3 курс / Патологическая анатомия / Патан 5 модуль
.pdfнизкорослость У взрослых при энергодефиците:
апатия, астения
сонливость
вялость
заторможенность А также:
↓ перистальтики кишечника → запоры
брадикардия
При тяжёлом гипотиреозе может быть микседема – слизистый отёк: скопление жидкости в ПЖК, полости перикарда.
2.Гипертиреоз
ускорение обмена веществ → похудение
медленное моргание
температура тела субфебрильная (~37 Со) → тёплая кожа, потливость
тахикардия (вплоть до того, что ночью пульс 100-120) →
тиреотоксическое сердце (кардиомиопатия)
диарея
претибиальный отёк голени
раздражительность
При тиреотоксикозе вначале могут быть периоды повышенной активности (гипомании), за которыми следует нервное истощение → сонливость.
Зоб (струма) – увеличение щитовидной железы в связи с гипертрофией и гиперплазией. Факторы, вызывающие зоб – струмогенные.
Виды:
•эндемический – самый частый, связан с дефицитом йода.
С солью, которую добавляют в пищу, человек получает 50% дневной нормы йода, т.к. в ней малое его количество. Избыток йода опаснее недостатка. Остальное нужно «добирать», употребляя морепродукты, морскую капусту, листы нори, препараты йода. Норма для взрослого: 150 мкг йода.
При нехватке йода щитовидная железа увеличивается. Йод – основа для синтеза Т3 и Т4. При дефиците продукция гормонов ↓ и мог бы развиться гипотиреоз, но организм этого не допускает – гипофиз начнет выбрасывать большое количество ТТГ → увеличится щитовидная железа и захват йода → эутиреоз или компенсированный гипотиреоз.
спорадический – не связан с дефицитом йода, причины:
○врождённый (дисгормоногенетический) – ферментопатия, связан с неспособностью щитовидной железы к выработке Т3 и Т4 из-за генетического дефекта → гипофиз повысит уровень ТТГ →
рождение ребёнка с зобом и гипотиреозом, при отсутствии терапии левотироксином → наследственный кретинизм
•связанный с подавлением всасывания йода – при употреблении продуктов-антагонистов всасывания йода (струмогенных), например, крестоцветных (капустная диета)
С точки зрения морфологии:
диффузный – при равномерном увеличении щитовидной железы
узловой – при наличии пальпируемых узелков, требует дифдиагностики с опухолями щитовидной железы (пункция). Множественные узлы – более благоприятный признак (зоб), т.к. единичный узел – вероятно опухолевый.
С точки зрения микроскопии:
•коллоидный – расширенные фолликулы, заполненные коллоидом
•паренхиматозный – мелкие фолликулы без коллоида
Болезнь Грейвса-Базедова (диффузный токсический зоб) –
аутоиммунная патология, при которой возникает гиперфункция щитовидной железы, связанная с образованием АТ к рецепторам ТТГ (анти-рТТГ АТ). АТ имитируют действие ТТГ → гиперплазия → увеличение щитовидной железы (зоб) и гиперфункция → тиреотоксикоз. Развивается 2 тип гиперчувствительности (антительный). Могут вызывать разрушение клеток щитовидной железы за счёт комплемента, макрофагов → элементы тиреоидита. Как правило, преобладают стимулирующие эффекты → у большинства пациентов в клинике доминирует тиреотоксикоз. При доминировании деструктивного эффекта АТ могут быть периоды гипотиреоза.
Чаще встречается у женщин.
Клиника:
•похудение
•потливость
•тахикардия
•раздражительность
•экзоофтальм – протрузия глазного яблока вперед за счёт лимфоцитарной инфильтрации ретробульбарной клетчатки
Морфология При стимуляции клеток щитовидной железы:
•разрастание клеток → начинают выбухать в просвет фолликулов в виде псевдопапилл (напоминает папиллярный рак)
•активный захват коллоида клетками → признаки рассасывания коллоида – вакуолизированный (дырчатый) коллоид
•элементы тиреоидита – лимфоцитарная инфильтрация на фоне иммунной реакции
•тиреотоксическое сердце
•общее похудение
Болезнь (тиреоидит) Хашимото – классическая аутоиммунная патология, в результате которой происходит деструкция щитовидной железы за счёт образования антимикросомальных АТ (к тиреоглобулину) с развитием гипотиреоза. Сочетание антительного и клеточного типов гиперчувствительности. В первые полгода в процессе разрушения клеток гормоны попадают в кровь → периоды тиреотоксикоза. По мере истощения запасов клеток развивается гипотиреоз.
