3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

почему мы считаем наилучшим соединение по методу заточки Зацепина— Махсона, по методу «русского замка с секретом» по Зацепину и, наконец, по методу «русского замка» с дополнительной фиксацией болтами, применяемого Г.М.Ведзижевым. Интимное, плотное соприкосновение на большой площади кортикального слоя аллотрансплантата и трубчатой кости больного обеспечивает наиболее быстрое и полноценное спаяние костей и прорастание костной ткани из кости больного в аллотрансплантат. Это в свою очередь способствует включению массивного аллотрансплантата в электрическое поле активного остеогенеза. Такое включение, очевидно, более полно осуществляется при пересадке трубчатых диафизарных трансплантатов, помещаемых в среднюю часть кости между двумя аутогенными

суставными концами, и менее полно при пересадке суставного конца кости, где интимный контакт с костью больного имеется только на одном

конце.

Наблюдаются осложнения, непосредственно связанные с применением массивных костных аллотрансплантатов: это рассасывание, фрагментация

иперелом трансплантатов.

В1987 г. под наблюдением находился больной 56 лет, которому по по-

воду литической формы остеобластокластомы в 1970 г. произведена резекция нижнего суставного конца правой бедренной кости с замещением дефекта идентичным консервированным аллотрансплантатом. В 1977 г. наступил перелом аллотрансплантата в метадиафизарной части, который хо-

рошо сросся, в марте 1981 г. произошел перелом внутреннего мыщелка аллотрансплантата, который также хорошо сросся. На контрольных рентгенограммах (май 1981 г.) не видно линий переломов, о них можно судить лишь по участкам склероза в трансплантате. На сканограмме, произведенной с пирофосфатом технеция, определяется интенсивное накопление этого препарата в аллотрансплантате.

Все это свидетельствует о том, что массивный костный аллотрансплантат нельзя считать биологическим протезом. Протезы только стареют, изнашиваются, а массивные костные аллотрансплантаты имеют свою собственную жизнь, они замещаются и частично становятся частью организма

больного. Нужно отметить, что благодаря налаженной работе патологоанатомических отделений, куда доставляли удаленные по разным причинам

массивные аллотрансплантаты (чаще нагноения, реже рецидивы опухолей),

неудачи при аллотрансплантации лучше изучены и полнее освещены в литературе, чем хорошие и отличные результаты.

Некоторые авторы с некоторым пренебрежением начинают отзываться о методе пересадки крупных фрагментов длинных трубчатых костей и суставных концов, спасших многих больных. Мы считаем, что это не только необоснованно, но и неправильно. В начале работы по пересадке суставных концов костей и сейчас мы очень серьезно относимся к этой проблеме,

понимали и понимаем, что биологические проблемы сразу, вдруг решены быть не могут. Один фактор консервации кости не может быть решающим. Мы не относимся к тем хирургам, которым первые хорошие результаты при пересадке суставных концов костей дали надежду, что проблема, казавшаяся не разрешимой в течение столетия, наконец, полностью разрешена. Мы считаем, что за прошедшие десятилетия достигнуты значительные успехи, а оставшиеся еще не решенными задачи вместе с положительными результатами должны мобилизовать клиницистов и исследователей на поиски новых путей решения этой проблемы.

421

35.2. Методики соединения суставного аллотрансплантата с концом кости больного

Нами еще в 1958 г. был предложен оригинальный метод соединения суставного аллотрансплантата с концом кости больного; мы назвали его «русский замок с секретом». Метод заключается в следующем: производят продольную резекцию концов обоих отломков, как для «русского замка», но удаляют более половины диаметра кости на величину, равную половине толщины кортикального слоя кости (рис. 35.4). При наложении одного отломка на другой получается боковое смещение, равное толщине кортикального слоя кости. На концах резецированных участков делают меньшей ширины и толщины шипы длиной от 0,7 до 5 см (в зависимости от кости — пястная, плечевая, бедренная) так, чтобы на конце каждого отломка образовались как бы две ступеньки, а не одна, как при «русском замке». Затем отломки сопоставляют таким образом, чтобы они соприкасались друг с другом поверхностями резецированных участков, а шипы внедрялись в образованные долотом углубления в спонгиозной части или костномозговые каналы каждого из отломков.

