Лечение дисфункции слуховой трубы

Лечение дисфункции слуховой трубы — следующий этап этиотропного лечения. Могут быть использованы различные приемы, начиная с методов самолечения. Для иллюстрации их пользы приводим наши наблюдения.

 

Больной Т., 50 лет, перенес острое респираторное заболевание, после чего появилось ощущение заложенности в правом ухе. Это состояние сохранялось на протяжении 4 мес, в связи с чем обратился к врачу. После безуспешного консервативного лечения справа осуществлена миринготомия, удален вязкий экссудат и в разрез барабанной перепонки введена дренажная трубка. Слух восстановлен.

Год спустя дренажная трубка самостоятельно отошла и после очередного насморка возник рецидив заболевания. На этот раз справа диагностирован идиопатический гематотимпанум: барабанная перепонка была синей, выпяченной экссудатом. Больной госпитализирован. Пытаясь избежать повторного шунтирования, больной, используя 2 выходных дня, активно занялся самолечением — стал жевать резинку. Периодически он сильно втягивал воздух правой ноздрей, закрыв левую, чтобы создать отрицательное давление в носоглотке. Кроме того, он стал продувать уши методом Вальсальвы. Во время одного из таких продуваний он почувствовал, что в правом ухе «открылся какой-то клапан и в него с шумом пошел воздух». Тогда он увеличил давление воздуха при продувании, наклонив голову на левое плечо. Неожиданно правое ухо «прорвало», и он почувствовал, что слух нормализовался. На следующий день при осмотре врач не обнаружил признаков экссудата за барабанной перепонкой. Больной был выписан.

С тех пор прошло более 3 лет. Пациент систематически поддерживает ухо «в форме» продуваниями и часто пользуется жевательной резинкой, считая, что частые глотательные движения способствуют вентиляции уха.

 

Столь красочное описание заболевания, сделанное этим больным, иллюстрирует возможность успешного использования лечебных упражнений для улучшения вентиляции среднего уха.

 

Больной Р., 43 лет. В течение 4 лет страдает рецидивирующим правосторонним экссудативным средним отитом на фоне аллергической риносинусопатии. Лечился систематически продуваниями уха. Когда и продувания перестали помогать, был направлен в клинику. От госпитализации отказался, заявив, что умеет лечиться самостоятельно. За барабанной перепонкой определялся уровень жидкости.

При повторной явке в клинику через неделю признаков экссудата за барабанной перепонкой уже не было. По словам больного, когда возникает очередной рецидив отита, он временно отказывается от курения и острой пищи. Два раза в день он делает горячие ножные ванны, тепло одевается и закапывает в нос нафтизин, а через 20—30 мин производит продувание уха методом Вальсальвы. Тотчас после «щелчка» в ухе он наклоняет голову к левому плечу, чувствуя при этом, как по боковой стенке глотки начинает стекать «теплая жидкость», после чего исчезает ощущение заложенности и улучшается слух. В промежутках между продуваниями больной пользуется жевательной резинкой или сосет леденцы, что способствует частым глотательным движениям из-за гиперсаливации.

Ежегодно отдыхает на Южном берегу Крыма. По его мнению, это помогает поддерживать ухо «в форме».

 

Приведенные наблюдения подтверждают необходимость при лечении больных экссудативным средним отитом применять в первую очередь щадящие методы: климатотерапию, лечебную гимнастику (для слуховых труб!), определенные виды электролечения, в том числе электростимуляцию мышц мягкого неба, медикаментозное лечение (в его различных вариантах), продувание уха и т. п.

 

Климатотерапия. Пребывание на Южном берегу Крыма или в высокогорной местности (Кисловодск) в летнее время благоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки дыхательного тракта у многих больных экссудативным средним отитом, что в свою очередь улучшает проходимость слуховых труб и ведет к восстановлению нормальной вентиляции барабанной полости. В этих условиях экссудат часто эвакуируется из барабанной полости без какого-либо дополнительного врачебного вмешательства.

Климатотерапия особенно целебна в острой и подострой стадиях заболевания. Часто достаточно даже летнего потепления, чтобы наступило спонтанное выздоровление. Мы часто воздерживались от каких-либо лечебных мер в подострой стадии экссудативного среднего отита, если больным предстоял отдых на юге. После их возвращения мы неоднократно убеждались в благоприятном влиянии южного климата на течение заболевания: у большинства из них наступало выздоровление.

 

Больная Б., 45 лет, обратилась в клинику по поводу затянувшегося (2 мес) насморка и головной боли, которым сопутствовал двусторонний экссудативный средний отит.

При риноскопии в носу определялись вазомоторные изменения слизистой оболочки носовых раковин. Рентгенологически выявлено понижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи. При ее проколе гноя не получено. Лечение введением в обе барабанные полости через катетер гидрокортизона и десенсибилизирующая терапия заметного эффекта не дали. Вскоре лечение было прервано в связи с тем, что больная уезжала на отдых. В Крыму исчез насморк, восстановилось носовое дыхание, нормализовался слух. После возвращения признаков экссудата за барабанными перепонками не обнаружено.

 

Таким образом, пребывание на Южном берегу Крыма больной респираторным заболеванием, осложненным тубарной дисфункцией, оказалось весьма результативным.

