5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_Teoria_i_klinika

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

219

Обычно депрессия проявляется необоснованной агрессивностью, феноменами нетерпения. Можно также опознать большой невротический симптом в латентном состоянии или на пути к декомпенсации, разоблачающей непроявившу-юся нарциссическую слабость.

—Наконец, существуют все виды промежуточных вариантов, связанных с неуточненным внутренним заболеванием или же с расстройствами функциональной природы, переполняющими медицинские карты. Эти состояния, могущие приобретать облик невроза судьбы — невроз неудачи, неврозы заброшенности,— не должны рассматриваться как зависящие от эссенциальной депрессии.

■ Невротическая природа депрессии проявляется в способности использовать депрессивную боль с целью психической проработки, несмотря на симптомы руминации и даже отказ.

Появление третьего лица (реального или воображаемого в фантазии) может, по крайней мере временно, разорвать порочный круг руминации для более ассоциативной психической продукции.

Излишне говорить, что для этого могут потребоваться важные предварительные условия, в частности время. Ситуации неудач, сепарации, разлуки могут, несмотря на внешнюю обманчивость, вызвать действие траура, означающего проработку Эдиповых конфликтов: деструктивный аффект может мутировать в реконструктивный. Он наблюдается в самой сердцевине трансферных мутаций, вновь мобилизующих эдипов-ские имаго.

—Эта возможность мутаций аффектов подчеркивает значение недооцененной истерии, связанной с депрессией.

Эмоциональная инвазия может быть единственной стигмой одновременно истерии и депрессии. Но это не самое распространенное сочетание: обычно минимальная конверсия и депрессия чередуются так, что можно сказать, что невротическая депрессия есть вторая натура истерии.

—У обсессивных пациентов депрессия, как мы видели, имеет существенно более тяжелый характер, что приводит к подкреплению овладения и аффективного торможения, которые могут стать единственными знаками обсессивной депрессии.

Но аффективные мутации становятся очевидными не только пройдя через защитную сеть. Так, депрессия у обсессивных больных является ключевым моментом, позволяющим заметить и сделать операциональным еще возможное для использования невротическое сопровождение, если оно существует.

Таким образом, депрессивный аффект может, по крайней мере на некоторое время, восторжествовать над подавлением и обсессивной изоля-

220

КЛИНИКА цией, контрастируя с обратным движением, вписанным в стратегию охранения внешних проявлений.

Депрессия оказывается по ту сторону защитной преходящей истериза-ции, она позволяет депрессивному обсессивному пациенту, по крайней мере в благоприятные моменты, восстановить восприятие своих аффектов.

■ В конечном итоге невротическая депрессия выявляет:

—по ту сторону строгости Сверх-Я нарциссическое зияние Я в связи с непрочностью идентификаций, позволивших ему себя сформировать;

—интеграцию (или нет) эдиповской кастрации через способность проработки трауром;

—и, наконец, и прежде всего то, что она есть пробный камень возможности проработки предсознательного и как следствие — специфическая область психической жизни.

Без минимального опыта депрессии, без работы траура аффективная жизнь^не найдет выхода наружу. Способность к трансформации и проработке всего того, что в жизни воображения связано с деструктивными депрессивными аффектами, остается загадочной.

Не состоит ли парадокс депрессии в том, что, с одной стороны, в своих наиболее поведенческих проявлениях (руминация, агрессивность, суицид) она обнаруживает массовое заключение психики в ее инцестуаль-ную оболочку и с другой стороны, она может быть детонатором возможных мутаций психики к проработке, культуре и даже созиданию?

Невроз покоится, без сомнения, на этих двух аспектах. БИБЛИОГРАФИЯ

Anzieu (D.). — Du fonctionnement psychique particulier a I'intellectuel // Topique. La

sublimation voies et impasses II, 34, janv. 1985, p. 75-87. Balint (M.). — Le difautfundamental. Paris: Payot, 1971. Bergeret (J.). — Les etats limites // Rev. franc, psychanal, 34, n° 4, juiliet 1970,

Paris: P.U.F. p. 600-634. — Les etats limites // Encycl. med.-chir., Psychiatrie. T. Ill, 37, 395, A 10, Paris, 1970, p. 1-13. — La personnalite normale et pathologique. Paris: Dunod, 1974. — Etats limites et depression. Paris: Payot, 1975. —