При технически хорошо выполненнном «замке с секретом» получается прочное устойчивое соединение, достоинством которого следует считать большую поверхность соприкосновения кортикального слоя аллотрансплантата с кортикальным слоем кости больного, полное закрытие костно-

мозговых полостей обеих трубчатых костей.

С.Т.Зацепин, Н.Е.Махсон (1966) разработали метод механической конусной заточки концов резецированной кости больного и аллотрансплантата (рис. 35.5). Этот метод отличается от предложенных М.Ю.Эпштейном (1926) и Ю.Г.Абрамовым (1964, 1967). Ю.Г.Абрамов сначала предложил ко-

нические фрезы с очень большим углом скоса, а потом — цилиндрические, причем и те, и другие вращают вручную.

Мы предложили фрезы с очень небольшим углом скоса, при этом толщина кортикального слоя на конце кости уменьшалась незначительно, но эта незначительная конусность позволяла легко ввести обработанный конец трубчатого аллотрансплантата в расточенный в виде конуса костномозговой канал конца резецированной кости больного, получить интимное соприкосновение кортикального слоя аллотрансплантата по всей окружности и на протяжении до 40 мм. Этот метод получил в ЦИТО широкое распространение и высокую оценку. Для соединения костей по типу внедрения обработку (фрезерование) концов обоих отломков кости осуществляют двумя специальными фасонными конусными фрезами с согласованными общими размерами, причем одна фреза предназначена для обработки внутреннего отверстия конца одного из отломков кости, другая — внешней поверхности конца другого отломка.

Предложенный АА.Коржем и Р.Р.Талышинским замок-вилка — очень хороший метод соединения суставных аллотрансплантатов некоторых локализаций. Мы часто применяли его при пересадке верхнего и нижнего суставного конца большеберцовой кости, где треугольная форма диафиза большеберцовой кости препятствовала применению метода заточки и внедрения. Метод «русского замка» широко применял Г.М.Ведзижев, однако при некоторых локализациях (например, лучевая кость) при образовании замка он рекомендовал спиливать менее половины диаметра; наш опыт подтвердил целесообразность его рекомендации. Несколько сложнее метод, предложенный С.С.Ткаченко.

Существует большое количество методик соединения трубчатого аллотрансплантата с концом резецированной кости больного. Оперирующий

422

Рис. 35.4. Спаяние костей при соединении их по типу «русский замок с секретом».

а — гигантоклеточная опухоль; б, в — резекция суставного конца, аллотрансплантат соединен методом «русский замок с секретом»; г — модели операции «русский замок с секретом».

хирург должен знать их и уметь выбрать наилучшую в каждом конкретном случае, так как окончательное решение можно принять только в момент сопоставления суставного аллотрансплантата и кости больного (размеры, форма, индивидуальные особенности). Более надежными, анатомически^ физиологически и механически обоснованными являются те методы соединения массивных трубчатых транплантатов, при которых осуществляется

423

Рис. 35.5. Метод механической конусной заточки по С.Т.Зацепину — Н.Е.Махсону.

а — кость после операции; б — через 4 года слияние кортикальных слоев кости больного и аллотрансплантата.

полное или почти полное анатомическое сопоставление кортикальных слоев, например «русский замок», телескопическое соединение.

Мы не рекомендуем использовать простые соединения конец в конец,

так как наибольшее количество несращений отмечено при применении этого и подобных методов. Применение их следует считать ошибкой, и плохие результаты в таких случаях не порочат метод аллопластики сустав-

ных концов, а свидетельствуют о недостаточной подготовленности хирурга, применившего неправильно выбранный метод.

