5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_Teoria_i_klinika

240

КЛИНИКА стичь более полной проработки Я, отделенного от своего объектного мира. В клиническом плане это

выражается в особом «флоттирующем» облике пациентов, которые никогда не могут, так сказать, включиться в текущую реальность.

Паранояльный бред Все обстоит совершенно иначе при так называемой паранояльной личностной организации. Клинически она

характеризуется завышенной самооценкой, презрением к другим, представляя, по Ракамье [24], очевидность

«организованного и неотчужденного Я» (т.е. топически выстроенного Я), способного «к организованным действиям, рефлексивным актам., отлитого в определенную социальную форму...»

В этих более «развитых», чем предыдущие, структурах «Я», по-видимому, конституировано как существующее, но оно может допустить объектное существование лишь в той мере, в какой объект позволяет ему реализовать всемогущество своего контроля над ним. Это основное условие объектной организации параноика.

На деле речь идет об очевидном нарциссическом эквиваленте, одно лишь подтвержденное всемогущество которого может компенсировать специфически хрупкому Я утрату (всегда болезненную для нарциссизма) первичного всеприсутствия. Если субъект невездесущ, то необходимо, по крайней мере, чтобы он был центром, определяющим фактором и создателем, которому объект (как освобожденный раб) будет обязан «своей жизнью и своей деятельностью»...

На этой важной и трудной фазе развития Я «объект не рассматривается как таковой, он всегда не более чем инструмент...». Я бы добавил, что инструмент, не отделимый ни при каких условиях от своего создателя, подтверждающий таким недорогим для него образом ощущение его всемогущества и его огромного значения, от которого он не может отказаться.

Как параноидный больной может, если захочет, разделяя себя, отделить хорошую часть себя самого от плохой, которую он отщепил, так параноик (фиктивно конституируясь в отделенного субъекта) достигает этого лишь при недвусмысленном условии контроля за распределением благ, присваивая себе все, что может оказаться хорошим. При параноиде существует два или множество расчлененных субъектов, для которых конституирование объекта остается ненадежным, а для параноика существует лишь один совершенный субъект и лишь один объект-мусор (или выгребная яма, по Ракамье), и он (параноик) может выступать в качестве отделенной сущности только при условии, что он будет лучшей частью системы.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

241

Это объясняет преимущественно гомосексуальный выбор этих пациентов, везде ищущих себя в этом действии. Следует заметить, что гомосексуальный выбор параноика, блестяще отмеченный Фрейдом [13] в его исследовании случая Шрейбера, на самом деле представляет, как он это назвал, промежуточный выбор

или, если можно так выразиться, компромиссный выход1 между нарциссизмом или любовью к себе самому и объектной любовью.

В плане отношений с матерью можно аналогично сказать, что шизофреник являет несеиарированную часть последней. Представляется, что параноик, который кажется совершенно недавно отделившимся от своего первичного объекта, должен любой ценой избегать аффективной и поглощающей встречи с последней (матерью), оцениваемой как слишком опасная, поскольку она еще слишком значима. Он защищает хрупкость своей недавней автономии с помощью отбрасывающей проекции по отношению к этой последней (или любой ситуации, которая может быть припомнена).

За невозможностью поддерживать тотальное слияние и нарциссиче-ский комфорт, который оно предоставляет, параноик сохраняет в этой позиции свой статус хорошего субъекта, защищенного от атак плохой матери-объекта, удерживаемой на дистанции.

Таким образом он может утверждаться в качестве относительно сепарированного субъекта, полностью сохраняя нарциссические преимущества, дарованные ему этой проекцией: за невозможностью продолжать обладать всем он в конечном итоге может функционировать при недвусмысленном условии чувствовать себя обладателем всего хорошего.

Последнее замечание делает бесполезным уточнять, я полагаю, дере-алъную (в значении бредового) сторону этих явно сильно укрепленных2 личностей, их несоразмерную и патологическую гордость, их презрение к окружающим, за которыми они наблюдают с недоверчивым любопытством и к которым они могут приблизиться лишь с крайней осторожностью и чтобы выведать о них возможные мерзости...

