4 курс / Оториноларингология / Журнал_Опухоли_головы_и_шеи_2011_№02

тканью, поэтому наиболее информативными при данной патологии являются рентгенологические и радионуклидные методы нейровизуализации, способные выявить костную деструкцию, изменение характера сигнала, а также патологические ткани на основе разницы интенсивности кровотока и накопления контрастных

ирадионуклидных веществ [8, 10]. Высокой информативностью при деструктивных поражениях свода черепа обладает планарная рентгенография, но при диагностике образований основания черепа ввиду сложности структур основания и сложности укладки ее информативность низка [1, 12].

Метастазы РПЖ и РЛ могут вызвать как литическое, так и остеобластическое поражение; большинство остальных опухолей, как правило, имеют литический характер [7, 14]. Компьютерно-томографическое сканирование в костном окне применяется для выявления как литических, так и остеобластических поражений [7, 13]. Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией позволяет выявить детали мягких тканей и костей с высокой точностью мелких структур вплоть до отверстий черепных нервов [7]. КТ-ангиография применяется для исследования сосудистых структур и их соотношения с объемными образованиями, а КТ-перфузия — для того чтобы дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли и оценить радикальность хирургического вмешательства [19]. Несмотря на все перечисленные достоинства, КТ не показывает четко границы

истепень инвазии костного метастаза в твердую мозговую оболочку, размеры и характер мягкотканного компонента опухоли, а также не обеспечивает достаточного пространственного разрешения [14].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастированием — высокоинформативный метод для изучения мягкотканных структур [12, 14]. Преимуществом МРТ-последовательностей является возможность выявления структур лабиринта, черепных нервов, периневрального распространения опухоли, инвазии кавернозного синуса. МР-ангиография

иМР-венография позволяют выявить сосудистые патологии. Периневральное распространение опухоли можно исследовать с помощью magnetization-prepared rapid gradient echo (МР-RAGE). МР-RAGE и Т1-взвешенные исследования с подавлением жира применяются для выявления дуральных инвазий при метастатических опухолях. МР-RAGE позволяет визуализировать утончения твердой мозговой облолочки или повышение интенсивности сигнала от нее вследствие опухолевого поражения при отсутствии явного мякотканного компонента. МР-данные при метастатических опухолях варьируют от низкодо изоинтенсивных сигналов в T1-взвешенных изображениях и от высокодо изоинтенсивных сигналов в T2-взвешенных изображениях. После внутривенного введения гадолиния базальные метастазы усиливаются в разной степени: при многих

поражениях отмечается почти гомогенное накопление в опухоли, в некоторых случаях контрастное вещество кольцевидно накапливается только по краю опухоли.

Клетки рака метастазируют преимущественно в костный мозг, к структурным изменениям которого очень чувствительна МРТ. В норме жировая ткань в диплоитическом слое и в костном мозге распределена равномерно, при метастатическом поражении нарушается равномерность распределения жировой клетчатки, появляются фокусы, интенсивно накапливающие контрастное вещество. Поэтому МРТ в Т1- и Т2-взвешенных последовательностях до и после внутривенного введения гадолиния является лучшим способом определения метастазов основания черепа. Особенно информативно жироподавление в комбинации с внутривенным контрастированием. Основной находкой при МРТ метастазов основания черепа является визуализация замещения обычной гиперинтенсивной жировой ткани диплоитического слоя на гипоинтенсивную метастатическую ткань в T1- изображенияхсвариабельнойкартинойвT2-взвешенных изображениях. Т1-взвешенные последовательности с подавлением жира показывают неравномерное повышение сигнала после инфузии гадолиния [7, 8, 12, 13, 14].

Радионуклидные исследования — их диагностическая ценность обусловлена высокой метаболической активностью метастатических опухолей [10]. Чувствительность радионуклидного сканирования с применением радиофармпрепаратов 99mTc-tetrofosmin, 99mTc-HMDP, 201Thallium при метастазах основания черепа достигает 30–50 % при отрицательных результатах рентгенологических методов исследований [10, 14]. Ложноположительные результаты при радионуклидном исследовании объясняются повышенной активностью ассоциированных с синуситами, мастоидитами, темпоромандибулярными артрозами [13].

SPECT (single-photon emission computed tomography) —

сочетает 2 исследования — сцинтиграфию с радиофармпрепаратамииКТ.Методинформативендлядиагностики депозитов основания черепа, особенно когда наблюдаются фокусы патологического накопления 99mTc-HMDP в основании черепа, что подтверждается клиническими находками. Чувствительность данного исследования достигает 96 % [7, 10].