Стремясь как можно раньше освободить больного от внешней иммобилизации, т.е. гипсовой повязки, мы применяли интрамедуллярную фиксацию четырехгранными титановыми штифтами ЦИТО диаметром 10—14 мм при условии, что соединение осуществляли по разработанной нами методике механической заточки и внедрения. Больным этой группы с аллопластическим замещением нижнего суставного конца бедренной кости накла-

дывали только гипсовую лонгету. Гипсовую иммобилизацию снимали через 2 мес, т.е. при появлении первых признаков спаяния.

Необходимо помнить, что физиологический изгиб бедренной кости в сагиттальной плоскости требует, чтобы мощный металлический штифт был соответствующим образом изогнут. Поскольку изогнуть титановый штифт

трудно, нами предложен винтовой аппарат для изгибания штифтов (авторское свидетельство № 906544).

Всвязи с частым рассасыванием верхнего метаэпифиза плечевой кости

идистального отдела лучевой кости вместо идентичного аллотрансплантата дистального отдела лучевой кости мы стали пересаживать проксимальный

424

конец малоберцовой кости больного, т.е. аутотрансплантат, что значитель-

но улучшило исходы операции.

По поводу головки плечевой кости мы сделали два предложения. С.Т.Зацепиным и соавт. был разработан сначала металлический эндопротез для замещения верхней половины плечевой кости, а затем пластмассовый (см. главу 36). Второе предложение С.Т.Зацепина состояло в том, чтобы подвергать аллотрансплантат специальной обработке для предотвращения нежелательных иммунных реакций и его рассасывания. Это было осуществлено в содружестве с Г.В.Богданским, М.Л.Манукяном, Л.М.Манукяном и Т.Н.Шишкиной.

Как установили С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина, после удаления костного

мозга, части спонгиозы, богатой костным мозгом, из метафизарного отдела верхнего конца плечевой кости, надкостницы и связок (по рекомендации А.С.Имамалиева, 1964, 1975) в метафизарном отделе, где кортикальный слой очень тонок, появляются широкие каналы, проникающие в губчатое вещество и костномозговой канал. Эти каналы облегчают развитие бурной

реакции несовместимости — рассасывание верхнего метафизарного отдела плечевой кости. Возникла идея закрыть их пластмассой, а также увеличить

механическую прочность аллотрансплантата, сохранив возможность врастания в диафизарный конец аллотрансплантата и по всей его внешней поверхности новообразованной костной ткани.

Предлагаемый способ реализуют следующим образом (авторское свиде-

тельство № 865292). Взятый стерильно суставной конец аллотрансплантата очищают от надкостницы, связок, костного мозга и губчатой кости, бога-

той антигеноактивным костным мозгом, находящимся в метафизарном отделе, промывают 0,5 % раствором формалина, завертывают в стерильный

материал и помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 сут для высушивания. Далее изготавливают требуемое количество пластмассы из эмульсионного акрилатного порошка, растворяемого в мономере, содержащем 0,1 % перекиси бензола, причем порошок и жидкость мономера берут в со-

отношении 1:3.

После тщательного перемешивания сметанообразную массу медленно заливают в костномозговой канал, добиваясь того, чтобы жидкая пластмасса заполнила все пустоты метафизарной части и через отверстия в кортикальном слое метадиафизарного отдела кости, оставшиеся от питающих кость сосудов, вышла наружу. Затем кость помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 сут для полимеризации пластмассы. После отключения термостата происходит его медленное охлаждение, что важно для предотвращения деформации пластмассы. После этого аллотрансплантат опять помещают в 0,5 % раствор формалина на месяц в холодильник при температуре +4 °С, где он хранится до операции.