La violence fundamentals. Paris: Dunod, 1984. — Les interrogations du psychan-

alyste. Paris: P.U.R, 1987. Bonnafe (L.), Ey (H.), Pollin (S.), Lacan (J.) et Rouart (J.). — Le probleme de la psychogenese des nevroses et les psychoses. Paris: Desclee de Brouwer, 1950. Bourdcer (P.). — Aspect du pessimisme freudien // Rev. franc, psychanal., 34, n° 2,

Mars 1970, P.U.R, Paris. Bouvet (M.). — (Euvres psychanalytiques, la relation d'objet. Paris: Payot, 1967. Braunschweig (D.) et Fain (M.). —Eros et Anteros. Paris: Payot, 1971.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

221

Braunschweio (D.) et Fain (M.). — La nuit, le jour. Paris: P.U.F., 1975. Cosnier (J.). — Les destins de lafeminite. Paris: P.U.F., 1987.

Cyrulnk (В.). — Sous le signe du lien. Hachette, 1989. — Les nourritures affectives.

Odile Jacob, 1993. Diatkine (R.). — L'abord psychanalytique de I'hysterique. Confrontations psychiatr// Hysterie, n° 1, sept. Paris: Specia, 1968. p. 85-100. Ellenberger (H.F.). — Living and dying. New York International universities Press,

1972. A la decouverte de Vinconscient, histoire de la psychiatrie dynamique.

Villeurbanne: Simep Ed., 1974. Pairbairn (R.D.). — Une libido en quete d'objet // Les stades de la libido de I'enfant a I'adulte. Les grandes decouvertes de la psychanalyse. Bela Grunberger, Janine

Chasseguet Smirgel. Tchou, 1978, p. 193-203. Fenichel (0.). — La theorie psychanalytique des nevroses. Paris: P.U. F, 1983. Freud (S.) et Breuer (J.). — Etudes sur I'hystirie. Paris: P.U.F., 1956. Freud (S.). — Cinq psychanalyses.

Paris: P.U.F., 1967. — Inhibition, symptome et

angoisse. Paris: P.U.F., 1965. — La predisposition a la nevrose obsessionnelle //

Rev. franc, psychanal. M, 1929, p. 437-447. — Eludes sur Г hysterie. Paris: P.U.F, 1956. — Analyse terminee et analyse interminable // Rev. franc, psychanal. 1938-39, 10-11, n° 1, pp. 3-38. — Pour introduire le narcissisme, 1914// La vie

sexuelle. P.U.F, 1977. p. 81-105. Gary (R.). — Lapromesse de I'aube. Paris: Gallimard, 1980. Gendrot (J. A.), et Racamier (P. C.). — La nevrose d'angoisse // Encycl. med.-chir.

Psychiatrie. T. II, 37330 A 10, 1967, Paris, p. 1-9. Green (A.). — Nevrose obsessionnelle et hysterie, leurs relations chez Freud et depuis //

Rev. franc, psychanal., 28, n°5-6, sept-dec. 1964, Paris, p. 679-716. — Le discours vivant, Paris: P.U.F., 1973. — La mere morte // Narcissime de vie Narcissisme de mort. /Paris: Ed. de Minuit, 1983. p. 222-253. — Passions et destins des passions // Nouvelle revue de Psychanalyse. La passion, n°21. Paris: Gallimard, printemps

1980. p. 5-41. — Lafolieprivee. Paris: Gallimard, 1990. Guillaumin (J.). — Entre blessure et cicatrice. 01420 Seyssel: Ed. du champ vallon,

1987. Hollande (C).—A propos de Г identification hysterique // Rev. franc, psychanal, 37,

n°3, mai 1973, p. 323-330. Lacan (J.). — Ecrits. Paris: Seuil, 1966. Laplanche (J.). — Vie et mort en psychanalyse. Paris: Flammarion, 1970. —

Nouveauxfondements pour la psychanalyse, Paris: P.U.F., 1987. Laplanche (J.) et Pontalis (J.В.). — Vocabulaire de la psychanalyse. Paris: P.U.P.,

