3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 34.1. Хондромиксоидная фиброма бедренной кости.

а — до операции; б — после резекции; в — дефект замещен аллогенным трансплантатом.

применения экскохлеации (с использованием хирургических ложек) возражают как отечественные, так и иностранные ортопеды и онкологи. H.P.Vitalli (1967), J.F.J.Bethge и соавт. (1969) указывают, что при остеобластокластомах экскохлеация в 50—60 % случаев дает рецидивы, причем в 15—20 % из них наблюдается озлокачествление.

Из 12 наблюдавшихся нами до 1989 г. больных с остеобластокластомами верхнего конца большеберцовой кости, которым экскохлеация произведена

391

до поступления их в ЦИТО, рецидив наступил у 10 человек, у 3 из них с озлокачествлением. Эти данные свидетельствуют о недопустимости экскохлеации.

М е т о д и к а о п е р а ц и и . Краевая резекция должна обязательно включать следующие моменты:

•кость обнажают на большем протяжении, чем длина опухолевого очага, и, если возможно, более широко, чем поперечник очага;

•долотом или осцилляторной пилой производят окаймляющее рассечение кортикального слоя так, чтобы оно проходило кнаружи от видимой границы опухоли, т.е. проксимальнее и дистальнее ее; эти сечения не должны (в идеале) проходить через опухоль;

•долото, введенное последовательно в эти пропилы, должно проник-

нуть в кость несколько глубже опухоли или до противоположного кортикального слоя кости. После этого рычагообразными движениями двух долот этот участок кости удаляют одним блоком. Это удается сделать, если опухолевый очаг небольшой и располагается неглубоко, а сечения долотом делают так, что они сходятся под центром опухоли.

Если опухоль располагается у одного края кости, то выполняют П-об- разную краевую резекцию. Удаляют участок кости, имеющий сбоку форму той или другой части круга (рис. 34.1). Если же опухоль полностью или частично разрушает 2/3 или 3/4 окружности кортикального слоя, то следует оставить только непораженную часть, осторожно сбив долотом поверхность кости, обращенную в костномозговую полость. Следует произвести тщательное замещение дефектов, лучше комбинированными ауто- и аллотрансплантатами.

Мы оперировали больную с довольно большим по протяженности и ширине (7x3x1,5 см) очагом в верхнем эпиметафизе болыиеберцовой кости. На основании клинико-рентгенологических данных мы предполагали злокачественное превращение очага хондроматоза кости, поэтому не проводили биопсию (хрящевые опухоли дают имплантационные метастазы). Правило выполнения краевой резекции кости — не нарушать костные стенки, ограничивающие опухоль, — было нами соблюдено. Микроскопический диагноз: хондросаркома средней степени зрелости. Больная жива, рецидива и метастазов нет, после операции прошло 26 лет.

При краевой резекции у больных с кистами допускается обработка сте-

нок кисты долотом внутри ее полости (но не костномозгового канала). Мы не пользовались фрезами для обработки стенок полости кисты и не имеем

собственного опыта, хотя считаем наличие большого количества мелких крошек кости нежелательным моментом при некоторых видах кист и недопустимым при опухолях.

34.2. Околосуставная резекция кости

Околосуставная резекция кости — одно из распространенных оперативных вмешательств (поскольку опухоли в большинстве случаев развиваются в эпиметафизарных зонах костей) и один из наиболее старых видов сохранных операций [Левшин Л., 1910, и др.]. Основным обоснованием возможности проведения операции является то обстоятельство, что опухолевый процесс не переходит на гиалиновый хрящ, покрывающий суставной конец кости, поэтому возможно сохранить не пораженное опухолью суставное хрящевое покрытие. Методика оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях в течение XX в. претерпела ряд изменений. К сожале-

392

нию, при этой локализации опухолей, как уже отмечалось выше, наиболее

Несмотря на тщательно разработанную методику и хорошее техническое выполнение, наблюдался значительный процент рецидивов. Из 49 оперированных больных рецидив отмечен у 12 (25 %), в основном у больных с остеобластокластомами. Это требовало дальнейшего усовершенствования методики.

Околосуставная резекция кости с электрокоагуляцией стенок полости.

