3 курс / Патологическая анатомия / Патан 5 модуль
.pdfМодуль 5
Пороки развития почек
1.Аплазия почки (отсутствие)
2.Гипоплазия почки (недоразвитие, уменьшение объёма)
3.Викарная гипертрофия одной почки (увеличение одной почки в объёме, за счет того, что другая уменьшена)
4.Врожденные эктопия почки (врожденное опущение)
5.Добавочная почка или удвоение почки (почка состоит из двух половинок, у каждой из них своя чашечно-лоханочная система, сосуды также у каждой свои)
6.Подковообразная почка (вместо 2, 1 длинная почка, обычно срастаются нижними полюсами в виде W, функционирует нормально, приводит к тому, что перешеек может давить на нижнюю полую вену → варикоз)
7.Поликистоз почек:
•аутосомно-доминантный (взрослый) тип:
○для развития достаточно мутации в 1 гене
○встречается 1:500/1:1000
○одна из частых причин ХПН
○к моменту рождения почка функционирует нормально
○подвержены инфекциям почек (стафилококк, E. coli, туберкулёз)
○трансформация в подобие пчелиных сот занимает 20-25 лет
○ХПН развивается до 30 лет
○в 25-30 лет требуется трансплантация почки
•аутосомно-рецессивный тип (детский) тип:
○при 1 рецессивном гене – носительство без клиники
○у гомозигот (25%) нет нормальных генов → канальцы и трубочки не формируются → все нефроны превращаются в кисты
○в течение беременности – олигогидрамнион (маловодие), т.к. в фетальном периоде почки отвечают за формирование амниотической жидкости, при дефиците → деформация плода → гибель внутриутробно или врождённая ХПН → смерть в течение 1 года жизни
Механизм развития: дефект гена полицистина, участвующего в формировании эпителия канальцев, трубочек.
У мальчиков часто встречаются аномалии:
•мочеточников: стеноз → гидронефроз
•мочеиспускательного канала: гипоспадия, эписпадия
Патология нефронов
Гломерулопатии
Клубочки – сосудистая структура, образованная из капиллярных петель, к капиллярам подходит приносящая и выносящая артериолы, рядом с которыми находится ЮГА.
Слои клубочка (фильтра):
1.Капилляры выстланы фенестрированным эндотелием
2.Базальная мембрана клубочка (гломерулярная базальная мембрана, ГБМ) состоит из коллагена IV, включает 3 слоя
3.Слой специализированных эпителиальных клеток – подоцитов, которые имеют ножки, прикрепленные к базальной мембране, между ножками – фильтрационные щели. Подоциты не выпускают белки в мочу.
Далее эпителий продолжается в париетальный эпителий, который формирует капсулу Шумлянского-Боумена, она образует мочевое пространство (пространство Шумлянского-Боумена) между петель. Имеется мезангиальное пространство – между загибами петель, в этом пространстве – мезангиоциты, регулирующие скорость кровотока по клубочкам и регенерацию.
Причины поражения клубочка:
метаболические нарушения: гипергликемия при СД → диабетический гломерулосклероз
токсическое действие лекарственных препаратов на подоциты
наследственные аномалии: синдром Альпорта – наследственное повреждение базальной мембраны, дефект коллагена IV (мутация одной из субъединиц коллагена IV – α3, α4, α5) → мембрана становится по типу рыболовной сети → пропускает эритроциты → гематурия + поражение органов зрения и слуха (миопия, катаракта, астигматизм, тугоухость)
иммунные – самая частая причина:
o осаждение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при гепатитах, стрептококковой инфекции, СКВ, гранулематозе Вегенера и др.
o образование ИК in situ при осаждении в клубочках АТ. Мишенями могут быть:
-собственные белки (мезангиальные, базальной мембраны)
-осаждённые вирусные/бактериальные белки
-осаждённые гаптены (лекарства)
Методика выявления иммунных депозитов: электронная микроскопия (позволяет определить локализацию и характер осаждения ИК, специфичные для разных болезней) и иммуннофлюоресценция (РИФ).