В литературе имеются указания на использование и других курортных факторов, в частности минеральных вод сернистых источников, для закрепления результатов аденотомии у детей, страдавших двусторонним экссудативным средним отитом. Минеральную воду использовали и для ингаляций в нос [Tombur I. D., 1977; Poin F. et al., 1977].

E. H. Малютин и А. Г. Лихачев (1933) наблюдали хороший результат, применяя местные тепловые процедуры (парафинотерапия, грязелечение).

Лечебная гимнастика и массаж. Как известно, при заболеваниях среднего уха его вентиляции препятствует снижение силы мышц мягкого неба. В связи с этим предлагается ряд упражнений, направленных на улучшение функциональных способностей слуховой трубы, в частности на повышение тонуса тубарных мышц.

А. В. Завадский (1984) разработал методику кинезотерапии, предложив комплекс упражнений для мышц мягкого неба. В нее входят максимальное высовывание языка, широкое открывание рта, движения нижней челюстью, глотательные движения при закрытом рте и т. п. Все эти процедуры автор рекомендует проводить ежедневно в течение 6—10 мин на протяжении месяца. По его данным, уже после 7—8 процедур при миографическом исследовании отмечается повышение силы мышц мягкого неба.

М. Б. Крук (1977) также обучал больных специальным упражнениям для укрепления мышц мягкого неба и слуховой трубы. Этой проблеме уделяли внимание Э. Лааман и К. Лааман (1973).

Н. Stachurski (1977) считает, что путем тренировки и массажа можно улучшить функцию слуховой трубы. Он рекомендует упражнения, которые состоят в активном выдувании воздуха через сомкнутые губы. Когда в результате этой процедуры носоглотка изолируется от нижележащего отдела дыхательного тракта, он производит продувание ушей по Политцеру. При этом давление в носоглотке можно регулировать резиновым шариком, который больной надувает ртом, во время продувания ушей.

Э. П. Гаудинь (1970) предлагает больным экссудативным средним отитом самостоятельно пользоваться приемами Тойнби и Вальсальвы, поочередно применяя их 5—6 раз подряд и повторяя эту процедуру несколько раз в день. Он считает, что благодаря упражнениям в носоглотке создается периодический перепад давления: отрицательного при опыте Тойнби и повышенного при опыте Вальсальвы, когда воздух, проникая в барабанную полость, как бы подталкивает ее содержимое к выходу. Голове при этом придают соответствующее положение.

Учитывая опыт этих авторов и собственные наблюдения, В. Т. Долгих (1984) разработал и применил комплекс лечебных упражнений, направленных на восстановление интратимпанального давления. Больные осваивают упражнения под наблюдением инструктора по лечебной физкультуре и затем выполняют их самостоятельно. В лечебный комплекс входят движения языком, зевание, движения нижней челюстью, пустой глоток с открытым ртом, глотание воды с усилием, а также различные варианты самопродувания ушей: вдох одной ноздрей и выдох другой, продувание воздуха через сомкнутые губы, проведение опыта Вальсальвы, отрицательного опыта Вальсальвы (вдох с закрытым носом), опыт Тойнби и т. п.

Из подобных соображений мы рекомендуем пользование жевательной резинкой, благодаря чему совершаются частые глотательные движения, необходимые для вентиляции барабанной полости.

М. В. Сенюков (1976), Ю. А. Сушко и О. А. Руденко (1976) отмечают эффект пальцевого массажа трубного валика, окаймляющего глоточное отверстие слуховой трубы, при ее дисфункции.

 

Электролечение. При лечении больных экссудативным средним отитом часто используют лекарственный электрофорез и стимулирующие диадинамические токи.

Электрофорез. В первую очередь следует упомянуть о методах лекарственного электрофореза, которые широко применяются при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух, часто сопутствующих экссудативному среднему отиту. В таких случаях рекомендуются эндоназальный или параназальный электрофорез, гальванический воротник по Щербаку, с помощью которых в организм вводят десенсибилизирующие средства, препараты йода и т. п. Все эти методы хорошо известны, и мы не будем на них останавливаться.

Пожалуй, большее значение при лечении больных экссудативным средним отитом имеет эндауральный вариант лекарственного электрофореза.

М. К. Котиленков и Л. И. Стегунина (1977) сообщают об эффекте, который они наблюдали у больных экссудативным средним отитом при введении в ухо методом эндаурального электрофореза протеолитических ферментов, стероидных гормонов и йодида калия. Однако Н. Ф. Иванова (1970) считает, что метод лекарственного электрофореза при лечении больных экссудативным средним отитом малоэффективен.

Электростимуляция мышц мягкого неба. Этот метод стали применять на заре развития электролечения. Уже в то время было известно, что механизм раскрытия просвета слуховой трубы в значительной степени обусловлен тонусом мышц мягкого неба. Из этих соображений М. Ф. Цытович (1912) предложил использовать импульсный фарадический ток для электрогимнастики трубных мышц. Металлический пуговчатый зонд, изолированный резиновой трубкой и изогнутый так же, как ушной катетер, вводили через нос таким образом, чтобы пуговка его попала в отверстие слуховой трубы. Второй электрод укрепляли на сосцевидном отростке. К зонду подключали импульсный тетанизирующий ток с частотой модуляции 16—24 Гц. Продолжительность сеанса составляла не более 2 мин. Лечение проводили ежедневно или через день (всего 20 процедур). Силу тока регулировали потенциометром до появления видимых сокращений мышц мягкого неба, избегая при этом боли.

