5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_Teoria_i_klinika
.pdf330
КЛИНИКА жет игнорировать или трактовать как вещь) или при невозможности удерживать положение стоя.
Расстройства речи (от афазии до дизартрии) и коммуникации.
Кризовые расстройства: речь идет об эпилепсии, к описанию которой мы сейчас перейдем. ■ Ребенок-эпилептик ([9], с. 625).
Личностные черты исследуются в интервалах между кризами, это постоянный фон, на котором они появляются как разрывы. Основные черты, по Кору [114]:
—брадипсихия, или идеомоторная замедленность (связанная с ощущением глубокой депрессии), сочетающаяся с педантичностью, персеверациями;
—прилипчивость, доведенные до крайности чувства по отношению к другому («прилипчивые» дети);
—неконтролируемая агрессивность (импульсивность, гневливость); —религиозность, уход в мечты. Эпилептик, его родители и воспитатели: вид эпилептика в судорогах, в особенности взрослого, заставляет фантазировать даже романистов (см.: «Идиот» Ф. М. Достоевского), поскольку в этом есть нечто соблазнительное и ужасное. При наблюдении за ним (без риска занять его место) возникает ощущение грубого проявления деструктивных и либи-динальных влечений, в приступе всегда таится смерть и присутствует волнующая эквивалентность: криз = оргазм = маленькая смерть. Эта соблазнительность и весьма амбивалентный контртрансфер встречаются и в рассказах родителей о приступах у ребенка. Последние испытывают необычайные затруднения в поддержании дистанции с таким ребенком, который «прилипает» к ним, умирает и возрождается в пышной драматической и наблюдаемой сцене среди ритмов (клоническая фаза), ауто-эротический смысл которой никогда не бывает от них полностью сокрыт. Но кто же на самом деле умирает, а кто наслаждается? Детско-родитель-ские отношения постоянно разыгрываются на фоне одного и того же задника: прошлый криз, криз, который вот-вот наступит, всегда присутствующий, квазивневременной криз. Отсюда эта избыточная заботливость, в которой чувствуется защита от враждебности, желания смерти (в пределе речь идет о зеркальных отношениях, разворачивающихся в воображаемом, фантазме всей семьи). Длительное развитие эпилепсии не может быть понято без анализа этих отношений: некоторые очень измененные дети очень редко переживают приступы, тогда как другие, менее измененные, часто теряют сознание, особенно в фобогенных ситуациях (отделение эпилепсии от истерии является очень трудной клинической задачей): трудность разделения эпилептических и истерических припад-
КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
331
ков заключается не только в их возможной клинической связи, в существовании промежуточных и переходных форм, но и в том, что они порождают у наблюдателя (в первую очередь у родителей, а также у воспитателей и даже у организменно ориентированных врачей, наиболее доверяющих своим измерительным приборам) один и тот же контртрансфер. В нем прежде всего проявляется невозможность оставаться чистым наблюдателем, ощущение попадания в ловушку, даже если сохраняется уверенность в дифференциальном диагнозе, различии (эпилепсии с драматическим риском смерти и истерии с драматизированной сексуальной игрой). Каждый из вариантов создает ощущение столкновения со смешанной игрой смерти и секса.
Впрочем, у некоторых родителей ребенок, больной эпилепсией, порождает более архаическую защитную систему (проекцию, отказ и пр.), поскольку он глубоко ранит нарциссизм своих родителей: он носитель скрытого, но активного поражения, ответственным за которое они себя чувствуют в своих фантазмах (которое они считают унаследованным «высшим злом» или следами ущерба, нанесенного ими или врачами). ■ Дебильность и умственная отсталость
Варианты в зависимости от уровня (клиническая классификация).
1.Легкая дебильность является гетерогенной и малоспецифичной: в нее включаются школьная неуспеваемость, инструментальная дефици-тарность, проблемы отношений (Гаррон).