Локализация иммунных депозитов (электронная микроскопия):
-субэндотелиальные – между БМ и эндотелием
-субэпителиальные – между БМ и подоцитами
-мезангиальные – в мезангиуме
-интрамембранозные – в толще БМ клубочков → появление 2 слоя БМ →
БМ в виде «трамвайных рельсов» Определение состава иммунных депозитов (РИФ):
-использование АТ к белкам (к вирусным АГ, стрептолизину)
-обнаружение АТ (IgA-нефропатия – болезнь Берже, антиядерные АТ при СКВ, ANCA)
клеточный механизм повреждения клубочков: повреждение циркулирующими цитотоксическими Т-лимфоцитами (при болезни
сминимальными изменениями – липоидном нефрозе)
Нефротический синдром
воспаление в клубочке отсутствует или минимально
нет дополнительных клеток (лейкоцитов, нейтрофилов)
причины: повреждения гломерулярного фильтра, БМ, подоцитов – нарушается прилегание подоцитов к БМ → могут отслаиваться; либо повреждение ножек подоцитов → формирование щелей → пропускают белки → тяжёлая протеинурия > 3,5 г/л белка в сутки, может быть:
o селективной – потеря небольших молекул
-альбуминурия – наиболее часто при нефротическом синдроме
-потеря белков противосвёртывающей системы → тромбоз
o неселективной – потеря разных молекул через крупные щели
гипопротеинемия (в частности гипоальбуминемия) → ↓ онкотическое давление → отеки, начинающиеся с лица
гиперлипидемия → липидурия
гиалиново-капельная и жировая дистрофия канальцев (особенно проксимальных извитых)
Нефритический синдром – воспалительный процесс
инфильтрация клубочка макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами
пролиферация клеток → гиперклеточность (гиперцеллюлярность) клубочка:
o собственных клеток: мезангиальные, клетки капилляров
o воспалительных клеток: в мезангиуме и просвете капилляра → капилляры сдавливаются → кровоток нарушается → ↓ скорость клубочковой фильтрации → олигурия (0,5 л/сут) → задержка воды
→отеки + нарушение выведения азотистых продуктов обмена (мочевины, креатинина) → азотемия, запах мочи от тела
на снижение движения крови по клубочкам реагирует ЮГА – ↑ выброс ренина → вторичная ренальная АГ (симптоматическая)
воспалительные клетки выделяют ферменты, которые пробивают дыры в БМ → выход эритроцитов → клубочковая гематурия, выходят выщелоченные эритроциты → моча цвета мясных помоев
неселективная протеинурия, но < 3,5 г/л
пролиферация может быть:
o интракапиллярной – в мезангиуме и капиллярах → сдавление капилляров изнутри
o экстракапиллярной – вокруг клубочка в полости ШумлянскогоБоумена в виде полулуний → сдавление клубочка снаружи (такой вариант хуже, т.к. заканчивается рубцеванием клубочка и ХПН)
Болезни с нефротическим синдромом
1. Болезнь с минимальными изменениями (липоидный нефроз, болезнь отростков подоцитов)
Самая частая причина нефротического синдрома у детей
Болеют дети 2-6 лет
Отечность лица, сонливость
Протеинурия более 3,5 г/л в сутки, липидурия
Клеточный механизм повреждения: активация клеток после инфекции или вакцинации – гиперергические иммунные реакции
Белковая и жировая дистрофия канальцев – липоидный нефроз
Электронная микроскопия: в клубочках укорочение или полное исчезновение подоцитов – болезнь отростков подоцитов
Прогноз благоприятный: восстановление подоцитов, хороший ответ на стероидную терапию
Тактика ведения пациентов: эмпирическое назначение стероидной терапии, биопсия почки – при отсутствии ответа на лечение в течение нескольких месяцев (нарастание протеинурии).
2. Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)
Фокальный процесс – повреждение менее 50% клубочков, диффузный – более 50%.
Глобальный процесс – полное поражение клубочка (более 50%), сегментарный – частичное поражение (менее 50%).
Рубцовое изменение в части капиллярных петель и лишь в небольшом проценте нефрона.
Возникает как следствие не долеченной болезни с минимальными изменениями.
Прогноз серьёзный: тенденция к прогрессированию – фокальный процесс → диффузный, сегментарный → глобальный, у 50% пациентов через 10 лет – ХПН, несмотря на стероидную терапию.
Электронная микроскопия: диффузное повреждение отростков подоцитов.
Причины:
o исход болезни с минимальными изменениями, перенесенной в детстве (рецидив)
o на фоне ВИЧ-инфекции – ВИЧ-нефропатия
o на фоне героиновой наркомании – героиновая нефропатия
При ФСГС в отличии от болезни с минимальными изменениями часто находят иммунные комплексы.