Н. Ф. Иванова (1970), применяя примерно по такой же методике токи низкой частоты в комплексе с другими средствами, наблюдала эффект у 97% больных экссудативным средним отитом.

Позднее А. А. Авраменко и Л. А. Мартынюк (1971), Викторов Л. А. (1975) также использовали диадинамические токи для лечения дисфункции слуховых труб.

М. К. Котиленков (1980) применил с указанной целью прерывистый однофазный диадинамический ток, после чего отметил повышение тонуса мышц мягкого неба в результате их длительного электростимулирования. Р. Г. Антонян (1985) объективными методами (тубосонометрия) смог зафиксировать тот факт, что слуховая труба четко открывается в ответ на электростимулирование мышц положительными прямоугольными импульсами тока напряжением 10—20 В. Активный электрод выполнен в виде ушного катетера, из «клюва» которого выведены концы двух проводников. Его подводят через нос к глоточному устью слуховой трубы и вызывают электростимуляцию мышц 4—5 импульсами электрического тока. Затем в течение 1—2 мин осуществляют постоянную стимуляцию током таких же параметров. Такие сеансы повторяют до 5 раз в день, назначая их ежедневно или через день (на курс 10—12 процедур). По мнению автора, этот метод обеспечивает хорошую аэрацию и дренирование барабанной полости при скоплении в ней экссудата.

В литературе имеются сообщения А. З. Лурье и В. Н. Егорова (1982) об успешном применении переменного магнитного поля при лечении больных экссудативным средним отитом. В. И. Бессонов (1975) для лечения этого заболевания применил ультразвук. Излучатель ультразвука по форме напоминал ушной катетер. Воздействуя ультразвуком на слизистую оболочку глоточного устья слуховой трубы, автор отмечал положительный результат.

 

Медикаментозное лечение. G. Koople и соавт. (1979) при лечении больных экссудативным средним отитом, возникающим на фоне приступов сенной лихорадки, с успехом пользовались методами специфической гипосенсибилизации. В большинстве случаев прекращение приступов сенного насморка завершалось самостоятельной эвакуацией экссудата из среднего уха.

Сложнее лечение больных экссудативным средним отитом, протекающим на фоне хронической, круглогодичной аллергии дыхательного тракта. Его надо проводить в содружестве с аллергологом. Удачно подобранное противоаллергическое лечение нередко может быть весьма успешным.

 

Больная Б., 48 лет, поступила в клинику по поводу острого (пятидневной давности) двустороннего экссудативного среднего отита, возникшего во время обострения аллергического насморка, которым она страдает много лет.

Жалобы на зуд в носу, бесконечное чиханье, водянистые выделения из носа. При передней риноскопии отмечены типичные проявления аллергии (отечная, синюшная слизистая оболочка носовых раковин, в носовых ходах пенистая слизь), при задней — отек слизистой оболочки трубных валиков. За барабанными перепонками с обеих сторон серозная жидкость.

Назначены внутрь перновин (0,025 г 3 раза в сутки), глюконат кальция (0,5 г 3 раза в сутки), микродозы йода (водный 0,025% раствор по 6 капель 2 раза в сутки). Явления аллергического насморка постепенно стихли. Спустя 3 сут экссудат самостоятельно эвакуировался из среднего уха с обеих сторон, восстановился слух.

 

К сожалению, арсенал противоаллергических средств чрезвычайно велик, что лишь усугубляет трудности, с которыми встречается врач при лечении людей, страдающих аллергией. Клиницистам они хорошо известны.

В подобных случаях, для того чтобы снять обострение аллергии, чаще всего пользуются антигистаминными препаратами. Так, J. Fraser (1977) лечил детей с экссудативным средним отитом с «аллергическим фоном» антигистаминными препаратами на протяжении 6 нед и более чем у ¹/₄ больных наблюдал положительный эффект. Это лечение он дополнял назначением в нос сосудосуживающих средств и продуванием ушей.

Б. С. Преображенский (1958), О. К. Heugeto и соавт. (1981), Н. Virtanen (1982) и др. также наблюдали положительный эффект от применения антигистаминных средств у больных экссудативным средним отитом. По всей вероятности, при этом проявляются и противоотечные свойства антигистаминных препаратов.

В качестве противоаллергического средства наряду с антигистаминными препаратами мы часто используем порошок следующего состава: экстракт белладонны, хлористоводородный эфедрин, димедрол по 0,015 г. Этот порошок назначаем по 3 раза в сутки после еды на протяжении недели (а затем делаем перерыв на 1 сут из-за кумулятивных свойств белладонны). Если отмечается эффект, то дозу каждого компонента снижаем до 0,01 г, а затем до 0,005 г, продолжая лечение еще на 3—4 нед.

Мощный противоаллергический и противоотечный эффект дают стероидные препараты. Их назначают в небольших дозах до тех пор, пока в барабанной полости сохраняется экссудат, с целью устранения отека слизистой оболочки слуховой трубы и восстановления ее проходимости. Столь кратковременное лечение небольшими дозами гормонов не может нанести существенного вреда больному. З. Н. Буракова и А. А. Берестовецкая (1975) применяли этот метод при лечении больных экссудативным средним отитом. R. H. Schwartz (1981) считает даже возможным использовать преднизолон при лечении экссудативного среднего отита у детей моложе 10 лет. Он наблюдал эффект у 62,5% таких больных.