2.Средняя степень дебилъности, напротив, в клиническом плане кажется значительно более специфичной и однородной (хотя границы глубокой дебильности представляются все более и более подвижными, прагматическими и социально обусловленными, поскольку дети с IQ=50—60 с трудом находят свое место в схеме, выстроенной медико-психологическими институтами, и позднее колеблются между полной и частичной помощью). В любом случае именно в области средней степени дебильности специальная и вспомогательная педагогика добиваются максимального успеха: достижения некоторой степени социальной и профессиональной автономии.
3.Глубокая степень дебильности и выраженная умственная отсталость составляют две очень богатые в клиническом плане группы (богатство которых не отражается формальными показателями IQ). Часто весьма поразительными являются способности некоторых глубоких дебилов в плане речи, социальных отношений или практической самореализации (до такой степени, что можно забыть об их «официальном» уровне). Но зато некоторые неудачи кажутся необъяснимыми. Все это уводит нас по ту сторону парциальных инструментальных расстройств, «механической» дефицитарности личностной структуры дебилов.
'
332 клиника Дебильный ребенок: для того чтобы рассмотреть личность в ином аспекте, чем нехватка, следует учесть
аспекты, которые мы пронумеруем лишь как план обсуждения того, что является неоструктурой.
1.Его интеграция во времени носит значительно более ранний характер, нежели его интеграция в пространстве. Усвоение официального, социального времени (возможность назвать свой возраст, датировать события жизни) обычно доступно лишь при дебилизме средней степени. Эта интегрированность времени особенно важна, поскольку позволяет дебилу достичь своего статуса автономного субъекта, с персональной историей, в которой он ориентируется (если этого не происходит, то существует столкновение времен, жизнь в вечном мгновении).
2.Речь, мышление, выражение: магическое и мифоманическое мышление формирует способ обладания миром и отрицания недостаточности для подтверждения всемогущества. Отсутствие перехода к абстрактному и концептуальному мышлению должно описываться не только как дефици-тарность, а как знак мало продвинутой дифференциации феноменов мен-тализации. Репрезентация существует, но она реализуется в форме репрезентации-аффекта. Регистр символического (в постэдиповском измерении) трудно достижим в овладении объектами (сохраняющими свой конкретный характер), деньгами (знание их меновой стоимости демонстрирует овладение понятием обмена объектами), в использовании речи (разрыв, существующий между последней и другими областями: использование в определенные моменты речи как прямого выражения потребностей, разрыв с мышлением). Два примера этого двойственного феномена у глубоких дебилов: существование невербализованного мышления, включающего концепты классификации ([8], с. 538), и очень проработанной речи, выражающей бессознательное, желание, фантазм (но не интегрированной в Я). Ребенок-дебил для самовыражения охотнее использует действие или свое тело. Три области загрузки (тело, действие, мёптализация), будучи в определенный момент конденсированными, отрываются от других.
3.Действие, воспроизведение, творчество. Совершенно справедливо обращается внимание на стереотипный характер некоторых форм поведения дебилов. Реально ребенок-дебил кажется то слишком «пластичным», подверженным влиянию, зависимым, то упрямым, демонстрирующим комиульсии повторения. Ребенок кажется колеблющимся между пассивностью и импульсивностью, без возможности обрести равновесие. Эти колебания хорошо демонстрируют трудности его индивидуализации: он или является объектом для другого, или же функционирует ау-тоэротическим, автоматизированным способом. Для него аффективный обмен с самим собой или другим оказывается особенно затруднительным (но невозможно говорить о психопатической организации в собственном смысле слова).
КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
333 4. Дефицитарность, как и любое приспособление, обладает определенным смыслом для ребенка и его
семьи (и этот смысл влияет на развитие ребенка и его возможности реадаптации). На семейном уровне возможно все что угодно: отрицание дефицитарности, чувство вины, проективное обвинение школы, врачей, общества, гиперактивное и воинствующее поведение в родительских ассоциациях (по гипоманическому или персекуторному типу). Можно наблюдать согласованную между семьей и ребенком сверхзагрузку дефицитарности: сверхзагрузку, защищающую от проявлений влечения. Это позволяет ребенку оставаться манипу-лируемым объектом, безоружным ребенком, которого нужно всегда кормить и который никогда не обнаружит генитальных влечений и желания автономии: «это не то чтобы запрещено, но невозможно».