Радионуклидные исследования применяются как для диагностики опухолей основания черепа, так и для оценки ответа на терапию или выявления рецидива опухоли. Наряду с КТ-перфузией, PET (positron emission tomography) и SPECT обладают высокой информативностью после стереотаксической радиохирургии в плане дифференциации рецидива или продолженного роста метастаза от лучевого некроза. Информативность данных исследований выше по сравнению с КТ и МРТ [16, 19]. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) применяется для исключения карциноматоза оболочек. У больных с множественной краниальной

нейропатией, у которых КТ- и МРТ-данные неубедительны и нормальная ЦСЖ, метастазы основания черепа диагностируются с наибольшей вероятностью [7].

Важнейшими методами диагностики, во многом определяющими тактику лечения, являются иммуногистохимическое исследование и генетический анализ. Морфологический и иммуногистохимический методы диагностики особенно ценны тем, что в 28 % случаев метастазы основания черепа являются первыми проявлениями онкологического процесса и в 20 % случаев при онкологическом анамнезе в основании черепа выявляется первичная опухоль [13].

На первом этапе при проведении иммуногистохимического исследования определяется гистогенез опухоли — первичная (например глиобластома) или метастатическая карцинома, меланома, саркома, лимфома. Для этого используется всего 4 маркера-антитела: панцитокератин (карцинома), белок S-100 (меланома), виментин (саркома), общий лейкоцитарный антиген (лимфома). Намного чаще остальных в головном мозге и основании черепа обнаруживаются метастазы эпителиальных опухолей — рака. В случае подтверждения диагноза «метастаз рака» необходимо определить первичную локализацию процесса — 2-й этап. Диагности-

ка в этом случае основана на экспрессии комбинации высоко- и низкомолекулярных цитокератинов (цитокератины 7 и 20) в различных органах и тканях. Определившись, к какой группе относится опухоль, на 3-м этапе используют «уточняющие» органоспецифичные антитела (TTF-1 — для щитовидной железы и легкого, GCDFP-15 — для молочной железы, MUC2 и 5AC — для разных органов желудочно-кишечного тракта, PSA (prostate-specific antigen) — для предстательной железы и т. д.) [7, 13].

Метастазы основания черепа — редкая и сложная патология, встречающаяся в поздних стадиях онкологического заболевания и проявляющаяся полиморфной клинической картиной. Несмотря на наличие большого арсенала диагностических методов в настоящее время вероятность диагностических ошибок на предоперационном этапе достигает 48 % (в 28 % случаев отсутствует онкологический анамнез, в 20 % случаев при наличии системного онкологического процесса в основании черепа выявляется первичная опухоль). Окончательная диагностика и полноценное комбинированное лечение возможно только после гистологической верификации данных образований на основе патоморфологических и иммуногистохимических исследований.

1.Арутюнов А.И. О злокачественных опухолях основания черепа. Вопросы нейрохирургии 1939;2:19–35.

2.Ильялов С.Р., Голанов А.В., Пронин И.Н. и др. Применение стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож» в лечении внутримозговых метастазов злокачественных экстракраниальных опухолей. Вопросы нейрохирургии 2010;1:35–43.

3.Таняшин С.В., Сдвижков А.М., Махмудов У.Б., Солдатов И.В., Шиманский В.Н. Злокачественные опухоли, поражающие основание черепа: методы лечения и результаты. Вопросы нейрохирургии 2006;2:11–7.

4.Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1995.

5.Bamias A., Kastritis E., Bamia C., Moulopoulos L.A., Melakopoulos I., Bozas G., Koutsoukou V., Gika D., Anagnostopoulos A., Papadimitriou C., Terpos E., Dimopoulos M.A. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005;23:8580–7.

6.Capobianco D.J., Brazis P.W., Rubino F.A., Dalton J.N. Occipital condyle syndrome. Headache 2002;42:142–6.

7.De Monte F., Hanbali F., Ballo M.T. Skull base metastasis. In: Berger M.S., Prados M.D.

(eds.) Text book of neuro-oncology. Elsevier, Philadelphia, 2005; p. 466–75.

8.Fujimoto R., Higashi T., Nakamoto Y., Hara T., Lyshchik A., Ishizu K., Kawashima H., Kawase S., Fujita T., Saga T., Togashi K. Diagnostic accuracy of bone metastases detection in cancer patients: comparison between bone scintigraphy and whole-body FDG-PET. Ann Nucl Med 2006;20:399–408.

9.Greenberg H.S., Deck M.D., Vikram B. Metastasis to the base of the skull: clinical findings in 43 patients. Neurology 1981;31:530–53.

10.Haubold-Reuter B.G., Duewell S., Schilcher B.R., Marincek B., von Schulthess G.K. The value of bone scintigraphy, bone marrowscintigraphy and fast spin-echo magnetic resonance imaging in staging

of patients with malignant solid tumours: a prospective study. Eur J Nucl Med 1993;20:1063–9.

