3 курс / Патологическая анатомия / Патан 5 модуль

Хронический пиелонефрит связан с нарушением выведения мочи

вследствие:

•обструктивной патологии (МКБ, патология предстательной железы, аномалии развития → гидронефроз → моча инфицируется → хронический пиелонефрит)

•хронического пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюксассоциированный хронический пиелонефрит)

Преобладает фиброз → почка становится сморщенной → склероз интерстиция → атрофия канальцев (напоминают щитовидную железу) → склероз клубочков → картина хронического гломерулонефрита. Отличительной особенностью хронического пиелонефрита от гломерулонефрита является наличие остаточных воспалительных элементов.

3. Лекарственный нефрит

Многие лекарственные препараты вызывают иммунное повреждение почек, т.к. являются гаптенами, т.е. химически активными и могут химически взаимодействовать с другими молекулами, в т.ч. с белками → модифицируют белки → изменённые белки становятся иммуногенными (мишенью для иммунитета). Возникает реакция гиперчувствительности I типа (IgE-зависимая) → наличие эозинофилов.

Происходит повреждение матрицы интерстиция.

Макроскопически:

• почки нормального или уменьшенного размера

Гистологически:

Папиллонекроз при анальгетической нефропатии – поражении почек комбинированными препаратами для симптоматического лечения (обезболивающие, жаропонижающие) – смесь аспирина, парацетамола, кофеина, кодеина (при применении большими дозами в течение нескольких дней).

Механизм: аспирин подавляет образование простагландинов → ↓ релаксирующий эффект простагландинов → вазоспазм → ишемия + метаболиты парацетамола токсичны для канальцев → сочетание токсического и ишемического повреждения. Некоторые лекарства повреждают подоциты → протеинурия (вплоть до нефротического синдрома).

4. Уратная нефропатия – связана с подагрой – подагрическая почка.

Соли мочевой кислоты – продукты метаболизма нуклеиновых кислот. Источником уратов могут быть:

• мясо (подагра – «болезнь царей»)

•продукты распада собственных клеток (при химотерапии погибают опухолевые клетки → из разрушенных ядер образуются НК → метаболизируются в мочевую кислоту → откладывается в почках и суставах → подагра)

5. Гидронефроз – прогрессирующая атрофия почки с расширением ЧЛС. На УЗИ можно спутать с преходящей пиелоэктазией – расширением лоханки.

Выделяют:

•врождённый (1% мальчиков рождается с гидронефрозом) – связан с аномалиями мочевыделительного тракта:

○стеноз мочеточника (→ односторонний гидронефроз) или уретры (→ двусторонний гидронефроз)

○атрезия мочеточника

○излишне длинный мочеточник → изгибы → ↓ скорости оттока мочи

○сдавление мочеточника проходящим поверх него добавочным сосудом → ↓ отток мочи и ↑ давление в лоханке

○при перпендикулярном входе мочеточника в мочевой пузырь (→ рефлюкс)

•приобретённый – при:

○МКБ (в ЧЛС, мочевом пузыре)

○большой миоме матки

○гиперплазии предстательной железы → сдавление уретры → проводят ТУР – трансуретральную резекцию предстательной железы

Патогенез: ↑ давление в лоханке → экстраренальная пиелоэктазия → интраренальная пиелоэктазия → увеличение чашечек → ↑ внутрипочечное давление → почка начинает сжиматься → хроническая ишемия → атрофия канальцев и собирательных трубочек вследствие давления (т.к. обеспечивают энергозависимый транспорт) и вторичная гипертензия → полиурия, т.к. клубочки продолжают фильтровать мочу, а реабсорбция страдает → ↑ давление в ЧЛС – порочный круг.

На фоне гидронефроза часто возникает инфицирование → хронический пиелонефрит.

Почка сохраняет жизнеспособность в течение 6 месяцев.

Односторонний гидронефроз часто прогрессирует бессимптомно, если нет пиелонефрита.

Втерминальной стадии почка представляет собой только капсулу – «мешок с мочой», т.к. произошла полная гибель нефронов.

ВРоссии камни называют коралловидными, в Америке – в виде рогов.

Факторы камнеобразования

Общие:

•наследственные или приобретённые нарушения обмена (гипероксалатемии, гиперкальциемии, гиперфосфатемии)

•при употреблении воды или пищи, содержащей большое количество солей или Са (гипервитаминоз D)

Местные:

• воспалительное заболевание почки, т.к. экссудат – хорошая среда для выпадения камней. Порочный круг: небольшой конкремент повреждает слизистую и нарушает выведение мочи → может спровоцировать пиелонефрит → экссудат на фоне пиелонефрита → выпадение осадка → камень растёт быстрее → большее повреждение лоханки и ухудшение уродинамики.