Метод электрокоагуляции мягкотканных, преимущественно поверхностно

расположенных опухолей применяют в онкологии давно. Идея электрокоагуляции опухолей костей предложена А.Груцем в 1937 г., который назвал эту операцию биологической резекцией. Суть ее состоит в оперативном выделении пораженного сегмента кости, обработке его электрокоагулятором до полного уничтожения опухолевых клеток и зашивании раны. Обработанный электрокоагулятором отдел кости остается в организме больного. При биологической резекции в отличие от анатомической сохраняется непрерывность кости и лишь временно выключается пораженный сегмент, который, по А.Груце, является каркасом для последующих регенеративных процессов. Мысль о термической обработке кости, пораженной опухолью, высказал в 1927 г. Р.Р. Вреден, предложивший подвергать вывариванию сегмент кости, резецированный вместе с опухолью, в кипящем изотоническом растворе натрия хлорида в течение 40 мин и реплантировать его на место.

Отличие метода Груца заключается в сохранении анатомической непре-

рывности кости. А.Груца применяет метод биологической резекции при таких локализациях опухоли, при которых невозможно резецировать и реплантировать пораженный сегмент (кости таза, позвоночник, ребра, лопатка). Т.Витвицки начал использовать обработку полостей при частичных резекциях доброкачественной опухоли. Методы не получили широкого рас-

пространения.

После изучения результатов применения метода биологической резекции в клинике, руководимой А-Груцем в Варшаве, он был апробирован и

внедрен Л.П.Кузьминой (1964) в клинике костной патологии взрослых ЦИТО. Этот метод оказался настолько эффективным, что стал операцией

выбора у всех больных с гигантоклеточной опухолью эпиметафизарной области любой локализации, когда оставались непораженными часть кортикального слоя и хрящевой покров суставной поверхности кости.

М е т о д и к а о п е р а ц и и (если возможно, ее производят при наложении на конечность кровоостанавливающего жгута). Осуществляют широкий доступ для обнажения всего участка кости, где имеется наибольшее поражение ее кортикального слоя. По возможности резекцию выполняют так, чтобы сечение долотом происходило через здоровые участки кости, и

затем всю типичную темно-красную или сероватую ткань гигантоклеточной опухоли удаляют. Дополнительно прямым и желобоватым долотом ис-

секают оставшиеся участки опухолевой ткани вместе с костными пластинками до появления нормальной костной ткани. Иногда на части субхондральной пластинки в небольших углублениях остаются опухолевые элементы. Меняют инструменты и тщательно коагулируют всю поверхность стенок образовавшейся полости до появления темной, местами черной окраски. При сомнении можно еще раз долотами снять тонкий слой стенок по-

лости и еще раз повторить коагуляцию. Пластику дефекта производят таким образом, чтобы укрепить субхондральную пластинку кости, а если она отсутствует, — укрепить суставной хрящ плоскими фигурными кусоч-

393

ками кости. При первых операциях полость заполняли кортикальными ал-

лотрансплантатами.

Однако перестройка аллотрансплантатов и замещение полости костной тканью происходили в ограниченных масштабах и очень медленно из-за образования своеобразной скорлупы из коагулированных тканей, соприкасавшихся с гомотрансплантатами. Для устранения этих нежелательных яв-

лений С.Т.Зацепин предложил и начал применять рассечение долотом коагулированных тканей до появления кровотечения и замещение полости не

только гомотрансплантатами, но и аутотрансплантатами как из крыла подвздошной кости, так и из прилежащих отделов пораженного метафиза. Этот прием позволил получить более быстрое и полноценное восстановление костной ткани, замещенной ауто- и аллотрансплантатами.

При тщательно выполненной операции мы не наблюдали рецидивов. Хорошие результаты применения данной методики у больных с гигантоклеточной опухолью следует объяснить тем, что эти опухоли имеют особый вид кровообращения и по сосудам распространяются парабластоматозные метастазы и опухолевые клетки, вызывая рост опухоли. При электрокоагуляции термическое воздействие по сосудам проникает значительно дальше и глубже, чем по костной ткани. Достоинством этой операции является то, что сохраняется собственный суставной конец кости, покрытый гиалиновым хрящом, поэтому у большинства больных сохраняется полный объем

движений в суставе.

Хорошие результаты применения околосуставной резекции с электрокоагуляцией повлекли за собой пересмотр выбора оперативного вмешательства. Если до этого времени мы из-за боязни рецидива широко ставили показания к резекции суставного конца кости и аллопластике дефекта суставным трансплантатом, то после накопления отдаленных результатов

стали по возможности отказываться от резекции суставного конца кости и применять околосуставную резекцию с электрокоагуляцией.