Зоб Риделя – увеличение щитовидной железы в сочетании с фиброзом. Может быть:
•исходом болезни Хашимото
•последствием облучения щитовидной железы
•идиопатическим, требует дифдиагностики рака
Подострый гранулематозный тиреоидит де Кервена – инфекционный самоизлечивающийся тиреоидит с благоприятным прогнозом.
Опухоли щитовидной железы
1.Доброкачественная – аденома, главный вид – фолликулярная.
2.Раки: папиллярный – связан с воздействием радиоактивного йода.
Дети более чувствительны к радиоактивному йоду.
Патология надпочечников
Проявляется в виде:
•гипоадренокортицизма – при гипофункции коры надпочечников
•гиперадренокортицизма – при гиперфункции коры надпочечников
Синдромы, связанные с гиперфункцией надпочечников
1. Гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Связан с альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечников
– альдостерономой. Проявляется в виде вторичной артериальной гипертензии.
2. Надпочечниковый вариант синдрома Кушинга
Характеризуется гиперкортизолизмом в виде:
•набора веса
•стрий
•остеопороза
•иммунодефицита
3. Связанный с продукцией половых гормонов:
•андроген-продуцирующей опухолью (верилизующая), часто ведут себя, как злокачественные (адренокортикальный рак)
•синдром врождённой гиперплазии коры надпочечников (ВГКН, адреногенитальный синдром), связан с неактивностью фермента 21гидроксилазы → в ответ гипофиз увеличивает выработку АКТГ → ВГКН, при этом надпочечники увеличены (видно на УЗИ на пренатальном скрининге), но продукция альдостерона и кортизола не восстанавливается → нарушение водно-солевого баланса, СН. Продукция андрогена сохранна → внутриутробная гиперпродукция → ложный гермофродитизм – развитие у девочек наружных половых органов по мужскому типу (клитор увеличивается до размеров полового члена, половые губы → подобие мошонки).
В будущем – проблемы ССС из-за нарушения электролитного обмена (СН) и фертильности вплоть до бесплодия, у мальчиков – преждевременное половое созревание (в год – оволосение и разрастание гениталий до размеров взрослого).
Синдромы, связанные с гипофункцией надпочечников
1.Острая надпочечниковая недостаточность
Врезультате длительного употребления стероидов (например, преднизолона) → подавление продукции АКТГ → атрофия надпочечников. При прекращении приёма гормонов надпочечники не способны быстро восстановить продукцию гормонов → острая надпочечниковая недостаточность.
2.Синдром Уотерхауса-Фридериксена – синдром острой надпочечниковой недостаточности при сепсисе.
Является осложнением сепсиса, особенно менингококкового. На фоне сепсиса → ДВС-синдром → кровоизлияние в надпочечники
3.Аддисонова болезнь (бронзовая болезнь, болезнь Аддисона) –
синдром хронической надпочечниковой недостаточности.
Воснове – прогрессирующее разрушение надпочечников при:
туберкулёзе надпочечников (1 место в России)
метастазах рака в надпочечники
удалении надпочечников
гемохроматозе
амилоидозе (окраска конго красным)
аутоиммунном адреналине (1 место в Америке)
При разрушении, например, 3/4 надпочечников → гипофиз выделит АКТГ → усиление функции клеток надпочечников → выброс стероидов. АКТГ выделяется из прогормона, который делится на 2 части: АКТГ и МСГ (меланоцитостимулирующий гормон) →
пигментация кожи (побочный эффект) – «бронзовая болезнь» до признаков надпочечниковой недостаточности (гипотензии, судорог).
Кора надпочечников вырабатывает стероиды из ХСТ, поэтому клетки богаты липидами и имеют светлую цитоплазму.
Патологии поджелудочной железы
Сахарный диабет – группа заболеваний, характеризующаяся неполным усвоением клетками глюкозы, в связи с чем происходит стойкое повышение уровня глюкозы в крови (по ВОЗ). При этом гипергликемия характерна натощак.