1967. Leclaire (S.). — L'obsessionnel et son desir // L'evoi. psychiatrique. 1959. Ill, p. 383^4-08. Marty (P.). — La depression essentielle // Rev. franc, psychanal. 32, n° 3, mai-juin 1968. Minkowski (E.). — La schizophrenic Paris: Desclee de Brouwer, 1953. Palazzoli (M.S.), Boscolo (L.), Cecchin (G.), Prata (G.). — Paradoxe et contreparadoxe. Paris: Editions E.S.F., 1978. Perier (F). — Structure hysterique et dialogue analytique. Confrontations psychia-

triques // Hysterie, n° 1. Paris: Specia, sept. 1968. p. 101-118. Segal (H.). — Introduction a I'oeuvre de Melante Klein. Paris: P.U.R, 1969.

m

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА П. ДЮБОР

«Обыденное» медицинское наблюдение за психотическим больным не позволяет с уверенностью уловить суть психоза. В доказательство мы могли бы привести многочисленные и часто блестящие описания, которые существуют в медицинской литературе, но которые не могут тем не менее претендовать на постижение сути.

Задолго до того как стать объектом описания, внешне наблюдаемое и могущее в любом случае быть «воспринятым» в свойственном нам временно-пространственном синтаксисе, психотическое проявление размещается — и это его основной признак — в пространстве совершенно иного, заслуживая в этом

качестве приписываемой ему квалификации «сумасшествия»1.

Это, конечно, отчуждение содержимого, какое проявляется в галлюцинациях, бреде, «безумных идеях» любой природы, но особенно отчуждение, касающееся содержащего2 — именно в этом, как мне кажется, и состоит своеобразие психоза. Отчуждение содержащего первоначально вносится в само структурирование психического феномена, мыслительную проработку, такую, какой мы ее наблюдаем и знаем (пока еще очень пло-

' В оригинале: «aliens» — сумасшедший, душевнобольной, умалишенный (фр.), имеет семантической отгенок «инакости», «чуждости», «отчуждения», «отталкивания» (прим. пер.).

2 В оригинале: «contenu» и «contenant» (фр.) — содержимое и содержащее, образованы по аналогии с «означаемым» и «означающим» (прим. пер.).

224

КЛИНИКА хо), оно в особенности проявляется в способе, каким нервная система, физиологически чувствительная к

воспринимаемым различиям (а не только к абсолютным значениям), с самого начала укоренена в дифференцирующем измерении, т.е. в восприятии расстояний, связей и структур.

Эта дифференциальная чувствительность нервной системы проявляется во всех формах психической активности.

■На уровне реального или воображаемого. В перцептивной активности, где формальные различия обнаруживаются в синхроническом пространственном вычленении образа.

В фантазмах, где к предыдущим синхроническим вариациям добавляются вариации диахронического порядка истории, события и запоминания.

■На символическом уровне. Эхо этого дифференцирующего восприятия обнаруживается в вербальном структурировании, воспроизводящемся в оппозиционном вычленении означающего, дифференциальном артикулировании означаемого (см.: де Соссюр «Курс общей лингвистики» [20], с. 162).

Так, будучи последовательно интегрированной в сеть структур, все более и более дифференцированных для нарастающего семантического значения, перцепция, приспособленная к восприятию реальных форм и частично заключенных в них экономических загрузок (образующих функционирования воображаемой части психического), сохраняет, в пользу все более и более символической организации, только структурные направления схематической артикуляции (их границы), чтобы удерживать лишь их вербальные репрезентации. Таким образом, она частично покидает порядок реального (и связанную с ним экономию) к выгоде семантической организации: одно компенсирует другое или, точнее, одно дополняет другое.

Эта дифференцирующая организация остается ключевым элементом здорового или невротического функционирования, она требует отдельного и биполярного существования субъекта и объективного мира (или репрезентаций последнего).