11.Iguchi H. Molecular mechanism and potential targets for bone metastasis. GanTo Kagaku Ryoho 2007;34:1–10.

12.Kimura F., Kim K.S., Friedman H., Russell E.J., Breit R. MR imaging of the normal and abnormal clivus. Am J Neuroradiol 1990;11:1015–21.

13.Laigle-Donadey F., Taillibert S.,

Martin-Duverneuil N., Hildebrand J., Delattre J.Y. Skull-base metastases.

J Neurooncol 2005;75:63–9.

14.Mitsuya K., NakasuY., Horiguchi S., Harada H., Nishimura T., Yuen S., Asakura K., Endo M. Metastatic skull tumors: MRI features and a new conventional classification. J Neurooncol 2010;26;31–8.

15.Moeller J.J., Shivakumar S., Davis M., Maxner C.E. Occipital condyle syndrome as the first sign of metastatic cancer. Can J Neurol Sci 2007;34:456–9.

16.Michael C.B., Gokaslan Z.L., DeMonte F., McCutcheon I.E., Sawaya R., Lang F.F. Surgical resection of calvarial metastases overlyingdural sinuses. Neurosurgery 2001;48:745–54.

17.Nayak L., Abrey L.E., Iwamoto F.M. Intracranial dural metastases. Cancer 2009;115:1947–53.

18.Rosen L.S., Gordon D., Tchekmedyian N.S., Yanagihara R., Hirsh V.,

Krzakowski M., Pawlicki M., De Souza P., Zheng M., Urbanowitz G., Reitsma D., Seaman J. Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients withnonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a

randomized, phase III, double-blind, placebocontrolled trial. Cancer 2004;100:2613–21.

19.Vikram B., Chu F.C. Radiation therapy for metastases to the base of the skull. Radiology 1979;130:465–8.

Введение

Хордома – редкая, медленно растущая опухоль, которая характеризуется высоким потенциалом местного рецидивирования [1, 9, 29]. Хордома составляет от 1 до 4 % всех первичных опухолей костей [4, 6, 10, 17, 19, 28]. В основном хордома поражает крестец (до 50 % случаев) и атланто-окципитальный отдел позвоночника – до 35 % случаев [4, 17, 28, 38], лишь около 10 % случаев хордом локализуется в шейном отделе позвоночника [6, 28]. Метастазы при хордомах встречаются редко, преимущественно в легкие, печень и мягкие ткани [13]. Наиболее часто прогрессия болезни выражается в местном рецидивировании, в основном из-за осложнений, обусловленных местным распространением опухоли, и такие больные погибают. Исключая миелому, хордома – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль позвоночника, чаще поражающая пожилых людей [7].

Встречаются также (около 5 %) агрессивные высокозлокачественные дедифференцированные хордомы [26]. Bergh et al. [5] показали, что присутствие микроскопических некрозов опухоли и/или высокая пролиферативная активность (> 5 % клеток

позитивны по Ki-67) являются плохим прогностическим фактором. Другие морфологические симптомы (митотическая активность, плеоморфизм, ячеистость и т. д.) не влияли на прогноз заболевания.

Шейные хордомы, которые чаще встречаются у более молодых пациентов, представляют значительные сложности для лечения. В момент обращения в специализированные учреждения у большинства больных опухоли уже распространяются в паравертебральные массы, эпидуральное пространство, зачастую поражая 1 или 2 позвоночные артерии. Кроме того, эти пациенты чаще, чем при сакральной локализации, подвергаются паллиативным оперативным вмешательствам или лучевой терапии (ЛТ) не в специализированных учреждениях.

Использование базовых онкологических принципов хирургии опухолей длинных трубчатых костей ограничено при опухолях аксиального скелета в связи с анатомическими особенностями. Boriani et al. [7] опубликовали данные, что при радикальном удалении хордом достигается значительно лучший локальный контроль, чем при удалении опухоли кускованием или использовании ЛТ. Однако если при опухолях

