3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

При правильном проведении операции авторы указывают на кровопотерю 2—2,5 л, которая компенсируется ауто- и консервированной кровью, плазмой крови. Послеоперационный период часто протекает без особен-

ностей (парез кишечника, вторичное заживление раны и т.д.).

Пациент был демонстрирован на 2299-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 01.02.90 г. и в 2001 г. Состояние больного вполне удовлетворительное, ни рецидива процесса, ни отдаленных метастазов не обнаружено. По сообщению В.Д.Федорова, у больного в течение 12 лет сохранен интерес к жизни, он помогает дочери-школьнице готовить домашнее задание, выполняет разнообразную работу по дому, свободно передвигается с помощью рук, водит автомобиль с ручным управлением, встречается с товарищами, читает газеты, книги, психическое со-

стояние ровное.

Приведенное наблюдение еще раз убеждает всех, что эта большая, травматичная, калечащая операция гуманна. Жизнь человеку дается единожды, и если он согласен на такую операцию и рядом с ним есть люди, которые любят его как близкого и дорогого по духу человека, то операцию можно делать.

Некоторые авторы наряду со злокачественными заболеваниями ставят показания к гемикорпорэктомии и при остеомиелитах костей таза, при пролежнях и т.п. К сожалению, до настоящего времени послеоперационная смертность остается высокой — около 50 %. Медицинских показаний к такой операции значительно больше, чем число больных, соглашающихся на нее. И все же пока лучевое лечение и химиотерапия бессильны вылечить тысячи больных, которых может спасти от смерти гемикорпорэктомия. Эта операция несомненно получит распространение, как несомненно и то, что при дальнейших достижениях химиотерапии резко снизится число показаний к этим травматичным, калечащим операциям, которые производятся

лишь вследствие неэффективности консервативной терапии при лечении целого ряда злокачественных опухолей.

Известный французский ортопед R.Merle d'Aubigne сообщил, что больному 25 лет с хондросаркомой костей таза 16.02.65 г. была произведена операция (которая вряд ли была радикальной), затем — еще две, также паллиативные. Опухоль продолжала расти. Наложен надлобковый свищ, нижние конечности нефункционируют. После согласования с больным и родителями 07.02.68 г. выполнена гемипельвэктомия на уровне Ьз_4Операция и послеоперационный период прошли благополучно. Проф. R.Merle d'Aubigne при личной встрече с автором настоящей книги рассказал, что больной в специальном корсете на коляске выезжал к гостям. Спасение сына было счастьем для родителей, однако приблизительтно через год больной погиб от метастазов в легкие. T.R.Miller и др. (1966) также сообщают, что из 4 оперированных и перенесших операцию 2 человека умерли затем от метастазов. Подобные результаты отмечают почти все хирурги, оперировавшие 2 больных и более.

Совершенно ясно, что такую большую, тяжелую операцию следует производить больным, когда есть основания считать, что метастазов не будет.

Показания к транслюмбальной ампутации при поражении костей таза злокачественными опухолями. I. Поражение первого и второго верхних крестцовых позвонков хондросаркомой, паростальной саркомой, злокачественной

формой хордомы, злокачественными сосудистыми опухолями, т.е. теми формами злокачественных опухолей, когда невозможны ни химио-, ни рентге-

нотерапия, а опухоль проросла нервные корешки, образующие оба седалищных нерва или обе общие подвздошные артерии и вены, а их резекция и замещение дефекта сосудистым протезом невозможны.

581

II. Поражение злокачественными опухолями III, IV, V поясничных позвонков, когда невозможно их абластичное удаление.

III. Обширное поражение хондросаркомой крестца, подвздошных кос-

тей.

IV. При поражении злокачественной опухолью костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, магистральных сосудов.

V. При повторных рецидивах хордомы.

Несомненно вопрос о показаниях будет решаться в каждом случае индивидуально.

Более 100 лет межподвздошно-брюшная ампутация и обширные резекции таза считались теми оперативными вмешательствами, которые дают возможность попытаться спасти жизнь больного со злокачественными опухолями костей таза.