В случае невозможности функционирования в данном ключе мы оказываемся в условиях униполярной

организации [3], реализующейся либо в абсолютном расщеплении1 (базовая «инакость», чуждость), либо в

1 Часть объекта и часть субъекта, будучи в контакте, но разделены в их взаимной общности, формируют пссвдоцслостность. Парциальный объект, базово отделенный от других (и, значит, чуждый), может, почти как в метонимии, служить, временно или достаточно устойчиво, цельным объектом для части субъекта (или парциального субъекта), равным образом временно заменяющего отделенный субъект (останки мира как сама целостность своего тела: одним словом, расчлененный и отчужденный). Заметим попутно, что термин «парциальный субъект» обычно не употребляется, но он представляется не менее удачным, чем термин «парциальный объект», который, на мой взгляд, не учитывает того факта, что этот парциальный объект на самом деле в это время функционирует на месте целостности.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

225

слиянии (без объективируемой дистанции и, значит, без возможного осознания); последнее проявляется в своей полноте в том, что заменяет мышление психотика; первое же представляется нам самым замечательным феноменом, который мы попытаемся изложить на нескольких последующих страницах. Теоретическое понимание способа психотической организации, динамического и клинического подхода к нему должно, как нам представляется, рассматриваться как более важное, чем прямое разъяснение содержимого или выражающее его клиническое описание.

Эта ситуация объясняет совершенно специфические затруднения, с которыми сталкиваются терапевты, привыкшие сначала прорабатывать и изучать содержимое, а затем приступать к проработке и изучению содержащего, являющегося для нас первым этапом на пути понимания психотика — первым, но, конечно,

не единственным, так как этап собственно обсуждения «чувства»1 психотика также существует, но является относительно диссоциированным, поскольку чувство не всегда признается в качестве такового пациентом, который на протяжении целого периода времени его скорее переживает, испытывает, чем

понимает.

Попытаться описать и интерпретировать психоз — в высшей степени дерзкое предприятие, если учесть, что первейшая особенность психотического опыта состоит, как мы это увидим, в относительной утрате

психической рамки референций2, той, которую все имплицитно воспринимают в качестве своей, как содержимое своих ощущений, той, сквозь которую воспринимают (фон, на котором прописываются различия, обсуждаемые далее), той, что, следовательно, определяет самое обычное оформление нашего содержимого и поэтому также служит имплицитной рамкой референций предполагаемых клинических описаний.

Здесь уже будут присутствовать не только «сумасшедшие» персонажи; в психозе, если можно так выразиться, более не существует ни личности, ни «мира», есть слияние всего или функционирование расщепленных кусков. Как же можно охарактеризовать психоз, не описав кратко это особое функционирование, которое задолго до того как найти выражение в своем означающем содержании, навязывает собеседнику экзистенциальный способ ментализации, причем предобъектный характер этого способа требует совершенно необычного функционального и структурного регистра, который, я повторюсь, специфичен для психотического «безумия».

1 В оригинале: «sens» (фр.) — имеет очень много значений и не может быть переведен одним термином: чувство, ощущение, сознание, смысл, рассудок, значение, мнение, точка зрения, сторона, направление

{прим. пер.).

2 В оригинале: «reference» (фр.) — отношение, ссылка, отсылка; термин, часто используемый в современных гуманитарных науках, имеет более широкое семантическое поле, описывая, например, систему «культурных референций», совокупность усвоенных и признанных в данной культуре базовых значений, ценностей, смыслов и пр., что-то вроде системы координат данной культуры.

226

КЛИНИКА Итак, в этом формальном действии, запускающем свойственные ему элементы ментализации, к которым мы

обратимся в первой части этого описания психозов, я хотел бы в первую очередь обсудить психотическое объектное отношение и его непосредственное значение для возможности репрезентации и коммуникации. ■ Речь психотика

Действие и конкретное мышление. Первичная неспособность к обособленному существованию (и как следствие к диалогу) заставляет нас говорить о языке психотика как о неязыке; последний на самом деле умеет лишь выражать; вне означающей вербальной дифференциации он недостаточно открыт для любой изменчивости ввиду незрелости содержащегося в нем диффузного объектного отношения. Постараемся к тому же прочувствовать по образу психотика жизненный опыт, который он проживает, его стиль выражения. Таким образом мы окажемся на уровне регистра, заменяющего ему язык, регистра большей экспрессивной выразительности, чем собственно коммуникативная речь, регистра, вероятно, более близкого, как мы увидим, к стилю функционирования через действие, нежели вербальному функционированию. Мы выйдем на самые архаичные аспекты существования и коммуникации, на подлинную посюсторонность взаимоотношений, близкую к слиянию, в котором, в отличие от того, что происходит с невротиком или здоровым субъектом, существует лишь опыт (и, если так можно выразиться, лишь одно место действия) диффузности или расщепленности.

