3 курс / Патологическая физиология / Все_о_холестерине_национальный_доклад_Бокерия_Л_А_,_Оганова_Р_Г

20–30 лет наблюдается постоянное снижение смертности от ССЗ, как в результате первичной, так и вторичной профилактики [7], то в России, по нашим расчетам, только после 2003 г. отмечается небольшое снижение смертности, которое к 2008 г. составило 12%.

В ряде исследований, в которых изучалось естественное течение атеросклероза, было показано, что патологический процесс, приводящий к поражению коронарных и церебральных сосудов, начинается уже в детском возрасте и продолжает прогрессировать по мере взросления, при этом обнаруживается его связь с известными факторами риска [8]. В многоцентровом международном исследовании были изучены результаты аутопсий 1277 человек в возрасте 5–34 лет, погибших от травм. Даже в самой молодой возрастной группе 5–14 лет в 87% случаев в аортах были обнаружены жировые пятна, а в 30% случаев такие пятна были обнаружены и в коронарных артериях [10]. Площадь этих жировых пятен в сосудах увеличивалась с возрастом, особенно в возрастной группе 15–24 лет. Распространенность возвышающихся жировых поражений увеличивалась с возрастом более плавно, так, в правой коронарной артерии в возрастной группе 5–14 лет она составляла только 4%, а в возрастной группе 25–34 лет – 29%. Эти наблюдения обосновывают необходимость начинать первичную профилактику атеросклероза в детском и подростковом возрасте, для того чтобы предупредить раннее развитие заболевания и его клинические проявления среди взрослого населения.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования 60-х годов прошлого столетия позволили выявить факторы, связанные с образом жизни и генетическими особенностями человека, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний, обусловленных атеросклерозом, и разработать концепцию факторов риска. Суть концепции заключается в том, что первопричины этих заболеваний полностью неизвестны, однако определены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. К настоящему времени выявлено большое число факторов риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, среди которых выделяют 4 основных: дислипидемия, включая гиперхолестеринемию (ГХС), артериальная гипертензия (АГ), курение, нарушения углеводного обмена. Эти факторы широко распространены среди населения, и их вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность достаточно высокий.

Среди основных факторов риска наибольшее значение, повидимому, имеют нарушения липидного обмена, в частности гиперхолестеринемия, так как в тех странах, где население

31

питается в основном растительными и морскими продуктами, распространенность дислипидемии низкая (например, в Китае, Японии, средиземноморских странах). В этих странах нет эпидемий атеросклероза и связанных с ним ССЗ, даже несмотря на достаточно высокое распространение остальных факторов риска (артериальная гипертензия, курение). Другим фактом, подтверждающим большую значимость дислипидемии в развитии атеросклероза, является высокая эффективность гиполипидемических препаратов в профилактике и лечении ССЗ, обусловленных этой патологией.

Связь между известными факторами риска и ССЗ была доказана не только в эпидемиологических исследованиях среди людей среднего возраста, но и подтверждена в рамках аутопсийных исследований, в соответствии с программой экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4]. В исследованиях показано, что среди умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, лица с 4 факторами риска и более встречались чаще (59,3%), чем среди тех, кто умер от других заболеваний (22,8%). Кроме того, площадь возвышающихся поражений артерий была существенно большей в группе лиц с 4 факторами риска (от 40,4 до 54,1%) по сравнению с лицами, имеющими меньшее количество факторов риска (от 25,5 до 42,0%). Сравнительное изучение эволюции атеросклероза за 25-летний период показало, что среди населения с ускоренным развитием атеросклероза большинство из них имело 4 фактора риска и более, а среди населения с замедленным развитием атеросклероза чаще встречались лица с 3 факторами риска и меньше. Эти данные указывают на прямую зависимость между количеством факторов риска и развитием и прогрессированием атеросклероза. Следует отметить, что курение и диабет в наибольшей степени ассоциировались с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и абдоминальной аорты, а гипертония – с атеросклеротическим поражением всех артерий.

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом, и широко используется во всем мире при проведении профилактических программ. Концепция факторов риска практически стерла границу между первичной и вторичной профилактикой атеросклероза, так как факторы риска необходимо корригировать, пока еще нет признаков заболевания, чтобы предупредить его развитие, если же клинические симптомы заболевания уже проявились, то факторы риска надо корригировать более агрессивно.

Эксперты Европейского общества кардиологов [6] следующим образом определили необходимость и важность профилактики ССЗ:

32

–ССЗ – основная причина преждевременной смерти, инвалидности и высоких затрат на здравоохранение;

–в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий в течение многих лет скрыто и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;

–смерть, инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, и поэтому многие терапевтические вмешательства не применимы или паллиативны;

–массовая распространенность ССЗ сильно связана с образом жизни и модифицируемыми физиологическими факторами;

–модификация факторов риска, без сомнения, снижает смертность и заболеваемость как среди лиц без признаков болезни, так и среди больных с ССЗ.