крестца, поясничного отдела позвоночника радикальное удаление опухоли возможно, то при локализации в шейном отделе позвоночника добиться удаления опухоли en bloc очень сложно; этому способствуют анатомические особенности шейного отдела позвоночника, близость позвоночной артерии, функциональная значимость шейных корешков [14, 19]. Многие авторы сообщают об успешных en bloc резекциях опухолей грудного и поясничного отделов позвоночника [4, 8, 9, 23]. Эти же авторы отмечают сложности моноблочного удаления хордом шейного отдела позвоночника; это бывает возможно, когда опухоль локализуется только в теле позвонка, что встречается крайне редко. Есть отдельные работы об успешных случаях en bloc резекций шейных хордом, при этом перевязываются позвоночная артерия с одной стороны и вовлеченные корешки [19, 31]. Однако часто в таких ситуациях после удаления основного массива опухоли приходится «добирать» опухоль. Кроме того, даже агрессивная радикальная хирургия при хордомах не всегда гарантирует микроскопически «чистый» край резекции [19] и характеризуется большим количеством осложнений. Поэтому Barrenechea et al. [3] считают при шейных хордомах адекватным объемом тотальное удаление опухоли с последующей адъювантной ЛТ. Того же мнения об оптимальном подходе при лечении шейных хордом – полное удаление опухоли кускованием с последующей ЛТ – придерживаются многие другие авторы [4, 6, 10, 27, 38].

При удалении шейных хордом в основном описаны комбинированный задний и латеральный/трансмандибулярный доступ. Повреждение позвоночной артерии с одной стороны при резекциях опухолей шейного отдела позвоночника описано многими авторами [39]. Не выявлено каких-либо серьезных осложнений, тем не менее риск неврологических нарушений достаточно значителен из-за важности и вариабельности радикуло-медуллярных ветвей. Используют магнитнорезонансную (МР) ангиографию для определения скорости кровотока в противоположной позвоночной артерии, интраоперационный тест с пережатием позвоночной артерии и нейрофизиологическим мониторингом, однако лучше всего на предоперационном этапе выполнить ангиографию с баллонной окклюзией артерии и определением скорости мозгового кровообращения [20, 39]. Кроме того, резекция шейного отдела позвоночника сопровождается сложной реконструкцией. Многоуровневая стабилизация ассоциируется с большим количеством осложнений [22]. Решение о выполнении окципито-шейного спондилодеза как стандарт спорно [25], поскольку в дальнейшем ограничивается двигательная активность пациента. Однако нестабильность, вызванная моногоуровневой спондилэктомией на шейном уровне, достаточно выражена. Расширенная хирургия при шейных хордомах приводит к большому количеству общих осложнений: длительная послеопера-

ционная искусственная вентиляция легких, нарушение функции глотания, парез диафрагмального нерва, ликворея и т. д. Технически эти оперативные вмешательства сложны, и риск развития осложнений высок, тем не менее тщательное предоперационное планирование и мультидисциплинарный подход позволяют выполнять операции и уменьшать количество осложнений.

Хордомы относятся к радиорезистентным опухолям, и для получения адекватного противоопухолевого эффекта при дистанционной ЛТ требуется подведение суммарной очаговой дозы не менее 60 Гр. К сожалению, подведение такой дозы сопряжено с высоким риском повреждения окружающих тканей, а в случае шейной локализации – спинного и головного мозга [2, 15, 16, 21, 30, 32]. Стандартная же ЛТ энергией фотонов в дозе 50–55 Гр не обеспечивает адекватного локального контроля болезни.

В последнее время широкое распространение в лечении хордом получила протонная ЛТ. Этот метод позволил достичь 46 % локального контроля в течение 5 лет [24]. Высокие дозы ЛТ позволяют улучшить течение заболевания. Появляются другие виды ЛТ (IMRT, CyberKnife), которые также с успехом применяются при хордомах. Yamada et al. [37] сообщили об использовании IMRT при первичных опухолях позвоночника. Срок наблюдения составил 15 мес, а локальный контроль — 86 %.

Низкий пролиферативный потенциал, характерный для хордом, обуславливает крайне низкую эффективность химиотерапии (ХТ) (< 5 %). В литературе приводятся лишь единичные случаи успешного применения винкаалкалоидов и алкилирующих агентов. По результатам одного из очень немногих проспективных исследований II фазы, при применении ингибитора топоизомеразы I (9-нитро-камптотецина, 9-NC) объективный эффект был достигнут только у 1 из 15 включенных пациентов, 3 мес без прогрессирования пережили 47 %, а 6 мес – только 33 % включенных больных [18].

Успехи в понимании ряда ключевых механизмов, регулирующих пролиферацию и выживаемость опухолевых клеток, позволили установить, что одним из, возможно, ведущих путей активации опухолевой прогрессии при хордомах является PDGFRβ-путь. Подтверждение этого предположения было получено

впилотном исследовании Casali et al., которые [10, 11] показали, что применение иматиниба у 6 больных с неоперабельными хордомами (с подтвержденной высокой

экспрессией рецепторов фактора роста выделяемого

тромбоцитами β (PDGFRβ) и их фосфорилированных форм) позволило добиться уменьшения плотности опухолевых очагов и интенсивности накопления в них контрастного вещества (по данным компьютерной томографии (КТ) и МР-томографии).

