyдшaef течение многих инфекционных болезней (коклюш, корь, скарлатина, грипп и др.), способствуя развитию осложне­ ний; она может активировать хронически протекающие инфекции (туберкулез, дизентерию). Имеются многочисленные данные литературы, указывающие, что у детей, получивших гормоны коры надпочечников до заражения или в начале инкубационного периода, ветряная оспа иногда протекает очень тяжело, с геморра­ гическим синдромом; описаны смертельные исходы. Однако эту опасность не следует преувеличивать.

Основой лечения является гигиеническое содержание больного, предупреждающее присоединение вторичной инфекции. Реко­ мендуется применение ванн из слабых растворов перманганата калия (необходимо избегать мацерации и повреждения ^везикул). Нужно следить за чистотой рук больного, ногти следует коротко подстригать. Применяют также смазывание везикул 1—2% раствором перманганата калия, 1—2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, смазывание индиффе-

202

рентными мазями. Полость рта следует прополаскивать слабыми дезинфицирующими растворами.

При развитии гнойник осложнений применяют антибиотики (пенициллин, эритромицин, тетрациклин и др.) При развитии гангренозной формы ветряной оспы, при затянувшейся вялой репарации следует применять стимулирующую терапию: пентоксил, гамма-глобулин и др. в сочетании с антибиотиками.

П Р О Ф И Л А К Т И К А

Основой профилактики ветряной оспы служат санитарные мероприятия. Больной ветряной оспой подлежит изоляции на 9 ^ней с мпмритадпя^^яия сыпи. Изопяттсто больного проводят в домашних условиях. В случае, появления заболевания ветряной оспой в больничном отделении или в доме ребенка, в детском доме больного изолируют в больничный бокс типа Мельцера. Опыт показал, что при условии ранней изоляции больного (при появлении у него первых пузырьков) можно предупредить появление новых заболеваний. После изоляции больного про­ ветривают помещение. Дезинфекцию проводить излишне, так как возбудитель болезни очень нестоек.

Для детей ясельного и дошкольного возрастало 3 лет), бывших в контакте с больными ветряной оспой и не болевших ранее этой инфекцией, применяют разобщение с 11-го до 21-го дня, считая с момента контакта.

С целью серопрофилактики рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3—6 мл). По отзывам ряда клиници­ стов, этот метод снижает заболеваемость у привитых и смягчает течение болезни в случае, если она все же развивается.

Имеются попытки применения активной иммунизации. Разра­ ботаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюде­ ниям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако проведение вакцинопрофнлактики ветряной оспы в широких масштабах'нельзя признать обоснованным и целесообразным.

,200 нмГ Под электронным микроскопом имеет плоскосфериче­ скую или неправильную форму. Содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК). Вирус паротита обладает малой стойкостью: при воздействии высокой температуры, ультрафиолетового' облуче­ ния, слабых растворов формалина, лизола, спирта быстро инактивируется. Культивируется на развивающихся куриных зародышах. Вирус паротита патогенен для обезьян, у которых вызывает характерное воспаление околоушных желез.

203

Э П И Д Е М И О Л О Г И Я

И с т о ч н и к о м и н ф е к ц и и является больной человек. Исследования последнего времени показали, чтобольные пароти­ том выделяют вирус лишь в последние дни инкубационного пеРЙ5?5_ ^ЙН£ . ^ йь15олезни. Контагиозность больного заканчивается к 9-му дню болезни. Немаловажную эпидемиологи­ ческую роль играют больные стертой (рудиментарной) формой паротита. , . '

Вирусологическими методами доказано существование инаппарантной формы эпидемического паротита среди лиц, общавшихся с больными. Эпидемиологическая роль лиц, переносящих инфек­

происходить, по-видимому, и через различные ослюненные больным предметы (посуда, игрушки и др.), если они в течение очень короткого периода переходят к здоровому ребенку и соприкасаются с его ртом.

В о с п р и и м ч и в о с т ь к эпидемическому паротиту ниже, чем к таким воздушно-капельным инфекциям, как корь и ветрйная оспа. Индекс восприимчивости составляет 0,5—0,7. Наибольшая восприимчивость наблюдается в возрасте от 5 до 15 лет. Дети более раннего возраста болеют паротитом относительно редко, а дети первого года жизни проявляют «замечательную невоспри­ имчивость к заушнице» (Н. Ф. Филатов). Взрослые, особенно в возрасте до 25 лет, нередко поражаются паротитом. Имеются многочисленные описания эпидемических вспышек в воинских частях.

