3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 38.5. Гигантская хондросаркома, образовавшаяся из костно-хрящевого экзостоза трех ребер.

а — больной до операции; б, в — хорошо видно, что правая плевральная полость вся заполнена опухолью, которая деформирует грудину.

Вся грудная клетка деформирована, особенно в средней части, из-за резкой углообразной деформации грудины, которая, по словам больного, появилась

давно. Обращают на себя внимание расширенные и напряженные вены в области шеи.

511

Рис. 38.5. Продолжение.

г — грудина соединена проволочными швами, в ее распил вставлена пластина из титана, закрывшая дефект грудной стенки; д удаленная опухоль (рядом — коробка спи-

чек); е — больной после операции.

При рентгенололгическом исследовании установлено, что вся правая половина

и часть левой половины грудной клетки заняты опухолью, имеющей во всех трех измерениях приблизительно 16 см. Очертания опухоли крупнобугристые, в нижнем полюсе нечеткие, структура представлена неравномерно расположенными кольцевидными и пятнистыми тенями. Грудина дугообразно искривлена кпереди, и опухоль распространяется в мягкие ткани грудной стенки. Очертания грудины ровные, четкие. Опухоль перекрывает передние отделы III—IV ребер. Установить место начального поражения рентгенологически не удается.

Заключение: пролиферирующая хондрома или хондросаркома правой полови-

ны грудной клетки.

На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз хондросаркомы передних отделов II, III, IV ребер справа с преимущественным ростом внутрь грудной клетки.

512

Через несколько дней после поступления больного в стационар у него усилился кашель, значительно увеличилось отделение мокроты, температура колебалась от 37,4 до 38,6 °С, в легких стали прослушиваться жесткое дыхание и влажные хрипы. После продолжительного приема антибиотиков температура стала субфебрильной, количество мокроты уменьшилось, исчезли влажные хрипы. Больного решено оперировать, так как обычно хондросаркомы на границе с мягкими тканями и другими органами имеют хорошо выраженную капсулу и отодвигают органы, а не прорастают их. Опухоль, судя по ее длительному, сравнительно медленному росту, являлась хондросаркомой высокой или средней степени зрелости, что оправдывало попытку ее оперативного удаления, так как в противном случае, без операции, больной был обречен на смерть в недалеком будущем из-за резкого смещения сердца и органов средостения, резкого сдавления правого легкого и в меньшей степени левого. Больной и его родные дали согласие на операцию.

Операция — резекция I—V ребер справа с частью грудины вокруг основания опухоли, исходившей из этих ребер, удаление опухоли и замещение дефекта грудной стенки титановой пластинкой — была проведена под наркозом. Выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции от VI ребра справа по срединно-ключич- ной линии вверх латеральнее соска почти до желобка между дельтовидной и большой грудной мышцей и затем ниже правой ключицы и правого ключично-грудин- ного сустава поперек через грудину и вдоль по IV ребру слева от грудины до сре- динно-ключичной линии. Таким образом, кожный разрез почти с трех сторон огибал часть опухоли, выступающей наружу, и создавал возможность подхода к опухоли не только в правой, но и в левой половине грудной клетки. После отсепаровывания кожи правая грудная мышца была обнажена у места прикрепления к грудине и ребрам и отведена кнаружи. При зашивании раны это помогало создать герметичность грудной полости. После отведения мышцы стала видна передняя поверхность опухоли в виде круглого возвышения белого цвета, покрытого капсулой. Латеральнее и кзади от выступающей части опухоли резецированы небольшие кусочки II— IV ребер, перевязаны и пересечены межреберные сосуды и мышцы. Обнажена часть передней поверхности опухоли. Однако из этого доступа обнажить ее латеральную или нижнюю поверхность не представлялось возможным, поэтому дополнительно были пересечены хрящи V—VI ребер, что дало возможность отделить нижнюю по-

верхность опухоли от диафрагмы и проникнуть между опухолью и внутренней поверхностью грудной стенки справа. У самой грудины пересечены хрящи III—IV ребер. Пересечь хрящи I и II ребер у грудины оказалось невозможным, так как опухоль практически сливалась с грудиной. Поэтому был пересечен связочный аппарат правого грудиноключичного сустава, отведена вверх ключица и с частью рукоятки грудины отсечены хрящи I и II ребер, благодаря чему опухоль была мобилизована от грудной стенки (хрящевые отделы II—IV ребер справа, из которых начался ее рост).