Виды:
1.Диабет 1 типа – редкий, при этом β-клетки поджелудочной железы полностью разрушаются в результате аутоиммунной атаки → инсулин не продуцируется → полная инсулинозависимость, без приёма инсулина с детского возраста после каждого приёма пищи – смертельный исход в течение года.
2.Диабет 2 типа – относительная недостаточность инсулина на фоне повышенной потребности при ожирении или наследственной резистентности:
•главный, подвержено 30% людей
•связан с наследственностью и старением
•генетическая основа – инсулинорезистентность – пониженная чувствительность тканей к инсулину. В молодом возрасте поджелудочная железа продуцирует больше инсулина, компенсируя низкую чувствительность тканей. Важным фактором снижения чувствительности к инсулину является ожирение.
•резервы поджелудочной железы также могут истощать неблагоприятные привычки – употребление большого количества сахара, быстрых углеводов (картофельное пюре, сладкие напитки), из которых организм легко получает глюкозу → резкое ↑ уровня глюкозы в крови, перегрузка поджелудочной железы, неблагоприятное влияние на сосуды → ожирение и СД 2 типа.
•склонностью к диабету обладают дети, рождённые с массой более 4 кг, и их матери, т.к. во время беременности у матери было пограничное содержание глюкозы в крови → в плод → ↑ продукции инсулина у плода → рождение с гиперплазированными β-клетками + инсулин обладает анаболическим эффектом – стимулирует рост плода → вероятен СД к 50 годам
•лечение – ограничение быстрых углеводов, спорт
•к 70 годам прогрессирует деградация поджелудочной железы: атрофия, рубцевание, β-клетки продуцируют значительно меньше инсулина → инсулинопотребность – необходимость в приёме инсулина
Помимо СД 1 и 2 типа существует порядка 10 других видов, один из новых:
3.LADA – латентный аутоиммунный диабет взрослых – «диабет 1.5», сочетает признаки СД 1 и 2 типа:
•аутоиммунная атака β-клеток, в отличии от СД 1 типа погибают не все клетки – более медленный, латентный процесс
•инсулинорезистентность, как при СД 2 типа
•инсулинопотребность
4.Диабет типа MODY
5.Диабет при наследственных дефектах рецепторов инсулина, мутациях инсулина и проинсулина
6.Диабет на фоне эндокринопатий (наприме, при синдроме Кушинга)
7.Диабет при патологии экзокринной части поджелудочной железы (муковисцидоз, панкреатит) или удалении части поджелудочной железы
8.Гестационный диабет – при рождении 5-килограммовых детей
Инсулин активирует транспортёр глюкозы в мембранах клетки.
неинсулинозависимый орган – ГМ
инсулинозависимые – печень, мышцы, жировая ткань
Патология женской половой системы
I.Патология шейки матки (ШМ)
1.Эктропион (эндоцервикоз, псевдоэрозия ШМ) – пример метаплазии. В норме есть деление ШМ на влагалищную часть и цервикальный канал (эндоцервикс), которые имеют разный тип эпителия:
• эндоцервикс выстлан железистым цилиндрическим эпителием, при этом слизистая имеет ярко розовый цвет
• влагалищная часть – многослойным плоским неороговевающим эпителием, который достаточно толстый и придает слизистой бледно-розовый цвет
Между двумя типами эпителия имеется стык, в норме гистологический стык соответствует анатомическому. Нередко эпителий эндоцервикса оказывается кнаружи от маточного зева – на влагалищной части в виде алых бляшек, напоминая эрозию. Однако поскольку происходит перестройка эпителия, а не эрозия, называют псевдоэрозией.
Название «эндоцервикоз» – неточное, поскольку раньше предполагали, что эпителий из эндоцервикса мигрирует кнаружи или выворачивается наружу, отсюда «эктропион» – «выворот». Позднее было доказано, что происходит изменение программы камбиальных базально расположенных стволовых клеток, которые в норме формируют плоский эпителий, но при изменении условий могут образовывать цилиндрический эпителий. Причиной изменения программы может быть изменение гормонального фона, в частности повышенный уровень эстрогенов. В молодом возрасте (15-25 лет) псевдоэрозия считается нормой. На повышенный риск рака эндоцервикоз может указывать в зрелом возрасте, ближе к менопаузе, когда уровень эстрогенов должен снижаться. В таком случае признак гормональной гиперстимуляции – маркёр гормональных нарушений и фон для рака гинекологической сферы.
2. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН от англ. CIN,
существует другая аббревиатура – SIL – squamous intraepithelial lesions
– плоскоклеточное эпителиальное поражение) – стадия предракового изменения ШМ – дисплазии при инфицировании ВПЧ.
ЦИН: под действием вируса нарушается существование многослойного плоского эпителия. В норме в базальном слое плоского эпителия – уменьшенные активно делящиеся клетки с крупными тёмными ядрами (т.к. накапливают ДНК) и небольшим количеством цитоплазмы, митозы. По мере подъёма в более верхние слои митозы прекращаются, объём ядер уменьшается, клетки накапливают цитоплазму. На самых поверхностных слоях – зрелые неделящиеся клетки с маленькими ядрами и большим объёмом цитоплазмы, которые постепенно слущиваются в слизь. При взятии мазка забирается слизь с клетками поверхностного слоя, которые в норме имеют низкое ядерно-цитоплазматическое отношение (1:6/1:7).
•при CIN 1 (лёгкой степени) – койлоцитоз – проявление цитопатического действия вируса: перинуклеарный ободок просветления (пустота вокруг ядра), состояние обратимое, риск рака минимальный
•при CIN 2 и CIN 3 – дестабилизация деления клеток, которая выражается в том, что делящиеся клетки с крупными ядрами начинают подниматься:
○при CIN 2 (средней степени) – 2/3 высоты плоского эпителия
○при CIN 3 (тяжёлой степени) – занимают всю толщину эпителия и обнаруживаются в мазке, напоминает рак, но без инвазии. С началом инвазии – полноценный рак.
Обычно трансформация CIN занимает более 10 лет.
По SIL выделяют 2 ступени:
•SIL низкой степени (low grade) – соответствует CIN 1
•SIL высокой степени (high grade) – соответствует CIN 2 и 3
При высоком риске рака проводят конизацию ШМ (радиоволновую, лазерную, обычную) – удаляют поверхностные слои ШМ и часть эндоцервикса в форме конуса. Цель: лечебная (удаление аномального эпителия, после чего регенерация происходит не диспластичным эпителием) и диагностическая (исключение в конизированном материале инвазии).
В течение жизни ВПЧ инфицируются более 50% женщин. При этом симптомы отсутствуют – вирус протекает латентно. Организм женщины способен элиминировать вирус, он существует в организме 2-3 года.
Для лучшего выживания вирус отключает некоторые защитные механизмы, в первую очередь, апоптоз заражённых клеток, выделяя
антиапоптотические белки – Е6 и Е7:
•E6 – ингибитор молекул р53 (обеспечивает стабильность генома, выявляя мутации, блокируя деление и запуская репарацию ДНК, а
при неуспешной починке – апоптоз)
Синдром Ли-Фраумени – работает только 1 ген р53 → высокий риск рака
•Е7 – ингибитор молекул RB (ген ретинобластомы; чек-поинт молекула клеточного цикла, не позволяет дефектным клеткам делиться, блокируя митоз)
Вирус непосредственно не активирует протоонкогены. Протоонкогены могут мутировать во время персистенции вируса под воздействием мутагенных факторов (свободных радикалов, ионизирующего излучения, спонтанных ошибок при делении). За период существования вируса в клетках могут накопиться мутации – становятся инициированными. При наличии ВПЧ вероятность развития рака ШМ около 1%.
В ответ на нарушение работы р53 и RB клетки включают «аварийные» дополнительные защитные механизмы, такие как молекула р16, которых становится много в заражённых клетках – косвенный признак наличия ВПЧ (р16 часто мутирует в меланому).
ВПЧ по способности вызывать рак делится на вирусы:
•высокого риска: ВПЧ 16, 18, 31, 33 и 45 типов
•среднего риска
•низкого риска
От самых агрессивных типов ВПЧ существует вакцина (наиболее последняя – от 7 типов, в России не зарегистрирована). Вакцинация эффективная (в возрасте от 10 до 25, оптимально – в 13-15 лет), но дорогостоящая. В странах, где проводится вакцинация, заболеваемость РШМ значительно упала (например, в Бразилии, где многие женщины заражены агрессивными штаммами ВПЧ). Вакцинация также имеет лечебный эффект, ускоряя элиминацию вируса и уменьшая дестабилизацию клеток. Помимо вакцинации важен скрининг на предрак ШМ (эффективно проводится в странах
Скандинавии – Норвегии, Швеции, Финляндии, где за последние годы зарегистрирована 0 смертность от РШМ).