Мы применяли эту методику и при литических формах остеобластомы, когда процесс захватывал не более 2/5 суставного конца кости, и не отметили рецидива даже у тех 5 больных, у которых микроскопически была обнаружена злокачественная форма опухоли.

34.3.Криовоздействие при лечении больных

сопухолями костей

Возможность использования температурных воздействий при лечении больных с опухолями всегда привлекала врачей.

Первая попытка применения криохирургического воздействия при опухоли кости принадлежат, очевидно, R.C.Marcov, Т.R.Miller, W.C.Cahan, которые в 1964 г. с успехом применили криохирургический метод у больного

сметастазами рака легкого в плечевую кость, что вызвало сильнейшие боли

вэтой кости. Вместо ампутации руки было проведено замораживание

участка плечевой кости, пораженной метастазами, что избавило больного от болей. В последующие годы метод криохирургии стал применяться во всех странах, но наряду со сторонниками он имеет и оппонентов, поэтому в большинстве крупных онкологических учреждений применяется по особым показаниям, т.е. не очень широко.

К1982 г. хирурги применили криовоздействие более чем у 1000 больных.

Внашей стране целый ряд ортопедов-травматологов используют криохирур-

гию, однако наибольший опыт ее применения при лечении больных с опухо-

394

лями костей имеет Н.П.Демичев, который руководит целым коллективом сотрудников, разрабатывающих эту проблему. Всем хорошо известно огромное число работ онкологов, хирургов, нейрохирургов и врачей других специальностей, которые освещают данную проблему, поэтому мы ограничимся рассмотрением лишь некоторых вопросов, связанных с костной патологией.

Наиболее распространенным методом криовоздействия является следующий: хирургическим путем обнажают пораженную часть кости, которая может быть отделена от мягких тканей или не отделена, но желательно выделить и отвести в сторону сосудистый пучок и нервные стволы. Трижды производят процедуру замораживания и оттаивания, а затем или выполняют хирургическое удаление пораженной опухолью участка кости или он остается на месте. Чаще пораженный участок кости иссекают и дефект замещают костными трансплантатами. Как показали исследования, происходит криодеструкция опухолевых клеток, уменьшается количество рецидивов [Демичев Н.П., 1985; Marcov R.C., 1982, и др.].

R.C.Marcov (1982) сообщает о больном, у которого после криодеструкции не было обнаружено опухолевых клеток в пораженной болыпеберцовой кости после ампутации конечности, но выявлялись метастазы в легких. Отсутствовали также клетки злокачественной фиброзной гистиоцитомы при повторной биопсии после криохирургического мероприятия. Но вместе с тем были отмечены рецидивы хондробластом, метастазов гипернеф-

ром, гигантоклеточных опухолей и т.д. и все это — в результате нарушения техники криохирургии. Таким образом, несомненно, что криохирургия — мощное антиопухолевое воздействие, но правильное техническое выполне-

ние — задача не простая.

Положительное впечатление о криохирургическом лечении 12 больных с гигантоклеточными опухолями получили P.Jacobs, R.E.Clemency (1985). Однако они наблюдали у 5 больных патологические переломы в послеоперационном периоде, что должно настораживать врача.

Не свободен метод криохирургии и от осложнений. Известен один случай смерти от газовой эмболии: полость в кости, где был жидкий азот, плотно закрыли, и газообразный азот поступил в сосудистое русло. Наблюдаются некрозы кожи, подкожной клетчатки, ведущие ко вторичному заживлению раны и нагноениям. Особенно неприятным является нарушение проводимости по нервам: так, после криовоздействия функция седалищного нерва восстановилась только через 2 года. Но прав R.C.Marcov, который считает, что в тех случаях, когда крупный нерв, например седалищный, окружен опухолевыми массами, а ампутацию производить почему-либо нежелательно, можно после криохирургического воздействия удалить некротизировавшиеся опухолевые массы, выделив неповрежденным нерв, функция которого со временем восстановится и больной будет доволен.