Известно, что большинство таргетных препаратов,

втом числе и иматиниб, не обладают способностью

убивать или выраженно повреждать опухолевые клетки (цитотоксическое воздействие), а лишь оказывают ингибирующее воздействие на пролиферацию и/или стимулируют дифференцировку опухолевых клеток за счет выключения механизмов, отвечающих за формирование злокачественного фенотипа (цитостатическое воздействие). В связи с этим основным эффектом при их использовании является не излечение, а длительное сдерживание опухолевого роста или, в лучшем случае, уменьшение опухолевой массы. Это никоим образом не умаляет их потенциальной значимости, так как перевод злокачественной опухоли в состояние хронического заболевания, текущего годами, является не менее привлекательной целью, чем достижение полного излечения.

Эффективность иматиниба была подтверждена результатами многоцентрового исследования II фазы, включившего 55 больных с неоперабельными хордомами. Стабилизация болезни (до 6 мес и более) была достигнута у 84 % (37 из 44) оцененных больных, а контроль над болезнью (объективный ответ + стабилизация более 6 мес) – у 73 % больных. У 25 из 39 (64 %) больных, имевших на момент начала терапии значимые симптомы болезни, было отмечено субъективное улучшение состояния. Медиана времени до прогрессирования составила 32 нед, причем однолетняя выживаемость без прогрессирования составила 38 %,

а1,5-годичная – 16 % [33].

Вслучае прогрессирования болезни на фоне применения иматиниба терапевтические возможности еще более ограниченны. Имеются крайне немногочисленные наблюдения о возможности восстановления чувствительности к иматинибу при добавлении низких доз цисплатина [12]. Попытка блокады других сигнальных путей, например EGFR-пути (использование гефитиниба, эрлотиниба и цетуксимаба), оказались не очень успешными [36].

Наиболее многообещающими в случае прогрессии болезни на фоне терапии иматинибом выглядят результаты применения m-TOR ингибитора сиролимуса. По данным S. Stacchiotti et al., добавление сиролимуса в дозе 2 мг в сутки к иматинибу по 400 мг в сутки у 7 из 10 включенных больных с подтвержденной активацией m-TOR позволило добиться объективного эффекта (по критериям Choi), причем средняя продолжительность терапии составила 9 мес [34].

Вкачестве клинического примера эффективного применения иматиниба при неоперабельном рецидиве шейной хордомы мы приводим описание истории болезни молодой пациентки С. 22 лет (см. рис. 1, 2).

В2006 г. у больной появились боли в руках, шаткость походки, выраженность которых нарастала. В январе 2008 г. при КТ и МРТ шейного отдела позвоночника выявлена экстрамедуллярная опухоль с вентральной компрессией спинного мозга и развивающейся кифотической деформацией на уровне С2–С5 позвонков.

При неврологическом осмотре: верхний вялый парапарез, движения пальцев кистей рук отсутствуют. Болевая гипостезия с уровня С7 по проводниковому типу. Спастическая параплегия нижних конечностей, больше справа. 01.02.08 развился дислокационный синдром с явлениями стволовой атаксии.

04.02.08 по месту жительства была выполнена гемиламинэктомия на уровне С2–С5 позвонков и субтотальное удаление опухоли.

По результатам гистологического исследования определена хордома. При иммуногистохимическом исследовании: С-kit «3+» в 98 % клеток, VEGF «3+» в 95 % клеток, Ki 67 – отрицательный (0).

Впослеоперационном периоде отмечалось восстановление неврологического дефицита в правых конечностях, но сохранялся сниженный объем движений в правом плечевом суставе и правой кисти.

При контрольном обследовании 28.11.08 (через 9 мес) выявлен рецидив заболевания: увеличение интрадурального компонента опухоли, сдавливающего спинной мозг.

МРТ шейного отдела позвоночника: на уровне С2–С5 преимущественно экстрадурально, паравертебрально

справа, сохраняется многокамерное жидкостное образование 62 × 22 мм, распространяющееся кпереди паравертебрально, частично на уровне С3–С4 обрастая правую вертебральную артерию, без выраженной ее компрессии. Правая вертебральная артерия с наличием изгиба на уровне С3 позвонка. Спинной мозг однородной структуры, убедительных данных за наличие очаговых изменений не выявлено, структура спинного мозга без динамики.

При неврологическом осмотре: правосторонний гемипарез, болевой синдром с уровня C2.

Ввиду многоуровневого характера рецидивной опухоли выполнение радикального хирургического вмешательства было признано невозможным.

С января 2009 г. начата терапия гливеком. На фоне проводимой терапии уже через 3 мес было отмечено субъективное улучшение состояния (перестали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, уменьшился неврологический дефицит). При контрольной МРТ – стабилизация болезни.

