3 курс / Патологическая анатомия / Патан 5 модуль

Модуль 5

Пороки развития почек

1.Аплазия почки (отсутствие)

2.Гипоплазия почки (недоразвитие, уменьшение объёма)

3.Викарная гипертрофия одной почки (увеличение одной почки в объёме, за счет того, что другая уменьшена)

4.Врожденные эктопия почки (врожденное опущение)

5.Добавочная почка или удвоение почки (почка состоит из двух половинок, у каждой из них своя чашечно-лоханочная система, сосуды также у каждой свои)

6.Подковообразная почка (вместо 2, 1 длинная почка, обычно срастаются нижними полюсами в виде W, функционирует нормально, приводит к тому, что перешеек может давить на нижнюю полую вену → варикоз)

7.Поликистоз почек:

•аутосомно-доминантный (взрослый) тип:

○для развития достаточно мутации в 1 гене

○встречается 1:500/1:1000

○одна из частых причин ХПН

○к моменту рождения почка функционирует нормально

○подвержены инфекциям почек (стафилококк, E. coli, туберкулёз)

○трансформация в подобие пчелиных сот занимает 20-25 лет

○ХПН развивается до 30 лет

○в 25-30 лет требуется трансплантация почки

•аутосомно-рецессивный тип (детский) тип:

○при 1 рецессивном гене – носительство без клиники

○у гомозигот (25%) нет нормальных генов → канальцы и трубочки не формируются → все нефроны превращаются в кисты

○в течение беременности – олигогидрамнион (маловодие), т.к. в фетальном периоде почки отвечают за формирование амниотической жидкости, при дефиците → деформация плода → гибель внутриутробно или врождённая ХПН → смерть в течение 1 года жизни

Механизм развития: дефект гена полицистина, участвующего в формировании эпителия канальцев, трубочек.

У мальчиков часто встречаются аномалии:

•мочеточников: стеноз → гидронефроз

•мочеиспускательного канала: гипоспадия, эписпадия

Патология нефронов

Гломерулопатии

Клубочки – сосудистая структура, образованная из капиллярных петель, к капиллярам подходит приносящая и выносящая артериолы, рядом с которыми находится ЮГА.

Слои клубочка (фильтра):

1.Капилляры выстланы фенестрированным эндотелием

2.Базальная мембрана клубочка (гломерулярная базальная мембрана, ГБМ) состоит из коллагена IV, включает 3 слоя

3.Слой специализированных эпителиальных клеток – подоцитов, которые имеют ножки, прикрепленные к базальной мембране, между ножками – фильтрационные щели. Подоциты не выпускают белки в мочу.

Далее эпителий продолжается в париетальный эпителий, который формирует капсулу Шумлянского-Боумена, она образует мочевое пространство (пространство Шумлянского-Боумена) между петель. Имеется мезангиальное пространство – между загибами петель, в этом пространстве – мезангиоциты, регулирующие скорость кровотока по клубочкам и регенерацию.

Причины поражения клубочка:

метаболические нарушения: гипергликемия при СД → диабетический гломерулосклероз

токсическое действие лекарственных препаратов на подоциты

наследственные аномалии: синдром Альпорта – наследственное повреждение базальной мембраны, дефект коллагена IV (мутация одной из субъединиц коллагена IV – α3, α4, α5) → мембрана становится по типу рыболовной сети → пропускает эритроциты → гематурия + поражение органов зрения и слуха (миопия, катаракта, астигматизм, тугоухость)

иммунные – самая частая причина:

o осаждение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при гепатитах, стрептококковой инфекции, СКВ, гранулематозе Вегенера и др.

o образование ИК in situ при осаждении в клубочках АТ. Мишенями могут быть:

-собственные белки (мезангиальные, базальной мембраны)

-осаждённые вирусные/бактериальные белки

-осаждённые гаптены (лекарства)

Методика выявления иммунных депозитов: электронная микроскопия (позволяет определить локализацию и характер осаждения ИК, специфичные для разных болезней) и иммуннофлюоресценция (РИФ).

Локализация иммунных депозитов (электронная микроскопия):

-субэндотелиальные – между БМ и эндотелием

-субэпителиальные – между БМ и подоцитами

-мезангиальные – в мезангиуме

-интрамембранозные – в толще БМ клубочков → появление 2 слоя БМ →

БМ в виде «трамвайных рельсов» Определение состава иммунных депозитов (РИФ):

-использование АТ к белкам (к вирусным АГ, стрептолизину)

-обнаружение АТ (IgA-нефропатия – болезнь Берже, антиядерные АТ при СКВ, ANCA)

клеточный механизм повреждения клубочков: повреждение циркулирующими цитотоксическими Т-лимфоцитами (при болезни

сминимальными изменениями – липоидном нефрозе)