ВПЧ также может вызывать рак полового члена и рак гортани.
Оба названия (CIN, SIL) некорректные. Интраэпителиальная неоплазия – рак in situ, состояние, близкое к тяжёлой дисплазии. У ЦИН есть 3 градации: лёгкая, средняя и тяжёлая. К раку близка лишь тяжёлая степень, однако ЦИН называют все три.
3.Эндоцервицит – воспаление цервикального канала, когда микрофлора проникает в канал ШМ → хроническая инфекция (при вагинозе, хламидийной инфекции). При этом нередко образуются полипы, в которых могут быть участки плоскоклеточной метаплазии.
4.Опухоли ШМ
1.Плоскоклеточный рак – из CIN (т.к. дисплазия плоского эпителия)
2.Аденокарцинома
3.Нейроэндокринный рак
II. Патология тела матки
1. Эндометриоз – невоспалительная патология, разрастание эндометрия за пределами матки:
•на маточных связках
•в Дугласовом пространстве
•в яичниках
•в лимфоузлах
•в пупке
•в печени
Выявляется у 10% женщин. Является второй по частоте причиной бесплодия*
*Первая – инфекционные заболевания, в т.ч. ЗППП (микоплазмоз, хламидиоз, гонорея), с развитием эндометрита – воспаления эндометрия, которое распространяется на маточные трубы и яичники – сальпингоофарит. Эндометрит, оофарит и сальпингит могут быть острыми и хроническими. Острый процесс – экссудативный с гнойными выделениями, хронический протекает с малыми симптомами – болью, но опасен развитием спаечного процесса в маточных трубах → внематочная беременность или бесплодие.
Теории эндометриоза:
1.Ретроградная менструация – заброс менструальной крови в маточные трубы (наподобие рефлюкса) с эпителием эндометрия. Фрагменты эндометриальных желез способны вторично приживаться – имплантация живых клеток по брюшине при определённом гормональном фоне и наследственной предрасположенности, в норме эпителий не должен приживаться.
2.Эмбриогенетическая – обусловлена общим происхождением эндометрия и брюшины: брюшина способна метаплазировать в эндометрий.
3.Доброкачественные метастазы – перемещение эндометрия по кровоили лимфотоку и имплантация.
4.Врождённая эктопия эндометрия – изначальное заложение эндометрия вне матки.
Эндометрий за пределами матки – функционального типа и ежемесячно отторгается → небольшие кровотечения → образование сгустков крови → организация – разрастание фиброзной ткани в брюшной полости → спаечный процесс, может затрагивать:
•Фалло́пиевы трубы → при частичном сдавлении – внематочная беременность, при полном сдавлении – бесплодие
•кишечник → запоры, непроходимость
В большинстве случаев эндометриоз протекает бессимптомно, не влияет на репродуктивную функцию и обнаруживается случайно.
Морфология:
•в брюшине – бляшки фиолетового или бурого цвета
•в яичниках – шоколадная (эндометриоидная) киста, т.к. в яичниках ежемесячно накапливается кровь в кисте → кровь превращается в сгустки → из эритроцитов выпадает гемосидерин бурого цвета
Аденомиоз – «внутренний эндометриоз» – дисгормональный процесс, врастание эндометрия в миометрий → разрастание миометрия вокруг очагов аденомиоза → болезненные менструации (на репродуктивную функцию не влияет).
2. Гиперплазия эндометрия – увеличение толщины эндометрия, дисгормональный процесс. Проявляется увеличением ежемесячных менструальных потерь – полименорея, которая может провести к хронической анемии. Может быть признаком гиперпродукции эстрогенов. В возрасте старше 50 лет усиленная менструация может указывать на доброкачественные или злокачественные гормонально активные опухоли яичников.
Варианты:
•простая
•сложная
Оба варианта могут быть атипическими. Сложная гиперплазия с атипией – рак in situ, в предменопаузальном возрасте показана экстирпация матки.
Рак эндометрия: