5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_Teoria_i_klinika

ПОНЯТИЕ СЕМИОТИКИ

167

Это диагностическая переработка, очищенная от любого таксономического и овеществленного наведения, может быть на самом деле реализована наблюдателем или терапевтом не иначе, как путем некоторой отсылки, представляющейся ему «пунктирным очерчиванием субъекта», организующим вычленением направления, а не нозографическим ошейником.

Так же как в номинации [4] слово стягивает к культурно предустановленному означающему определенные зоны семантических репрезентаций, способных к обогащению в развитии или употреблении слова, диагностическая номинация, фундамент начала понимания субъекта, должна усиливаться уточнением ее границ, но тем не менее без ограничения ее расширения, и в особенности без создания помех ее возможному реструктурированию.

В этом относительно долгом вступлении мы хотели подчеркнуть Глубокое значение семиотической работы, которое нам казалось важным уточнить. Способ, которым реализуется это семиотическое предприятие, непосредственным образом сказывается, как мы это видели, на пациенте и его личности, и поэтому мы хотели бы здесь его хорошо разъяснить.

Зато мы с намеренной краткостью, за которую бы хотели заранее извиниться перед читателем, изложим само содержание семиотического подхода. К тому же это очень хорошо проделано во многих работах, на которые нам часто приходится ссылаться; я могу лишь напомнить уже цитированную работу А. Эя [2], являющуюся, на мой взгляд, наиболее полной и зрелой из того, что написано по этому важному вопросу. Наша позиция дополняет классическую описательную семиотику, нисколько не упраздняя ее. СЕМИОТИКА ПОВЕДЕНИЯ Она будет первым этапом, на котором мы ненадолго остановимся, подчеркивая лишь первые значащие

элементы, отмечаемые в контакте с пациентом.

■ Прежде всего общий облик, первое вытекающее из него субъективное впечатление, симпатия, непосредственная антипатия, болезненное или неприятное впечатление, вызываемое у нас первым контактом, представляющее реальные рамки будущих отношений. Отмечаемое впечатление силы или слабости, богатства или оскудненности, развивающееся в общую синтетическую оценку того, что мы можем заметить в манере пациента держаться, его жестикуляции, мимике, одежде, его возможностях вербального и невербального выражения.

168

КЛИНИКА ■ В плане воспринимаемой аффективности: существуют экспансивные субъекты, кто много двигается,

много говорит, возбужден, кричит, кто находится в эйфорическом состоянии, отвлекается, кто одевается фантастическим образом (неряшливо или «маскарадно»), адаптирован или неадаптирован, проявляя в своем поведении и манере одеваться свой консерватизм или трансгессию1...

Есть субъекты, которые смеются, поют, те, кто не могут говорить, настолько сильно они кричат (как это бывает при мании), те, кто играют словами, которыми они иногда агрессивно или язвительно «изводят» окружающих, те, для кого любое событие есть повод для разговора или крика радости...

Встречаются благодушные, счастливые раз и навсегда, нечто вроде того, что наблюдается при некоторых органических деменциях, всегда довольные, по лицу которых блуждает вечная улыбка, не имеющая никакого отношения к реальности...

Бывают скованные, застывшие, чопорные, холодные, неподвижные, молчаливые, монотонные, безнадежно пустые, нейтральные и нейтрализующие, перед которыми сразу же испытываешь болезненное и омертвляющее ощущение, те, кто не испытывают желаний (или дискордантны), ограничиваются внешними воздействиями или манипуляциями (не в смысле желания манипуляции), как это часто встречается у шизофреников или при так называемых неврозах характера. Очень часто они не разговаривают, а если говорят, то ледяным, застывшим тоном, механически «изрекая» банальности (как дела?., нормально...) или некоторые общие места (говоря в этом случае по-книжному), или же для того, чтобы высказать мнение других (например, голосом своего учителя). Любопытно констатировать у них значительную недостаточность функции фантазирования, которая в той мере, в какой она является структурой организации желаний, оказывается, как и в случае речи, относительно сниженной. Эти пациенты могут

использовать аффективную разрядку в форме действия1 [6] или галлюцинаторных, или бредовых проявлений, в которых они очевидным образом более не занимают позиции субъекта. Проблема действия и его значения особенно тщательно была исследована в докладе Руара и последующих выступлениях в прениях на Конгрессе романоязычных психоаналитиков в 1967 году.