Недостаточность или даже неспособность психотика к воображаемому и символическому дистанцированию естественным образом освобождает место эквивалентным системам прямого выражения влечений не через ментализацию, а через воплощение.

На деле речь идет не о настоящем психическом феномене, идее или желании (которые обязательно содержат воспоминание об отсутствующем), а о подлинном овеществлении любой попытки ментализации. Обычное для мышления свойство воображения освобождает место галлюцинаторному, или бредовому, воплощению, с помощью которого нео-и псевдореальность замещает в воспринимаемой имманентности своей материальности проблематичное и лишь только репрезентативное свойство того, что могло бы быть настоящей активностью воображения, вызывающей образ отсутствующего.

Эта тенденция к воплощению находит выход в материализованной и «действенной» организации экзистенциального поля, в котором определенное организующее (в интерпретативном значении) вычленение реальности становится внешним и воплощенным выразителем того, что в норме должно принадлежать внутренней области намерения и желания.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

227

Эта воплощенная экстериоризация'1 позволяет, таким образом, заместить осознание внутреннего желания (т. е. инсайт) драматизированной постановкой, имеющей целью некоторую организацию вовне воплощенной модальности (которую я бы на этом основании назвал аутсайдом) и транспонирования во внутреннюю и субъективную систему мышления и аффекта; это и есть то, что некоторыми авторами называлось «конкретным мышлением исихотика» [21].

Объяснительное проективное «вычленение» реальности замещает мышление и служит психотику областью связи, тогда как именно поле языка и мышления, обычное место избирательной и привилегированной встречи, является нормальным уделом этой функции.

Исходя из этого, работу с психотиком лучше начинать на конкретном уровне жестов, мимики, восклицаний, коннотаций или намерений, которые он избирательно воспринимает у своих собеседников, нежели на уровне вербализации, торжестве предсознательной проработки осознанных мыслей в строгой номинативной активности. Кроме того, именно поэтому можно легче «проиграть» свои влечения или «быть сыгранным» в подчеркнутой мимической актуализации, близкой к психодраме, чем сделать это в чисто вербальной психотерапии. Артикуляция этих двух регистров оказывается у психотика первостепенной в любой коммуникативной активности.

К тому же ввиду своей способности больше идентифицироваться, чем существовать в отделенной форме, психотик благодаря идентификации будет лучше интегрироваться в беседу двух близких собеседников, чем включаться в настоящий диалог (по этой же самой причине он иногда предпочитает говорить о себе в третьем лице). Это есть определенный период созревания, который с исихотиком следует во что бы то ни стало соблюдать.

Более чувствительный к абсолютному значению, к количеству энергии, которая его оживляет и которую он прямо воспринимает в своем глубинном телесном опыте, чем к более интеллектуализированному восприятию различий и качеств, психотик всегда более чувствителен к «музыке», чем к «речи»... Скажем для большей ясности, что у него одно не идет без другого и что переход к вторичному вербальному периоду должен логически предваряться или сопровождаться различными уровнями действия.

Это представление должно, на мой взгляд, оставаться пробным камнем любого понимания и любого подхода к психотерапии психоза и психотика.

1 Это слово принадлежит Фрейду, который сказал по другому поводу: «То, что было внутри, становится внешним».

228

КЛИНИКА Эта особенность психотического функционирования приводит нас к признанию первостепенной важности

институционального терапевтического подхода (и не только в форме встреч). Институционирование ввиду своей структурации и своего функционирования должно стать для психотика привилегированным местом действий, их пожинания и их прогрессивной интеграции во вторичную языковую сигнальную систему,

местом избирательного перехода (благодаря игре успешных интроек-ций) от аутсайда к инсайду. Не входя в детали этого метода, я выделю в качестве примера два типа подхода к психотику через

институализированное действие, которые я описывал ранее и к которым заинтересованный читатель может обратиться.