Не способный к любому желанию, которое он считают опасным, параноик, слабый в своем псевдовсемогуществе, пытается без конца уверить себя в своей добросовестности по отношению к другому: таким образом он не обнаружит своего желания быть любимым. Для этого он охотно использует дезаффектированный путь справедливости, которую он будет искать в бесконечных процессах, или основания в логических дискуссиях, иногда изумительных, где прямолинейными рассуждениями

1 В оригинале: «terme de passage» (фр.) — логический термин, означающий средний член силлогизма

(прим. пер.)

2 В оригинале: «assurees» (фр.) — термин, имеющий более широкое семантическое поле, означающий одновременно «обеспеченных», «застрахованных», «заручившихся», «огражденных», «находящихся в безопасности» (прим. пер.).

242

КЛИНИКА старается скрыть от него самого и от других трагическую убогость своего двуличия.

Это короткое описание параноика, сверхструктурированного и систематизированного в том, что можно было бы рассматривать как жесткий «характерологический панцирь», весьма близко подводит нас к

размытости, отсутствию границ, словом к ирреальности и совершенной имматериальности его шизофренической пары — параноика.

Депрессия Другой уровень предобъектной организации Я может быть представлен так называемой клинической

депрессивной позицией, оральная организация которой выражается в другой характеризующей ее функциональной модальности — я имею в виду так называемую интроективную активность, противопоставляемую проекции. В данном случае, который, по Мелани Кляйн, наиболее близок к истинной объектной позиции, все выглядит, как если бы субъект, утрачивающий свои мегаломаничес-кие и нарцисссические иллюзии вездесущности и всесилия, устанавливал первую реальную и объектную связь с внешним миром, в котором он рикошетом оказывался бы слабым и беспомощным, зависимым, совершенно

неспособным уверить свое Я в своих возможностях и реальном доминировании1 над объектами, объектами отныне отделенными (и требующими завоевания), фундаментально отличающимися от первых определяющих объектов первичной идентификации.

Напротив, именно в ослабляющем и опасном испытании зависимости по отношению сначала к материнскому объекту, а затем к самым близким объектам, воспринятым в базовом опыте трагической слабости и мольбы, вырабатывается новое чувство существования.

Дереализующей утопии шизофреника (утопии в этимологическом смысле отсутствия места) и манихейской гиперутопии параноика, основанных на отрицании реальности, ускользающей от всемогущества Я, противопоставлен депрессивный опыт, характеризующийся реальным признанием объекта как существующего и этим же самым погружающий субъекта, оказывающегося «редуцированным к своим собственным размерам», в драматическое ощущение своего бессилия. У некоторых пациентов вследствие определенных событий (траур, неудачи, утрата любимого существа или любимого объекта либо, напротив, при неожиданной удаче или успехе) можно встретить возвращение на депрессивную позицию, которую мы попытались очертить и в которой, как это прекрасно показал Фрейд [ 12] в В значении обладания.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

243

своей работе «Траур и меланхолия», урон, нанесенный субъекту (который не может решиться окончательно оставить фрустрирующий объект), вовлекает его в обратное регрессивное действие, характеризующееся восстановлением внутри него самого посредством идентификации через интро-екцию плохого объекта,

обреченного на сохранение любой ценой.

Эта идентификация, содержащая плохое свойство новой интроекции, будет выражаться особой аффективной окраской депрессии: базовым обесцениванием, печалью, выраженным пессимизмом и отсутствием всякого жизненного порыва'. В клиническом плане она выражается психомоторным упадком, замедлением речи и жестикуляции, идеаторной заторможенностью, душевной болью.

Этот упадок может продолжаться у различных субъектов в течение различных периодов времени и часто разрешается обратным явлением, называемым манией, в которой отрицается мучительный характер объектной очевидности. Почти как при шизофренической недифференцированное™ или проекции вовне у параноика, в определенном виде это явление встречается и при мании (магическое псевдопреодоление отрицаемой объектной зависимости, несмотря на конституирование объекта как реально и отдельно существующего).