Для эффективной профилактики ССЗ необходимы следующие условия:

–наличие инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике ССЗ;

–укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами;

–обеспечение техническими и финансовыми ресурсами. Направления дальнейших исследований в области эпиде-

миологии и профилактики ССЗ, в частности связанных с атеросклерозом, можно сформулировать следующим образом [1]:

1.Совершенствование технологий выявления лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском путем включения в программу скрининга субклинических форм атеросклеротических поражений коронарных, церебральных и периферических артерий. При этом следует иметь в виду, что выявление атеросклеротического поражения одной сосудистой области (например, периферических артерий) свидетельствует о повышенном риске осложнений в других сосудистых областях (например, коронарных и церебральных артериях).

2.Дальнейшие исследования по разработке доступных методов определения стабильности атеросклеротической бляшки

иметодов стабилизации атеросклеротического процесса.

3.Использование для оценки риска развития и прогрессирования атеросклероза многофакторных моделей, разработка и внедрение на их основе многофакторных, интегрированных программ профилактики, в том числе и на уровне первичного звена здравоохранения.

4.В связи с ростом распространенности сахарного диабета (СД) и ожирения в мире и значительным вкладом этих заболеваний в развитие атеросклероза следует включать эти заболевания в программы скрининга, профилактики и лечения.

33

5.Учитывая тенденцию старения населения, для поддержания качества жизни в этой группе населения необходим анализ эффективности мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза в пожилом и старческом возрасте.

6.Определение целесообразности гормонозаместительной терапии у женщин после наступления менопаузы для профилактики прогрессирования атеросклероза.

7.Содействие открытию новых, в том числе генетических, факторов, объясняющих раннее развитие атеросклероза у людей с низкими уровнями известных факторов риска.

Уже сейчас известно, что для сокращения числа больных, улучшения качества их жизни и, следовательно, оптимизации расходов на здравоохранение необходимы эффективные общегосударственные мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Основываясь на концепции факторов риска, для осуществления профилактики выделяют три стратегии:

1.Популяционная стратегия профилактики заключается в воздействии на образ жизни и окружающую среду, а также социальные и экономические детерминанты, которые увеличивают риск развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом, среди всего населения. Эта стратегия включает разработку государственной (региональной) политики, межсекторальное сотрудничество, совершенствование или издание новых законодательных и нормативно-правовых актов, участие средств массовой информации и образовательных учреждений в формировании здорового образа жизни. Эффективность этой стратегии зависит от эффективности общегосударственных (общерегиональных) мероприятий. Однако инициаторами и «катализаторами» этой стратегии должны быть медицинские работники. Преимуществом этой стратегии является снижение распространенности факторов риска и оздоровление большой части населения, недостатком – низкая мотивация и часто незаметная для отдельного индивидуума польза.

2.Стратегия высокого риска заключается в выявлении лиц

сфакторами риска и немедикаментозной (оздоровление образа жизни) и медикаментозной коррекции факторов риска. Эффективность проведения стратегии заключается в достижении и сохранении целевых уровней факторов риска. Например, артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт. ст., общего холестерина (ОХС) менее 5 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) менее 3 ммоль/л, глюкозы менее 6,1 ммоль/л, окружности талии у мужчин менее 102 см, у женщин – менее 88 см. Успех индивидуальной профилактики зависит от своевременного выявления лиц с факторами, способству-

34

ющими развитию и прогрессированию атеросклероза, и проведения эффективного профилактического вмешательства.

3.Вторичная профилактика заключается в выявлении лиц

сранними стадиями заболеваний и проведении лечебных и профилактических, включая оздоровление образа жизни, мероприятий для предупреждения прогрессирования сердечно-со- судистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Эти три стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга, и максимальный эффект достигается при использовании всех трех стратегий.

В Европейских рекомендациях по профилактике сердечнососудистых заболеваний [3] определены следующие приоритетные группы для наблюдения и вмешательства:

1) больные с установленными атеросклеротическими поражениями коронарных, церебральных и периферических артерий;

2) лица без клинических симптомов заболевания, но имеющие высокий риск развития атеросклеротического поражения:

– множественные факторы риска и риск смерти ≥5% по шкале SCORE;

– высокий уровень одного фактора риска (общий холестерин ≥ 8 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности ≥ 6 ммоль/л, уровень артериального давления ≥ 180/110 мм рт. ст.);

– больные сахарным диабетом II типа или диабетом I типа с микроальбуминерией.