Аутосомно-доминантный взрослый тип поликистоза – наследственное заболевание, связанное с образованием кист. Наследуется ген поликистоза – PKD (polycystik kidney disease)/полицистин. Кисты возникают с детского возраста постепенно. К 20-25 годам происходит полное превращение почек в подобие сот, сопровождается развитием почечной недостаточности. Встречается 1:500/1:1000 людей, одна из частых патологий почек. В 25-30 лет

– трансплантация.

Рецессивный тип поликистоза: при 1 рецессивном гене – бессимптомное носительство, при гомозиготном варианте – внутриутробный поликистоз, т.к. не происходит нормального развития + олигогидрамнион (маловодие) – детский поликистоз, смерть внутриутробно или в течение 1 года жизни.

Опухоли МПС

Опухоли ЧЛС аналогичны опухолям мочевого пузыря. Происходят из выстилки – уротелия → уротелиальные опухоли (УО):

1.Доброкачественные: уротелиальные папилломы

2.Пограничные (УО пограничного потенциала злокачественности), склонны к рецидивированию после удаления, без mts

3.Злокачественные УО: уротелиальный рак

Морфологически:

1.Экзофитные папиллярные опухоли (в виде цветной капусты)

2.Инвертированные уротелиальные папилломы (рост в стенке мочевого пузыря с сохранной базальной мембраной и чёткими границами)

3.Переходно-клеточный рак in situ (микроскопические признаки злокачественности, атипия, высокая митотическая активность, но ограничивается слизистой оболочкой)

4.Переходно-клеточный рак (высокой степени злокачественности, обычно объёмные, могут иметь экзофитную и эндофитную часть)

5.Плоскоклеточный рак (мочевого пузыря, лоханки, особенно на фоне метаплазии при хроническом раздражении уротелия – наличия камня, в Африке – шистосомоза)

железы трансректально берут биопсию простаты – 12 столбиков ткани, из которой не все могут быть поражены раком. Номер столбика связан с местом взятия материала, по поражённым участкам возможно примерно определить объём поражения и воссоздать область роста рака. Рост может быть парауретральным или периферическим. В каждом столбике указывается процент поражения. Отбирают столбики с наиболее выраженной потерей дифференцировки (образование желез, степень ядерной атипии). Дифференцированный рак ещё способен выстраивать тубулы. Шкала Глисона оценивает сохранность построения желез от 1 до 5, ставится сумма, где 1 цифра – преобладающие участки, 2 – второй по частоте тип участков. При преобладании умеренно дифференцированных участков – 3 балла, второй тип участков может быть более или менее дифференцированным (3+4/3+2) и наоборот. Более благоприятным является рак 3+4, чем 4+3.

В РМЖ используется система Elston-Ellis (Ноттингемская шкала) – оценивается образование желез, митозы, некрозы.

Опухоли яичка

1.Герминогенные – из сперматогенного эпителия:

•семинома – злокачественная, бывает:

○простая

○сперматоцитная

•несеминомные опухоли – более агрессивные, чем семиномы:

○дисгерминома

○эмбриональный рак яичка

○хориокарцинома яичка

○опухоль энтодермального синуса (желточного мешка) Агрессивные примитивные опухоли часто выделяют ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)

2.Стромальные – из стромы:

○ опухоль из клеток Сертоли-Лейдига – условно доброкачественные

Эндокринная система

Главный эндокринный орган – гипофиз, он находится в подчинении гипоталамуса.

Эндокринная система сосуществует с нервной системой:

•гипофиз состоит из передней и задней долей:

○передняя – аденогипофиз – железа

○задняя – нейрогипофиз, производное ГМ из глиальных клеток

•надпочечники имеют:

○кору

○эпителиальную структуру – железу

○мозговое вещество – симпатическая НС, выделяет адреналин

•щитовидная железа имеет:

○фолликулы – А- и В-клетки

○С-клетки – производные нейроэктодермы

При нарушении функции исполнительного эндокринного органа, например, при повреждении надпочечников, гипофиз будет усиливать выработку АКТГ. И наоборот, если надпочечники становятся гиперактивными – продуцируют избыток кортизола, в ответ гипофиз снизит выработку АКТГ.