Наконец, другие, пребывающие в депрессии, грустные и подавленные, предъявляют нашему восприятию болезненный опыт страдания, такой, как у меланхоликов, всегда устремленных к смерти и утрате люб-

1 Трансгсссия (transgcssion (фр.) — нарушение) — поведение, характеризующееся грубым нарушением принятых норм (прим. пер.).

2 Важно дифференцировать два крайних аспекта действий: действия как разрядка, имеющие почти исключительное экономическое значение, и действия, способствующие созреванию, первый этап последующей ментализации (имеющие семантическое значение).

ПОНЯТИЕ СЕМИОТИКИ

169

ей, в противоположность шизофреникам, которые «.мертвы» или реально не существуют...

Можно отметить их грустную и скорбную мимику, скудность жестикуляции, их речь с подавленной тональностью, замедленным темпом, всегда мрачным содержанием, их, выраженным или нет, желанием смерти, вздохами или оханьем, являющимися иногда единственным языком выражения.

Встречаются пациенты, которые не могут ни подниматься, ни есть, что иногда приводит их к смерти от голода, не способные к минимальному жесту в направлении к жизни (говорить, идти и пр.). Такие, что не одеваются, не умываются... Такие, что называют себя разрушенными, обвиняющие себя во всем, когда речь идет о преступлении в юридическом смысле, о кражах или о каком-то недостойном поведении. Существуют пациенты, считающие себя проклятыми, те, у кого «больше нет ничего внутри, нет живота, желудка...

крыши дома, половых органов...».

Некоторые в конце концов кончают самоубийством, достигая в этом акте смертоносного осуществления своей жизни.

■ Что касается собственно актуального психиатрического статуса, то принято производить общую оценку интеллектуальных функций (либо с помощью тестов, либо иным образом).

Прежде всего оценивается больший или меньший уровень бодрствования, выявляется просоночность или сомналенция, включенность1 (пре-зенс) или абсенс, ясность или спутанность, обнубиляция, устойчивая или нет (например, внезапный онирический делирий во время обнубиля-ции, как сновидение во время сна):

—хорошая или плохая ориентация во времени и пространстве;

—расстройства памяти (прошлые или на данный момент), ложные узнавания, компенсаторные конфабуляции при некоторых дементных амнезиях, как, например, при корсаковском синдроме;

—спонтанные и неспонтанные расстройства внимания;

—расстройства суждения и критичности;

—расстройства интеллектуальной деятельности, требующие уточнения, в частности функции символизации и абстракции, недостаточность или отсутствие обобщений — в общем все патологические проявления, которые могут оказывать сильное влияние на интеллектуальные способности пациента.

В особенности важно правильно оценить соответствующие дополнительные возможности деятельности ментализации, ответственной за

1 В оригинале: presence — присутствие (фр.), термин, используемый для оценки степени включенности пациента в актуальную ситуацию.

170

КЛИНИКА репрезентацию в первичных фантазматических и образных процессах различных сформированных

желаний и совокупности означающих вторичных проработок символического порядка. Это языковое оформление, дополнительный посредник которого — способность субъекта к образному воплощению действий обобщения и абстрагирования, являющихся двумя основными этапами феномена сознательной ментализации; дополнительные, но не антиномные, эти две функции пересекаются, взаимно усиливаясь, в формировании функции ментализации, одновременно действенной в экономическом плане благодаря разрядке напряжения, к которой она приводит, и в семантическом плане через намерение, которое она обрисовывает... Их сочленение представляет точку «перегиба (флексии) силы и ее смысла», о которой говорит Рикёр [5].

Дальше будет видно, насколько эта проработка оказывается сложной при переводе деятельности выражения влечений субъекта, помещенного ценой необходимого дистанцирования в свой колшуникативный

универсум, в язык для самого себя (при осознавании) и для других. Это дистанцирование оказывается иногда затруднительным и даже невозможным в силу аффективных причин, которые мы рассмотрим в следующей главе; весьма важно исследовать эти экспрессивные стили субъекта, которые неразрывно связаны патологической организацией мышления.