Заключение. Классическая концепция дефицитарных структур содержит четыре следствия.
—Предполагаемая дефицитарная структура может описываться лишь чисто феноменологически, как мы это только что сделали.
—Центральное место занимает простая гармоническая дебильность, в которой доминирует интеллектуальное отставание. Все другие формы: прогрессирующая дебильность, дисгармоническая дебильность и пр. суть не более чем осложнения.
—Этиология, даже если она рассматривается как «многофакторная», на самом деле всегда однозначна, ибо принадлежит лишь одной области, чаще всего органической, иногда социокультурной, иногда у некоторых психоаналитиков лакановского направления чисто генетической (с чрезмерным уподоблением психозу, вызываемому материнским желанием).
—Терапия относится исключительно к порядку педагогики и переобучения, с действием, локализованным на инструменте. Речь идет об одномерной терапии дефицитарности (ортофония, психомоторное переобучение, школьное переобучение), к которой иногда добавляется психотерапия «для коррекции аффективных сочетанных расстройств» или, как у психоаналитиков лакановского направления, психоанализ, служащий единственным возможным лечением.
СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРЕСМОТР КОНЦЕПЦИИ ДЕФИЦИТАРНОСТИ
Большое количество клинических и психопатологических исследований, выполненных за последние двадцать лет в учреждениях, классах вспомогательного обучения и медико-педагогических центрах, продемонстрировало, что дефицитарные организации значительно сложнее, чем это полагали, и практически всегда смешаны с другими типами организации (психотическими или невротическими).
334
КЛИНИКА
■ Клиника
1.Выделение психоза с дефицитарными проявлениями (Р. Миз), психотические задержки развития, разделение которых с дефицитарными расстройствами невозможно выполнить.
2.Выделение некоторых видов эпилептической энцефалопатии, в особенности приводящей к деменции (Р. Миз). Среди них можно дифференцировать трудные для классификации дементные формы, психозы с дефицитарными проявлениями и прогрессирующие дисгармонии.
Все эти формы развития содержат в себе «продуктивные» моменты и фазы разрыва (совершенно необъяснимые нервно-органическим развитием энцефалопатии) и достигают одновременно искаженной и дисгармоничной конечной клинической картины.
3.Прогрессирующее структурирование субъекта по типу вторичного дефицитарного психоза или дисгармонии.
4.Глубокое изучение анамнеза некоторых дебилов, расцениваемых в качестве простых и гармоничных на момент их обследования (школьный возраст), показывает относительную редкость органической этиологии, которая могла бы объяснить клиническую картину и существование почти постоянных ранних расстройств личности и отношений.
5.Обследование, проведенное на наличный момент во вспомогательных классах (и учреждениях), месте, где, как считается, проходят обучение (или проживают) дебилы, показывает, что большинство находящихся там детей дисгармоничны и демонстрируют личностные расстройства. Более того, их олигофрения не сводится к значениям IQ: каждые ребенок обладает особой структурой, позволяющей его отличить от другого.
Проведенное в школьной среде лонгитюдное исследование «Ребенок шести лет и его будущее» (К. Шиланд [39]) выявляет в структурном плане крайний клинический полиморфизм начального состояния и развития каждого ребенка, лечится ли он, демонстрирует ли школьную неуспеваемость или нет.
6.Анализ инструментальных расстройств, расцениваемых в качестве простых, таких, как дизлексия, дизорфография, психомоторные расстройства и пр., и их локальная коррекция часто оканчиваются неудачей, ставящей под сомнение само понятие изолированных инструментальных расстройств.