Все же следует подчеркнуть, что и стероидные гормоны не позволяют решить проблему лечения больных хроническим экссудативным отитом. Они не являются радикальным средством лечения аллергии и лишь на короткое время снимают отек слизистой оболочки. После их отмены может наступить очередное обострение аллергии, нередко еще более сильное, чем до лечения. Этот метод можно использовать в ограниченном числе случаев, когда причина, вызвавшая обструкцию слуховой трубы, носит временный характер.

Что касается других средств, назначаемых для лечения таких больных, то можно сослаться на данные Е. Bemon (1976). Он отметил эффективность комплекса средств, в который были включены пивные дрожжи, витамин А и препараты серы (в органической и минеральной формах).

По его данным, такое лечение было результативным даже при «клейком ухе».

При патологии, возникшей на фоне банального воспалительного процесса слизистой оболочки дыхательного тракта или лимфоидных образований глотки, можно назначать антибактериальные средства: сульфаниламидные препараты или антибиотики, с соответствующими предосторожностями.

 

Лечение аэрозолями. В зависимости от ситуации применяют антибиотики или десенсибилизирующие средства. Применяя антибиотики, следует предупреждать аллергические реакции, которые могут быть очень тяжелыми. Перед тем как назначать антибиотики в виде аэрозолей, следует тщательно собрать аллергологический анамнез, обращая особое внимание на непереносимость лекарственных средств, наличие грибковых заболеваний и т. п. Изучают флору респираторного тракта, выясняют, к каким антибиотикам она чувствительна, а затем определяют чувствительность больного к нужному антибиотику.

Что касается десенсибилизирующих средств, то в качестве таковых может быть использован гидрокортизон или 0,25% раствор пипольфена. Проведение аэрозольтерапии больным с обструкцией слуховой трубы имеет некоторые особенности. Прежде всего следует улучшить проходимость слуховой трубы для лекарственных средств путем двукратной пульверизации в нос 3% раствора эфедрина с 0,1% раствором адреналина (на 10 мл эфедрина 10 капель адреналина).

Далее при проведении процедуры интраназальным путем пациенту рекомендуют производить частые глотательные движения, чтобы определенная порция воздуха со взвешенными в нем частицами лекарственного вещества могла проникнуть через слуховую трубу в барабанную полость.

F. Lildhold и соавт. (1982) широко пользуется противоотечными препаратами (гидрохлорид оксиметазолина и др.), назначаемыми при дисфункции слуховых труб в виде аэрозолей. R. H. Schwartz (1981) наблюдал эффект интраназальных аэрозолей бекламетазона при лечении детей, страдающих экссудативным средним отитом (48% выздоровели). М. Б. Крук (1977) отметил хороший результат при применении аэрозолей антибиотиков и гидрокортизона (в зависимости от характера патологического процесса), Л. И. Стегунина и М. К. Котиленков (1982) проводят лекарственное вещество в виде аэрозолей через катетер в слуховую трубу. Катетер они присоединяют к аэрозольному аппарату.

Е. Savini (1970) использовал феномен механического действия эндотимпанальной инсуффляции газов и аэрозолей через слуховую трубу при быстро меняющемся давлении в носоглотке. Он считает, что такой прием ускоряет диффузию газов, введенных через слуховую трубу в барабанную полость, и создает условия для вибромассажа.

 

Продувание уха модифицированным способом Политцера. При лечении больного экссудативным средним отитом продувание с помощью присоединенных к баллону резиновой трубки и оливы производится с целью давлением воздуха раскрыть канал слуховой трубы и удалить экссудат, скопившийся в барабанной полости.

Перед тем как произвести продувание, следует позаботиться о тщательной анемизации слизистой оболочки носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы. Для этого пульверизируют в нос при вдохе 3% раствор хлорида эфедрина с 0,1% раствором адреналина (1 капля адреналина на 1 мл эфедрина). Эту процедуру производят несколько раз подряд с интервалом в 3—5 мин. Если нет пульверизатора, то на носовой зонд наматывают вату, которую с избытком пропитывают указанным раствором эфедрина. Зонд вводят в полость носа (со стороны «больной трубы) до упора в заднюю стенку глотки. Затем, несколько оттянуть его назад, укладывают голову пациента на больное ухо, чтобы с ваты в трубу стекал анемизирующий раствор. Спустя несколько минут зонд извлекают и приступают ко второму этапу процедуры продувания.

Голове больного придают противоположное положение, наклоняя ее вперед и затем поворачивая в здоровую сторону с тем, чтобы больное ухо было сверху, а труба находилась почти вертикально и экссудат из барабанной полости мог вытекать через слуховую трубу вниз (рис. 29).

 

 

Рис. 29. Продувание уха по Политцеру (модифицированный метод). Голова больной наклонена кпереди и в сторону здорового уха.

 

 

Вдуваемый в барабанную полость воздух, повышая интратимпанальное давление, выпячивает наружу податливую часть барабанной перепонки, которая благодаря эластичности пытается занять исходное положение, выталкивая экссудат, скопившийся около устья слуховой трубы, вниз в носоглотку. Иногда вся его масса вытекает через трубу и нос наружу.

В некоторых случаях такого продувания достаточно, чтобы получить стойкий эффект. Это может произойти тогда, когда проходимость слуховой трубы в достаточной степени восстановлена, но экссудат за время болезни приобрел такую вязкую консистенцию, что обычным путем самостоятельно эвакуироваться не может. Иногда, чтобы удалить его, требуются повторные продувания. После каждого вдувания воздуха исподволь исчезают субъективные симптомы и серозная жидкость постепенно освобождает барабанную полость.