Нефротический синдром

воспаление в клубочке отсутствует или минимально

нет дополнительных клеток (лейкоцитов, нейтрофилов)

причины: повреждения гломерулярного фильтра, БМ, подоцитов – нарушается прилегание подоцитов к БМ → могут отслаиваться; либо повреждение ножек подоцитов → формирование щелей → пропускают белки → тяжёлая протеинурия > 3,5 г/л белка в сутки, может быть:

o селективной – потеря небольших молекул

-альбуминурия – наиболее часто при нефротическом синдроме

-потеря белков противосвёртывающей системы → тромбоз

o неселективной – потеря разных молекул через крупные щели

гипопротеинемия (в частности гипоальбуминемия) → ↓ онкотическое давление → отеки, начинающиеся с лица

гиперлипидемия → липидурия

гиалиново-капельная и жировая дистрофия канальцев (особенно проксимальных извитых)

Нефритический синдром – воспалительный процесс

инфильтрация клубочка макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами

пролиферация клеток → гиперклеточность (гиперцеллюлярность) клубочка:

o собственных клеток: мезангиальные, клетки капилляров

o воспалительных клеток: в мезангиуме и просвете капилляра → капилляры сдавливаются → кровоток нарушается → ↓ скорость клубочковой фильтрации → олигурия (0,5 л/сут) → задержка воды

→отеки + нарушение выведения азотистых продуктов обмена (мочевины, креатинина) → азотемия, запах мочи от тела

на снижение движения крови по клубочкам реагирует ЮГА – ↑ выброс ренина → вторичная ренальная АГ (симптоматическая)

воспалительные клетки выделяют ферменты, которые пробивают дыры в БМ → выход эритроцитов → клубочковая гематурия, выходят выщелоченные эритроциты → моча цвета мясных помоев

неселективная протеинурия, но < 3,5 г/л

пролиферация может быть:

o интракапиллярной – в мезангиуме и капиллярах → сдавление капилляров изнутри

o экстракапиллярной – вокруг клубочка в полости ШумлянскогоБоумена в виде полулуний → сдавление клубочка снаружи (такой вариант хуже, т.к. заканчивается рубцеванием клубочка и ХПН)

Болезни с нефротическим синдромом

1. Болезнь с минимальными изменениями (липоидный нефроз, болезнь отростков подоцитов)

Самая частая причина нефротического синдрома у детей

Болеют дети 2-6 лет

Отечность лица, сонливость

Протеинурия более 3,5 г/л в сутки, липидурия

Клеточный механизм повреждения: активация клеток после инфекции или вакцинации – гиперергические иммунные реакции

Белковая и жировая дистрофия канальцев – липоидный нефроз

Электронная микроскопия: в клубочках укорочение или полное исчезновение подоцитов – болезнь отростков подоцитов

Прогноз благоприятный: восстановление подоцитов, хороший ответ на стероидную терапию

Тактика ведения пациентов: эмпирическое назначение стероидной терапии, биопсия почки – при отсутствии ответа на лечение в течение нескольких месяцев (нарастание протеинурии).

2. Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

Фокальный процесс – повреждение менее 50% клубочков, диффузный – более 50%.

Глобальный процесс – полное поражение клубочка (более 50%), сегментарный – частичное поражение (менее 50%).

Рубцовое изменение в части капиллярных петель и лишь в небольшом проценте нефрона.

Возникает как следствие не долеченной болезни с минимальными изменениями.

Прогноз серьёзный: тенденция к прогрессированию – фокальный процесс → диффузный, сегментарный → глобальный, у 50% пациентов через 10 лет – ХПН, несмотря на стероидную терапию.

Электронная микроскопия: диффузное повреждение отростков подоцитов.

Причины:

o исход болезни с минимальными изменениями, перенесенной в детстве (рецидив)

o на фоне ВИЧ-инфекции – ВИЧ-нефропатия

o на фоне героиновой наркомании – героиновая нефропатия

При ФСГС в отличии от болезни с минимальными изменениями часто находят иммунные комплексы.