Необходимо сказать о некрозе и некробиозе окружающих опухолевый очаг костных структур, зоны роста кости, суставного хряща, связочного аппарата и синовиальной оболочки. Эти осложнения являются сопутствую-

щими, они — нежелательная составная часть криовоздействия. Очень интересные данные в экспериментальной работе на кроликах получила группа авторов [Шумадд И.В., Скляренко Е.Т., Пашкова Е.П., Бруско А.Т., 1985]. Они установили, что процесс замещения девитализированной кости резко замедляется и замещается новой тканью только через 280—365 сут при условии, что кость испытывает нормальную биомеханическую нагрузку. Сус-' тавной хрящ подвергается некрозу, а затем деструкции и рассасыванию, особенно в местах нагрузки, а на его месте формируется фиброзная соединительная ткань. Эпифизарный хрящ зоны роста замещается соединитель-

395

ной тканью, которая подвергается окостенению, приводя к сращению эпифиза с метафизом и вторичным деформациям. Подобные же данные были получены И.Г.Герценом и В.О.Ткачевым (1985), которые на основании этих явлений применяли криовоздействие для получения артродеза с положительным результатом. Несколько разноречивые данные приводят авторы о влиянии на кровотечение: одни говорят о гемостатическом эффекте, тогда как Н.П.Демичев считает, что, несмотря на тщательный гемостаз, наступает дилатация сосудов, а также о патофизиологических изменениях в организме на операционном столе или в палате интенсивной терапии, когда у больного возникает кровотечение.

Нужно полностью согласиться с Н.П.Демичевым, который говорит, что

в настоящее время необходимо решить основной вопрос: при каких нозологических формах опухолей костей следует применять криохирургическую методику? Несмотря на работы отечественных и зарубежных авторов, до-

статочно убедительного ответа нет. Мы не можем понять, почему Н.П.Демичев (1985) применял криовоздействие: 1) при остеомах; 2) костно-хряще-

вых экзостозах; 3) остеоид-остеоме; 4) солитарной кисте кости; 5) фиброзной дисплазии; 6) «оссифицирующем миозите»; 7) аневризмальной кисте кости (в каких случаях); 8) метафизарном фиброзном дефекте. Если крио-

воздействие выполняется, кроме хирургической операции, «на всякий случай», тогда это не оправдано.

При разработке показаний к методу лечения и при выполнении лечебного мероприятия все должно быть обоснованным, ничего не следует делать дополнительно, так как любое ненужное дополнение повлечет за собой дополнительные осложнения, а их при криохирургии достаточно.

Признавая положительные стороны криохирургического вмешательства, мы согласны с Н.П.Демичевым, который считает, что определенного окончательного заключения о ценности этого метода дать пока нельзя и необходимы дальнейшие исследования, как практические — накопление однородных групп больных, так и теоретические.

Мы считаем, что испытание и применение криохирургического метода требуют разнообразных организационных мероприятий. Вместо него мы по примеру старых хирургов, польских ортопедов и по предложению Л.П.Кузьминой с большим успехом применяли электрокоагуляцию, которую можно произвести без всяких приготовлений в любой операционной.

Замещение больших полостей метаэпифизарной зоны в странах Западной Европы, США часто производят путем заполнения полости быстротвердеющим цементом, таким же, какой используется для фиксации эндопротезов.

П о л о ж и т е л ь н ы е к а ч е с т в а этого метода:

•при полимеризации цемент разогревается до 70—90 °С, оказывая девтализирующее действие на опухолевые клетки, оставшиеся на костных стенках полости, особенно гигантоклеточной опухоли;

•цемент имеется во всех лечебных учреждениях и его можно хранить длительное время.

О т р и ц а т е л ь н ы е к а ч е с т в а :

•цемент никогда не замещается костной тканью больного;

•он мешает регенерационным процессам кости;

•постепенно сцепление цемента с костными стенками полости нарушается, вследствие чего механическая прочность кости может снижаться;

•часто наблюдается развитие тяжелого деформирующего артроза в расположенном рядом суставе.

396

Причинами, которые побудили хирургов, ортопедов, онкологов в странах Западной Европы и США прибегать к этому методу, являются: недостаточное знакомство с методом замещения дефекта кости костными кортикальными аллотрансплантатами и необходимость их приобретать в костном банке перед операцией. Однако нужно еще раз подчеркнуть, что замещение дефекта костными аллотрансплантатами биологически значительно лучше.

Tricalcium phosphate выпускается De-Puy для замещения полостей после удаления доброкачественных опухолей костей. У 18 больных были применены гранулы диаметром от 0,4 до 2 мм, которые имели поры 250—400 мкм, и у 2 больных — в виде блоков. Как показали исследования, данное вещество не имеет остоиндуктивных свойств, но, согласно наблюдениям, на этом месте образуется остеоид.