Крупнейшие хирурги первой половины XX в. считали, что человеческая мысль не может предложить операцию большого объема, но это оказалось не так, о чем свидетельствует транслюмбальная ампутация. С успехом было выполнено несколько десятков таких операций, которые избавляли больных от злокачественной опухоли и продлевали их жизнь. Протезная техника, автомобили с ручным управлением позволяли им вести сравнительно активный образ жизни.

Однако подавляющее количество транслюмбальных ампутаций производилось хирургами по поводу рака органов малого таза, кожи тазовой области.

Вопрос о том месте, которое может и должна занять транслюмбальная ампутация, требует тщательного изучения.

Г л а в а 41

Оперативное лечение больных с метастазами в кости

Метастазирование раковых клеток в кости и развитие вторичных опухолей, единичных или множественных метастазов происходят сравнительно часто — у каждого 2—5-го больного в течение первых 3 лет, реже через 10, 20 и даже 27 лет после удаления первичной опухоли.

При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на удаление у больного опухолей и помнить, что метастатическое поражение кости может быть выявлено ранее первичной опухоли у больного любого возраста.

Нам пришлось оперировать больного 27 лет с опухолевым поражением VII позвонка, которое оказалось метастазом рака желудка, протекавшим бессимптомно.

По сборным литературным данным, наиболее часто метастазы обнаруживают в позвоночнике (36 %), костях таза и крестца (18 %), бедренной кости (11 %), ребрах (10 %), реже — в черепе (6 %), плечевой кости (4 %), нижней челюсти (3 %), грудине (2,5 %), лопатке, ключице (2 %), еще реже — в костях стопы, большеберцовой кости, кисти, малоберцовой кости, лучевой кости, верхней челюсти, локтевой кости, надколеннике, костях запястья. Злокачественные опухоли различных органов дают метастазы с различной частотой: опухоли молочной железы — 44%, легких и бронхов — 18 %, предстательной железы — 6 %, женских половых органов — 6 %, щитовидной железы — 5 %,

582

желудочно-кишечного тракта — 2,5 %, мочевого пузыря — 2,5 %, почек — 1,6 %, печени и желчных путей — 0,5 %, яичек —0,5 %, опухолей пищевода, кожи, поджелудочной железы, слюнных желез, гортани, костей — в пределах 0,25—0,02 %; метастазируют также разнообразные опухоли — меланома, лимфогранулематоз, хемодектома, хорионэпителиома, лимфома, ретинобластома, нейробластома и т.д.

Группа сотрудников Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина [Комаров И.Г. и др., 1996] представили анализ 645 историй болезней пациентов с метастазами рака из невыявленного первичного очага. Несмотря на появление новых методов обследования больных, выявить первичный опухолевый очаг иногда невозможно (cancer of unknown primary, или CUPсиндром). По данным И.Г.Комарова и др., морфологическое строение метастазов в 21 % случаев составляли аденокарциномы, в 19 % — недифференцированный рак, в 10 % — плоскоклеточный рак, в 9 % — солидный рак, в 8 % — меланома, по 2 % — карциноид и апудома. 77 % больных получали полихимиотерапию, 32 % из них в сочетании с лучевой терапией. При аденокарциноме чаще применялась комбинация адреномицина, винкристина, циклофосфана, при метастазах герминогенных опухолей — циклофосфан, биомицин, платидиам, вепизид, блеомицин.

Общепризнано, что метастазы чаще возникают в костях, богатых сосудами, с развитой капиллярной сетью, медленным кровотоком, с красным костным мозгом (позвоночник, кости таза, ребра, верхний конец бедренной кости и т.д.). Несомненно, для некоторых локализаций рака метастазы чаще возникают в костях определенных регионов, связанных с первичным очагом лимфатическими путями.