Вдообъектных структурах невозможность дистанцирования препятствует осознанию и, естественно, дискурсу об осознании, который мог бы из него вытекать. В этом случае пациент вынужден иным образом выражать аффективные проявления; обычно это выражение через действия, в которые пациент «эвакуирует» свое влечение (экономическое значение разрядки), не осознавая его в речевой форме; это происходит без желания, без осознания нехватки, без травматизации крайне хрупкого нарциссического всемогущества субъекта.

Впсихозах период желания и фантазирования скрыт; опасный из-за следствий, которые он вызывает, этот период порой подменяется стерилизованными «интеллектуализациями» (в худшем смысле этого слова); тогда символический результат этой операции, благодаря своему бесплотному характеру, воспринимаемому с меньшим опасением, чем живое фантазматическое содержание, кажется совершенно безобидным.

Эти две одинаково защитные тактики дают основания для существования различных экспрессивных стилей. Первый легко приводит к использованию реальности для отрицания аспекта желания, присутствующего в каждой фантазии, он вызывает, как мы видели выше, действенное, разряжающее поведение (без или почти без инсайта).

Второй скорее приводит к омертвляющему интеллектуализму, в котором наблюдается псевдообсессивное преобладание интеллекта в

ПОНЯТИЕ СЕМИОТИКИ

171

ущерб истинному эмоциональному переживанию: знак заменяет объект, что, как очевидно, куда менее продуктивно (ср. «слово "собака" не умирает» у Аристотеля).

■Наконец, уровень адаптации к реальности, т.е реальная возможность дистанцирования между субъектом и внешним миром, граница между неврозом и психозом или, если говорить в терминах объектных отношений, между дообъектным и объектным уровнями адаптации, очевидным образом является фундаментальным этапом клинической оценки уровня персонализации пациента.

С этой же точки зрения тревога должна быть оценена соответственно по двум типам, которые мы, правда весьма схематично, разделим на невротическую и психотическую.

Невротическая тревога возникает после формирования сепарированного Я как риск утраты обладания (без ущерба для самого существования пациента) — речь идет о тревоге утраты удовольствия, образцом которой является тревога Эдиповой кастрации.

Психотическая, экзистенциальная тревога возникает у субъекгов с «дообъектным» объектным отношением, т.е. до автономизации Я, выражая утрату существования, причем собственное существование субъекта (описываемого, к сожалению, в терминах утраты объекта) оказывается сомнительным и ввиду самого факта этой утраты объекта (части его самого на этой стадии). Эта тревога характерна для психотических пациентов.

В рамках этой же проблематики мы будем рассматривать существование психопатологических проявлений, выражающих недифференци-рованность проекции, исходящей изнутри (еще не ставшей настоящим дифференцированным фантазмом), и внешней реальности, которые пока остаются спутанными у дообъектных личностей.

■Мы встретим, таким образом, на уровне собственно мышления бредовые проявления, состоящие в

принятии за реальность того, что на самом деле является недифференцированной проекцией вовне намерений пациента, намерений, которые он не опознает как собственные: это классический бред, наличие,

природа и уровень систематизации; сила бредовой убежденности, и, наконец, организующая тема... К

этому равно можно добавить бредовые ложные восприятия, называемые восприятиями без объекта или галлюцинациями; последние могут быть либо классическими сенсорными галлюцинациями (слуховыми, зрительными, обонятельными или тактильными), либо психическими галлюцинациями (внутренний голос, передача мыслей, автоматическое содержание сознания, привнесенное другими) — расстройствами, особенно тщательное определение которых дал Де Клерамбо в своем описании психического

172

клиникм автоматизма при психосенсорных галлюцинациях и форм его проявлений (моторного, идеаторного,

идеаторно-вербального).