3. Мембранозная гломерулопатия
Причина: отложение на БМ иммунных депозитов – образование субэпителиальные иммунные депозиты
При этом подоциты повреждаются, отмирают, отрываются от БМ, может быть полное слущивание подоцитов
Бывает на фоне хронических гепатитов
Световая микроскопия: утолщение мембран капилляров, без воспаления
Электронная микроскопия и РИФ: субэпителиальные ИК
Протеинурия, нефротический синдром
Медленно прогрессирует, через 20-30 лет – ХПН
4. Мембранопролиферативный гломерулонефрит
(мезангиокапиллярный, МПГН)
Наблюдается утолщение капиллярных стенок + пролиферация мезангиальных клеток (гиперцелюллярность клубочков)
Нефротический синдром или нефротический синдром с элементами нефритического синдрома
Играют роль иммунные депозиты
Отличия типов МПГН при электронной микроскопии: o 1 типа: субэндотелиальные иммунные депозиты
o 2 типа: отложение ИК в толще БМ (интрамембранозные) – расщепление БМ в виде трамвайных рельсов
Болезни с нефритическим синдромом
1. Острый постинфекционный гломерулонефрит
3/4 случаев – постстрептокковый, но бывает вирусной этиологии
Механизм: повреждение ЦИК (общие иммунные механизмы с ревматизмом, могут сочетаться). ИК откладываются субэпителиально и мезангиально.
Состав ИК: антистрептококковые АТ (антистрептолизин О), C3 компонент комплемента
В ответ на отложение ИК возникает пролиферация и интракапиллярное воспаление – диффузный пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит
У некоторых пациентов пролиферация – экстракапиллярно → образование полулуний (риск развития ХПН), проводят биопсию для исключения/подтверждения наличия полулуний
Клубочки увеличены, гиперклеточные за счет пролиферации мезангиальных клеток, эндотелия капилляров и прихода в клубочки нейтрофилов и лейкоцитов → сдавление капилляров и нарушение клубочковой фильтрации → нефритический синдром
Макроскопически: почка увеличена, полнокровная, пирамиды тёмно-красные, кора пёстрая с кровоизлияниями
Гистологически: пролиферация клеток клубочка, в канальцах – эритроцитарные цилиндры.
Клиника: клубочковая гематурия, неселективная протеинурия менее 3,5 г/л белка в сутки
Прогноз благоприятный: 95% выздоравливают, 5% – ХПН
2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – синдром,
характерный для группы заболеваний, при которых главным морфологическим субстратом является образование полулуний (полулунный гломерулонефрит) с быстрым развитием ХПН (за 1-2 года) и разным иммунным механизмом.
3 иммунных типа БПГН:
1.Антительный: образование аутоантител к БМ (к коллагену IV) –
антиБМК-АТ.
Бывает при синдроме Гудпасчера: атакуются БМ клубочка и лёгких → лёгочные кровоизлияния → гемосидероз + фиброз. Если поражаются только почки – первичный гломерулонефрит (БПГН I типа), если затрагиваются другие системы органов – вторичный (БПГН II типа).
2.Иммуннокомплексный:
o исход острого гломерулонефрита
o при СКВ (антиядерные АТ в составе ИК)
o при болезни Берже – IgA-нефропатия (IgA в составе ИК)
3.Малоиммунный (pauci-иммунный): антинейтрофильные цитоплазматические АТ (ANCA) при гранулематозе Вегенера.
Если проявление гранулематоза Вагенера – вторичное поражение почек, если самостоятельное – первичное.
Макроскопически:
•большая красная почка
•большая белая почка
•большая пестрая с кровоизлияниями
Гистологически:
•полулуния – экстракапиллярная диффузная пролиферация в полости Шумлянского-Боумена (старое название – диффузный экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит)
•пролиферируют эпителиальные клетки наружного листка капсулы + скопление макрофагов, лимфоцитов + откладываются нити фибрина
•капилляры склерозируются, канальцы атрофируются
•электронная микроскопия: разрывы БМ клубочка → гематурия
Прогноз: неблагоприятный, иммунносупрессивная терапия позволяет замедлить течение, показан гемодиализ, трансплантация почки (возможен рецидив в пересаженной почке).
3. Амилоидоз почек – вторичная гломерулопатия.
Виды амилоидоза:
•наследственный
•первичный
•старческий
•гемодиализный
Частые виды амилоида в почках:
•AL
•AА
Амилоид откладывается на БМК и интерстиции → повреждение гломерулярного фильтра → протеинурия.
Стадии:
1.Латентная: повышается уровень предшественника амилоида, нет клиники
2.Протеинурическая: протеинурия
3.Нефротическая: белка > 3,5 г/л, отёки
4. Азотемическая: переход в ХПН, ↑ азотистых шлаков в крови
4. Болезнь Берже (IgA-нефропатия)
Нарушается выведение IgA в слизь → IgA повышается в крови → начинает откладываться в почках → пролиферация мезангиальных клеток → мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
•Иногда возникает эпизодическая гематурия.
•Общий патогенетический механизм с пурпурой Шенлейн-Геноха.
•Если IgA откладывается только в почках – болезнь Берже (лёгкий вариант пурпуры Шенлейн-Геноха)
•Если IgA начинает откладываться в коже, сосудах, суставах – пурпура Шенлейн-Геноха (тяжёлый вариант болезни Берже): синяки, боли в суставах, ЖКТ, поражение почек.