Маленькие дети часто сопротивляются применению способа Политцера. В этих случаях ребенка укладывают на спину и фиксируют его. Затем в одну ноздрю вводят наконечник баллона, а другую закрывают пальцем. Ребенок вынужден открыть рот, и в этот момент туда вливают чайную ложку воды. Во время глотательного движения вдувают воздух. Если происходит клапанообразное закрытие просвета слуховой трубы или аденоидная ткань прилежит непосредственно к трубе, то продувание не удается.

В тех случаях, когда основной причиной заболевания является стойкая дисфункция слуховой трубы, рассчитывать на эффект только при продувании уха трудно. I. В. Moon и соавт. (1983) у большинства детей, больных экссудативным средним отитом, методом тимпанометрии зафиксировали отрицательное интратимпанальное давление в пределах 150 мм вод. ст. После продувания уха баллоном Политцера (или методом Вальсальвы) давление в барабанной полости обычно выравнивалось, однако уже спустя 15—20 мин возвращалось к исходному уровню. Тем не менее если даже учесть, что эффект продуваний уха при хроническом экссудативном среднем отите носит лишь кратковременный характер, все же эта процедура бывает полезна из-за ее массирующего действия. При каждом продувании барабанная перепонка изменяет свое положение, вследствие чего вытягивается сократившееся сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и расслабляются слуховые косточки в суставах. Все это имеет значение для профилактики слипчивых процессов в барабанной полости и анкилоза косточек. При стойком и длительном втяжении барабанной перепонки, если такие адгезивные явления возникли (включая вторичные изменения в сократившихся мышцах среднего уха), продувание неэффективно. Выявляемая в таких случаях стойкая ригидность системы барабанная перепонка — слуховые косточки может служить поводом для пробной тимпанотомии.

В заключение следует отметить, что продувать ухо надо с осторожностью, не прибегая к чрезмерному давлению воздуха, чтобы избежать разрыва барабанной перепонки или мембраны окна улитки. S. Captain и W. Heard (1980) сообщают о подобных осложнениях, указывая на возможность разрыва цепи слуховых косточек.

Такие осложнения могут произойти при продувании уха во время опыта Вальсальвы, когда давление воздуха в слуховой трубе может быть достаточно высоким. Н. Stachurski (1977) предлагает вариант дозированного продувания уха. V. Misurja (1976) рекомендует проводить самопродувание относительно щадящим путем: зажимают нос пальцами и, надув щеки, делают глотательное движение. При этом эффект более стойкий, чем при обычном опыте Вальсальвы.

Эффект продуваний можно усилить пневмомассажем барабанной перепонки. Последний производят вручную, массируя козелок, который плотно закрывает вход в слуховой проход. Для этого можно использовать также воронку Зигле или специальный пневмомассажер. Вызывая компрессию воздуха в слуховом проходе, тем самым способствуют колебаниям барабанной перепонки и косточек. Некоторые больные отмечают, что чувствуют себя лучше, после того как помассируют козелок пальцем. Важно, чтобы при проведении этой процедуры, как и при продувании уха, голова больного была наклонена в сторону здорового уха. В результате ритмичных компрессий воздуха барабанная перепонка, вдавливаясь внутрь, подталкивает к выходу очередную порцию экссудата, скапливающегося у барабанного отверстия слуховой трубы.

Продувание уха методом Вальсальвы можно чередовать с опытом Тойнби [Гаудинь Э. П., 1970]. При этом падение давления в носоглотке чередуется с его повышением. По данным М. Б. Крук (1970), при выполнении этих приемов давление в носоглотке может колебаться в пределах +- 300 мм вод. ст. Если продувание уха баллоном не удается, то используют металлический ушной катетер. Метод относительно безопасен, но и при его выполнении следует соблюдать осторожность.

 

Больной Ю., 64 лет, поступил в клинику 28.11.72 г. по неотложным показаниям. Диагноз: подкожная эмфизема щеки и шеи справа. 26.11 в амбулатории с лечебной целью в связи с правосторонним экссудативным средним отитом было сделано первое продувание правого уха через ушной катетер, после чего в ухо был введен гидрокортизон. Во время манипуляции «клювом» металлического катетера в носоглотке больной испытал резкую боль, в связи с чем вел себя беспокойно.

28.11 при очередном продувании, для того чтобы избежать боли, врач тщательно анестезировал слизистую оболочку носоглотки 5% раствором кокаина. Ввел катетер и стал продувать ухо баллоном. В это время неожиданно стала «надуваться» правая щека. Продувание было прекращено. Диагностирована подкожная эмфизема щеки и шеи. Больной по срочным показаниям направлен в клинику. К концу 3-го дня воздух в подкожной жировой клетчатке рассосался.

 

В данном случае катетеризация проводилась в условиях полной анестезии, вследствие чего отсутствовал контроль пациента за возможными болевыми ощущениями от манипуляций «клювом» катера. Обычно врач руководствуется ими, стремясь избежать травмы слизистой оболочки боковой стенки глотки. Как известно, глоточное отверстие слуховой трубы окружено рыхлой клетчаткой. Последняя интимно связана с клетчаткой шеи, а та в свою очередь через жировое тело щеки с клетчаткой височной области и т. д.