Метастазы рака и других злокачественных опухолей в кости, согласно данным различных авторов, встречаются у 3—9 % больных, а возможно и чаще. Наиболее часто в кости метастазируют гипернефрома, рак молочной железы, легких, щитовидной железы, желудка, предстательной железы, меланома и т.п. Метастазы или протекают с микросимптоматикой и «внезапно» проявляются патологическим переломом, или сравнительно рано вызывают сильные, трудно переносимые боли, что резко ухудшает качество жизни больного. Поскольку метастазы в кости сравнительно часто бывают первым проявлением ракового заболевания, необходимо установить диагноз метастатического поражения с помощью сканирования, определить, имеются ли единичные или множественные метастазы, установить локализацию первичной опухоли, а если имеются показания и возможность, начать оперативное лечение с удаления первичной опухоли. До операции с помощью полноценного обследования определяют общий прогноз, целесообразность и эффективность химиотерапии, лучевого, радиоизотопного лечения и ставят задачу перед операцией. Задачи могут быть различными. При патологических переломах лечебная тактика зависит в первую очередь от нозологической формы опухоли, характера патологического процесса, стадии развития опухоли, от того, первичная ли это опухоль или метастаз.

1. Если перелом наступил на месте одного из множественных метастазов, надежды на излечение и даже длительный срок жизни нет, при этом основной задачей является как можно скорее вернуть больному возможность передвигаться, обслуживать себя. Применяют стабильный остеосинтез отломков, обычно интрамедуллярный с ограниченной резекцией опухоли и применением цемента. Одновременно назначают полихимио- и гормонотерапию.

2. При единичном метастазе с возможностью удаления первичной опухоли назначают полихимиотерапию и через 3 нед после организации гема-

583

томы выполняют резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей (или удаление всей кости), полноценное замещение дефекта кости одним из видов эндопротезов для диафиза или для суставного конца — тотальный эндопротез сустава с диафизной частью необходимой длины. Удаляют первичную опухоль, назначают целенаправленную химиотерапию. Возможна обратная последовательность — удаление первичной опухоли; за это время на месте перелома гематома прорастает соединительной тканью и при операции хирургу легче ориентироваться. Возможно и одномоментное выполнение обоих оперативных вмешательств.

3. Перелом длинной кости, проходящий через злокачественную первичную опухоль кости — саркому, более не является безусловным показанием к ампутации конечности, как это было еще сравнительно недавно. Если це-

лесообразно сохранить конечность, проводят консервативное лечение перелома и одновременно начинают курс химиотерапии. Нередко перелом происходит во время проводимой химио- и лучевой терапии, при этом лечение не прекращают. В период от 3 нед до 2 мес, когда гематома организуется на месте перелома, в зависимости от нозологической формы опухоли,

ее чувствительности к химиопрепаратам и другим многочисленным факторам хирург одним блоком с соблюдением всех правил абластики резецирует пораженный участок кости и замещает его эндопротезом, аллогенной кос-

тью.

G.Delpine и соавт. (1989) сообщили о 10 больных с переломами, проходившими через саркоматозную опухоль; 7 человек были живы в течение 5— 10 лет без рецидива опухоли и метастазов, функция конечности восстановлена. Этот важнейший вопрос рассматривается в целом ряде статей, но изучен он еще недостаточно.

4.Возможны операции удаления целой плечевой или бедренной кости с замещением эндопротезом.

5.Производят операции экстирпации целой кости без замещения (лопатка, кости предплечья, кисти).

6.При поражении позвонков чаще выполняют ламинэктомию для освобождения спинного мозга от давления и фиксацию этого участка позвоночника металлическими фиксаторами. Нужно помнить, что при внезапном

сдавлении спинного мозга и появлении нижней параплегии ламинэктомия считается срочной операцией, она должна производиться как можно рань-

ше: если больной поступает вечером, то ночью ламинэктомию должен выполнять дежурный врач; обязательно кусочек опухоли направляют на микроскопическое исследование.

7. При ограниченном единичном поражении тела позвонка принято производить абластичную спондилэктомию с последующей костной плас-

тикой и фиксацией позвоночника.