Установлено, что опухоль уходит под грудину, и, несмотря на пересечение II— IV ребер слева, были перевязаны внутренняя грудная артерия и вены, рассечены межреберные мышцы. После этих манипуляций обнаружено, что опухоль проходит на 1—1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Очень осторожно начато отделение опухоли слева, но это оказалось невозможным из-за недостаточности доступа. Тогда грудина была пересечена поперек, ее верхняя и нижняя части растянуты вверх и вниз, от левой поверхности опухоли отделены левое легкое, перикард,

вся передняя поверхность опухоли, а затем и вся нижняя ее поверхность, располагавшаяся на диафрагме. После этого опухоль удалось несколько приподнять и начать выделение ее по задней поверхности; при этом возникло довольно сильное кровотечение, которое было остановлено введенными тампонами, так как за опухолью не было видно источника кровотечения. Выделение опухоли продолжено и, несмотря на очень широкий доступ в грудную полость, она с трудом была извлечена из грудной клетки. Оказалось, что во время выделения была разорвана правая грудная артерия; она была перевязана. Из верхнего отдела правой плевральной полости, области головки и шейки I—II ребер, а также средостения дополнительно иссечены оболочки опухоли. Установлено, что между опухолью и перикардом образовалось большое количество (6—7) тонких фиброзных листков, обеспечивающих скольжение сердца при сокращениях.

513

Вся опухоль удалена. Правое легкое резко изменено и не расправилось, несмотря на активные попытки раздуть его. В плевральную полость введено 50 мг сарколизина, сигмамицина. Дефект париетальной плевры закрыт листком гомофасции, дефект грудной стенки — титановой пластинкой толщиной 1 мм, вставленной в пропил в грудине, и фиксирован лавсановыми швами к ребрам. Этими же швами сшиты грудина и правый грудиноключичный сустав. Затем подшиты большая грудная мышца и кожа; удалось достигнуть герметичности. Наложена асептическая повязка.

Операция продолжалась 5 ч.

Микроскопически установлено строение хондросаркомы высокой степени зрелости.

После операции состояние больного вполне удовлетворительное, он дышал легче, чем до операции. Послеоперационный период протекал гладко.

Через 6 мес после операции больной ходит, одышка и удушье исчезли. Число дыханий 19 в 1 мин. Правая половина грудной клетки лишь слегка отстает при дыхании. Перкуторно справа определяются укорочение легочного звука и несколько ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца менее смещены влево, тоны слегка приглушены. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Рентгеноскопия после операции: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, в нижнем отделе правого легкого массивные плеврокостальные спайки; наружный синус запаян; левое легочное поле без особенностей; срединная тень несколько смещена влево.

Функция внешнего дыхания значительно улучшилась: уменьшилась гипервентиляция (минутный объем дыхания — 158 % должной величины) за счет урежения дыхания до 19 в 1 мин с сохранением глубины его до 500 мл. Восстановление вентиляции привело к увеличению коэффициента использования кислорода до 82 % должного.

Эти клинические и функциональные показатели свидетельствуют о вполне удовлетворительном состоянии больного.

Чувствует себя здоровым, приступил к работе. Через 6 лет — метастаз в правую глазницу. Обнаружены метастазы в забрюшинной клетчатке. Через 7 лет после операции больной умер.

38.3. Опухоли грудины

Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточ-

ным знаниям диагностики и возможностей лечения. К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирургии, онкологии и травматологии и ортопедии. Мы считаем, что необходимо создать несколько специализированных отделений, где таким больным оказывалось бы лечение. Совершенно ясно, что процесс лечения начинается с диагностики, поэтому мы приводим таблицу, отражающую заболевания, с которыми в первую очередь приходится проводить дифференциальный диагноз (табл. 38.1).

С.Т.Зацепиным была предложена игла для трепанобиопсии с ограничителем (рис. 38.6).

