Исследование верхних дыхательных путей

Исследование верхних дыхательных путей следует проводить тщательно, имея в виду, что именно здесь следует искать основную причину заболевания.

Полость носа должна быть осмотрена в первую очередь. Проверяют степень проходимости носовых ходов, наличие в них содержимого и его характер. Обращают внимание на окраску слизистой оболочки носовых раковин, имея в виду клинические признаки аллергии.

После анемизации распылением 3% раствора эфедрина с 0,1% раствором адреналина пульверизатором в обязательном порядке повторно осматривают задние отделы полости носа, обращая внимание на анатомические изменения носовой перегородки или носовых раковин, которые могут способствовать нарушению вентиляции слуховых труб.

Околоносовые пазухи обследуют, используя результаты повторной передней и в особенности задней риноскопии (после анемизации). Нередко при вялотекущем гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи, когда симптоматика заболевания скудна, при осмотре носоглотки зеркалом удается увидеть полоску гноя, вытекающего из хоаны по боковой стенке глотки к глоточному отверстию слуховой трубы. Рентгенологическое исследование и диагностическая пункция пазухи в таких случаях подтверждают диагноз. Если гнойный синуит — основная причина тубарной дисфункции, то проблема лечения экссудативного среднего отита разрешается довольно просто. Успешное излечение гнойного заболевания придаточной пазухи ведет к самостоятельному исчезновению симптомов туботимпанального катара. При аллергическом поражении слизистой оболочки дыхательного тракта прогноз в отношении экссудативного среднего отита более неблагоприятный.

Носоглотка. Ее следует осмотреть всеми возможными методами, чтобы увидеть все анатомические образования и в первую очередь глоточные отверстия слуховых труб. Иногда целесообразно после анестезии слизистой оболочки мягкого неба оттянуть его резиновым катетором, чтобы улучшить обзор верхнего отдела глотки. С этой целью можно использовать и ринофарингоскоп. Пальпацию носоглотки производят в обязательном порядке, если не удается полностью осмотреть ее. Это особенно важно у взрослого больного двусторонним экссудативным средним отитом, у которого аденоиды могут явиться неожиданной находкой, в корне меняющей лечебную тактику (после удаления аденоидов симптомы туботимпанального катара, как правило, исчезают самопроизвольно).

Рентгенологическое исследование носоглотки обычно проводят в тех случаях, когда по каким-либо причинам ее не удается осмотреть и пальпировать. У взрослых, если в носоглотке обнаружена избыточная ткань, рентгенологическое исследование основания черепа (купола носоглотки) является обязательным для исключения костной деструкции, характерной для опухолевого заболевания.

В последние годы, помимо обычной томографии, стали применять компьютерную томографию, обладающую наибольшей информативностью при рентгенологическом исследовании пациента. Метод позволяет выявлять даже небольшие мягкотканные новообразования в полости черепа (большие полушария мозга, мозжечок, мостомозжечковый отдел и т. д.). В оториноларингологии компьютерная томография используется для выявления причин деформации лицевого скелета и диагностики опухолевых процессов в придаточных пазухах носа [Wortman G. et al., 1976; Jazrawy H. et al., 1983]. Применительно в разбираемой нами патологии метод имеет значение для выявления патологических состояний клиновидного синуса и расположенных вокруг него образований (хордомы, менингиомы, хромофинные аденомы, аневризмы и другие внутримозговые опухоли, которые могут иметь отношение к состоянию слуховой трубы) [McRae D., Lampe H., 1980].

 

Больная З., 42 лет, обратилась в клинику в июне 1984 г. за консультацией по поводу левостороннего рецидивирующего экссудативного среднего отита. По этому поводу лечилась в течение 3 лет.

В 1981 г. впервые слева была произведена миринготомия с введением дренажной трубки, которая продержалась в барабанной перепонке около месяца, после чего выпала. В последующие 2¹/₂ года в барабанной перепонке сохранялась небольшая перфорация, через которую периодически выделялась слизь. В декабре 1983 г. перфорация самостоятельно закрылась, ухо «заложило». В этот период повторно была произведена миринготомия с удалением слизистого экссудата и введением в барабанную перепонку дренажной трубки. На этот раз трубка держалась около 2 мес, затем отошла, и ухо опять «заложило». В мае 1984 г. миринготомия произведена в третий раз.

Поскольку заболевание носило односторонний стойкий, рецидивирующий характер, была сделана попытка установить причину дисфункции слуховой трубы слева. Тщательно исследована полость носа, придаточные пазухи и носоглотка с использованием риноскопа. Выявлена резкая отечность слизистой оболочки трубного валика левой слуховой трубы, которая была столь велика, что полностью перекрывала просвет трубы и последний имел вид едва различимой щели. Высказано предположение о стойком лимфостазе в этой области. При осмотре лица обращено внимание на то, что мягкие ткани в области ее левой щеки и нижней челюсти несколько пастозны, из-за чего лицо кажется асимметричным. Кроме того, больная отметила, что в последнее время беспокоят парестезии в области левой щеки. При рентгенологическом исследовании клиновидного синуса и расположенных вокруг него образований с использованием компьютерной томографии выявлена опухоль средней черепной ямки слева с экстракраниальным ростом. Слева разрушены наружная стенка клиновидной пазухи и основание черепа. Опухоль прорастала к устью левой слуховой трубы.

 

Анализируя приведенное наблюдение, следует еще раз подчеркнуть, что у взрослого больного односторонний экссудативный средний отит чаще всего является вторичным заболеванием, требующим тщательного выяснения причин дисфункции слуховой трубы. В подобных случаях компьютерная томография является весьма информативным методом исследования.

В дополнение к рентгенологическому исследованию носоглотки при наличии в ней аденоидных разрастаний (или новообразования) у взрослых перед операцией проводят обязательную биопсию.

Только комплексное обследование дыхательного тракта и адекватная оценка полученных результатов позволяют сделать заключение о причинах нарушения проходимости слуховой трубы.

Неблагоприятные факторы, нарушающие вентиляцию и естественный отток экссудата из барабанной полости, способствуют возникновению экссудативного среднего отита, который в большинстве случаев носит вторичный характер. При этом достаточно устранить патологию носа, его придаточных пазух или носоглотки, нарушающую вентиляцию барабанной полости, как процесс в среднем ухе проходит сам по себе. В зависимости от состояния слизистой оболочки носа, его придаточных пазух и слуховой трубы выбирают соответствующее лечение, составляя примерный прогноз заболевания: более неблагоприятный при хронической аллергической риносинусопатии и вполне приемлемый при остром респираторном заболевании, гнойном синусите или аденоидах, когда лечения проколами или аденотомии достаточно для устранения основной причины тубарной дисфункции. С тщательного осмотра дыхательного тракта, особенно носоглотки, начинается изучение функций слуховой трубы пациента.