И, наконец, формирующиеся вместе с проективными феноменами,, но развивающиеся, если можно так выразиться, в другом направлении! интроективные проявления, в особенности на уровне депрессивного Я.. Интроекция плохого объекта, с которой мы встретимся в клиническом! разделе, характеризуется невозможностью проецирования во внешнюю} среду плохой части субъекта или плохой связи, а также сохранением наа уровне самого Я негативных свойств объекта [3], который сам по себее не обязательно плох (он может быть плохим из-за своего отсутствия). ВЗ этих случаях Я целиком поглощает в себя плохие качества этого отсутствующего объекта, что объясняет характерную депрессивную позицию.). Субъект в этом случае поддерживает отношения с ослабленным объектом, но вследствие идентификации приобретает плохие качества своегоо объекта. Это объясняет фундаментальное «обесценивание» и падениее самооценки, сопровождающее этот тип отношения.

БИБЛИОГРАФИЯ

[1]Babthes (R.). — Elements de semiologie. Gauthier, 1964, p. 2-71.

[2]Ey (H.). — Manuel de psychiatrie. Paris: Masson et Cie, 1970.

[3]Freud (S.). — Deuil et melancolie (1917) // Rev. franc, psychanal. Metapsycho-i-

logie. Paris: Gallimard, 1952. [4] Jacobson (R.). — Essais de Unguistique generate. Paris: Les Editions de Minuitjt, 1963. [5] Ricoeur (P.). — Une interpretation philosophique de Freud // La Nef, n° 31, p. 1222. [61 Rouart (J.). — Agir et processus psychanalytique // Congres des psychanalystexs

de langue romane. Paris, 1967 // Rev. franc, psychanal. no special. 1968. 322, n° 5-6. Communications au Congres publiees dans le meme volume, de M. dde

M'Uzan, J. Bergeret, Ch. David, M. Faim, etc. [7] Saussure (F. de). — Cours de Unguistique generate. Paris: Payot, 1968.

1

ПОНЯТИЕ НОРМЫ ж. бержере

В соматической медицине часто обсуждалась проблема «нормы» и «патологии». Г. Кангилем посвятил исследование поиску отклонений в однородности и непрерывности на уровне этих двух понятий; он пришел к выводу о сужении в болезни зоны толерантности к среде. Для него «нормальный» человек — это тот, кто остается адаптированным к своей среде. Представляется, что эта концепция может быть использована и в психопатологии.

До работ 3. Фрейда психиатры предполагали, что существуют, с одной стороны, так называемые «нормальные» люди, с другой — «психические больные», где среди других менее четких дефиниций обобщенно объединялись, несмотря на все допустимые различия, невротики и психотики. Публикации 3. Фрейда и его школы были в основном направлены на исследование комплекса Эдипа и

неврозов. Они продемонстрировали, что в том, что касается основных контуров глубинных структур, не существует никакой фундаментальной пропасти между индивидом, считающимся нормальным, и невротиком. Впоследствии сформировалась тенденция разделения, с одной стороны, «здоровых» людей и невротиков (т.е. субъектов, личность которых организована вокруг Эдипова комплекса и под приматом генитальности) и, с другой — тех, у кого Эдипов

174

КЛИНИКА комплекс не занимает организующей позиции и для кого генитальная экономия несущественна.

Но современные исследования мало-помалу расширили область применения фрейдовских открытий в зону психозов, и стало все более и более очевидно, что существует столько же переходных зон между психозом и определенной формой «нормальности», сколько между неврозом и другой формой «нормальности».

В каждодневных, достаточно многочисленных наблюдениях показано, что личность, которая считается «нормальной», может в любой момент существования вступить в область психической патологии, включаяТюихоз, и, напротив, психический, даже психотический больной, хорошо и своевременно леченный, сохраняет все шансы вернуться в состояние «нормы». Так что сегодня более не рискуют слишком упрощенным образом противопоставлять «нормальных» людей «психически больным», когда рассматривают их глубинную структуру, предпочитая останавливаться на соответствующих статусу (наличному или на протяжении определенного времени) внешних проявлениях, в которых присутствует их структура, а не на изменениях структуры самой по себе.

Психопатологи проявят себя более осторожными и утонченными в своей дифференциальной диагностике, если будут определять концепцию «нормальности» независимо от понятия структуры. Таким образом они приблизятся к весьма мудрому мнению простого обывателя, полагающего, что любой человек находится в «нормальном состоянии», какими бы не были его глубинные проблемы, пока он справляется с ними и приспосабливается как к себе самому, так и к другим, не будучи ни внутренне парализованным этими принудительными конфликтами, ни изолированным другими (больница, приют, тюрьма), несмотря на неизбежные разногласия, возникающие при общении с ними.