Таким образом, в России основной ущерб здоровью населения наносят ССЗ, обусловленные атеросклерозом, поэтому их профилактика и контроль должны быть среди приоритетных задач в стратегии укрепления здоровья населения. Принимая во внимание массовый характер ССЗ и высокую распространенность факторов риска, популяционная стратегия должна иметь первостепенную роль в их профилактике. Однако надо четко представлять, что эффект от этой стратегии появится только тогда, когда население, восприняв ее, отреагирует оздоровлением образа жизни, а для этого, как показывает опыт, потребуется длительный период времени. При этом службы здравоохранения, используя стратегии высокого риска и вторичной профилактики, могут обеспечить быстрое снижение уровней корригируемых факторов риска и тем самым снизить заболеваемость и смертность от ССЗ.

Улучшение ситуации в отношении влияния ССЗ на здоровье населения России возможно путем совместных действий системы здравоохранения и других правительственных, частных и общественных организаций по профилактике и коррекции факторов риска и ранних стадий заболеваний.

35

1.2. Профилактические программы: организация, эффективность и затраты

Рабочей группой Координационного центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава РФ в рамках программы «Тасис» – «Система профилактических мер и здоровье населения России» проведены уточнение и унификация терминологии в сфере укрепления здоровья.

•Укрепление здоровья (health promotion) – процесс, позволяющий людям повысить контроль за своим здоровьем,

а также улучшить его (ВОЗ, 1986 г., Оттавская хартия укрепления здоровья); лежит в основе разработки и формирования политики и стратегии государства и обще-

ства, направленной на улучшение состояния здоровья населения и повышение качества жизни (синоним – под-

держка (продвижение) здоровья).

•Профилактика заболеваний (prevention) – система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития

отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирова-

ния, уменьшение их неблагоприятных последствий.

Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, – это медицинская профилактика. Профилактика заболеваний на уровне системы здравоохранения может быть:

–индивидуальной, используемой по отношению к отдельным лицам;

–групповой, используемой по отношению к группам лиц со сходными симптомами и факторами риска (целевые группы);

–популяционной (массовой), охватывающей большие группы населения (популяцию) или население в целом.

Принято выделять стадии (этапы) профилактики: первичную, вторичную и третичную, при этом ведение многих хронических заболеваний относится к профилактической медицине, которая сочетается с лечением реальных случаев болезни.

•Первичная профилактика (primary prevention) – ком-

плекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений

от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всех членов отдельных региональных, социальных, возра-

стных, профессиональных и иных групп и индивидуумов.

36

•Вторичная профилактика (secondary prevention) – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигие-

нических, психологических и иных мер, направленных на

раннее выявление и предупреждение обострений, ос-

ложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных

в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность.

•Третичная профилактика – комплекс медицинских,

психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и

возникновения осложнений болезни в будущем, возможно более полное восстановление социального и профессионального статуса индивидуума.

Профилактика может осуществляться как системой здравоохранения (вакцинация против инфекционных заболеваний), так и вне системы здравоохранения (принятие нормативных документов о технике безопасности и закона о применении ремней безопасности для профилактики травматизма).

Первичная профилактика включает:

–меры по влиянию на факторы, значимые для организма человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, снижение уровня психосоциального стресса и др.), проведение экологического и санитарно-гигиенического скрининга;

–формирование здорового образа жизни, в том числе создание постоянно действующей информационно-пропагандист- ской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий населения о влиянии на здоровье всех негативных факторов и возможностях уменьшения этого влияния;

–санитарно-гигиеническое воспитание;

–снижение распространенности курения, потребления алкоголя, профилактику потребления наркотиков и наркотических средств;

–привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;

–меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, дорожно-транспортного травматизма, инвалидизации, а также меры по предупреждению случаев преждевременной смертности;

–выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе

37

и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению с целью снижения уровня факторов риска.

Вторичная профилактика включает:

–индивидуальное и групповое консультирование, целевое санитарно-гигиеническое воспитание, обучение пациентов и членов их семей по вопросам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;

–медицинские осмотры с целью выявления заболеваний и оценку динамики состояния здоровья для определения объема соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий, проведение этих мероприятий;

–медико-психологическую адаптацию к изменениям в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.

Вторичная профилактика осуществляется системой здравоохранения и требует проведения периодических скрининговых исследований.

Впервые ВОЗ сформулировала принципы скрининга в 1968 г. Эти принципы используются для реализации национальных скрининговых программ: изучаемое состояние (болезнь) должно быть важной проблемой общественного здоровья, естественное течение болезни хорошо известно; болезнь может быть выявлена на ранней стадии, для этой стадии существуют эффективные методы лечения, имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии; скрининговые тесты должны повторяться через определенные временные интервалы; риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы, стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.