Нами оперировано 17 больных с метастазами в позвоночник, грудину, плечевую, бедренную и другие кости. Эти операции, хотя и не спасают больных, но продлевают им жизнь, избавляют от болей, при патологических переломах возвращают больным возможность ходить, предотвращают наступление нижней параплегии и т.д., т.е. улучшают качество жизни.

При патологическом переломе на месте метастаза гипернефромы оперировать в течение первой недели не следует, поскольку в области перело-

ма хирург обнаружит без четких границ гематому и ткань метастаза. Наиболее благоприятное время — 12—14-й день, когда гематома организуется и

появляется капсула: метастаз можно удалить по границе организовавшейся

гематомы ее капсулы. Удалять метастаз через 4—6 нед после перелома не рекомендуется, так как метастаз и гематома начинают хорошо кровоснаб-

584

жаться из окружающих тканей и при выделении возникает кровотечение, как это бывает при повреждении метастаза гипернефромы в кость.

Один из наших больных с множественными метастазами гипернефромы и патологическим переломом диафиза бедренной кости после ограниченной резекции концов отломков, электрокоагуляции, интрамедуллярной фиксации массивным титановым штифтом и дополнительной фиксации отломков цементом получил возможность ходить с костылем, жил 14 мес, за неделю до смерти защитил диссертацию на степень доктора наук.

8. Патологические переломы при гигантоклеточной опухоли — остеобластокластоме часто возникают или от небольшой травмы, или в стационаре за несколько дней до операции. Наш опыт позволяет советовать отложить операцию, не делать ее в течение 10—14 дней после перелома, когда в ответ на перелом резко возрастает коагуляция крови. У одного больного накануне операции произошел перелом через опухоль, нижний метафиз бедренной кости. Мы оперировали его на следующий день, т.е. через 17 ч после перелома; в послеоперационном периоде развился тяжелейший флебит с резкой гиперкоагуляцией, резчайшим отеком всей конечности. На лечение флебита понадобилось более 4 мес, сосудистые изменения остались на годы.

9. Патологические переломы при хондросаркоме костей болезни Олье— Маффуччи происходят как в диафизарной, так и в метафизарной областях. Поскольку переломы чаще возникают при растущем очаге пролиферации хрящевой ткани, приводящей к истончению кортикального слоя кости, что указывает на активный рост диспластического очага и возможность его озлокачествления, следует рекомендовать у взрослых больных сегментарную резекцию диафиза, резекцию суставного конца с замещением дефектов аутокостью на сосудистой ножке, аллокостью, эндопротезами с тотальными протезами суставов, и, наконец, не исключены показания к удалению всей кости с последующим ее замещением эндопротезами.

10. При фиброзной дисплазии в зависимости от формы поражения возможно консервативное лечение перелома, нередко происходящего на месте кисты, особенно часто развивающейся в межвертельной области бедренной кости. У части больных заживление перелома сопровождается обызвествлением гематомы с последующим развитием костной ткани, в этих случаях необходимость в операции отпадает. Если же полость кисты сохранилась, то производят краевую резекцию с удалением всей фиброзной ткани и заполнением дефекта аллокостью или гидроксиапатитом. При переломе диафизарной или метафизарной области возможна операция в первые дни после перелома по методике Зацепина (см. главу 15 «Фиброзная дисплазия костей»).

11. При переломах по поводу юношеских кист чаще проводят консервативное, а затем хирургическое лечение.

В 1996 г. появилось сообщение нескольких авторов, которые при пере-

ломе на уровне кисты применили интрамедуллярное штифтование. У больного не только сросся перелом, но и исчезла киста. Исчезновение или «излечение» кисты путем интрамедуллярного введения штифта патогенетичес-

ки понятно: штифт, вернее окружающее его капиллярное пространство, дренирует кисту, давление внутри кисты нормализуется — наступает регенерация костной ткани.

В заключение можно сказать, что для решения вопроса о возможности проведения сохранной операции при патологическом переломе, проходящем через злокачественную или доброкачественную опухоль (диспластический процесс), необходима верификация патологического процесса с применением всех известных диагностических методов.