Вмарте 2010 г. (через 14 мес терапии) зафиксирован

иобъективный ответ в виде уменьшения размеров много-

камерного жидкостного образования на уровне С2–С5 с 62 ×22 до 55 ×20 мм (по данным МРТ).

Воктябре 2010 г. полностью регрессировали явления гемипареза.

При контрольном осмотре в мае 2011 г. (28 мес терапии) пациентка никаких жалоб не предъявляет, ведет активный образ жизни. Терапию иматинибом переносит без побочных явлений.

По данным контрольной МРТ – сохраняется достигнутый эффект. Размеры и структура рецидивной опухоли на уровне С2–С5 без динамики. Признаков компрессии спинного мозга на уровне поражения нет.

Рис. 1. МРТ до лечения

Заключение

Оптимальное лечение шейных хордом – агрессивное хирургическое, тем не менее радикальные резекции возможны не всегда, и местные рецидивы хордом остаются большой проблемой. Крайне низкая эффективность ХТ и исходная радиорезистентность

Рис. 2. МРТ после лечения

опухоли определяют необходимость активного изучения механизмов развития резистентности к иматинибу и поиск возможных путей ее преодоления, а также дальнейший поиск мишеней, блокада которых позволит контролировать прогрессию хордом.

1.Arnautovic K.I., Al-Mefty O. Surgical seeding of chordomas. J Neurosurg 2001;95:798–803.

2.Austin-Seymour M., Munzenrider J., Goitein M. et al. Fractionated proton radiation therapy of chordoma and lowgrade chondrosarcoma of the base of the skull. J Neurosurg 1989;70:13–7.

3.Barrenechea I., Perin N., Triana A., Lesser J., Costantino P., Sen C. Surgical management of chordomas of the cervical spine. J Neurosurg Spine 2007;6:398–406.

4.Bas T., Bas P., Prieto M., Ramose V., Bas J.L., Espinosa C. A lumbar chordoma treated with a wide resection. Eur Spine J 1994;3:115–7.

5.Bergh P., Kindblom L.G., Gunterberg B. et al. Prognostic factors

in chordoma of the sacrum and mobile spine: a study of 39 patients. Cancer 2000;88:2122–

6.Booi G.A., van Horn J.R. Cervical chordoma. A case report. Acta Orthop Belg 1987;53:520–2.

7.Boriani S., Chevalley F., Weinstein J.N., Biagini R., Campanacci L., De Iure F. et al. Chordoma of the spine above the sacrum.

Treatment and outcome in 21 cases. Spine 1996;21:1569–77.

8.Boriani S., Bandiera S., Biagini R., Bacchini P., Boriani L., Cappuccio M. et al. Chordoma of the mobile spine: fifty years of experience. Spine 2006;31:493–503.

9.Bosma J.J.D., Pigott T.J.D., Pennie B.H., Jaffray D.C. En bloc removal of the lower

lumbar vertebral body for chordoma. Report of two cases. J Neurosurg 2001;94

(2 Suppl):284–91.

10.Carpentier A., Polivka M., Blanquet A., Lot G., George B. Suboccipital and cervical chordomas: the value of aggressive treatment at first presentation of the disease.

J Neurosurg 2002;97:1070–7.

11.Casali P.G., Messina A., Stacchiotti S., Tamborini E., Crippa F., Gronchi A. et al. Imatinib mesylate in chordoma. Cancer 2004;101:2086–97.

12.Casali P.G., Stacchiotti S., Grosso F.

et al. Adding cisplatin (CDDP) to imatinib (IM) re-establishes tumor response following secondary resistance to IM in advanced chordoma. J Clin Oncol 2007;25(18 Suppl): abstract 10038.

13.Chambers P.W., Schwinn C.P. Chordoma. A clinicopathologic study of metastasis. Am J Clin Pathol 1979;72:765–76.

14.Cohen Z.R., Fourney D.R., Marco R.A., Rhines L.D., Gokaslan Z.L. Total cervical spondylectomy for primary osteogenic sarcoma. Case report and description of operative technique. J Neurosurg (Spine 2) 2002;97:386–92.

15.Cummings B.J., Hodson D.I., Bush R.S. Chordoma: the results of megavoltage radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:633– 42.

16.Debus J., Hug E.B., Liebsch N.J.

et al. Brainstem tolerance to conformal radiotherapy of skull base tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:967–75.

17.D’Haen B., De Jaegere T., Goffin J., Dom R., Demaerel P., Plets C. Chordoma of the lower cervical spine. Case report. Clin Neurol Neurosurg 1995;97:245–8.