До того, как принять решение о профилактическом осмотре (или диспансеризации), необходимо:

–составить список заболеваний, которые с помощью скрининга предполагается выявить;

–определить контингент лиц, подлежащих скринингу на определенное заболевание;

–выбрать адекватные скринингу тесты и минимально необходимое их число;

–оценить ресурсные возможности системы для оказания помощи всем лицам с выявленной патологией;

–оценить клиническую эффективность скрининга. Проблемы диагностического скрининга:

–при ряде заболеваний отсутствуют достаточно безопасные, необременительные скрининговые тесты, «потенциальный риск превышает потенциальную пользу»;

38

–низкая ценность прогностического результата для большинства скрининговых тестов, следовательно, необходимо быть готовым к значительным неэффективным ресурсным затратам;

–«негативный эффект ярлыка» – негативное психологическое воздействие результатов теста: положительные (как истинные, так и ложноположительные) тесты вызывают у части пациентов тревожно-депрессивные состояния; идентификация генов, ответственных за развитие тяжелых инвалидизирующих или угрожающих жизни заболеваний заставляет людей жить с чувством ожидания болезни, несмотря на то что болезнь может не развиться;

–при увеличении числа тестов, используемых для скрининга, увеличивается число лиц с патологическими результатами тестов (при использовании 1 теста число лиц с хотя бы одним патологическим результатом теста равно 5%, при использовании 5 тестов их число увеличивается до 23%, а при использовании 100 тестов достигает 99,9%).

Проблемы профилактического лечения:

–сложность оценки «польза–риск» и принятия решения на уровне «врач–пациент»;

–сложность оценки «стоимость–эффективность» и принятия решения на уровне политики здравоохранения.

Профилактическое лечение может оказаться очень дорогим

инизкоэффективным клинически при его использовании среди пациентов с низким риском нежелательного события. Небольшой риск для такой группы пациентов, очевидно, перевешивает малую пользу от лечения и сопровождается значительными ресурсными издержками системы здравоохранения.

Цифровым отражением клинической эффективности программ профилактики служит показатель «число больных, которых необходимо лечить» (number needed to treat – NNT), соотнесенный с затратами на получение данного эффекта. NNT показывает, какое число больных необходимо подвергнуть профилактическим (лечебным) вмешательствам для предотвращения 1 случая нежелательного исхода.

Расчет показателя NNT проводится следующим образом:

–определяется разница между уровнями риска нежелательных явлений (осложнений, смерти) в группе предполагаемого вмешательства и группе без применения данного вмешательства;

–вычисляется обратное значение разницы в уровнях риска (1/разница рисков).

П р и м е р . Для предотвращения 1 случая инфаркта миокарда необходимо лечить антигипертензивными препаратами в течение 5 лет 33 пациента с артериальной гипертензией. Это значит, что если пациентов не лечить, то у 32 из них все равно не

39

будет инфаркта миокарда. А если лечить, то 32 пациента будут принимать в течение 5 лет препараты, которые по сути никак не повлияют на их судьбу. Проблема в том, что медицина в большинстве случаев до сих пор не может точно определить, кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к профилактическому лечению.

Значение NNT может существенно изменяться в зависимости от базового уровня риска явления, которое с помощью профилактического лечения мы пытаемся предупредить. NNT в указанном примере будет значительно варьировать в зависимости от характеристики группы пациентов, для которых рассчитывается показатель. NNT в группе пациентов с небольшим повышением АД, без факторов риска развития инфаркта миокарда будет значительно выше показателя NNT среди пациентов с высоким АД и с факторами риска развития инфаркта миокарда.

П р и м е р . Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний значительно различается в группах пациентов:

–10% в течение 2 мес – для пациентов с острым инфарктом миокарда;

–9% в течение 2 лет – для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом;

–2% в течение 5 лет – при исследованиях в области первичной профилактики.

При профилактике на стадии заболевания 50 пациентов должны быть пролечены в течение 2 лет (по-другому значение этого показателя может быть представлено как 50×2=100 паци- енто-лет). При первичной профилактике это число возрастает до 200 пациентов, период лечения составит 5 лет (или 200×5=1000 пациенто-лет).

Применение NNT позволяет в первую очередь оценивать объем работы, который необходимо провести для того, чтобы получить отдачу от программы. Однако применение NNT затруднено в связи с тем, что значения могут существенно отличаться не только для различных групп пациентов, но и отдельных регионов, зависеть от других факторов, о которых врачам довольно трудно получить полную информацию.

Несмотря на субъективную привлекательность программ профилактики, данные о их результативности противоречивы. Даже если программы эффективны, часто наблюдается так называемый «феномен перекачки смертности»: в результате профилактических мер снижается смертность от одного заболевания, но изменений общего показателя смертности в популяции не наблюдается. Итог неутешительный: деньги затрачены, а желаемые результаты не достигнуты.

40