■ Следствия. Само понятие простой дебилъности представляется столь же сомнительным, что и отводимое ей центральное место в ядре дефицитарных организаций. То, что ранее рассматривалось как осложнение, видимо, реально является присущим гипотетической дефицитар-ной структуре.
Простая же форма в таком случае есть лишь неустойчивое или слиш-
КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
335
ком устойчивое равновесие, свидетельство калечащего «излечения» когнитивных процессов.
Направления современных исследований Многомерный и междисциплинарный подход, интегрирующий в одной бригаде психиатров, психологов,
воспитателей, реабилитологов и психотерапевтов, при условии сохранения каждым из них своей специфики, своих подходов и методов ухода.
Разработка такого измерительного инструмента, как дифференциальная шкала интеллектуальных достижений (EDEI), позволила выделить три группы дефицитарных расстройств:
—психозы с дефицитарными проявлениями;
—прогрессирующие дисгармонии психотической структуры;
—непсихотические дисгармонии. Данная шкала позволяет измерять: 1) знания, 2) социальные навыки,
3) уровень концептуализации,
4) категориальный анализ,
5) уровень конкретной адаптации.
(Три первых измерения носят вербальный характер, два последних — невербальный.)
Попытки приложения к дефицш арным расстройствам современных психоаналитических исследований нарушения когнитивных процессов, связанных с поражением аппарата «мышления мыслей» (Бион и Грин). Нынешнее состояние исследований позволяет предполагать, что дефици-тарная струкгура «разворачивается между двумя уровнями» — уровнем овладения психотическим ядром и уровнем формирования конфликтных зон генитального эдиповского комплекса. Это струкгурирование упирается одновременно в блокирование психотического измерения и в неудачу невротической конфликтуализации в ее интегративной функции.
Блокирование психоза осуществляется через отделение влечений, усиление контроля, обращение к внешнему объекту против внутренней опасности. В асимптотическом приближении к невротическому регистру обнаруживается неудача проработки эдиповского конфликта (в связи с вовлечением наиболее примитивных механизмов). По сути дела, интеллектуальное торможение, несмотря на внешнее впечатление, не есть следствие вторичного вытеснения. Известно, что невротическое торможение никогда не уничтожает инструмента, на который оно действует, даже если парализует его функционирование. Все совершенно иначе происходит при психозе (даже в его невротических аспектах), который отчуждает инструменты познания и активность в самой ее сути. Протекание вторичных процессов нарушается: они утрачивают свою пластичность, начинает преобладать псев-
336
КЛИНИКА доанальный контроль. По мере того как Я, фокусируемое своим единственным объектом, отделяется от
своих инстинктивных источников, обнаруживается патологическая адаптация (Р. Миз [128]).
■Заключение. Дефицитарные организации занимают у детей центральное место как в клиническом, так и психопатологическом плане. Так же как и у взрослых, это центральное место занимается различными депрессивными организациями, что приводит нас к рассмотрению отношений между дефицитарностью, депрессией и пограничными состояниями.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И СИНДРОМЫ
Их структурное единство у ребенка сомнительно, мы, по сути дела, лишь перечислим в хронологическом порядке всю совокупность нарушений, которые с самого начала имеют общий момент: они выражают,
переводят и модулируют на уровне тела ребенка определенный тип связи с матерью до того, как стать позднее оригинальным способом нар-циссического функционирования, экономящего на ментализации (но какой ценой...). Поскольку если в благоприятных условиях психический аппарат хорошо переносит существование тенденций, кажущихся противоречивыми лишь на уровне сознания (бессознательного после Фрейда), то тело куда менее толерантно (Фэйн [56]).
Ранние психосоматические нарушения
■Они в той или иной мере очень разнообразными в зависимости от возраста ребенка способами включают в действие мать. Исключим из строго психосоматических рамок количественную недостаточность поддержки, исследованную Р. Шпицем. Эта недостаточность приводит к госпитализму, если она тотальна, или к анаклитической депрессии, если она парциальна.