Первый обработанный таким способом трансплантат 3 года назад был пересажен больному с рассосавшимся и сломавшимся аллотрансплантатом верхней половины плечевой кости. Можно считать, что методика выдержала испытание, так как новый трансплантат сросся с концом нижнего отдела плечевой кости больного и через 3 года не было видно никаких признаков рассасывания головки и метафизарного отдела. Мы понимаем, что это не идеальный метод, но все же он помогает дальнейшему утверждению аллотрансплантации крупных фрагментов костей, которую необходимо разрабатывать и совершенствовать.

Зависимость скорости и полноты перестройки массивного аллотрансплантата от уровня содержания паратгормона в крови больных. Двум больным гиперпаратиреозом и с очаговыми поражениями костей ошибочно был по-

425

ставлен диагноз остеобластокластомы и произведена резекция дистального суставного конца плечевой и бедренной кости. Дефекты были замещены идентичными консервированными аллотрансплантатами. Наблюдались необычно быстрый процесс спаяния аллотрансплантата с концом кости боль-

ного и быстрый процесс перестройки. У обоих больных отмечалось высокое содержание щелочной фосфатазы; уровень паратгормона в крови не определяли. При повторном поступлении диагностирован гиперпаратиреоз. Удалена аденома околощитовидной железы. Перестроенный аллотрансплантат хорошо выполняет свою функцию более 12 лет. Эти два наблюдения свидетельствуют о новых возможностях воздействия на процесс перестройки аллотрансплантатов с помощью гормональных средств.

35.3. Осложнения, наблюдаемые при аллопластических замещениях дефектов костей

Аллопластическое замещение дефекта после обширной или сегментарной резекции суставного конца кости является сложным хирургическим

вмешательством. Поскольку производят пересадку от одного человека другому, то, естественно, наблюдаются иммунологические реакции в виде за-

медленного процесса и переломов или фрагментации трансплантатов, которые являются истинными осложнениями. Рассматривать их вместе с нагноительными процессами, возникающими из-за использования инфицированного трансплантата или перехода воспаления с мягких тканей на аллотрансплантат, нельзя. Не следует также объединять их и с наблюдаемыми иногда несращениями в тех случаях, когда были использованы порочные методы соединения массивного суставного аллотрансплантата с концом кости больного или методика соединения была выполнена с допущением грубых технических ошибок. Считаем нужным еще раз повторить, что при костной аллопластике организм не имеет возможности устранить, скомпенсировать ошибки, допущенные хирургом. В связи с этим, если операция аллотрансплантации суставного конца длинной трубчатой кости или участка диафиза кости была произведена с какими-либо ошибками, это и нужно расценивать как неудачу в результате ошибки.

Мы ни разу при выполнении более 300 операций аллопластики массивных костных аллотрансплантатов не наблюдали неспаяния конца аллотрансплантата с костью больного. Даже если при первой операции были допущены технические ошибки и сращения не наступило, то, исправив эти недостатки во время второй операции, мы добивались хорошего сращения.

Рассасывание массивного аллотрансплантата, а также его переломы и фрагментация — это истинные осложнения, борьба с которыми в настоящее время очень трудна. Если в первый период применения аллопластики

мы наблюдали 10 больных, у которых первично не наступило сращения, то с 1969 г., после того как начали применять метод заточки конусными фре-

зами, только у одного больного не было сращения из-за наступившего в первые недели после операции перелома на месте соединения.

Переломы трансплантатов мы наблюдали у 24 больных. Наиболее ти-

пичным является перелом в месте соединения трансплантата с костью больного. Это результат плохо выполненного соединения со значительной

щелью между отломками, когда образованная мозоль непрочна и деформация может наступить или в результате травмы, или же при обычной нагрузке на ногу. Во избежание этого мы усовершенствовали технику соеди-

426

Рис. 35.6. Иммунологический конфликт (а), рассасывание головки плечевой кости (аллотрансплантата), богатой жировым костным мозгом (б).