Хрящевые опухоли грудины — это, как правило, хондросаркомы различной степени зрелости (злокачественности) или хондромы, которые через определенный промежуток времени озлокачествляются. Часть больных, к сожалению, не получают своевременной хирургической помощи (рис. 38.7). Методика операции должна быть такой же, как и при хондросаркоме других локализаций: радикальная резекция пораженного участка грудины, произведенная абластично. Ее выполняют, не вскрывая хрящевого очага и отступя от него на 1—2 см, предпочтительнее сдругой стороны сустава между рукояткой

514

Т а б л и ц а 38.1. Дифференциальный диагноз у больных с опухолью грудины (наши

данные)

и грудиной, т.е. при поражении рукоятки сечение следует производить через тело грудины, а при поражении тела — в нижнем отделе рукоятки грудины.

^ Поскольку четкой границы у хондросаркомы, гипернефромы или другой злокачественной опухоли в спонгиозе рукоятки или теле грудины нет, необходимо при поражении рукоятки грудины пересекать тело грудины]

Рис. 38.6. Игла для трепанобиопсии с ограничителем С.Т.Зацепина.

515

Рис. 38.7. Хондросаркома грудины, превратившаяся в полиморфно-клеточную саркому; метастазы в легких.

т.е. в другом сегменте отделенного от пораженного сегмента суставным хрящом. Следовательно, при поражении тела грудины надо пересекать рукоятку выше этого сустава. При большой длине тела грудины, ограниченном небольшом опухолевом поражении верхнего отдела и спокойном течении опухолевого процесса можно оставлять небольшой дистальный участок тела грудины, в остальных случаях лучше производить вычленение в суста-

ве, оставляя лишь мечевидный отросток.

Оперативные доступы для резекции или полного удаления грудины зависят от локализации опухоли и ее размеров.

А Продольные доступы, которые могут начинаться на шее в области вырезки грудины и кончаться в верхней части белой линии живота, ниже мечевидного отростка.

АБокаловидный доступ, состоящий из горизонтальной части, проведенной от средней трети одной из ключиц через грудиноключичные суставы и до средней трети второй ключицы. От середины этого разреза выполняют второй разрез — продольный (вертикальный).

АПоперечный доступ, проводимый по направлению к II, III или IV

ребру слева направо, проходит поперек под грудиной.

Для закрытия дефекта грудной стенки после резекций грудины и ребер хирурги использовали различные аутоткани, аллогенные консервированные ткани и эндопротезы.

Ранее хирурги наиболее часто применяли:

аутотрансплантаты из широкой фасции бедра с частью мышцы; перемещение большой грудной мышцы; перемещение широчайшей мышцы бедра; перемещение грудной железы у женщин;

кожные лоскуты, помещаемые один под другим в два слоя, при срав-

нительно небольших дефектах;

• аугопластическое замещение ребрами или путем их стягивания под дефектом специальными швами и др.

516

После широкого распространения консервации тканей стали применять:

•аллогенную широкую фасцию бедра;

•твердую мозговую оболочку;

•консервированную кожу;

•консервированную аллогенную грудину. Мы считаем, однако, что

этого делать не стоит, так как грудина, содержащая большое количество костного мозга, скорее всего через несколько месяцев рассосется без достаточного развития на своем месте как костного, так и соединительнотканного регенерата;

•Effeler и Blads (1946) применяли пластины из тантала, но не были удовлетворены результатами, так как пластины через некоторое время становились подвижными;

•A.G.Morrow в 1950 г. в эксперименте на собаках получил хороший ре-

зультат при использовании танталовой сетки, но клинический опыт

показал, что любые металлические сетки через некоторое время под влиянием дыхательных движений перетираются, ломаются, фрагмен-

тируются;

• Graham и соавт. (1960) применили специально приготовленную для закрытия дефектов ткань из полиэтиленовых нитей marlex mesh, которая не имеет достаточной ригидности непосредственно после операции и по мере прорастания соединительной тканью приобретает все большую устойчивость. Судя по опубликованным работам, она нашла широкое распространение;

• Le Roux Edinburg в 1964 г. сообщил об успешном применении эндопротеза из акриловой резины; такие эндопротезы применялись и другими авторами.

Для закрытия больших дефектов после резекции или полного удаления грудины мы использовали три вида пластических материалов: аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости, пластины из нержавеющей стали или титана, пластины из фторопласта.