585

Глава 42

Сохранные операции на костях в комплексе лечения миеломной болезни*

Современное лечение генерализованных форм миеломной болезни основывается на применении противоопухолевых химиопрепаратов и лучевой терапии и имеет целью максимальную регрессию опухоли без надежды на ее излечение. В результате использования обоснованных схем полихимиотерапии и облучения средняя продолжительность жизни больных за последние 10—15 лет возросла почти в 5 раз (с 7—11 до 40 мес и более от момента начала лечения). Солитарные плазмоцитомы, встречающиеся менее чем в 1 % случаев заболевания, как правило, лечат лучами или подвергают оперативному удалению с последующей лучевой терапией. Однако диагностика солитарных опухолей всегда очень трудна и ненадежна. Она основана на цитологическом или гистологическом доказательстве плазмоклеточной природы новообразования и исключении генерализации. Последнее практически невозможно, так как при ограниченной массе опухоли ни один из использованных с этой целью методов (рентгенологическое исследование скелета, морфологический анализ костного мозга грудины или подвздошной кости, иммунохимическое исследование иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи) не дает результатов. Поэтому диагноз солитарной плазмоцитомы ставят минимум через 3 года после ее радикального удаления — оперативного или облучением.

Если же исходить из цитокинетики опухолевого роста, угроза проявления генерализации сохраняется около 20 лет. Клинические наблюдения подтверждают такую вероятность. Появились основания усомниться в возможности существования солитарных плазмоцитом вообще, поскольку недавно стало известно, что плазмоцитома развивается из В-клеточных предшественников, циркулирующих в крови в виде опухолевого клона лимфоцитов, морфологически не отличимых от нормальных (N.I.Abdou, N.L.Abdou, Mellstedt и др.).

Резкое преобладание неизлеченных генерализованных форм, а также невозможность исключить генерализацию при «солитарных» опухолях в течение всей истории терапии миеломной болезни сдерживали применение хирургических способов лечения этого заболевания. Немалую роль играли и недостаточная осведомленность хирургов об общих успехах лечения миеломы, представление о ее высокой злокачественности, тяжести и бесперспективности.

Хирургические вмешательства сводились к декомпрессии спинного мозга по жизненным показаниям, производимой у больных обычно до постановки диагноза миеломной болезни, и ограничивались, как правило, ла-

минэктомией. При достаточной обширности поражения такое вмешательство если и приводило к восстановлению утраченных функций, однако не позволяло без дополнительной пластики поднять больного. Поэтому, несмотря на ряд сообщений об успешном хирургическом лечении синдрома компрессии спинного мозга, отношение к этому способу лечения остается сдержанным, тем более что нейрохирурги редко осуществляют пластические операции с целью фиксации позвоночника.

* Глава написана совместно с Н.Е.Андреевой и В.Н.Бурдыгиным.

586

Между тем, несмотря на большие успехи цитостатического лечения, продлевающего жизнь больных на многие месяцы и годы, имеется ряд тяжелых осложнений миеломной болезни, при которых эта терапия неэффективна. Главные из них — почечная недостаточность, боль, нарушение опорно-двигательной функции скелета, сдавление спинного мозга с развитием парапарезов и параплегии. Указанные осложнения обусловливают тяжесть состояния и укорачивают жизнь более V3 больных. Три из этих осложнений (кроме почечной недостаточности) могут быть устранены оперативно. Химиотерапия, как и лучевое лечение, действует слишком медленно и ненадежно при компрессии спинного мозга, когда промедление недопустимо в связи с угрозой развития в нем необратимых изменений. При обширных очагах деструкции в опорных участках скелета (бедренные кости, позвоночник) рассчитывать на восстановление опорно-двигательной функции с помощью этих средств не приходится. Кроме того, длительное обездвиживание больных, нарушение функции тазовых органов и тяжелый болевой синдром резко ухудшают прогноз в связи с высокой частотой инфекции, гиперкальциемии, пролежней, тромбоэмболии. Так, из 10 наших больных с нижним парапарезом или параплегией, леченных химиопрепаратами и лучами, 7 умерли в течение 1—3 мес после развития синдрома сдавления спинного мозга, 1 больная прожила 6 мес, у одного — достигнуто улучшение и только в 1 случае отмечен многолетний стойкий эффект.