Приведенный нами случай еще раз напоминает о том, что даже такая простая процедура, как продувание уха металлическим катетером, может иметь неожиданные последствия. Это тем более важно отметить, что данный метод широко используется при лечении острых и подострых форм экссудативного среднего отита. В затянувшихся случаях отиатры охотнее прибегают к более энергичной миринготомии.

 

Транстубарное введение лекарственных веществ — распространенный метод лечения тубарной дисфункции. Обычно лекарственное вещество вводят в слуховую трубу с помощью металлического катетера для продувания уха.

Как и при продувании уха баллоном Политцера, предварительно производят тщательную анемизацию слизистой оболочки глоточного отверстия слуховой трубы. Введение лекарственного вещества в барабанную полость осуществляют по общепринятой методике: манипулируя клювом катетера, придают ему оптимальное положение и с помощью отоскопа убеждаются в том, что он находится в отверстии слуховой трубы. Фиксируя катетер в этом положении, просят помощника ввести в раструб несколько капель лекарственного вещества и затем баллоном через катетер нагнетают его в слуховую трубу. Если введение успешно, то обычно через барабанную перепонку удается рассмотреть лекарственное вещество (например, беловатое «молочко» при введении гидрокортизона).

Многие из лекарственных средств, которыми с указанной целью пользовались отиатры в прежнее время, по-видимому, потеряли значение (вдувание в слуховую трубу паров эфира, хлороформа, аммиака, йода, раствора гидрокарбоната натрия, сульфата цинка, танина, пилокарпина, фибролизина, йодида калия, вазелинового масла).

В настоящее время принято применять суспензию гидрокортизона как противовоспалительное и противоотечное средство. Ее вводят в барабанную полость дробными дозами общим объемом до 1 мл. При необходимости процедуру повторяют несколько раз.

Л. А. Завадский (1984) рекомендует предварительно вводить в слуховую трубу сосудосуживающие средства (0,1% раствор адреналина или 3% раствор эфедрина), считая, что при этом расширяется ее просвет и улучшается прохождение лекарственного вещества.

При введении гидрокортизона через глоточное отверстие слуховой трубы излечение острого экссудативного среднего отита часто наступает уже после первой процедуры; иногда требуется дву- или трехкратная катетеризация. Длительно проводить такое лечение малоцелесообразно.

 

Больная Г., 55 лет, обратилась в клинику с жалобами на ощущение полноты и заложенности в правом ухе, понижение слуха справа. Эти симптомы возникли неделю назад после насморка. Подобные изменения наблюдались и год назад. Лечилась без особого успеха.

В клинике произведена миринготомия, удалён экссудат и под давлением через отверстие в барабанной перепонке в слуховую трубу введен гидрокортизон. Вскоре отверстие в барабанной перепонке самостоятельно закрылось, и в течение года рецидива не было.

Через 1 год в связи с рецидивом назначено амбулаторно консервативное лечение в виде вливания в нос сосудосуживающих и вяжущих средств, продувания ушей баллоном, пневмомассажа и диатермии. Эффект был нестойким, и больная госпитализирована повторно. Начато лечение катетеризацией слуховой трубы с введением в нее суспензии гидрокортизона. Уже после первой процедуры экссудат из барабанной полости самостоятельно исчез, восстановился слух, нормализовалась отоскопическая картина.

Новый рецидив наступил спустя 1 год. Он также был купирован однократным введением в слуховую трубу суспензии гидрокортизона.

 

По нашим наблюдениям, однократное введение в барабанную полость транстубарным путем гидрокортизона оказалось успешным почти у половины больных острым экссудативным средним отитом. Примерно у 30% больных гидрокортизон пришлось вводить дважды, у 6% — 3—5 раз. Таким образом, у большинства больных острым экссудативным средним отитом (86%) транстубарное введение гидрокортизона оказалось эффективным (с учетом отдаленных результатов). В остальных случаях для удаления из барабанной полости скопившегося там экссудата потребовались более энергичные меры.

Если в барабанной полости содержится слишком вязкий экссудат (мукоидная форма или «клейкое ухо»), то введение гидрокортизона чередуют с введением протеолитических ферментов. Обычно для этого используют свежеприготовленный раствор химопсина или L-химотрипсина. Фермент вводят таким же путем, как и гидрокортизон, маленькими порциями общим объемом до 1 мл.

Подобная методика лечения большей частью применяется в острых случаях заболевания. По-видимому, в связи с этим большинство зарубежных отиатров предпочитают миринготомию интратубарному введению лекарственных веществ.

В заключение следует подчеркнуть, что все консервативные способы восстановления проходимости слуховой трубы дают стойкий эффект лишь тогда, когда предварительно максимально устранены этиологические факторы заболевания.

 

Катетеризация слуховой трубы. Ее производят преимущественно с лечебной целью для отсасывания содержимого барабанной полости, введения лекарственных или контрастных веществ, а также для длительной вентиляции и бужирования при непроходимости слуховой трубы [Шахов В. Ю, 1978; Солдатов И. Б., Котиленков М. К, 1982; и др.].