Психотоксические нарушения (единственные, в которые включаются личность матери и качество нарциссической поддержки ребенка), могущие быть очень ранними (Р. Шпиц). Подобная качественная недостаточность может приобретать различные формы.
— Первичный пассивный или активный отказ приводит к коме или грубым пищевым расстройствам (ребенка безостановочно рвет, он отказывается от всего, что является в буквальном смысле «плохой грудью»).
— Сочетание первичной избыточной и тревожной заботы с гипертонусом младенца приводит к коликам первых трех месяцев. Их отсутствие в яслях и, напротив, их усиление при кормлении матерью указывают на то,
КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
337
что речь идет о расстройстве, связанном с присутствием тревожной и слишком исполнительной матери. Эти колики утихают при появлении соски-пустышки (аутоэротизм) и укачивании ребенка (нарциссическая гетеростимуляция). Их исчезновение к трем месяцам совпадает с появлением первого организатора: улыбки, говорящей о возможности связи или разрядки в ментальном плане. М. Фэйн уточняет связь этого расстройства с перевоплощением первичного нарциссизма: матери, слишком обедненные в ментальном плане, прямым образом инъецируют своим детям мало мен-тализированную и вследствие этого разрушительную тревогу.
—Враждебность, маскированная тревогой, приводит к детской экземе (после 6 месяцев).
—Колебания между льстивостью и враждебностью провоцируют неустойчивость, связанную, по Штентаубу [151 ], одновременно с аутоэро-тизмом и самоистязанием.
—Циклические смены настроения приводят к нарушению выделительных функций.
—Компенсированная враждебность приводит к агрессивной гипер-тимии, выходящей за рамки психосоматики (поскольку возникает позднее и близка к психопатии).
■ Все эти ранние, выделенные Р. Шпицем расстройства кажутся гетерогенными — в границах тела и поведения. Зато куда более специфичны расстройства, исследованные Крейслером, Фэйном и Суле [103] в менее линейной перспективе.
Бессонница первого полугодия, видимо, связана, как и колики, с нарушением формирования первичного нарциссизма. Этот более радикальный и более древний дефект становится точкой фиксации, мешающей «либидинизации» сна и «галлюцинаторной реализации желания» (как по типу общего нарциссического удовлетворения, так Й по типу ау-тоэротического удовлетворения). В случае ранней бессонницы возможности аутоэротической разрядки остаются неудовлетворительными, лишь привнесение постоянного внешнего нарциссического добавления через бесконечное укачивание способно погасить это расстройство (такое механическое укачивание определяет некоторый тип матери: укачивающую мать, противопоставляемую Фэйном реально удовлетворяющей матери, которая физически может чаще отсутствовать).
Простая анорексия на момент отнятия от груди может находиться в прямой связи со вторым организатором (страх незнакомца). Пища сливается с лицом незнакомца, так же, как он, атакуется и в буквальном смысле отбрасывается. В случае длительной и сложной анорексии встречается такое же, но более глобальное отношение: массивный отказ от интро-ецированной, инкорпорированной разрушающей матери, смешиваемой с
338
КЛИНИКА пищей. Эта анорексия включает в себя многочисленные варианты: пер-версный, характерологический (в
длительной борьбе мать-ребенок за овладение) и даже квазипсихотический. Можно полагать, что в этом развитии проявляется и инстинкт смерти.
Спазматические рыдания: синкопы, сопровождающие недовольство; устрашающая драма, разыгрывающаяся перед семейной группой. Можно четко противопоставить два варианта: форму синей асфиксии, следующую за длительным периодом ярости (мужественной, кажущейся преждевременным симулякром коитуса), и белую, возникающую внезапно и как бы симулирующую в женственном регистре смерть.
Срыгивание между шестью-восьмью месяцами: бесконечная ауто-эротическая жвачка части желудочного содержимого с аутистическим отношением. Это квазипервертное «отреагирование» без ментализации и с расщеплением влечения.