Не следует забывать также о социальной и морально-этической сторонах проблемы, возникающих у больного и окружающих при развитии осложнений, пожизненно приковывающих его к постели.

Современное состояние хирургической техники с использованием приемов пластической и восстановительной хирургии позволяет применять оперативный метод для устранения наиболее тяжелых костных поражений при миеломной болезни — опухолей проксимального конца бедренных костей, поражений позвоночника со сдавлением спинного мозга, экстрадуральных внекостных метастазов, обширных опухолей плечевых костей и ключиц. Во всех этих случаях хирургическое лечение является наиболее радикальным и, главное, быстрым средством помощи, а при развитии полных параплегии — практически единственно возможным и жизненно важным. Целью оперативного вмешательства является как можно более полное удаление опухоли и максимальное восстановление утраченных функций, для чего должны быть использованы все методы и виды пластики.

При всех формах плазмоцитом, в том числе солитарных, оперативное лечение сочетается с противоопухолевой лучевой и химиотерапией.

Изучены данные, касающиеся 19 больных миеломной болезнью. Из них 14 оперированы нами в отделении костной патологии взрослых Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н.Н.Приорова. Декомпрессивная ламинэктомия без пластики произведена 3 больным в нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2 (В.К.Орлов), одному — в нейрохирургической клинике I Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и одному — в Клинической больнице им. С.П.Боткина.

Один больной, оперированный в ЦИТО, наблюдается Р.А.Макеевой, остальные 18 находились под наблюдением и лечились в клинике кафедры гематологии Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы № 2.

Диагноз миеломы во всех случаях был доказан морфологически; в комплекс обычных для этой категории больных исследований входило динамическое изучение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи.

587

У 13 больных оперативное вмешательство выполнено по поводу опухолевой компрессии спинного мозга, у 6 — в связи с обширным поражением

трубчатых костей. У 11 из 13 указанных больных получен отличный непосредственный результат операции: восстановлены чувствительность, движе-

ния и функции тазовых органов. У 1 больной эффект был неполным: функции тазовых органов восстановились, однако мышечная сила и объем движений были недостаточны для самостоятельной ходьбы, хотя больная садилась и вставала с помощью костылей. У одной из успешно оперированных больных вскоре после операции наступил рецидив компрессии без нарушения функции тазовых органов; на фоне цитостатического лечения больной прожил после операции 2 года. Двое больных оперированы дважды.

У одного больного на первом этапе ошибочно диагностирована гемангиома DS. Оперативное вмешательство ограничилось спондилодезом, что привело к ликвидации симптомов парапареза. Рецидив синдрома сдавления через 3 года был связан со значительным увеличением массы опухоли, операция оказалась запоздалой. Несмотря на то что она была радикальной и технически совершенной, восстановле-

ния функции спинного мозга не произошло.

У другого больного с нижней параплегией с уровня Оз первая операция декомпрессивной ламинэктомии D4-6 и частичного удаления опухоли произведена в нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2 (В.К.Орлов). Непосредственный эффект оказался полным. Однако уже через 1,5 мес на фоне лучевой и химиотерапии наступил рецидив сдавления, обусловленный частично спондилолистезом неукрепленных D4—б, частично — рецидивом опухоли. Больной переведен в ЦИТО, где выполнены резекция головок III, IV и V ребер, удаление опухолевых масс, частичная резекция тела D4, боковой корпородез и задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами. Через 2 мес больной начал ходить в кожаном корсете.

Из 11 успешно оперированных больных 6 ведут активный образ жизни, находятся под наблюдением клиники. Один больной практически здоров уже 11,5 года и один умер на 7-й день после операции от тяжелой пневмонии; этот случай мы не учитывали при оценке продолжительности жизни

оперированных пациентов данной группы. Средняя продолжительность жизни после операции 6 умерших составила 22 мес. Примечательно, что оперативное вмешательство произведено на фоне явной генерализации ми-

еломы у 11 больных.