18.Fleming G.F., Heimann P.S., Stephens J.K., Simon M.A., Ferguson M.K., Benjamin R.S. et al. Dedifferentiated chordoma. Response to aggressive chemotherapy in two cases. Cancer 1993;72:714–8.

19.Fujita T., Kawahara N., Matsumoto T., Tomita K. Chordoma in the cervical spine managed with en bloc excision. Spine 1999;24:1848–51.

20.Graves V.B., Perl J.II, Strother C.M., Wallace R.C., Kesava P.P., Masaryk T.J. Endovascular occlusion of the carotid or vertebral artery with temporary proximal flow arrest and microcoils: clinical results. AJNR 1997;18:1201–6.

21.Habrand I.L., Austin-Seymour M., Birnbaum S. et al. Neurovisual outcome following proton radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:1601–6.

22.Hee H.T., Majd M.E., Holt R.T., Whitecloud T.S. III, Pienkowski D. Complications of multilevel cervical corpectomies and reconstruction with titanium cages and anterior plating. J Spinal Disord Tech 2003;16:1–9.

23.Hsu K.Y., Zucherman J.F., Mortensen N., Johnston J.O., Gartland J. Follow-up evaluation of resected lumbar vertebral chordoma over 11 years: a case report. Spine 2000;25:2537–40.

24.Igaki H., Tokuuye K., Okumura T.,

Sugahara S., Kagei K., Hata M. et al. Clinical results of proton beam therapy for skull base chordoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1120–6.

25.Jackson R.J., Gokaslan Z.L. Occipitocervicothoracic fixation for spinal instability in patients with neoplastic processes. J Neurosurg (Spine 1) 1999;91:81–9.

26.Mirra J.M., Della Rocca C.,

Nelson S.D., Mertens F. Chordoma. In: Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. (eds): pathiligy and genetics

of tumours of soft tissue and bone. Lyon, France: IARC Press 2002; p. 316–7.

27.Mühlbauer M., Knosp E. The lateral transfacetal retrovascular approach for an anteriorly located chordoma originating from the second cervical vertebra. Acta Neurochir (Wien) 2001;143:369–76.

28.Murali R., Rovit R.L., Benjamin M.V. Chordoma of the cervical spine. Neurosurgery 1981;9:253–6.

29.Nina P., Franco A., Barbato R.,

De Gregorio A., Schisano G. Extradural low cervical chordoma. Case report. J Neurosurg

Sci 1999;43:305–9.

30.Pai H.H., Thornton A., Katznelson L. et al. Hypothalamic/pituitary function following high-dose conformal radiotherapy to the base of skull: demonstration of

a dose-effect relationship using dose-volume histogram analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1079–92.

31.Rhines L.D., Fourney D.R., Siadati A., Suk I., Gokaslan Z.L. En bloc resection of multilevel cervical chordoma with C-2 involvement. Case report and description of operative technique. J Neurosurg Spine 2005;2:199–205.

32.Slater J.D., Austin-Seymour M., Munzenrider J. et al. Endocrine function following high dose proton therapy for tumors of the upper clivus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:607–11.

33.Stacchiotti S., Ferrari S., Ferraresi V. et al. Imatinib mesylate in advanced chordoma: а multicenter phase II study. J Clin Oncol 2007;25(18 Suppl): abstract 10003.

34.Stacchiotti S. Response to imatinib plus sirolimus in advanced chordoma. Annals of Oncology 2009;20:1886–94.

35.Vieweg U., Meyer B., Schramm J. Tumour surgery of the upper cervical spine – a retrospective study of 13 cases. Acta Neurochir (Wien) 2001;143:217–25.

36.Weinberger P.M., Yu Z., Kowalski D. et al. Differential expression of epidermal growth factor receptor, c-Met, and HER2/ neu in chordoma compared with 17 other malignancies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:707–11.

37.Yamada Y., Lovelock D.M.,

Yenice K.M., Bilsky M.H., Hunt M.A., Zatcky J. et al. Multifractionated image guided and stereotactic intensity modulated radiotherapy of paraspinal tumors: a preliminary report. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:53–61.

38.Zacay G., Eyal A., Shacked I., Hadani M., Faibel M., Kronenberg J. Chordoma of the cervical spine. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:438–40.

39.Zambelli P.Y., Lechevallier J., Bracq H., Carlioz H. Osteoid osteoma or osteoblastoma of the cervical spine in relation to the vertebral artery. J Pediatr Orthop 1994;14:788–92.

Приводим клиническое наблюдение тотального удаления гигантской внутрижелудочковой опухоли — субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомы (SEGA), исходящей из эпендимы в области головки хвостатого ядра.