По л о ж и т е л ь н ы е с в о й с т в а этого метода:

•материал для замещения полости в стерильном виде всегда может быть под рукой;

•осложнений, связанных с применением этого материала, не наблюдалось.

Добавление к цементу метатрексата. Изучаются возможность добавления к цементу метатрексата (МТХ) и его воздействие на клетки остеогенной саркомы (в эксперименте на собаках). H.U.Langendorff (1989) сообщил о положительном опыте применения после сохранных операций для замещения полостей после резекции по поводу метастазов рака в кости и липосаркомы palacos-шгамб с добавлением МТХ. Он обнаружил некроз опухолевых клеток на протяжении более 15 мм от цемента и считает показанным применение цемента palacos с метатрексатом в следующих случаях:

Адиагностические биопсии злокачественных опухолей;

Акраевые резекции при первичных злокачественных опухолях костей;

Апаллиативные стабилизирующие операции.

Впоследние годы в отделениях ЦИТО и ряда больниц широко используются деминерализованные костные трансплантаты для замещения больших дефектов костей, метафизарных зон, тел позвонков и т.п.

Технология изготовления деминерализованных костных трансплантатов разработана совместными усилиями сотрудников костного банка и клиницистов ЦИТО [Лекишвили М.В., Касымов И.А., 1999]. Особенностью данного пластического материала явилась последовательность технологических этапов приготовления частично деминерализованных трансплантатов: деминерализация кортикального слоя фрагментов длинных костей, их лиофилизация и последующая стерилизация потоком быстрых электронов дозой поглощения 20±5 кГр. Перед стерилизацией трансплантаты помещают в двойную стандартную пластиковую упаковку, а после стерилизации они могут храниться до 3 лет при комнатной температуре без существенных изменений свойств. Наиболее важная черта данных аллотрансплантатов — проявление остеоиндуктивных свойств в области пластики. Воздействие потока быстрых электронов на трансплантаты гарантирует стерильность и резко снижает риск иммунологических реакций на трансплантируемый материал.

Клинический опыт показал сокращение сроков резорбции костных трансплантатов у больных с одновременным образованием регенерата. Диапазон использования деминерализованных, лиофилизированных костных трансплантатов достаточно большой: от замещения опухолеподобных

397

образований до использования при посттравматических деформациях и ложных суставах костей в качестве стимулятора репарации.

Данный пластический материал прошел обязательную на сегодняшний день процедуру сертификации и лицензирования и внесен в Государственный реестр изделий РФ.

34.4. Отграничивающая костная пластика

При возникновении очень больших дефектов суставных концов длинных трубчатых костей всегда встает вопрос о методике замещения дефекта кости. Как показали длительные клинические наблюдения, при пластике кортикальными аллотрансплантатами они через 2—5 лет у взрослых полностью не перестраиваются и не замещаются костной тканью больного. Кортикальные трансплантаты окружает соединительная ткань типа надкостницы, частично по поверхности они замещаются костью больного и в

таком виде осуществляют свою опорную функцию.

Учитывая эти наблюдения, мы при замещении полостей стали производить смешанную ауто- и аллопластику. Однако по возможности лучше замещать дефекты аутотрансплантатами, тогда перестройка их, происходящая сравнительно быстро, позволяет получить совершенно нормальную кость на месте бывшего дефекта. В 1970 г. при очень большом дефекте верхнего эпиметафиза большеберцовой кости мы применили метод отграничивающей костной пластики. Весь разрушенный аневризматической кистой и удаленный во время операции кортикальный слой заместили аутотрансплантатом такого же размера и формы, взятым из крыла подвздошной кости. Трансплантат пришили к краям дефекта, восстановив тем самым нормальную конфигурацию верхнего конца большеберцовой кости, что сделало невозможным врастание рубцовой ткани. Заполнить дефект аутотрансплантатами мы не могли из-за очень больших размеров полости, образовавшейся после резекции пораженного эпиметафиза, поэтому поместили в полость всего лишь несколько мелких кусочков кортикальной и спонгиозной кости, взятой также из крыла подвздошной кости, основную же часть образовавшейся замкнутой полости заполнила гематома. Через 1,5 года наступило полное восстановление структуры кости, и о бывшем патологическом процессе и костной пластике можно догадаться лишь по слегка сглаженной измененной конфигурации задней поверхности кости.