—В теоретическом плане речь идет о нашем докладе на Лионском коллоквиуме «Психиатрия и медицинская психология в больнице общего профиля»; 20-22 сентября 1974 года (опубликованном в журнале «Psychologie Medicate», т. 7, № 4), где мы уточнили теоретические основания «мульти-канальной» организации («делать и говорить») учреждений для психотика, направленных на объединение в результате суммирования субъекта, распыленного во множественных расщепленных действиях.

—С другой стороны, в порядке сопряженной идеи мы описали метод институциональной психотерапии, основанный на возможном акцентировании структурирующих интроекций путем последовательного использования для взаимного усиления двух периодов — присутствия и отсутствия — в учреждении или вне учреждения.

Практика показала (на что и позволяла надеяться теория), что после периода клинического лечения при выписке на определенный, заранее фиксированный период субъект переходит из реальной (через его присутствие) институциональной системы терапии к системе, обращающейся к воображаемому

представлению1 (во время периодов отсутствия), что реализует,— когда умеют соблюдать определенный срок отсутствия (не слишком короткий, не слишком длинный, меняющийся в зависимости от субъекта и периода лечения) — значительное акцентирование интроекций через усиленную игру чередования присутствия и отсутствия, восстанавливая этим генетическое развитие нормальной ментализа-ции, также основанной на присутствии и отсутствии объекта.

Не будем более настаивать на этом практическом применении, мы описали данное специфическое терапевтическое предприятие только в качестве примера использования учреждения как места действия [7]. Вслед за описанием объектного отношения мы перейдем к клиническим, семиотическим структурам, собственно и образующим основные

1 В оригинале: «evocation» (фр.) — заклинание, вызывание (духов), восстановление в памяти, припоминание (прим. пер).

ПСИХОТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

229

клинические варианты симптомокомплексов, выделенных в классической нозографии. Соображения семиотического порядка изложены в предыдущей главе, поэтому мы не будем давать здесь «внешних» клинических описаний, воспроизводящих то, что куда в более полном объеме представлено в блестящих трактатах, выполненных задолго до нас, и что в любом случае не соответствует объекгу наших интересов в данной работе.

Описание занимает относительно малое место в сравнении с отно-шенческим «подходом» и основанной на нем терапии. Мы закончим наш обзор психоза именно на терапевтической специфике, которую позволяет наметить подобное понимание; мы намеренно кратко излагаем клинику за счет максимальной динамической близости, клиническое значение и терапевтическая эффективность которой компенсируют академическую бедность.

ПСИХОТИЧЕСКОЕ ОБЪЕКТНОЕ ОТНОШЕНИЕ Не воспроизводя здесь полностью нормальное развитие объектного отношения (выходящего за рамки,

которыми мы себя ограничили), мы должны все же указать место психоза в генетической эволюции индивида.

Представляется очевидным (Фрейд [11,12], Абрахам [1], Федерн [9], Ференци [10], Шпиц [28], Фромм [16], Рейхман [3, 16, 21], позднее Буве [3], Нашт [21], Рекамье [7, 8] и др.), что оно характеризуется преимущественно фиксацией и непрохождением предобъективного регистра, как его определяли эти авторы. Предполагается, что первоначально кормление участвует, если можно так выразиться, в способе слияния и идентификации с диффузной общностью, где пока еще не существует разделения между субъектом и его окружением и где обмены воспринимаются не как приобретения (регистра обладания), а как простое расширение своего бытия. Таким образом, понятно доминирование в этом «диализе» механизмов поглощения и слияния, свойственных этому периоду и послуживших причиной его определения как принадлежащего к оральной фазе развития. Сразу же напомним, что под этим названием понимаются не только механизмы, но прежде всего уровень структурирования (и, значит, мышления). Эти механизмы избирательно запускают проявления орального типа (каким бы не был предполагаемый путь введения: рот, глаза, нос, анус, кожа и пр.). Они генетически предшествуют возможности различения внутреннего и внешнего (вместе с содержащимися в них границами и, естественно, пространством, которое они очерчивают,— основой будущего Я).

Способы функционирования этой системы, видимо, существенным образом связаны с появлением или уходом, управляемым двухпо-