Многие опухоли и инфекции эндокринных желез компенсируются за счёт регуляторных механизмов: отрицательной и положительной обратной связи.

Регуляция бывает:

•эндокринная – с помощью специализированных органов

•аутокринная – саморегуляция

•паракринная – с помощью соседних клеток

Патологии гипофиза

Выявляется в виде:

гиперфункция – гиперпитуитаризм – усиление выработки одного, двух или трёх (редко) гормонов (плюрогормональные)

гипофункция – гипопитуитаризм – часто затрагивает несколько гормонов. При тотальном разрушении гипофиза прекращается выработка всех гипофизарных факторов (тропных гормонов) –

пангипопитуитаризм.

Причины:

травмы

инфекции

саркоидоз

отложения гемосидерина при гемохроматозе

амилоидоз (редко)

метастазы рака в гипофиз – наиболее частая причина

Гипофиз – производное кармана Ратке (выпячивание из глоточной бухты в сторону переднего мозга). Т.о., передняя доля гипофиза эмбриогенетически связана с эмбриональной глоткой.

Опухоли

I. Аденомы – наиболее частые, поскольку гипофиз – железистый эпителий. Бывают:

макроаденомы – более 1 см → постепенное сдавление гипофиза → атрофия (быстрорастущие могут вызывать некроз).

Клиника:

○гипопитуитаризм, т.к. крупные чаще не функционирующие и не выделяют гормоны в кровь.

○вызывают масс-эффект (сдавление), при пролабировании выше турецкого седла – сдавление оптического перекреста →

повреждение медиальных пучков зрительного нерва → потеря периферических полей зрения – битемпоральная гемианопсия (при ассиметричном росте аденомы – одностороннее поражение)

○головные боли

○судороги

○↑ внутричерепного АД

микроаденомы – менее 1 см.

По способности выделять гормоны бывают:

○функционирующие – ↑ гормонов в крови – гиперпитуитаризм

○нефункционирующие:

-не выделяют гормоны в кровь

-бессимптомное течение

-случайно обнаруживаются у каждого 5 человека на МРТ –

инциденталомы

○нуль-клеточные – не продуцируют гормоны

Беременность может спровоцировать рост аденом.

Синдром Нельсона – наличие маленькой АКТГ-продуцирующей аденомы. При нормальной работе надпочечников не растут, при удалении надпочечников (например, по поводу онкологии) исчезает ингибирующее влияние кортизола → рост аденомы.

Синдромы, связанные с гиперпитуитаризмом

Большинство случаев гиперпитуитаризма – проявление функционирующих аденом, особенно микроаденом.

Гипофиз выделяет тропные гормоны:

1.Соматотропный (соматотропин, гормон роста)

При избытке – акромегалия или гигантизм, в зависимости от того, в каком возрасте возникла опухоль:

в детстве – гигантизм, влияет на ростовые пластинки костей → высокий рост, крупные органы, крупное телосложение и грубые черты лица. Склонность к патологии сердца (ИБС, кардиомиопатии) → ↓ продолжительность жизни.

во взрослом возрасте – акромегалия, когда рост длинных костей прекратился, но возможен рост мелких костей и хрящей → увеличиваются уши, нос, подбородок, руки, ноги. Возникает также при беременности.

2.Пролактин

Обеспечивает лактацию и подавляет менструальный цикл во время лактации.

Пролактинома → синдром галактореи-аменореи – увеличение груди, выделение молока, исчезновение овуляции и менструации → эндокринное бесплодие. У мужчин – гинекомастия, ↓ либидо.

3.АКТГ

При повышении продукции → синдром Иценко-Кушинга – проявление гиперкортизолизма.

Варианты синдрома Кушинга:

1)Гипофизарный (АКТГ-зависимый, болезнь Кушинга)

Связан с АКТГ-продуцирующей микроаденомой – кортикотропной аденомой (кортикотропинома) → двусторонняя гиперплазия надпочечников → ↑ продукция андрогенов – верилизация, которая проявляется:

○гирсутизмом – ↑ оволосением

○угревая сыпь

○↑ сальность волос, кожи

○понижение голоса

2)Надпочечниковый

Связан с кортизол-продуцирующей аденомой (или раком) коры надпочечника → гиперкортизолизм без верилизации, ↓ уровень АКТГ, атрофия надпочечников.