Сохранные операции на конечностях стали применяться при миелом-

ной болезни совсем недавно. Первые сообщения о хирургическом лечении опухолей и патологических переломов бедренных костей при этом заболевании принадлежат С.Т.Зацепину и соавт., Unander-Scharin и соавт., Schulz и Loer. Из 14 наблюдений, приведенных указанными авторами, в 6 случаях выполнен интрамедуллярный стабильный остеосинтез отломков длинных трубчатых костей, в 7 — резекция всего пораженного отдела кости с замещением дефекта специальным эндопротезом и у 1 больного — резекция пораженного отдела бедра.

Нами оперированы 3 больных с опухолями проксимального отдела бедренных костей, 2 - е поражением плечевой кости и один — с опухолью грудинного конца ключицы. Один из них умер через 41 мес после операции при явлениях саркоматизации миеломы, 5 человек живы, оперированные

конечности функционируют хорошо.

Резекция суставных концов костей, пораженных миеломой, с последу-

ющим протезированием является сложным, но высокоэффективным вмешательством.

588

Приводимклиническийпример.

Больной Р., 34 лет, в сентябре отметил появление боли в левом тазобедренном суставе. Боль постепенно усиливалась, появилась припухлость в верхней трети бедра. В ноябре произошел патологический перелом. Ошибочно диагностирована костная киста подвертельной области. Наложена кокситная гипсовая повязка. В связи с нарастающей болью, ростом размеров опухоли, невозможностью пользоваться конечностью через год после перелома больной направлен в ЦИТО. Рентгенологическое исследование костей показало, что межвертельная область и верхняя треть левого бедра заняты большим остеолитическим очагом, сливающимся с мягкотканным компонентом опухоли. В остальных участках левой бедренной кости и в области крыши вертлужной впадины слева имеется остеопороз. В других костях скелета патологии не обнаружено. При трепанобиопсии опухоли выявлена плазмоцитома. Иммунохимически в моче обнаружен белок Бенс-Джонса, в стернальном пунктате — 3,2 % плазматических клеток. Лучевая терапия на опухолевый очаг (3978 Р) и ударный курс циклофосфана с преднизолоном не дали существенного эффекта, больной был обездвижен. Почти через 2 года (!) после выявления первых признаков заболевания произведена резекция верхнего суставного конца бедренной кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом Сиваша в модификации Зацепина с диафизарной частью и на удлиненной ножке. Через 4 мес после операции больному разрешено ходить на костылях. Через год рецидива нет, ходит с палочкой. В течение 2 лет проводится химиотерапия прерывистыми курсами сарколизина, циклофосфана и преднизолона. Новых очагов остеолиза нет, гематологические показатели в норме. Лишь следы белка Бенс-Джонса в моче свидетельствуют о генерализации опухоли.

Таким образом, операция возможна даже в далеко зашедшей стадии заболевания при наличии явных признаков генерализации опухоли. Удаление основного опухолевого очага, а главное — восстановление функции пораженной конечности избавили больного от физических и моральных страданий, сделали его социально полноценным и, конечно, резко улучшили про-

гноз болезни.

Глава 43

Опухоли позвоночника

43.1. Оперативное удаление опухолей позвоночника

Опухоли позвоночника встречаются сравнительно редко и составляют около 3—5 % среди всей группы опухолей костей. Однако с учетом сложности строения позвоночника, его обильного кровообращения, расположения в спинномозговом канале спинного мозга и нервных корешков, сложного вза-

имоотношения с окружающими его органами, наличия здесь крупных и крупнейших (аорта, нижняя полая вена) сосудов врачи многих специальностей и особенно хирурги тратят на лечение таких больных не менее 30 % свое-

го времени и творческих сил. В руководстве Ф.Кенига (1880), вышедшем на русском языке, один из разделов посвящен опухолям позвоночника.