М. К. Котиленков (1974) считает, что метод введения лекарственного вещества в барабанную полость с помощью катетера, проведенного в слуховую трубу, более результативен. Полую трубку вводят в слуховую трубу под контролем рентгенотелевизионной установки. Если процедура проходит удачно, то иногда катетер оставляют на месте на несколько суток, чтобы каждый день вводить через него в барабанную полость лекарственное вещество. Иногда такую процедуру проводят один раз в 2—3 дня (на курс до 6 — 10 процедур, общая продолжительность лечения 30 — 45 дней). Такую методику автор рекомендует применять в стационаре и пользуется ею даже в острой стадии заболевания. Все это можно принять к сведению, если считать, что такое лечение следует проводить лишь в исключительных случаях, когда другие, более щадящие методы не приводят к улучшению.

В качестве катетера обычно используют тонкую силиконовую или полиэтиленовую трубку, которую вводят в слуховую трубу через металлический ушной катетер. Однако ее трудно фиксировать длительное время, так как из-за глотательных движений она самостоятельно отходит. Если требуется длительное пребывание такой трубки в слуховой трубе, то S. G. Zesinski и соавт. (1980) производят миринготомию и вводят трубку уже со стороны барабанного отверстия слуховой трубы. У их пациентов такая трубка благодаря фиксатору на конце находилась в слуховой трубе от 1 года и до 2 лет и в ¹/₃ случаев отходила самостоятельно. Все же авторы считают этот метод восстановления проходимости слуховой трубы малоперспективным. Слизистая оболочка слуховой трубы весьма чувствительна к подобным манипуляциям, которые вызывают ее раздражение и образование грануляций, что может привести к еще большей непроходимости. В то же время, чтобы удалить эту трубку, требуется повторная миринготомия.

М. X. Тимиргалеев и М. А. Шустер (1986) предлагают у больных экссудативным средним отитом параллельно с катетеризацией слуховой трубы проводить ее облучение лазером. Световод с лазерным излучателем вводят в просвет слуховой трубы на глубину 15 мм. Облучение длится 5—10 мин. Авторы отмечали эффект после 5—10 процедур.

При пониженной проходимости слуховой трубы, угрожающей развитием адгезивного отита, мы вводили в нее тонкую полиэтиленовую трубку (через барабанное отверстие после тимпанотомии). Трубка заканчивается специальным ограничителем в виде силиконового баллончика, который раздуваем в барабанной полости, после чего просвет дистального конца трубки перекрываем металлической пробкой. Затем укладываем на место барабанную перепонку. После того как надобность в катетеризации слуховой трубы отпадает, давление в резиновом баллончике сбрасываем, он спадает и в результате глотательных движений через некоторое время вместе с трубкой перемещается в носоглотку.

Конечно, все эти не совсем безобидные для слуховой трубы манипуляции бывают вынужденными, поскольку хирургическим путем восстановить проходимость слуховой трубы не удается. Это обусловлено тем, что она располагается в труднодоступном месте, близко к внутренней сонной артерии. Трубу трудно мобилизовать, так как ее слизистая оболочка, не имея развитого подслизистого слоя, плотно сращена с окружающими тканями и ее трудно заменить трансплантатом. Попытки образования искусственной слуховой трубы не оправдывают себя.

 

Облучение глоточного отверстия и канала слуховой трубы. К. Pinzer и М. Flach (1980) при нарушении вентиляционной способности слуховой трубы проводили облучение глоточного отверстия изотопом 90Sr, вводя его в слуховую трубу в специальном контейнере. К этой методике авторы прибегали в тех случаях, когда консервативное лечение было неэффективным. После анестезии под контролем фарингоскопа через нос к глоточному отверстию слуховой трубы подводили облучающую часть аппликатора и медленно продвигали его по трубе до перешейка. Экспозиция длилась 5—6 мин. При этом облучение соседних органов полностью исключалось. Как правило, было достаточно однократного облучения. Иногда через несколько месяцев его повторяли. Такое лечение проведено авторами, в частности, у 9 пилотов, страдавших дисфункцией слуховых труб. У 6 из них оно оказалось успешным.

По мнению Б. С. Преображенского (1958), лучевое лечение можно проводить даже при аденоидных разрастаниях, если по какой-либо причине хирургическое удаление их противопоказано. Лучевая терапия способствует устранению и более мелких лимфоидных разрастаний в глоточном кармане, в районе глоточного отверстия слуховой трубы и в слизистой оболочке ее просвета, если они являются причиной тубарной дисфункции.

F. Krejci (1952) также считал этот метод безвредным. В тех случаях, когда скопление лимфоидной ткани были причиной тубарной дисфункции и их не удавалось устранить хирургическим путем, он применял глубокую рентгенотерапию с двух боковых полей в суммарной дозе 6 — 8 Гр. По данным автора, эффект отмечается спустя 1 — 6 нед после облучения. В последнее время подобная методика облучения лимфоидных образований глотки применяется редко. Следует отдавать предпочтение методам интратубарного облучения.

Восстановление проходимости слуховой трубы хирургическим путем. Этот метод возможен при наличии соответствующего инструментария и хирургических навыков. Примером может служить следующее наблюдение.

 

Больной Ш., 57 лет, 9.02.86 г. поступил в клинику по поводу правостороннего экссудативного среднего отита двухлетней давности. При осмотре: соматически здоров. Верхние дыхательные пути без видимых патологических изменений. При задней риноскопии патологических изменений не выявлено. Левое ухо в норме. Правое ухо: вся барабанная полость выполнена серозным экссудатом (шепотная речь с расстояния 0,5 м). Тугоухость кондуктивного характера. При тимпанометрии получена кривая типа В, отсутствует стапедиальный рефлекс. Клинический диагноз: правосторонний экссудативный средний отит. 10.02 с целью выяснения причины заболевания произведен осмотр глоточных отверстий слуховых труб с помощью риноскопа. Справа в устье трубы обнаружено полипозное выпячивание, по всей вероятности, обтурирующее глоточное отверстие. Взята биопсия.