нения костей, а также осуществляли интрамедуллярно фиксацию отломков прочным титановым штифтом. У 8 больных отломки аллотрансплантата срослись за счет костной мозоли, возникшей из новообразованной кости, заместившей поверхностный слой аллотрансплантата. У 7 больных вместо аллотрансплантатов были использованы эндопротезы, у 6 — повторно пересажены аллотрансплантаты и 3 больных предпочли пользоваться ортопедическими аппаратами. Рассасывание трансплантатов на значительном протяжении наблюдалось у 18 больных (у 7 с аллопласти-

кой дистального конца лучевой кости, у 9 — проксимального конца плечевой кости и у 2 — нижнего конца бедренной кости). При рассасывании аллотрансплантата дистального конца лучевой кости 4 больным пересажены аутотрансплантаты, 4 больным с рассасыванием аллотрансплантата проксимального конца плечевой кости (рис. 35.6) — эндопротезы нашей конструкции, при этом у одного больного — при наличии гнойного свища и фрагментации аллотрансплантата. Одной больной с рецидивом

атипично протекавшей хондробластомы, оказавшейся светлоклеточным вариантом хондросаркомы, пришлось выполнить плечелопаточную резекцию. Трем больным был пересажен эндопротез с коленным суставом. На-

гноительный процесс с распространением на аллотрансплантат наблюдался у 23 больных.

Очень тяжелым осложнением было нагноение в мягких тканях, окружающих трансплантат. Его причинами явились:

•пересадка инфицированного аллотрансплантата;

•некроз краев операционной раны или просто инфицирование раны;

•применение аппаратов наружной компрессии и дистракции, при этом инфекция проникала по спицам.

427

Самыми трудно преодолимыми осложнениями были иммунологическая несовместимость, а также сопровождавшее этот процесс частичное рассасывание аллотрансплантата и как следствие — переломы и фрагмен-

тация.

Нам предстоит оценить результаты аллотрансплантации суставного конца кости у 283 больных по онкологическому и функциональному результату. Резекция и пересадка консервированного конца длинной трубчатой кости была произведена 103 больным со злокачественными опухолями, 3 — с эхинококкозом кости, 1 больному — с метастазом гипернефромы. В различные сроки после операции умерло 42 человека, из них 8 из 40 больных с хондросаркомой, 5 из 20 со злокачественной остеобластокластомой, 6 из 19 — паростальной саркомой, все 9 больных с остеогенной саркомой,

5 из 8 — с фибросаркомой, все 3 больных с синовиальной саркомой, 2 — с ретикулосаркомой, 1 — с миеломной болезнью, 2-е сосудистыми злока-

чественными опухолями и 1 больной — с метастазом гипернефромы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что сохранные операции при

правильно определенных показаниях дают результаты не хуже, чем при ампутациях и экзартикуляциях, позволяя одновременно у 60 % больных сохранить конечность, у 48 % хорошо функционирующую.

176 больных с доброкачественными опухолями, которым были произведены резекция и замещение дефекта аналогичным суставным аллотрансплантатом, живы. Местный рецидив, потребовавший ампутации конечнос-

ти, отмечен у 7 человек.

35.4. Резекция верхнего конца болыиеберцовой кости с оставлением менисков и аллотрансплантацией дефекта

При пересадке аллогенного верхнего суставного конца большеберцовой кости у большинства больных удавалось добиться значительного объема

движений в коленном суставе: полного разгибания и сгибания на 110—95 и

даже 90—85°.

При поражении верхнего суставного конца большеберцовой кости доброкачественной опухолью (остеобластокластома, хондромиксоидная фиброма и т.д.) мы [Зацепин С.Т., 1973] предложили, если позволял характер поражения, отсепаровывать от суставного конца прикрепления мышц-сгибателей голени и капсулу сустава так, чтобы не нарушать связи

последней с менисками. Затем отсепарованную капсулу сустава надевать, как чулок, на верхний конец аллотрансплантата, на суставную поверхность которого укладывают неповрежденные мениски. Функциональный результат у первых же больных, оперированных в 1973 г., оказался пре-

красным, движения в коленном суставе совершались свободно, а угол сгибания достигал 55°.