3. Мембранозная гломерулопатия

Причина: отложение на БМ иммунных депозитов – образование субэпителиальные иммунные депозиты

При этом подоциты повреждаются, отмирают, отрываются от БМ, может быть полное слущивание подоцитов

Бывает на фоне хронических гепатитов

Световая микроскопия: утолщение мембран капилляров, без воспаления

Электронная микроскопия и РИФ: субэпителиальные ИК

Протеинурия, нефротический синдром

Медленно прогрессирует, через 20-30 лет – ХПН

4. Мембранопролиферативный гломерулонефрит

(мезангиокапиллярный, МПГН)

Наблюдается утолщение капиллярных стенок + пролиферация мезангиальных клеток (гиперцелюллярность клубочков)

Нефротический синдром или нефротический синдром с элементами нефритического синдрома

Играют роль иммунные депозиты

Отличия типов МПГН при электронной микроскопии: o 1 типа: субэндотелиальные иммунные депозиты

o 2 типа: отложение ИК в толще БМ (интрамембранозные) – расщепление БМ в виде трамвайных рельсов

Болезни с нефритическим синдромом

1. Острый постинфекционный гломерулонефрит

3/4 случаев – постстрептокковый, но бывает вирусной этиологии

Механизм: повреждение ЦИК (общие иммунные механизмы с ревматизмом, могут сочетаться). ИК откладываются субэпителиально и мезангиально.

Состав ИК: антистрептококковые АТ (антистрептолизин О), C3 компонент комплемента

В ответ на отложение ИК возникает пролиферация и интракапиллярное воспаление – диффузный пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит

У некоторых пациентов пролиферация – экстракапиллярно → образование полулуний (риск развития ХПН), проводят биопсию для исключения/подтверждения наличия полулуний

Клубочки увеличены, гиперклеточные за счет пролиферации мезангиальных клеток, эндотелия капилляров и прихода в клубочки нейтрофилов и лейкоцитов → сдавление капилляров и нарушение клубочковой фильтрации → нефритический синдром

Макроскопически: почка увеличена, полнокровная, пирамиды тёмно-красные, кора пёстрая с кровоизлияниями

Гистологически: пролиферация клеток клубочка, в канальцах – эритроцитарные цилиндры.

Клиника: клубочковая гематурия, неселективная протеинурия менее 3,5 г/л белка в сутки

Прогноз благоприятный: 95% выздоравливают, 5% – ХПН

2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – синдром,

характерный для группы заболеваний, при которых главным морфологическим субстратом является образование полулуний (полулунный гломерулонефрит) с быстрым развитием ХПН (за 1-2 года) и разным иммунным механизмом.

3 иммунных типа БПГН:

1.Антительный: образование аутоантител к БМ (к коллагену IV) –

антиБМК-АТ.

Бывает при синдроме Гудпасчера: атакуются БМ клубочка и лёгких → лёгочные кровоизлияния → гемосидероз + фиброз. Если поражаются только почки – первичный гломерулонефрит (БПГН I типа), если затрагиваются другие системы органов – вторичный (БПГН II типа).

2.Иммуннокомплексный:

o исход острого гломерулонефрита

o при СКВ (антиядерные АТ в составе ИК)

o при болезни Берже – IgA-нефропатия (IgA в составе ИК)

3.Малоиммунный (pauci-иммунный): антинейтрофильные цитоплазматические АТ (ANCA) при гранулематозе Вегенера.

Если проявление гранулематоза Вагенера – вторичное поражение почек, если самостоятельное – первичное.

Макроскопически:

•большая красная почка

•большая белая почка

•большая пестрая с кровоизлияниями

Гистологически:

•полулуния – экстракапиллярная диффузная пролиферация в полости Шумлянского-Боумена (старое название – диффузный экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит)

•пролиферируют эпителиальные клетки наружного листка капсулы + скопление макрофагов, лимфоцитов + откладываются нити фибрина

•капилляры склерозируются, канальцы атрофируются

•электронная микроскопия: разрывы БМ клубочка → гематурия

Прогноз: неблагоприятный, иммунносупрессивная терапия позволяет замедлить течение, показан гемодиализ, трансплантация почки (возможен рецидив в пересаженной почке).

3. Амилоидоз почек – вторичная гломерулопатия.

Виды амилоидоза:

•наследственный

•первичный

•старческий

•гемодиализный

Частые виды амилоида в почках:

•AL

•AА

Амилоид откладывается на БМК и интерстиции → повреждение гломерулярного фильтра → протеинурия.

Стадии:

1.Латентная: повышается уровень предшественника амилоида, нет клиники

2.Протеинурическая: протеинурия

3.Нефротическая: белка > 3,5 г/л, отёки

4. Азотемическая: переход в ХПН, ↑ азотистых шлаков в крови

4. Болезнь Берже (IgA-нефропатия)

Нарушается выведение IgA в слизь → IgA повышается в крови → начинает откладываться в почках → пролиферация мезангиальных клеток → мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

•Иногда возникает эпизодическая гематурия.

•Общий патогенетический механизм с пурпурой Шенлейн-Геноха.

•Если IgA откладывается только в почках – болезнь Берже (лёгкий вариант пурпуры Шенлейн-Геноха)

•Если IgA начинает откладываться в коже, сосудах, суставах – пурпура Шенлейн-Геноха (тяжёлый вариант болезни Берже): синяки, боли в суставах, ЖКТ, поражение почек.