Больная Б., 38 лет, поступила в отделение нейрохирургииРОНЦим.Н.Н.БлохинаРАМН10.11.2010склиническим диагнозом: обширная опухоль правого бокового желудочка. Из анамнеза известно, что с сентября 2010 г. появились эпизоды слабости, более выраженной в ногах, требующей принять горизонтальное положение, без утраты сознания. Отмечались приступы резких головных болей без четкой латерализации также без потери сознания. При магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлена опухоль в области правого бокового желудочка размерами 6 × 4 × 3 см с четкими, неровными контурами, неоднородной плотности, местами накапливающая контрастное вещество (рис. 1). При комплексном дообследовании других проявлений болезни не выявлено. Больная госпитализирована в нейрохирургическое отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН для хирургического лечения.

22.11.2010 выполнена операция — микрохирургическое тотальное удаление обширной опухоли правого бокового желудочка и прозрачной перегородки с эндоскопическим мониторингом. Выполнен разрез коры по гребню средней лобной извилины протяженностью 35 мм (рис. 2) с сохранением лобных дренажных вен. По рассечении эпендимы выявлен край опухолевого узла белесоватого цвета. Эндоскопическая ревизия заднего контура опухоли не выявляет сосудистых коллекторов, связанных с эпендимой. Последовательная мобилизация и крупнофрагментарное удаление опухолевой массы (рис. 3) с коагуляцией эпендимарных вен, дренирующих опухоль. Освобожден передний рог правого бокового желудочка, выявлена вена прозрачной перегородки (рис. 3б), по ней идентифицировано межжелудочковое отверстие, придавленное опухолью, но не расширенное. Фенестрация прозрачной перегородки. Опухоль удалена тотально (рис. 4–6). Проведена сопоставительная эндомикровизуальная оценка

а б

Рис. 1. МРТ головного мозга больной Б. (аксиальная проекция):

а – МРТ головного мозга без контрастного усиления. Заполнение опухолевой массой передних отделов желудочка, растяжение прозрачной перегородки, крупная дренажная вена в толще паренхимы опухоли; б – МРТ головного мозга с контрастным усилением. Очаговое накопление контраста

операционного поля, определен рельеф стенок желудочка, выявлены поверхности головки хвостатого ядра с матриксом опухоли, прозрачная перегородка, участок зрительного бугра, эпендимарные вены (рис. 4б). Мозг западает, энцефалотомическое отверстие ретрагируется (рис. 5б).

Вмешательство выполнено под операционным микроскопом OPMI Pentero c использованием ригидного эндоскопа Storz с диаметром трубки 4 мм.

Компьютерно-томографический контроль в первые сутки после операции показывает полное удаление опухоли с отсутствием внутриполостного кровоизлияния (рис. 5а, в).

Гистологическое заключение — субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (SEGA). Опухоль не требует адъювантной терапии.

Послеоперационный период протекал хорошо. Рана зажила первичным натяжением. Неврологической симптоматики у больной нет. Выписана в удовлетворительном состоянии, продолжает работать по специальности (преподаватель). При контрольном МРТ-исследовании данных за рецидив новообразования нет (рис. 6).

Обсуждение

Транскортикальный доступ с широким рассечением коры премоторной зоны в условиях локального расширения бокового желудочка позволил обеспечить широкий доступ к гигантской опухоли без повреждения функционально значимых зон коры мозга. Использование сопряженного микрохирургического и эндоскопического мониторинга при удалении обширной опухолевой массы предусматривало последовательное обнаружение

икоагуляцию крупных эпендимарных дренирующих вен

ипредотвращение внутриполостных кровоизлияний. Тотальное удаление выполнено в условиях грубой деформации контуров, рельефа стенок желудочка, изменения объема его полости, смещения анатомических ориентиров. Межжелудочковое отверстие не было расширено

инедостаточно четко определялось в связи с плоской компрессией опухолевым узлом с придавливанием дан-

Рис. 2. Выполнение транскортикального доступа:

а – МРТ в сагиттальной плоскости. Проекция рассечения коры и траектории эндоскопического обзора заднего

контура опухоли; б – микротопография доступа

ной зоны без врастания опухоли в отверстие. Это обеспечивало клапанный механизм блокирования ликворооттока, пароксизмальность симптоматики и отсутствие стойких неврологических выпадений. Гистология опухоли свидетельствует об отсутствии необходимости использования лучевой и химиотерапии. МРТ-контроль пока-

зывает анатомическую сохранность всех тонких структур желудочковой системы. Тотальность удаления исключает необходимость дополнительного применения шунтирующих систем. Функциональный результат — быстрый выход пациентки на прежнюю интеллектуальную работу, минуя фазу перевода на инвалидность.