Определенный таким образом здоровый человек — это не больной, игнорирующий свое состояние, а субъект, который чувствует в себе столько конфликтных установок, чтобы быть таким же больным, как многие люди, который не встречает на своем пути внешних и внутренних трудностей, превосходящих его унаследованные и приобретенные аффективные возможности, его личностные защитные и адаптивные способности, и который позволяет себе, верно} учитывая реальность, достаточно гибкую как в личностном, так и в "социальном плане, игру своих потребностных влечений, вторичных и первичных процессов. Однако, чтобы не пребывать в слишком теоретическом, если не идиллическом плане, следует различать «нормальные» и «псевдонормальные» личности.

Первые соответствуют невротическим или даже психотическим, не-декомпенсированным (и, возможно, никогда не декомпенсирующимся)

ПОНЯТИЕ НОРМЫ

175

глубинным структурам, устойчивым и внутренне определенным, защищающимся от декомпенсации присущей им адаптацией, той, что расцвечивает их разнообразные типы межличностного поведения «чертами характера».

«Псевдонормальные личности», напротив, не четко соответствуют стабильным и определенным глубинным структурам, например личности невротического или психотического типа. В том или ином смысле они не столь структурированы, они сформированы порой достаточно жестким, но всегда непрочным образом вследствие различных, не очень оригинальных приспособительных реакций, принуждающих их, с тем чтобы не впасть в депрессию, «играть нормальных людей», иногда даже избыточно «гипернормальных». Это в некотором роде защитная потребность в перманентной гипомании. Мы еще поговорим об этом при обсуждении пограничных состояний, и в особенности неврозов характера. Но хорошее чутье легко определяет в самых разнообразных социальных обстоятельствах этих «исключительныхшидеров» (за которых цепляется столько других разочарованных нарциссов), которые просто-напросто неистово борются лишь со своей структурной незрелостью и фрустрациями, стараясь любой ценой избежать депрессии, от внезапной опасности подвергнуться которой тем не менее никогда невозможно ускользнуть. И сколько же «маленьких гениев» ведет себя подобным образом в своей семье, своем квартале, жизненном окружении, на работе.

Таким образом мы рискуем прийти к дважды двусмысленной концепции понятия нормы. Поэтому представляется разумным сделать дополнительное отступление от этой концепции и органичиться рассмотрением результатов, обратившись к термину «хорошо себя чувствующие», какой бы не была форма адаптации к «норме» или «псевдонорме», которую мы постараемся уточнить и определить. БИБЛИОГРАФИЯ

Bergeret (J.). — Personnalite normale et pathologique. Paris: Dunod, 1974. Canguilhem (G.). — Le normal et le pathologique. Paris: P.U.F., 1966. 226 p. Diatkine (R.). — Du normal et du pathologique dans revolution mentale de Г enfant //

Psychiatr. enfant. 1967, n° I, p. 1-42. Minkowski (E.). — Ala recherche de la norme en psychopathologic // Evol. Psychiatr.

1938, n°l.

ПОНЯТИЕ СТРУКТУРЫ ж. бержере

Невозможно разумно оценить отдельную клиническую картину, не обратившись к ясной и точной концепции глубинной экономической организации пациента в психическом плане и структурным ориентирам, определяющим его стабильность. Таким образом, это единственное, что позволяет сформировать идею способа, в соответствии с которым психика больного организована и который соответственно должен быть понят и истолкован.

На протяжении последних десятилетий продолжает царить некоторая путаница в смысле, придаваемом определениям «невротический» и «психотический».

■ Слишком часто говорят о «психотическом» симптоме, имея в виду бред или галлюцинации, или о «невротическом» симптоме, предполагая конверсионную истерию, навязчивый ритуал или фобическое поведение. Во-первых, в этом есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры; фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этиологию и пр. Затем, что особенно важно, наличный симптом можно оценивать только с точки зрения его относительного, отношенческого и экономического значения, например в игре защитных процессов.