Можно сказать, что эти маниакальные состояния, протекающие с возбуждением и маниакальным торжеством кипучей, а иногда и обвальной радости, психомоторным возбуждением, скачкой мыслей, игривыми ассоциациями, игрой слов, усиленной жестикуляцией и речевым напором, представляют собой защитное отрицание депрессии.

Это позволяет понять существование у одних и тех же пациентов то маниакальных, то депрессивных периодов, один из которых является, так сказать, защитной позицией по отношению к другому, формируя классическую картину крепелиновского маниакально-депрессивного психоза.

Это же в равной степени объясняет всю возможную вариативность этой клинической ассоциации, переходящей от простой картины рецидивирующей меланхолии без маниакальных эпизодов к циклическому колебанию между двумя противоположностями, перемежающейся эпизодами полной клинической нормальности. Существование у пациентов уже установленной связи с целостным объектом может, кроме того, объяснить возможность дальнейшего клинического выздоровления, в котором нормальное клиническое отношение вне этих периодов декомпенсации позволяет, в определенных пределах, вернуться к периодам, характеризующимся непсихотическим переживанием (ни меланхолическим, ни маниакальным), что давало прежним авторам доказательства в пользу благоприятного прогноза маниакально-депрессивного психоза.

1 В оригинале: «elan vital» (фр.) — «жизненный порыв», термин, использованный А. Бергсоном для описания врожденной способности живого к активности {прим. пер.).

244

КЛИНИКА ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ДЕРЕАЛИЗАЦИЕЙ, ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЕЙ И БРЕДОМ' Ж. БЕРЖЕРЕ

Краткий обзор основных психических механизмов в порядке их регрессии позволяет предположить, что вытеснение:, главный невротический ответ, располагается, как правило, на генитал[ьном уровне. В случае устойчивого неуспеха вытеснения Я изыскивает механизм, часто встречающийся при любой пограничной патологии (см.. главы по проблеме защиты и по пограничным состояниям и близким к мим расстройствам),

— раздвоение имаго, связанного с другими механизмами, близкими проекции, форклюзии, отказу. Фрейд указывал, что Я сжорее предпочитает деформироваться, чем расщепляться. Тем не менее, если эти механизмы оказываются неуспешными, мы рискуем в посягательстве на интегриро-ваность Я углубиться дальше в направлении психотических процессов: такое Я начинает расщепляться, раздваиваться, шрежде чем достигнет возможной степени крайней деградации — разбмения, расчленения на разрозненные ядра, утрачивающие между собой лиобые связи.

Стадия раздвоения имаго соответствует двойшой связи с реальностью: одна часть внешней реальности, переживаемая как позитивная и внушающая доверие, правильно воспринимается Я, но другая часть реальности, рассматриваемая как стесняющая, фрустрирующая, беспокоящая или опасная, оказывается либо деформированной в смысле большей безопасности, либо в большей или меньшей стешени игнорированной. Именно в этом заключается образ действия, часто встречающийся у незрелых лиц любого возраста вне (и, я бы даже сксазал, до) любой четко определенной структурной организации. Подобное расщепление, направленное на объектные репрезентации, может гпривести к феноменам дереализации, часто несправедливо смешиваемой с деперсонализацией. Совершенно типичный пример этого дает нам Фрейд в своем письме Ромену Роллану «Расстройство памяти на Акропоте».

Деперсонализация в собственном смысле словш состоит еще в более регрессивной психической операции. Если эта дижотомия, перенесенная на имаго, не сдерживает анксиогенное давление, Я субъекта будет двигаться к своей прогрессивной фрагментации, где: оно достигает собственной дихотомизации. Это уже не только внешний объект, в отношении

1 Речь идет об очень спорных психопатологических понятияж, частой путанице между деперсонализацией, дереализацией, бредом, расчленением Я, расицсплснисм субъекта, расщеплением Я, расщеплением имаго и определенным числом близких или выдвигаемых на первый план на определенном этапе развития теории и в определенную эпоху понятий.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

245

которого следует применять предосторожности и устанавливать дистанцию, а внутренний объект, который связан с первичным нарциссизмом и который оказывается принесенным в жертву более или менее утраченным. Если эта нарциссическая утрата доходит до фантастического восстановления в теле субъекта, мы сталкиваемся с ипохондрическими механизмами; если же эта попытка фантастического восстановления реализуется на уровне самого психического, мы приходим к аутистическои позиции. Но существует положение, в целом мало стабильное, когда еще не существует необходимости ни в телесном, ни в психическом «помешательстве», когда нарциссический объект утрачен (или утрачивается) пока без возможности компенсаторного восстановления ни в регрессивном предобъектном направлении, ни в спасительном объектном направлении; это момент деперсонализационного криза.