После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. В качестве косвенного показателя состояния иммунитета против паротита м о ж е т служить внутрикожная аллергическая проба, предложенная Эндерсом. Для этой цели используется инактивированная нагреванием культура вируса. У лиц, перебо­ левших эпидемическим паротитом и, стало б ы т ь , невосприимчивых к нему, отмечается положительная реакция. В настоящее время данная проба практически не применяется.

О с о б е н н о с т и э п и д е м и ч е с к о г о п р о ц е с с а . Наблюдаются как спорадическая заболеваемость паротитом, так и эпидемические вспышки в детских учреждениях, больницах, казармах и эпидемии, захватывающие цел»ые населенные пункты. Характерны замедленные темпы развития и течения вспышки, постепенный охват восприимчивых. Скученность и плохие гигиенические условия благоприятствуют развитию эпидемиче­ ских вспышек паротита.

весенние месяцы. Указанная на рис. 48 сезонность остается и по настоящее время.

204

Рнс. 48. Сезонные колебания заболеваемости эпидемическим паротитом в Москве

с 1957 по 1959 г. (в процентах к годовому итогу).

П А Т О Г Е Н Е З

Патогенез и патологическая анатомия эпидемического паротита изучены еще недостаточно. Эпидемический паротит — общая инфекция, при которой вирус находится не только в слюнных железах, но также в крови и в других органах. Установлена воз­ можность , первичного поражения вирусом паротита мозговых оболочек и яичек. Все эти данные склоняют к признанию предположения, высказанного Н. Ф. Филатовы^: вирус проника­ ет в околоушные железы не через стенонов пробок, а через кровь. Входными воротами инфекиди, очевидно, служат слизистые оболочки полости рта, носа и глотки, отсюда йирус проникает в ток крови и вторично заносится в слюнные йселезы и другие органы, где преимущественно поражается интерстициальвая

щую среду. Уже с первых дней болезни в крови появляются анти­ тела, титр которых достигает максимума на 2—4-й неделях.

К Л И Н И К А

: И н к у б а ц и о н*н ый п е р и о д эпидемического паротита Длится в среднем 18—20 дней, иногда он укорачивается до 11 дней или удлиняется до 23 дней.

Железы (обычно с одной стороны, иногда одновременно с обеих сторон). Припухлость заполняет ямку между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком (fossa retromaxillaris); она

205

Рис. 49. Правосторонний паротит.

может распространяться вниз на область шеи, кпере­ ди и кзади (рис. 49). При значительных размерах опухоли ушная мочка при­ поднимается кверху. В цен­ тре опухоль эластичноплотновата на ощупь и бо­ лезненна при надавливании. По мере удаления от центра плотность и болезненность припухлости уменьшаются. По периферии определяется безболезненный или чувст­ вительный воспалительный отек, иногда распространя­

ющийся на лицо и далеко на шею. Кожа над воспаленной желе­ зой напряжена, блестяща, но обычно сохраняет нормальную окраску. Появление припухлости околоушной железы сопро­ вождается болями, иррадиирующими по направлению к уху или шее и усиливающимися при жевании и глотании.

Нередко спустя 1—2 дня припухает другая околоушная железа. Примерно в половине случаев в процесс вовлекаются подчелю­ стные и изредка подъязычные слюнные железы. При субмаксиллите пальпацией непосредственно кнутри от края нижней челюсти определяется припухшая, плотноватая и болезненная на ощупь подчелюстная железа, имеющая продолговатую, округлую форму

(рис. 50). Субмаксиллит иногда со­ провождается обширным отеком шейной клетчатки. Наблюдаются случаи изолированного воспаления подчелюстной железы или первич­ ного ее поражения с последующим присоединением паротита.

Рис. 50. Правосторонний паротит и субмак­ силлит.

206

Припухлость пораженной околоушной железы в первые 3—5 дней увеличивается, а затем начинает уменьшаться й полно­ стью исчезает к 8—10-му дню. Изредка рассасывание воспали­ тельного инфильтрата затягивается на несколько недель. Как правило, при эпидемическом паротите железы не нагнаиваются. Одновременно с ликвидацией в слюнных железах воспалительного процесса снижается температура, исчезают боли, улучшается общее состояние. Если последовательно поражаются несколь­ ко слюнных желез, то болезнь может затягиваться до 2 нед и более.