Отличием нашей методики от методик других авторов является то, что мы для закрытия дефекта вставляем костный аутотрансплантат, пластины из титана или фторопласта в пропил, образованный циркулярной фрезой в остатке рукоятки или тела грудины, ребер, реберных хрящей, а не просто

прикладываем к ним.

Нами была тщательно разработана техническая сторона операции замещения дефекта грудины и использована специальная фреза, толщина которой совпадала с толщиной части костного трансплантата, внедряемого в распил, или толщиной титановой (фторопластовой) пластины. Эти механические «мелочи» позволяют надежно фиксировать эндопротезы для закрытия дефекта грудной стенки и обеспечивать неподвижность эндопротеза (рис. 38.8).

После первого этапа операции удаления опухоли следует второй этап — воссоздание нормальной каркасности грудной стенки, ибо основная проб-

лема — это восстановление дыхания. Наши методики позволяют после зашивания раны удалять интубационную трубку и оставлять больного на

самостоятельном дыхании. После правильного, тщательно выполненного оперативного вмешательства и удаления наркотизатором трубки должно вос-

становиться адекватное самостоятельное дыхание, больные даже откашливают слизь, скапливающуюся в трахее, а на 4—5-й день начинают ходить. У некоторых из них появляется реакция на эндопротезы (образование реактивной жидкости), продолжающаяся 10—20 дней. Жидкость удаляют пункцией.

517

Рис. 38.8. Схема операций замещения резецированного тела грудины и части рукоятки грудины.

Дефект замещен: а — крылом подвздошной кости; б —

пластинкой фторопласта; в —

пластинка фторопласта вставлена в пропилы в рукоятке грудины и мечевидном отростке, подшита прочными

швами, что обеспечивает стабильность.

518

Необходимо хорошо дренировать рану, вводя минимально две трубки — одну под эндопротез в переднее средостение, вторую — между эндопротезом и мягкими тканями. Скопление крови в переднем средостении резко затрудняет деятельность сердца.

Мы советуем тщательно выполнять все детали разработанной нами оперативной методики при применении как костных, так и металлических и пластмассовых эндопротезов.

Наш материал. Опухоли грудины: первичные — 31 больной, метастазы рака в грудину — 15, плазмоцитома с опухолевым ростом — 7, озлокачествление тератомы переднего средостения — 1, гемангиоэндотелиома — 1 больной (всего 55 случаев).

Первичные опухоли грудины: хондросаркома — 23 больных и по 1 случаю озлокачествление хондробластомы, злокачественная лимфома, остеобластома (гигантская остеоид-остеома), кавернозная гемангиома. Всего 27

больных.

Хондросаркомы грудины: изолированные поражения рукоятки грудины — 4 больных, изолированные поражения тела грудины — 13, поражения рукоятки и тела грудины — 8 (всего 25 случаев).

Операция произведена у 22 больных с хондросаркомой, у 1 пациента — со озлокачествлением тератомы переднего средостения, у 1 — с озлокачествлением хондробластомы, у 1 — с остеобластомой, у 1 — с паростальной саркомой, у 1 — с кавернозной гемангиомой, у 1 — с метастазом гипернефромы в тело грудины у 1 больного — с гемангиоэндотелиомой, всего оперировано 29 больных. В послеоперационном периоде 2 больных умерли от эмболии легочной артерии и от сердечно-сосудистой недостаточности; возраст больных — 74 и 70 лет. Одна больная с хондросаркомой тела грудины оперирована повторно из-за рецидива процесса через 5 лет после первой операции; здорова в течение 14 лет.

Описание оперативного вмешательства по нашей методике. Выполняют разрез по средней линии от яремной вырезки до мечевидного отростка. Послойно рассекают ткани, особенно осторожно над опухолью. Надкостницу грудины не рассекают. Постепенно кожу с подлежащими мягкими тканями, в которые постепенно включается большая грудная мышца правой и левой стороны, отсекают от опухоли грудины, хрящевых отделов ребер и разводят в стороны до тех пор, пока не будут видны полностью реберные хрящи с обеих сторон от грудины, не вовлеченные в опухолевый процесс. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, можно также после рассечения кожи и подкожной клетчатки пользоваться электроножом. Определяют границы опухоли и решают, каким будет объем операции. В межреберные промежутки с обеих сторон от грудины в ткани переднего средостения вводят по 50—70 мл 0,5 % раствора новокаина (необходима осторожность, чтобы не попасть в a.mammaria interna или плевральные полости). Рассекают надхрящницу на всех ребрах, прикрепляющихся к резецируемой зоне грудины. Затем ее осторожно отделяют распатором, хрящи ребер обычно пересекают скальпелем, после чего распатором, пальцем, тупфера-

ми отделяют мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности рукоятки грудины.