Речь идет о том, говорит М. Буве, чтобы ускользнуть из анксиогенной ситуации, не находясь более в ней и не слишком пока расшатывая структуру Я. За границами этой стадии мы достигаем раздвоения личности, доходящего иногда до полной фрагментации на разрозненные ядра. Начиная с этого момента целая часть Я возводит более успокаивающую фантастическую неореальность: это и есть бред.

Дереализация, деперсонализация, раздвоение имаго, фрагментация и бред суть лишь последовательные этапы в направлении регрессии Я, но не в простом конфликте генитального действия с объектами (как в классическом неврозе), т.е. не во внутреннем конфликте с самим собой, а в реальных затруднениях контакта с внешними и внутренними объектами; совокупность их репрезентаций оказывается более или менее экс-тернализированной в отношении всего того, что делает их слишком устрашающими. Дереализация, говорит нам 3. Фрейд, может легко случиться с нормальным человеком, это простой дефект психической деятельности; некоторая часть реальности становится чуждой его собственной личности, тогда как деперсонализация соответствует части Я, которая становится чуждой себе самой,— это «сомнение сознания». Когда защиты от влечений (в особенности вытеснение) или от реальности (в особенности отказ) оказываются недостаточными, часть предварительно удаленных репрезентаций влечений и объектных репрезентаций возвращается в сознание, не опознающее их. Отсюда этот оттенок «чуждости», ощущаемый субъектом как в феноменах дереализации, так и деперсонализации. Это регрессивный обвал Я перед неудачей старых защит; субъект более не рискует инвестировать либидо ни во внешние объекты, ни в собственное тело, как и не может более идентифицироваться с объектом, сохраняющимся в целостности. Часть того, что является «внутренним», должно переживаться как «внешнее» по отношению к границам Я. Здесь мы

246

КЛИНИКА оказываемся очень близки к описанию детей с «аналитической депрессией» (Р. Шпиц) или

«симбиотических» детей (М. Малер). Как и образ самого себя, чувство «целостного я-сам» формируется у ребенка с момента познания объекта; позднее все трудности опознания, понимания, утраты объекта могут привести к расстройствам ощущения реальности (дереализация) или ощущения себя (деперсонализация). Однако деперсонализация ни в коей мере не совпадает во временном плане с бредом, поскольку фантастическое состояние объекта пока еще не полностью скрыто, место, в котором должен располагаться объект, сохраняется, хотя и пустым, пациент пока еще знает это именно в той мере, в какой он ощущает, что это место оказывается незанятым (негативная галлюцинация).

Мы не можем закончить этот параграф, не проведя четкого различения между истинной деперсонализацией (криз, вызванный значительным фантастическим предобъектным регрессивным явлением) и простым деперсонализационным страхом, часто встречающимся при незрелых, еще неструктрурованных организациях, как, например, при различных вариантах пограничных состояний.

Эти два феномена связаны с проблемами утраты объекта, но первый располагается на уровне предобъектной регрессии, тогда как второй чаще всего остается фиксированным на уровне оральных взаимосвязей. Истинная деперсонализация соютветствует первичному ослаблению нарциссизма, этапу тревоги и защиты от бреда. Простой деперсонализационный страх есть лишь знак прогрессивного и вторичного ослабления нарциссизма; это прежде всего знак, этап и защита депрессивного (чем бредового) регистра, что, конечно, не означает, что невозможен переход от феноменов второго ряда к феноменам первого (см. пограничные состояния).