3)Ятрогенный

Связан с назначением глюкокортикостероидов (преднизолона) при:

○ревматоидном артрите, ревматизме, СКВ

○идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

○гломерулонефрите

○аутоимунных заболеваниях

○раке

4)Паранеопластический – системные метаболические гормональные нарушения, связанные с опухолью:

○продукция опухолями гормонов (продукция АКТГ мелкоклеточным раком лёгкого)

○гиперкоагуляция

○гиперкальциемия (судорожные припадки)

○эритроцитемия (рак почки может выделять эритропоэтин)

Проявления гиперкортизолизма при синдроме Кушинга:

центральное и верхнее ожирение: отложение жира на лице (лунообразное лицо), шее (бизоний горб), туловище, конечности при этом худые и слабые (атрофия быстрого типа мышечных волокон)

↓ продукции коллагена:

○истончение кожи, появление стрий (особенно на фоне ожирения) – трещин в дерме (белые или красные полосы на животе и ягодицах)

○ранимые сосуды → синяки при малейшем физическом воздействии

гипергликемия

остеопороз – подавление продукции белка в костях → переломы

иммунодефицит при назначении стероидов, т.к. обладают иммуносупрессивным эффектом → туберкулез

апатия

гипертензия

При АКТГ-зависимом синдроме Кушинга – верилизующие эффекты.

4.Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ)

Продуцируются гонадотропиномой (гонадотропной аденомой). Часто не функционирующие, проявления возникают при достижении размеров макроаденомы.

5.Тиреотропный гормон

Продуцируется тиреотропиномой (ТТГ-продуцирующей аденомой) → стимуляция щитовидной железы → вторичный гипертиреоз.

Синдромы, связанные с гипопитуитаризмом

Причины гипопитуитаризма:

недоразвитие/врождённое отсутствие гипофиза

разрушение гипофиза, причины:

○разрушение расширяющейся макроаденомой

○другие опухоли (краниофарингеома, метастазы рака)

○инфекции (туберкулёз, сифилис)

○ишемия гипофиза, в т.ч. синдром Шихана – в конце беременности

вгипофизе увеличивается количество пролактин-продуцирующих клеток → гипофиз увеличивается в объёме, вырабатывает много пролактина и окситоцина. ↑ потребность в кровоснабжении, а количество сосудов не увеличивается. Во время родов нередко – большие кровопотери → ↓АД → ишемический некроз – синдром острой гипофизарной недостаточности (Шихана).

травмы головы

гипоталамические нарушения, в т.ч. опухоли гипоталамуса

Проявления гипопитуитаризма:

гипофизарный нанизм (карликовость)

гипоплазия половых желез

гипоплазия органов

адипозогенитальные дистрофии – причина аменореи и бесплодия

вторичный гипотиреоз – при нехватке ТТГ (редко)

В задней доле гипофиза выделяются вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) и окситоцин.

Нарушения выработки АДГ:

Несахарный диабет

Связан с нехваткой АДГ из-за повреждения задней доли гипофиза → подавление концентрационной функции собирательных трубочек →

полиурия и жажда, при этом моча – с пониженной плотностью.

Диабет – «прохождение сквозь»: жажда и полиурия. При невосполнении потерь воды → обезвоживание вплоть до гиперосмолярной комы. «Сахарный»

– т.к. моча сладкая. При СД нарушается усвоение глюкозы клетками → ↑ глюкозы в крови → появление глюкозы в моче, т.к. превышена способность канальцев по её возвращению в кровь + гликогеновая дистрофия канальцев → полиурия, т.к. глюкоза притягивает воду.

Синдром неадекватно высокой секреции АДГ

Возникает олигурия, задержка воды в организме → отёки.

II. Краниофарингеома – дисонтогенетическая опухоль из остатков кармана Ратке, связана с пороком его развития

III. Метастазы рака

IV. Аденокарцинома передней доли – очень редко

V. Глиомы задней доли – очень редко

Патология щитовидной железы

Функция может быть:

стабилизированной – эутиреоз

повышенной – гипертиреоз, тиреотоксикоз*

пониженной – гипотиреоз

*Тиреотоксикоз – избыточное проявление тиреоидных гормонов. Бывает не только при гиперфункции, а также при передозировке тироксином.

Проявления гипо- и гипертиреоза:

1.Гипотиреоз

Тиреоидные гормоны регулируют симпатическую НС, ускоряют скорость базового обмена, усиливают катаболизм жиров и глюкозы

– усиливают энергопродукцию, при нехватке:

ожирение и гиперлипидемия

↓ температуры тела (на градус) → зябкость

У детей гормоны щитовидной железы нужны для дифференцировки нейронов, при нехватке:

задержка в умственном развитии – кретинизм