Методы замещения дефектов костей методом билокального остеосинтеза

по Г.А.Илизарову применяются рядом ортопедов при лечении больных с опухолями костей. Этот метод может найти применение при операциях, когда резецируются диафизы костей, и в настоящее время нами и другими авторами с успехом применяется замещение дефекта консервированными аллотрансплантатами. Отдаленные результаты превышают 30 лет (см. раз-

дел 29.2 «Липосаркома кости»). Несомненно трудность представляют те больные, у которых резецируется практически весь диафиз и трансплантат из метафизарной части нужно перемещать для замещения на протяжении 20—25 см. Нужно иметь большой опыт подобных операций. Заместить же дефект консервированным аллотрансплантатом проще, хотя полное спая-

ние и функция обычно восстанавливаются через 6—8—10 мес. Методика замещения по Г.А.Илизарову суставных концов кости после резекции вряд

ли получит распространение, поскольку при этом теряется подвижность в суставе. Замещение эндопротезом обеспечивает опорной конечности полный объем движения в суставе через 3 мес.

398

Приводим пример, когда при использовании аппарата Илизарова мы применили оригинальную методику, разработанную нами.

Больная Я. В 19-летнем возрасте диагностирована остеогенная саркома верхнего конца правой болыиеберцовой кости. В ВОН Ц после курса лучевой терапии 40 рад и курса химиотерапии (адриабластин, винкристин, циклофосфан) 11.01.1985 г. произведена абластичная резекция верхней трети большеберцовой кости вместе с мыщелками бедренной кости; дефект длиной 18 см. Выполнено замещение эндопротезом для коленного сустава Сиваша. В послеоперационном периоде наступило осложнение, эндопротез был удален 18.03.1985 г. Рана зажила вторичным натяжением с образованием глубокого втянутого рубца и образованием перетяжки на месте резекции кости. Больной предложена ампутация, от которой она отказалась, несмотря на болтающуюся голень. Консультирована С.Т.Зацепиным и переведена в отделение костной патологии взрослых ЦИТО. Ввиду наличия резких рубцовых изменений на уровне коленного сустава и верхней трети голени в результате курса лучевой терапии и заживления гнойной раны после удаления эндопротеза, делавшей типичную операцию билокального остеосинтеза по Илизарову малоперспективной и опасной из-за возможного повреждения перемещаемым фрагментом кости, сосудов и нервов в подколенной области и верхней трети голени (хорошо видно, что остеофит на конце бедренной кости упирается в кожу), а также вследствие рецидива гнойного процесса решено произвести замещение дефекта по предложенной нами оригинальной методике (рис. 34.2).

15.05.1986 г. — операция: выделение и мобилизация малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости, которая также выделена из мягких тканей; об-

нажение дистального конца бедренной кости, в костномозговой канал которой частично введена головка и зафиксирована в таком положении для получения сращения с 3 спицами в кольце аппарата Илизарова. Произведена остеотомия малоберцовой кости на расстоянии 20 см дистальнее головки, наложено еще 2 кольца, одно на границе средней и верхней трети бедра и одно в нижней трети голени. Начато постепенное (по 1—2 мм в сутки) удлинение, при котором увеличивалось расстояние между концами бедренной и большеберцовой костей, верхний конец малоберцовой кости постоянно замещал дефект. Укорочение 18 см было ликвидировано за

95 дней.

15.10.1986 г. выполнен второй этап операции — дистальный конец перемещаемого отрезка малоберцовой кости внедрен в конец большеберцовой кости. Вдоль малоберцовой кости поднадкостнично уложено два кортикальных аллотрансплантата. Фиксация аппаратом продолжена до 23.03.1987 г.

На рентгенограммах от 23.03.1989 г. хорошо видно, что дефект между концами бедренной и большеберцовой костей заполнен фрагментами малоберцовой кости, который интимно сросся с ними; по ходу перемещения фрагмента малоберцовой кости образовалась «новая малоберцовая кость», сливающаяся с настоящей — перемещенной костью только в самом верхнем отделе. Больная пользуется конечностью, вышла замуж.

34.5. Особенности хирургических доступов при опухолях головки малоберцовой кости

Оперативная тактика при опухолях головки малоберцовой кости различна в зависимости от величины опухоли и степени деструкции головки. Приводим наши рекомендации.

I. При небольших опухолях, не разрушающих кортикальный слой головки малоберцовой кости по медиальной поверхности, т.е. в области соединения с наружным мыщелком большеберцовой кости, основной опасностью является повреждение малоберцового нерва. В связи с этим доступ осуществляют из разреза, проведенного по проекции малоберцового

400