ПСИХОТИЧЕКАЯ ВСЕЛЕННАЯ Ж.-П. ШАРТЬЕ

Не будучи однозначным, психоз тем не менее создает странную, необычную и незнакомую вселенную. В начале шизофрении, когда необычность смешивается с ощущением деформации мира, психотик может

сам испытывать ощущение странности. П. Рекамье настаивает на том факте, что выход из психоза равным образом представляет собой этап возвращения к ощущению странности.

На самом деле для психотика странна обыденная пластичность человеческой психики, он ускользает от нее, совершая прорыв вовне индивидуальной истории. Непрерывность его собственного существования об-

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

247

ретает четкость лишь через овладение новизной (Бинсвангер), через омертвление времени, крайняя форма которого — катонический статус.

При неврозе энергия влечения может фиксироваться внутри психического посредством системы влечение— защита: таким образом, можно говорить о «внутренних конфликтах». В психозе движение влечения не в силах создать систему влечение—защита из-за несостоятельности идентификационных образов. Последние, по сути, образуют фундамент, важнейшую опору смешения влечения—защиты. В этом случае они лабильны, мало устойчивы или устрашающи. На самом деле всегда существует интроекция имаго, в том числе и в случае психоза, при том почти постоянном отличии, что лишь самые архаические имаго — исходящие из проекции инфантильной мегаломании — обосновываются в форме садистического и всемогущественного Сверх-Я. При неврозе архаический осадок покрыт эдипов-ским Сверх-Я, гуманизированным образами отцовской и материнской идентификации. В психозе требования влечения сталкиваются лишь с устрашающим архаическим Сверх-Я и никакая интериоризированная система не может быть сформирована. Существует настоящий «схизис», может быть, наиболее фундаментальный схизис психотического мира, между влечением и тем, что могло бы служить защитой. Таким образом, остается единственное решение — эвакуация вовне в дисперсированном состоянии всех этих элементов, что и влечет за собой примат механизмов проекции.

Однако следует внимательно относиться к словам: невротическая проекция фундаментально отличается в той мере, в какой существует проекция совокупной системы влечение—защита, т.е. переформированного образа, обязанного внутренней психической проработке (например, игра в полицейского и вора). Ничего подобного нет в психозе, где проекция с самого начала расчленена на разрозненные элементы: влечения, садистическое Сверх-Я, следы идентификаций. К тому же проекция является витальной необходимостью, поскольку в отличие от невроза не существует приспособленной буферной системы, позволяющей накапливать энергию влечения без того, чтобы она не стала тем не менее слишком мучительной.

Итак, сингулярной истории Эдипа при неврозе следует противопоставлять тоталитарную географию проекции при психозе, делая из этого определенные выводы. Эта география объясняет сущностную дилемму психотической организации: как проецировать вовне собственную субстанция, не теряя контроля над ней, т.е. не претерпевая окончательной геморрагии.

Паранояльная система достигает определенного успеха в разрешении этой дилеммы, размещая продукты проекции на орбите, но не упуская их из вида. Паранояльный контроль состоит в удержании объектов на достаточной дистанции, ни слишком близкой по причине риска возвращения проекции, обретающей форму преследования, ни слишком далекой по причине утраты субстанции и перспективы успешно реализованного расчленения.

248

КЛИНИКА Средства, чтобы любой ценой удерживать эту дистанцию, многочисленны и разнообразны. Авторы

классической психиатрии говорили о феноменах «ограждения»', понятии, которое мы можем экстраполировать на совокупность механизмов защиты от возвращения проекции. Они могут сводиться просто к отказу слышать другого, фразы которого дробятся, слова расчленяются, и, с этого момента, буквы могут капля за каплей проглатываться без всякой опасности. Или же просто укрываясь в немоту, выходя из нее только во время разговора между третьими лицами, стараясь избежать риска прямого вмешательства и постоянно наблюдая за развитием событий. Другие, более утонченные средства могут заключаться в принятии переносного смысла в качестве прямого и наоборот. Наконец, в случае дистресса психотический пациент может попытаться «перекормить» своего собеседника, передавая ему безумные ассоциации, чтобы он в них затерялся или чтобы сделать его безумным (С. Резник).