Иногда болезнь сопровождается брадикардией, увеличением селезенки. Со стороны крови обычно отмечаются лейкопения или нормоцитоз, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз. СОЭ обычно снижена или мало отклоняется от нормы.

В качестве клинических вариантов болезни следует указать на с т е р т ы е ф о р м ы , проявляющиеся ничтожным припуханием околоушной железы при небольшой температуре или даже без ее повышения.

Для эпидемического паротита типично вовлечение в патологи­

вильнее считать не осложнениями, а проявлением болезни, возбудителю которой свойствен определенный тропизм.

О р х и т наблюдается у 10—30% молодых мужчин и подро­ стков. Он развивается обычно на 6—8-й день болезни. Отмеча­ ются повышение температуры, нередко сопровождающееся озно­ бом, общее недомогание, адинамия, а иногда бред, возбуждение, явления сосудистой слабости. В одном из яичек появляется более или менее сильная боль, иррадиирующая в паховую область и поясницу. Яичко припухает, значительно увеличивается в размере, становится болезненным, мошонка отекает, кожа ее нередко оказывается напряженной, покрасневшей. Реже наблюдается двусторонний процесс. Через 2—3 дня эти явления постепенно начинают исчезать, и к концу 1-й или-к началу 2-й недели все кли­ нические симптомы обычно ликвидируются. Описаны случаи возникновения первичных паротитных орхитов без предвари­ тельного поражения слюнных желез.

О о ф о р и т ы , м а с т и т ы , б а р т о л и н и т ы как редкие проявления эпидемического паротита наблюдаются у девочек

боляЖи в эпигастральной области и левом подреберье; иногда боли бывают опоясывающего характера. Отмечается выраженная болезненность при пальпации. Наблюдаются тошнота, анорексия, нередко рвота, понос. Уровень диастазы в крови и моче резко повышен. Поражение поджелудочной железы может протекать и не при полном наборе этих симптомов и при слабой их-выражен­ ности.

207

Рис. 51. Левосторонний паротит, субмаксиллит, серозный менингит (температурная кривая).

выраженном процессе в слюнных железах (рис. 51).

Менингит развивается обычно на высоте болезни и характеризу­ ется остро возникающим комплексом менингеальных явлений (го­ ловная боль, частая рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). При люмбальной пункции вытекает под нормальным или повышенным давлением прозрач­ ная или опалесцирующая спинномозговая жидкость. При исследо­ вании обнаруживается нормальное или незначительно увеличенное содержание белка, повышенный за счет лимфоцитов цитоз (30—700 клеток в 1 мм 3 , или 30—700 . 106/л в единицах СИ), нормальное содержание сахара и хлоридов. Нередко из спинно­ мозговой жидкости выделяют вирус паротита. Все эти симптомы

точные явления. Иногда наблюдается первичное развитие се­ розного менингита, лишь несколько позже присоединяется поражение слюнных желез. Встречаются также случаи парбтитного менингита без вовлечения в процесс слышных желез. Истинная природа таких менингитов доказывается наличием соответствую­ щих эпидемиологических связей и серологическими реакциями.

щиеся нарушением сознания, бредом и очаговыми симптомами (параличи, парезы, афазия и др.), и п о р а ж е н и е в н у т р е н н е г о у х а с быстрым развитием стойкой глухоты. Еще реже описываются случаи развития атрофии зрительного нерва.

208

Д И А Г Н О З . П Р О Г Н О З

Затруднения в распознавании эпидемического паротита возни­ кают при легких, стерто протекающих формах, а также при поражении лишь подчелюстных желез, при первичном возникно­ вении паротитного менингита или орхита. Диагноз устанавлива­ ют на основании описанных особенностей клинического течения и

течении тяжелых острых инфекционных болезней (брюшной и сыпной тиф, сепсис, пневмония и др.), отличаются тем, что бывают обычно односторонними и, как правило, дают нагноение.

Т о к с и ч е с к и е п а р о т и т ы , возникающие главным образом у взрослых при острых и хронических отравлениях ртутью, свинцом, йодом, развиваются медленно, не имеют циклического течения и часто сопровождаются изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта.