•При образовании полулуний → БПГН (редко).

Диагностика: ↑IgA в крови + обнаружение IgA в мезангиуме при биопсии почки (ИФА).

Исход всех гломерулопатий: хронический гломерулонефрит – терминальная стадия (ХПН). Чаще всего возникает после БПГН, на 2 месте – ФСГС.

При ХПН:

•в клубочках – диффузный глобальный гломерулосклероз

•в канальцах – атрофия

•в просвете – цилиндры

Картина почки при ХПН: рубцевание клубочек, атрофия канальцев, склероз стромы.

Тубуло-интерстициальные болезни

I. Некротический нефроз (ОПН)

II.Воспалительные интерстициальные болезни почек – интерстициальные нефриты:

1.Инфекционные нефриты:

•пиелонефрит острый и хронический

2.Неинфекционные нефриты:

•лекарственный нефрит (анальгетическая нефропатия – болезни, вызванные НПВС)

•уратная нефропатия (при подагре)

•оксалатная нефропатия

III.Сосудистая патология почек:

• доброкачественный нефросклероз (при ГБ) – фокальные рубцовые

изменения (фокальный гломерулосклероз) без прогрессирования

с благоприятным прогнозом

•злокачественный нефросклероз (тяжёлый, при злокачественной ГБ – когда ДД > 120 мм рт. ст.)

IV. Патологии детского возраста:

• гемолитико-уремический синдром (ГУС, при детских кишечных инфекциях с ОПН) – связан с действием шигаили шигаподобного токсина

V. Обструктивные болезни почек:

•почечно-каменная болезнь

•гидронефроз

1.Некротический нефроз (ОПН) – морфологическое выражение синдрома острой почечной недостаточности.

Причины:

1.Токсическое повреждение канальцев:

• инфекции

• интоксикации

2.Ишемическое повреждение канальцев:

• шок (шоковая почка)

• повреждение сосудов свободным Hb – при внутрисосудистом гемолизе (укус змеи с гемолитическим ядом, интоксикации, переливание несовместимой крови)

• повреждение сосудов миоглобином – при СДР (синдроме длительного раздавливания, например, после землетрясения)

• тромбоз почечных артерий

Стадии:

1. Начальная (шоковая)

Венозный застой → почка увеличивается в объёме → начало некроза проксимальных и дистальных извитых канальцев → нарушение реабсорбции Ca и увеличение отёка

2. Олигоанурическая

Прогрессирование некроза → погибающие клетки начинают отрываться от базальной мембраны → попадают в просвет канальцев и собирательных трубочек → закупорка → олигоанурия

3. Полиурическая (восстановление диуреза)

Погибшие структуры рассасываются → просвет канальцев очищается → страдает концентрационная функция, т.к. эпителий полностью ещё не восстановился. При сохранной базальной мембране возможна канальцевая регенерация.

2. Острый пиелонефрит – инфекционное поражение ЧЛС, интерстиция и канальцев почки преимущественно кишечной микрофлорой, в особенности E. coli (реже Гр- – протеи, клебсиелла, синегнойная палочка, ещё реже Гр+ – стафилококки, стрептококки).

Механизмы проникновения инфекции:

•восходящая вследствие инфекции нижних отделов мочевыделительной системы (цистит, уретрит). Предпосылкой для восхождения инфекции является пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

•гематогенная

•лимфогенная

Острый пиелонефрит имеет связь с полом и возрастом:

•до года и старше 50 лет – у лиц мужского пола. У детей связано с наличием порока развития уретры или мочеточников (рефлюкса). У взрослых – застойные явления, связанные с увеличением предстательной железы и неполным опорожнением мочевого пузыря (наличием остаточной мочи) – чаще возникают циститы.

•от 2-х до 50 лет – у лиц женского пола, связано с лёгким попаданием инфекции через уретру в мочевой пузырь.

Группа риска – лица с сахарным диабетом, т.к. гипергликемия подавляет фагоцитоз (иммуносупрессия) и поражает ВНС (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) → нарушается работа сфинктеров мочевого пузыря и уретры → возникает недержание мочи и пузырномочеточниковый рефлюкс.

Морфология

•почки отёкшие, увеличенные в размерах

•на поверхности часто видны просвечивающие гнойники жёлтого цвета (субкортикальные абсцессы – под капсулой в коре почки)

•на разрезе ЧЛС – гной

•у диабетиков часто возникает осложнение – папиллонекроз (некроз вершин пирамид)

•если пиелонефрит связан с нарушением оттока мочи (камень) – лоханка туго заполнена гноем – пионефроз

Гистология

• воспаление в ЧЛС, интерстиции, канальцах – лейкоциты, бактерии

Клиника

•лейкоцитурия

•пиурия

•бактериурия