Но самый большой успех состоит в проникновении в тело другого, в частности в тело терапевта, чтобы манипулировать изнутри страхом, который буквальным образом интроецирован. Это и есть проективная идентификация, описанная Мелани Кляйн.

Иногда объекты, выведенные на орбиту, перестают быть преследующими и сразу же начинают восприниматься как хорошие объекты лишь на основании их географического равновесия (ни слишком близко, ни слишком далеко). Это то, что может происходить, когда в окружении психотика появляется новичок, оцениваемый в качестве «хорошего объекта». Кажется, что психотик помещает в него свои сокровища, но ситуация быстро нормализуется, новичок также становится частью преследователей: хорошие объекты могут быть как бы заражены плохими.

Таким образом, существование хороших объектов часто является лишь видимостью, вызванной сюиминутным равновесием системы. Напротив, существование плохих объектов, т.е. необходимость для психотика окружать себя преследователями, не кажется более мистическим, когда становиться понятным, что речь идет о возвращении проекций, которые психотик должен в каком-то смысле иметь под рукой. Персекуторный характер проекций является правилом на двух уже известных основаниях:

— с одной стороны, требования влечения исходно имеют персекуторный характер в той мере, в какой неудача приручения\соблазнения, позволяющего первичным возбуждениям трансформироваться в лю-бовь \ненависть, оставляет в необработанном состоянии квантум напряжения, не пренебрегающего возможностью разрушающим и устрашаю-

1 В оригинале: «barrage» (фр.) — барраж, застава, заграждение, цепь, плотина, запруда, блокировка {прим.

пер.).

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

249

щим образом вернуться к субъекту. По отношению к такой ситуации понятно, что проективная эвакуация является единственно возможным выходом;

— с другой стороны, интроецированные обрывки архаического и ме-галоманического Сверх-Я реконструируют персекутирующий мир, единственная цель которого — создание карающего бога или, по крайней мере, главаря всемогущественной банды; другие же персонажи окружения и вообще все люди являются в конце концов не более чем марионетками. По этой причине психотик обладает усиленным тропизмом к любому авторитарному образу, избранному месту своих магаломаничес-ких проекций: он обнаруживает здесь единственное восстановление нарциссического образа, который, будь он даже безумным, позволяет ему обрести определенное единство вселенной.

Сексуальные влечения также эвакуируются, и часто избирательно, в тело родителей или их заменителей под видимостью эдиповских связей: «моя мать — шлюха», «трактор — это мой отец, приходящий ночью меня украсть». Эдиповские следы более не находятся под воздействием вытеснения, откуда и эти проявления бессознательного у психотика, но оно уже не интегрировано в своеобразие становления индивида, оно оказывается всеобщностью и лишь недвижным трупом, поскольку в нем отсутствует работа латентного мышления (предсознание).

Эротизация психотического поведения, латентного или смещенного (анорексия, булемия), также не включена в выражение эдиповского конфликта, речь идет о вторичной эротизации, часто приобретающей форму токсикомании. Лишь визуальное содержимое иногда несет аутентичные эдиповские следы (вуаеризм, остатки инфантильных имаго).

Однако существуют проекции, реально ускользающие из персекутор-ного регистра, в этой ситуации часто обнаруживаются остатки идентификаций (ложные узнавания). В ряде случаев стоит проблема существования хороших объектов, и тогда можно говорить о здоровой части. Она преимущественно проявляется в поиске средств фиксации, ускользающей из пара-нояльного регистра и обращающейся к опосредствующим или даже тран-зиторным объектам: будь то обустройство постели, границы психотерапевтической комнаты, «больничная форма» (С. Резник) или просто одежда, слова психотерапевта, в которые пациент закутывается как в одеяло, смирительная рубашка, когда он просит о ней сам, лекарства или даже административное удостоверение о госпитализации при пробной выписке. В этой фиксации речь

на самом деле идет о том, чтобы «смастерить»1 замещающее внешнее Я, точку опоры остатков идентификаций.

1 В оригинале: «bricoler» (фр.) — заниматься поделками, мастерить, изготавливать самоделки («бриколаж»), термин, широко используемый в структурной антропологии К. Лс-ви-Строссом для интерпретации работы мифа (прим. пер).