Ш е й н ы й л и м ф а д е н и т отличается о т эпидемического паротита наличием воспалительного очага в зеве и локализацией припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов. При паротите припухлость прежде всего выполняет ямку между ветвью челюсти и сосцевидным отростком (непосредственно под ушной раковиной). В распознавании панкреатита может оказать помощь определение диастазы в моче.

Первично возникший паротитный менингит - может быть 'смешан с т у б е р к у л е з н ы м м е н и н г и т о м. Послед­ ний отличается медленным, постепенным развитием, более высоким давлением сйинномозговой жидкости, понижением со­ держания сахара в ней и, наконец, содержанием в спинномозговой жидкости микобактерий туберкулеза. Труднее отличить первич­ ный паротитный менингит о т о с т р о г о с е р о з н о г о м е н и н г и т а э н т е р о в и р у с н о й э т и о л о г и и . Рас­ познавание облегчается при присоединении в дальнейшем воспале­ ния слюнных желез или при наличии указаний на общение с больным эпидемическим паротитом. Точный диагноз устанавли­ вается с помощью вирусологических и серологических методов.

В качестве лабораторных методов диагностики эпидемического паротита предположены выделение возбудителя в культуре клеток, р е а к ц и я с в я з ы в а н и я к о м п л е м е н т а и р е а к ц и я т о р м о ж е н и я г е м а г г л ю т и н а ц и и . Обе реакции могут ставиться со стандартным антигеном—диаг- ностикумом, представляющим культуру вируса. Рекомендуется ставить их дважды: на 1-й неделе и в конце 2-й или на 3-й неделе болезни. Таким образом, выявляется нарастание антител, имеющее особое диагностическое значение для ретроспективного распознавания.

П о е л с к а з а н и е благоприятное. Смертельные исходы представляют исключительную редкость. Поражение внутреннего

209

уха может повести к развитию стойкой глухоты. Последствием двустороннего орхита может явиться атрофия яичек с последую­ щим нарушением генеративной функции.

Л Е Ч Е Н И Е

Лечение паротита симптоматическое. С целью создания покоя для пораженных слюнных желез больным назначают жидкую или полужидкую пищу. Пораженные железы подвергают прогреванию (теплая повязка, облучение лампой соллюкс и др.). Рекомендуют также УВЧ-терапию и ультрафиолетовое облучение. Больной должен соблюдать чистоту полости рта (полоскания слабо дезинфицирующими средствамц)г-При^тгяжелом течении болезни некоторые исследователи рекомендуют гамма-глобулин (3—6 мл). При развитии орхита необходимо строгое постельное содержание; применяют суспензории, холод на пораженный орган, гамма-глобулин внутримышечно. Рекомендовано лечение кортикостероидными препаратами. Эффект этого лечения про^ является значительным субъективным улучшением (уменьшение боли, улучшение самочувствия).

При присоединении менингита с целью уменьшения сильной головной боли и других менингеальных явлений может быть использована люмбальная пункция. Эта пункция рекомендуется также при развитии осложнения со стороны внутреннего уха. Проводится дегидратационная терапия.

П Р О Ф И Л А К Т И К А

Больного изолируют на дому. Госпитализацию проводят лишь при тяжелом течении болезни и по эпидемическим показаниям. Учитывая относительно кратковременную контагиозность боль­ ного эпидемическим паротитом, срок изоляции его сокращен до 9 дней.

Дети, бывшие в контакте с больными и ранее не болевшие этой инфекцией, подлежат разобщению на 21 день от начала болезни. При точном установлении времени контакта таких детей допускают в детские учреждения в первые 10 дней инкубационного периода и изолируют с 11-го по 21-й дещ> с момента контакта.

Рекомендована с е р о п р о ф и л а к т и к а — введение де­ тям, бывшим в контакте с больным, гамма-глобулина (1,5—3 мл). Разработан метод активной иммунизации против эпидемического паротита. А. А. Смородинцевым и Н. С. Клячко предложена живая противопаротитная вакцина, обладающая высокой эффек­ тивностью и низкой реактогенностью. Вакцину приготовляют в высушенном виде.

Иммунизацию проводят детям в возрасте 15—18 мес подкожно по 0,5 мл вакцины или внутрикожно путем введения того же препарата в дозе 0,1 мл.

.210