В ходе своего развития сенсорика разгружается к выгоде внутреннего тела. Некоторые исследователи рассматривают срыгивание как первое оформление «игры с катушкой» с оральным и мышечным овладением парциальным объектом. Речь идет о регрессии перед лицом «фрустриру-ющей» проективной и подавляющей матери, в которой разрушается «первый организующий момент», по Р. Шпицу. В этом можно также увидеть, как вследствие недостаточности материнского вклада в примитивный нарциссизм возникает омертвляющий аутоэротизм. Он формирует автономную противовозбуждающую систему, не связанную с матерью.
Младенческая астма может пониматься как «негатив» срыгивания. Мать, вступающая в конфликт с другими материнскими заменителями — кормилицей, бабушкой, отцом, создает для своего ребенка преждевременную псевдотриангуляцию, которая не может быть проработана, она сверхзагружает своего ребенка, и желание бессознательно влечет его к состоянию плода. Таким образом, она противозагружает у него все проявления влечения (избыточное первичное вытеснение). Эта материнская сверхзагрузка усиливает «противовозбуждающую функцию» и блокирует аутоэротизм, с помощью которого ребенок мог бы функционировать вне нее. Этот несостоятельный аутоэротизм не может быть связан с репрезентациями объекта, он несостоятелен также в своей невозможности проработать отсутствие объекта, всегда присутствующего в галлюцинаторном воплощении желания. (Это четко отделяет раннюю астму от детской и взрослой астмы, при которой этот механизм является доминирующим.) Это делает более понятным регулярный клинический факт постоянной улыбки, отсутствия проявлений страха. Существует фиксация и неудача первого организатора, проявляющаяся в отсутствии страха перед незнакомцем (т.е. неотцом, преждевременная псевдотриангуляция разыгрывается с другими материнскими фигурами).
КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
339
Отмечается фиксация и неудача формирования первичной фобии. Криз, таким образом, тождествен непроработанной и непрорабатывае-мой в ментальном (как и в моторном) плане соматической реакции на вторжение незнакомца или угрозу расщепления нарциссизма и эротизма.
Поздние психосоматические нарушения
Они характеризуются более отчетливым «погружением» в тело и вследствие этого значительно большей близостью взрослой психосоматической клинике. Они могут поражать важные функции.
Дыхательную функцию при астме: они проявляются у аллергических субъектов (условие необходимое, но не достаточное), устанавливающих с тревожной и гиперопекающей матерью очень амбивалентные отношения зависимости (М. Сперлинг). Сам по себе приступ является одновременно и зовом, и криком, и подавлением этого крика-плача (Восток), всегда обреченной на неудачу попыткой индивидуации. Вне приступов между партнерами наблюдаются отношения амбивалентной взаимозависимости, локализующиеся на различных уровнях, первичном и вторичном:
—обмен проекциями с разрядкой через другого собственных страхов и отрицаемого агрессивного содержимого;
—подтверждение зависимости, превращение в раба другого, притязания на независимость;
—формирование садо-мазохистской пары с постоянной сменой ролей и справедливое распределение как эротических, так и нарциссичес-ких выгод.
■ Две часто встречающиеся клинические черты очевидным образом противоречат аллергической структуре, описанной выше у младенца: защитная и агрессивная интеллектуализация и недоверие к незнакомцу (их можно интерпретировать как возможные реактивные образования).
■ Внешняя невротизация астмы часто несколько лабильна и хрупка. Фаллический страх выражается либо прямо, либо через истерофобичес-кие симптомы и обсессивные ритуалы (в сне, питании, разделении плохих и хороших мест, плохой и хорошей еды).
Связь с архаической оральностью очевидна (даже если она проявляется только в агрессивности и квазитоксикоманическои зависимости от кортикостероидов).
Как обобщить подобный клинический полиморфизм? Мы уже описывали у детей особый «характерологический» тип, связь аллергического объекта (П. Марти) с невозможностью достичь Эдиповой фазы, а также