В промежуток между хрящами I и II ребер под рукояткой грудины зажимом С.Н.Федорова проводят пилу Жигли и рукоятку перепиливают. Осторожно приподнимая острым крючком или рукой дистальную часть рукоятки грудины, тупым и острым путем отделяют ткани средостения от задней поверхности грудины, затем тело грудины пересекают в нижнем отделе или удаляют целиком после отсечения мечевидного отростка. Тща-

519

тельно останавливают кровотечение. Круглой фрезой толщиной 1,5— 2,5 мм соответственно толщине пластины фторопласта выполняют пропил в оставшейся части рукоятки грудины и реберных хрящах. Для удобства после измерения размеров дефекта зеленкой на куске фторопласта

рисуют форму необходимого эндопротеза; его делают на 8—10 мм больше образовавшегося дефекта, а затем вырезают скальпелем и подгоняют после примерки по периметру дефекта. Дрелью просверливают отверстия

для его подшивания: по два отверстия — для фиксации к оставшейся части рукоятки грудины и нижнему концу тела или мечевидному отростку

и по одному — для каждого ребра. Эндопротез вводят в пропилы в рукоятке грудины, дистальном отделе тела и ребер. Нельзя помещать эндопротез под рукоятку и ребра, нельзя накладывать его на ребра и рукоятку гру-

дины.

После обширных резекций тела грудины по поводу хондросарком высокой степени зрелости или при переходе в среднюю степень зрелости, когда операцию выполняют первично, лучшего материала для трансплантата, чем крыло подвздошной кости, пока найти невозможно. Единственное, что может сдерживать хирурга и больного, — это возможность появления симптома Тренделенбурга — легкого прихрамывания, если берется слишком большой трансплантат. В этом случае теряют свое прикрепление к кости средняя и малая ягодичная мышцы, поэтому при зашивании раны нужно особенно тщательно сшивать между собой мышцы, идущие от крыла подвздошной кости дистально, и мышцы, прикрепляющиеся к нему сверху. Нами выполнено 6 операций с использованием аутокости крыла подвздошной кости по разработанной нами методике, при этом у

всех больных получен хороший результат (у одной пациентки наблюдалась легкая хромота).

При очень больших поражениях грудины и реберных хрящей, когда дефект превышает размеры крыла подвздошной кости, или если нет уверенности, что у больных, которые раньше уже были нерадикально оперированы, нет парабластоматозных или отдаленных метастазов, применять аутопластическое замещение нерационально, и мы с 1972 г. начали замещать

дефекты пластинами из нержавеющей стали, а затем из титана, поскольку они значительно легче.

Отрицательным моментом является невозможность изменить форму и размеры эндопротеза из стали или титана во время операции. Перед операцией хирург определяет возможные размеры и форму дефекта и на основании своих предположений изготавливает 2—3 эндопротеза различных формы и размера; хорошо, если один из них идеально подойдет для замещения дефекта во время операции. Мы наблюдали больную, у которой через 8 лет после замещения дефекта грудины эндопротез из нержавеющей стали сместился и стал мешать ей. Мы решили удалить эндопротез и во время операции обнаружили, что с обеих сторон от него образовались такие плотные фиброзные листки, полностью исключавшие парадоксальные движения грудной стенки. Несомненно, это является положительным свойством эндопротезов из нержавеющей стали.

Последние 18 лет мы закрываем дефекты грудины и большие дефекты грудной стенки листовым фторопластом — это совершенно инертный

материал, который при толщине от 1 до 2 мм достаточно прочен, чтобы при замещении дефекта исключить парадоксальные движения грудной стенки как после резекции грудины, так и после резекции нескольких ребер, т.е. восстановить каркасность грудной стенки (рис. 38.9, а; 38.10; 38.11,6).

520