11.02 после тщательной анемизации слизистой облочки носа и носоглотки и ее анестезии 10% раствором лидокаина под контролем риноскопа, из-за узости носовых ходов введенного в левую половину носа, носоглоточными щипчиками, проведенными через рот в носоглотку, захвачено полипообразное образование, пролабирующее из трубного отверстия, и тракцией извлечено наружу. Размер полипа 1 х 0,7 см. Сразу же после этого пациент заявил, что у него «заработала» слуховая труба, появилось «пощелкивание» при глотании. Он стал пользоваться жевательной резинкой, и спустя сутки при осмотре за правой барабанной перепонкой экссудата уже не выявлялось. Отмечены нормализация тимпанометрической кривой (тип С) и улучшение восприятия звуков через воздух.

На 2-е сутки больной выписан. Слух и интратимпанальное давление нормализовались.

 

Бужирование слуховой трубы. Эту процедуру производят с диагностической и терапевтической целью. Бужи изготавливают из эластичной пластмассы. На конце они имеют пуговку сечением от 0,8 до 1,8 мм. Л. А. Викторов (1975) для бужирования слуховой трубы использует мочеточниковые катетеры различного диаметра.

Буж вводят в слуховую трубу через металлический ушной катетер и медленно продвигают его до контрольной метки 35 мм. Можно предварительно смазать его гидрокортизоновой мазью, чтобы он легче проходил и чтобы оставшаяся на стенках слуховой трубы мазь помогла снять реактивные явления. Если буж правильно прошел трубу, то металлический катетер сам удерживается в носу.

Если необходимо восстановить просвет слуховой трубы, то буж оставляют на месте на несколько минут. При каждой последующей манипуляции это время постепенно удлиняют до получаса, последовательно увеличивая по возможности диаметр бужа.

С целью дополнительного воздействия на слизистую оболочку слуховой трубы медикаментозными средствами смазывают сам буж. Например, можно предварительно пропитать его слабым раствором нитрата серебра. Для этого лучше использовать буж из кетгута. Предварительно в течение нескольких часов вымачивают его в 10% растворе нитрата серебра, а затем высушивают в течение суток. Буж вводят в трубу на 3—5 мин каждые 2—3 дня. Если 3—5 таких процедур недостаточно для получения эффекта, то лечение прекращают. На буж могут быть нанесены и другие лекарственные средства.

Введение бужа не следует форсировать. Если его пуговка наталкивается на препятствие, то буж надо заменить более тонким. При введении бужа не исключено повреждение слизистой оболочки, поэтому в течение нескольких дней не рекомендуется производить продувание уха во избежание эмфиземы жировой клетчатки и зева, особенно если на буже имеются следы крови.

Если буж не проходит далее определенного места, все же нельзя с уверенностью говорить о стенозе трубы. Это может зависеть от перегиба канала или от того, что буж упирается в какую-либо складку или углубление.

В. Ю. Шахов (1975) предупреждает об опасности слишком активного бужирования слуховой трубы, поскольку возможны повреждение ее стенки и выход бужа в мягкие перитубарные ткани. Он не исключает и вероятность ранения сонной артерии.

Р. А. Бариляк (1972) с целью размягчения рубцовых элементов при стенозе слуховой трубы перед бужированием вводит препараты гиалуронидазного действия (пирогенал).

 

Транстимпанальное введение лекарственных средств. Обычно этим методом пользуются тогда, когда вещество не удается ввести в барабанную полость через слуховую трубу. Метод наиболее эффективен при серозной форме, когда содержимое барабанной полости не столь густое, чтобы его нельзя было отсосать относительно тонкой иглой [Куликова В. М., 1972, и др.].

Анастезию барабанной перепонки перед проколом осуществляют различными путями.

L. E. Daberstein (1980) после очистки слухового прохода на несколько минут кладет на барабанную перепонку кусочек ваты, смоченной раствором адреналина. Затем вату удаляют, высушивают ухо и наносят на барабанную перепонку одну каплю 10% раствора фенола, обладающего антисептическим и обезболивающим действием. Спустя несколько минут избыток фенола удаляют. После этого обычно наступает полная анестезия, которая позволяет производить миринготомию без крови и боли.

R. Т. Ramsden и соавт. (1977), G. Folsdorf (1980), I. Laszlo и соавт. (1980) предлагают для обезболивания барабанной перепонки производить эндауральный электрофорез 2—4% раствора лидокаина, к которому добавляют несколько капель раствора адреналина. Сразу же после приготовления раствор в теплом виде вливают в слуховой проход. Отрицательный электрод помещают на предплечье, положительный — вводят в слуховой проход, заполненный анестезирующим раствором. Сила тока 0,5—0,8 А, длительность процедуры около 10 мин. По мнению указанных авторов, таким путем можно добиться достаточно полной анестезии для миринготомии.

Мы производим с целью анестезии общепринятую при улучшающих слух операциях инъекцию 2% раствора новокаина под кожу задневерхней стенки слухового прохода. Благодаря этому достигается хорошее обезболивание барабанной перепонки.