•При образовании полулуний → БПГН (редко).
Диагностика: ↑IgA в крови + обнаружение IgA в мезангиуме при биопсии почки (ИФА).
Исход всех гломерулопатий: хронический гломерулонефрит – терминальная стадия (ХПН). Чаще всего возникает после БПГН, на 2 месте – ФСГС.
При ХПН:
•в клубочках – диффузный глобальный гломерулосклероз
•в канальцах – атрофия
•в просвете – цилиндры
Картина почки при ХПН: рубцевание клубочек, атрофия канальцев, склероз стромы.
Тубуло-интерстициальные болезни
I. Некротический нефроз (ОПН)
II.Воспалительные интерстициальные болезни почек – интерстициальные нефриты:
1.Инфекционные нефриты:
•пиелонефрит острый и хронический
2.Неинфекционные нефриты:
•лекарственный нефрит (анальгетическая нефропатия – болезни, вызванные НПВС)
•уратная нефропатия (при подагре)
•оксалатная нефропатия
III.Сосудистая патология почек:
• доброкачественный нефросклероз (при ГБ) – фокальные рубцовые
изменения (фокальный гломерулосклероз) без прогрессирования
с благоприятным прогнозом
•злокачественный нефросклероз (тяжёлый, при злокачественной ГБ – когда ДД > 120 мм рт. ст.)
IV. Патологии детского возраста:
• гемолитико-уремический синдром (ГУС, при детских кишечных инфекциях с ОПН) – связан с действием шигаили шигаподобного токсина
V. Обструктивные болезни почек:
•почечно-каменная болезнь
•гидронефроз
1.Некротический нефроз (ОПН) – морфологическое выражение синдрома острой почечной недостаточности.
Причины:
1.Токсическое повреждение канальцев:
• инфекции
• интоксикации
2.Ишемическое повреждение канальцев:
• шок (шоковая почка)
• повреждение сосудов свободным Hb – при внутрисосудистом гемолизе (укус змеи с гемолитическим ядом, интоксикации, переливание несовместимой крови)
• повреждение сосудов миоглобином – при СДР (синдроме длительного раздавливания, например, после землетрясения)
• тромбоз почечных артерий
Стадии:
1. Начальная (шоковая)
Венозный застой → почка увеличивается в объёме → начало некроза проксимальных и дистальных извитых канальцев → нарушение реабсорбции Ca и увеличение отёка
2. Олигоанурическая
Прогрессирование некроза → погибающие клетки начинают отрываться от базальной мембраны → попадают в просвет канальцев и собирательных трубочек → закупорка → олигоанурия
3. Полиурическая (восстановление диуреза)
Погибшие структуры рассасываются → просвет канальцев очищается → страдает концентрационная функция, т.к. эпителий полностью ещё не восстановился. При сохранной базальной мембране возможна канальцевая регенерация.
2. Острый пиелонефрит – инфекционное поражение ЧЛС, интерстиция и канальцев почки преимущественно кишечной микрофлорой, в особенности E. coli (реже Гр- – протеи, клебсиелла, синегнойная палочка, ещё реже Гр+ – стафилококки, стрептококки).
Механизмы проникновения инфекции:
•восходящая вследствие инфекции нижних отделов мочевыделительной системы (цистит, уретрит). Предпосылкой для восхождения инфекции является пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
•гематогенная
•лимфогенная
Острый пиелонефрит имеет связь с полом и возрастом:
•до года и старше 50 лет – у лиц мужского пола. У детей связано с наличием порока развития уретры или мочеточников (рефлюкса). У взрослых – застойные явления, связанные с увеличением предстательной железы и неполным опорожнением мочевого пузыря (наличием остаточной мочи) – чаще возникают циститы.
•от 2-х до 50 лет – у лиц женского пола, связано с лёгким попаданием инфекции через уретру в мочевой пузырь.
Группа риска – лица с сахарным диабетом, т.к. гипергликемия подавляет фагоцитоз (иммуносупрессия) и поражает ВНС (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) → нарушается работа сфинктеров мочевого пузыря и уретры → возникает недержание мочи и пузырномочеточниковый рефлюкс.
Морфология
•почки отёкшие, увеличенные в размерах
•на поверхности часто видны просвечивающие гнойники жёлтого цвета (субкортикальные абсцессы – под капсулой в коре почки)
•на разрезе ЧЛС – гной
•у диабетиков часто возникает осложнение – папиллонекроз (некроз вершин пирамид)
•если пиелонефрит связан с нарушением оттока мочи (камень) – лоханка туго заполнена гноем – пионефроз
Гистология
• воспаление в ЧЛС, интерстиции, канальцах – лейкоциты, бактерии
Клиника
•лейкоцитурия
•пиурия
•бактериурия