В XIX в. были выполнены первые операции на позвоночнике, чаще по поводу туберкулезных натечников и значительно реже — по поводу опухолей. Одними из первых ламинэктомию произвели MacEwen в 1884 г. и Horsley в 1887 г.; костотрансверзэктомию — Menard в 1895 г. С появлением

589

рентгеновских аппаратов диагностика опухолей позвоночника и операции на нем стали выполнять чаще как во всем мире, так и в России [Дьяконов П.И., 1908].

С 1910 по 1950 г. появилось довольно большое число работ, посвященных опухолям позвоночника, и только после 1950 г. интерес к этой патологии резко возрос.

Вопросами лечения опухолей позвоночника занимались В.Д.Чаклин

(1931), Ленинградская школа «туберкулезников» — (П.Г.Коренев (1959) и др., Д.Г.Коваленко (Нижний Новгород), И.С.Николаев, А.А.Корж (1963), Я.Л.Цивьян (1963), Н.И.Хвисюк, В.Н.Бурдыгин и др. В.Н.Кушхабиев (1971) собрал в литературе описание более 80 модификаций оперативных доступов к позвоночнику. В монографии А.А.Коржа, Р.Р.Талышинского,

Н.И.Хвисюка дана точная анатомо-топографическая оценка трансплевральным и передним доступам к телам грудных и поясничных позвонков.

В70-е годы появляются первые статистические данные. По сообщению D.C.Dahlin, в клинике Мэйо из 1853 больных с солитарными доброкачественными и первичными злокачественными опухолями скелета только у ИЗ (7,1 %) эти новообразования локализовались в позвоночнике.

ВИнституте онкологии АМН СССР поражение позвоночника доброкачественными и первичными злокачественными опухолями зарегистрировано у 40 человек (3,1 % из общего числа 1325 больных с новообразованиями скелета).

Из 62 больных с опухолями позвоночника, наблюдавшихся в Ленин-

градском нейрохирургическом институте им.А.Л.Поленова, по данным И.С.Бабчина, у 49 человек были опухолевые метастазы и лишь у 13 — первичные образования.

C.P.Geshicter, M.M.Copeland из 291 больного с опухолевыми поражениями позвоночника у 172 (69 %) выявили раковые метастазы и только у 58 (19,9 %) — доброкачественные и первичные злокачественные новообразования. У остальных больных (61 пациент, или 21,1 %) изменения в позвоночнике были вызваны главным образом лимфогранулематозом, лейкемией и другими системными опухолевидными заболеваниями.

Wiedenmann и Decker из 103 наблюдавшихся ими больных с опухолями позвоночника у 77 обнаружили метастазы рака и только у 26 — доброкачественные и первичные злокачественные его новообразования.

Тбгта собрал в 5 нейрохирургических клиниках Швеции, Дании и Финляндии сведения о 250 больных с гистологически проверенными злокачественными опухолями позвоночника и экстрадурального пространства. У 170 (64 %) из них выявлены метастатические опухоли, у 40 (16 %) — системные заболевания, преимущественно лимфогранулематоз, и у 40 человек (16 %) — первичные остеогенные и неостеогенные злокачественные новообразования.

Среди больных (261 человек) с опухолевыми поражениями позвоночника, зарегистрированных в Психоневрологическом институте им.В.М.Бехтерева и Институте онкологии АМН СССР, у 158 (60,4 %) обнаружены опухолевые метастазы, у 82 (31,4 %) — доброкачественные и у 21 (8,1 %) — первичные злокачественные опухоли.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО в 1963—1989 гг. лечились и наблюдаются 315 больных с первичными и опухолеподобными про-

цессами позвоночника: шейного отдела — 45, грудного — 78, поясничного — 65, крестцово-копчиковой области — 127 больных. Некоторые особенности

клиники, диагностики и хирургического лечения опухолей у больных этой

группы освещены в настоящей главе. Из 315 больных было 156 мужчин и 159 женщин.

590