«Дорогой Сергей Тимофеевич, вспоминаю Вас и ЦИТО с большой благодарностью. У меня жизнь идет неплохо — муж учитель, 3 дочки 15, 11 и 8 лет, любимая работа — я преподаю астрологию. Родители живы, хотя и не совсем здоровы, передают Вам привет.

Теперь о здоровье. Нога не беспокоит. Практически я здоровый человек, много хожу, поднимаю тяжести, не хромаю; работы дома и в огороде очень много, и мне никаких скидок не дают. Три последних лета моя семья провела в Теберде, и я там ходила в походы и лазила по горам вместе с дочками — колено не беспокоило. При очень больших нагрузках колено иногда припухает, но это проходит уже на следующий день. Всего Вам хорошего. Ваша Таня.»

428

Мы привели письмо больной, так как оно лучше, чем наша оценка состояния ее ноги и нагрузок, которые она выносит, передает функциональный результат замещения верхнего конца болыпеберцовой кости аллогенным трансплантатом по нашей методике: интимное соединение кортикальных слоев диафиза большеберцовой кости и аллотрансплантата по методу заточки и оставления менисков, осуществляющих функции — защитную, амортизирующую и облегчающую скольжение в коленном суставе. После операции аллотрансплантации прошло 27 лет. Можно считать, что поверхностные слои аллотрансплантата перестроились, самые глубокие — нет, и результатом этого является некоторая порозность метафизарного отдела.

Если у ряда больных, которым производили пересадку верхнего суставного конца большеберцовой кости, через 7 лет и более появлялась неровность контуров суставной поверхности, то у больных, оперированных с сохранением капсулы сустава и менисков, через 7 лет эти явления отсутствуют. Как показали наблюдения, гиалиновый хрящ суставной поверхности аллотрансплантата, не получая питания со стороны субхондральной зоны, замещается фиброзной тканью, которая не может в достаточной степени амортизировать и обеспечить кровью поверхностные слои субхондральной пластинки аллотрансплантата. Сохраненные же мениски служат амортизаторами и создают лучшие условия для фиброзной ткани, покрывающей аллотрансплантат. Обе наблюдаемые нами больные вышли замуж, родили детей, и это не отразилось на состоянии перестроившихся аллотрансплантатов (рис. 35.7).

Подобное наблюдение отмечено также у ряда других больных.

35.5. Резекция нижнего суставного конца бедренной и верхнего конца большеберцовой кости с замещением дефекта аллотрансплантатом

Показания к выполнению подобных резекций встречаются не очень часто, поскольку гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, препятствует распространению опухолевого процесса с одной кости на другую.

Первым показанием к одновременной резекции нижнего суставного конца бедренной и верхнего конца большеберцовой костей является распространение опухоли по связочному аппарату и поражение соседней кости, обнаруживаемое или одновременно с первичным очагом, или через несколько лет. Одновременное поражение нижнего конца бедренной кости (первичный очаг) и внутреннего мыщелка большеберцовой кости (вторичный очаг) мы наблюдали у 2 больных с остеобластокластомой. Переход через суставные ткани с интервалом 5—6 лет отмечен у больного со светлоклеточной хондросаркомой и гигантоклеточной опухолью.

Вторым показанием к резекции обоих суставных концов являются большие размеры опухоли, когда она окружает и деформирует суставной конец другой кости, как было у больной с гигантской остеобластокластомой дистального конца бедра.

Третьим показанием к резекции суставных поверхностей обеих костей вместе с опухолью является развитие злокачественной опухоли в суставном конце одной кости, ее выход в мягкие ткани — капсулу сустава, когда без иссечения двух суставных поверхностей и капсулы сустава невозможно абластично удалить опухоль.

429