4 курс / Оториноларингология / Журнал_Опухоли_головы_и_шеи_2011_№02
.pdf
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
Такиебольшиеразличияврезультатахлечениявэтих |
цисплатина и карбоплатина в комплексном химиолу- |
2 исследованных группах объясняются следующими |
чевом лечении местно-распространенного плоскокле- |
причинами. Прежде всего высокой противоопухолевой |
точного рака ротоглотки, гортаноглотки и полости рта. |
активностью доцетаксела в режиме комплексного лече- |
В исследовании M.R. Posner et al. [12], в котором |
ния. Об этом свидетельствует довольно высокая эффек- |
также сравнивались 2 режима индукционной ХТ TPF |
тивность ХТ на первом, индукционном этапе лечения, |
и PF с последующей одновременной ХЛТ у боль- |
при котором у 93,3 % больных 1-й группы получен кли- |
ных местно-распространенным раком головы и шеи, |
нический эффект, у 26,6 % из них — полный клиниче- |
3-летняя выживаемость достигла 62 % при примене- |
ский эффект против 62,5 % и 18,7 % в группе больных без |
нии доцетаксела, хотя и частота посттерапевтических |
доцетаксела соответственно. |
осложнений в этой группе была выше. Результаты |
Кроме того, именно в 1-й группе больных наблю- |
наших исследований показали, что несмотря на вы- |
далась довольно высокая частота острых и поздних |
сокую эффективность такого лечения оно все же со- |
лучевых повреждений, что является показателем до- |
провождается значительными побочными явлениями |
вольно высокого повреждающего действия на ткани, |
(сердечно-сосудистые, гематологические наруше- |
в том числе и на опухолевые клетки. |
ния), что требует тщательного обследования и отбора |
На снижение эффективности ХТ в группе боль- |
больных. Хотя число наблюдений в этом исследова- |
ных без доцетаксела отрицательное влияние оказало |
нии невелико для формирования обоснованных вы- |
превалирование в ней больных с более распростра- |
водов, однако, принимая во внимание, что длитель- |
ненными опухолями, в частности пациентов с N2 |
ность срока наблюдения составила 5 лет, вызывает |
и N3, число которых почти в 2 раза превышало тако- |
интерес и требует продолжения изучение этой комби- |
вое в 1-й группе больных с доцетакселом. |
нации лекарственных препаратов у больных плоско- |
Полученные результаты 5-летней выживаемости |
клеточным раком головы и шеи, так как в печатных |
для больных 1-й группы — 59,9 % и 13,8 % — для 2-й |
работах отечественных и зарубежных авторов показа- |
группы указывают на более выраженный противоо- |
тели общей выживаемости при подобной распростра- |
пухолевый эффект комбинации доцетаксела, 5-ФУ, |
ненности процесса колеблются в пределах 30–55 %. |
Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Алиева С.Б., Ткачев С.И., Любаев В.Л., Субраманиан С. Химиолучевая терапия местно-распространенного плоскоклеточного рака головы и шеи III–IV стадии. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2007;18(2):39–42.
2.Романов И.С., Купчан Д.З. Применение цетуксимаба в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи. Современная онкология 2008;10(2):3–10.
3.Юрьева Т.В. Предлучевая подготовка онкологических больных в РОНЦ. Доклад на Американской школе по онкологии, 2003.
4.Calais G., Bardet E., Sire C. et al. Radiotherapy with concomitant weekly docetaxel for stage III/IV oropharynx carcinoma. Results of the 98-02 Gortec phase II trial. Int J Radiath Oncol Biol Phys 2004;58: 161–6.
5.Curran D., Giralt J., Harari P. et al. Влияние высокодозной лучевой терапии в самостоятельном варианте и в сочетании с цетуксимабом на качество жизни
у больных раком головы и шеи. J Clin Oncol 2007;25(16):2191–7. (русское издание)
6.Garden A.C., Pajak T.F., Vokes E. et al. Preliminary Results of RTOG 9703 a Phase II Randomized Trial of Concurrent Radiation
(RT) and Chemotherapy for Advanced Squamous Cell Carcinomas (SCC) of the Head and Neck. Proc. of ASCO 2001;20(abstr. 891):223.
7.Hitt R., Lopez-Pousa A., Martinez-Trufero J. et al. Phase III study comparing cisplatin
plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005;23:8636–45.
8.Kies M.S., Blumenschein G.R., Rosenthal D.I. Sequential chemoradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck. American Society of Clinical Oncology 2008;1092– 9118:235–8.
9.Lorenzo J.R., Rodrigues M., Constenla M.
et al. Multicentre phase II study of docetaxel (D) and cisplatin (C) as induction chemotherapy in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN). Annals of Oncology 2000;11(Suppl. 4, abst. 412p):92.
10.Mauer A.M. The role of taxane-based induction therapy in locally advanced squamous cell carcinoma of head and neck. American Society of Clinical Oncology 2005;1092– 9118:436–42.
11.Pfister D., Su Y.B., Kraus D.H. et al. Применение цетуксимаба и цисплатина одно-
временно с лучевой терапией с добавочной дозой (бустом) при распространенном локорегионарном плоскоклеточном раке головы и шеи: пилотное исследование II фаза нового метода комбинированного лечения. J Clin Oncol 2006;24(7):1–7. (русское издание)
12.Posner M.R., Hershock D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357:1705–15.
13.Suntharalingam M., Haas M.L., Conley B.A. et al. The use of carboplatin and paclitaxel
with daily radiotherapy in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(1):49–56.
14.Vermorken J.B., Remenar E., van Herpen C. et al. Cisplatin and fluorouracil and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1695–704.
15.Vokes E.E., Kies M.S., Rosen R.A. et al. Induction chemotherapy (Ind. CT) followed by concomitant chemoradiotherapy (CXRT) for stage IV head and neck cancer (HNC); An attempt at locoregional and systemic tumour control. Proc of ASCO 2000;19(abstr. 1653):419a.
19
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
Первичные неходжкинские лимфомы околоушной слюнной железы
О.П. Сотникова1, А.М. Ковригина2, Е.В. Поддубская2, И.П. Коваленко2, Д.В. Комов2, И.В. Поддубная1
1Российская медицинская академия последипломного образования, Москва;
2РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Контакты: Ольга Павловна Сотникова olga100va@yandex.ru
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) околоушной слюнной железы (ОСЖ) занимают не более 7,7 % от всех злокачественных опухолей слюнных желез и до 5 % — среди всех экстранодальных лимфом. В нашей работе мы описали 44 случая лимфомы ОСЖ. Химиотерапию (ХТ) на основе антрациклинсодержащих (CHOP) режимов ± ритуксимаб получили 19 (43 %) больных. Препарат ритуксимаб (мабтера) в сочетании с ХТ был использован в 10 (53 %) случаях. Сочетание ХТ и лучевой терапии (ЛТ) применялось в 36 % случаев (16 больных). Ранний рецидив наблюдался у 4 (18 %) больных, из них генерализованный — в 2 случаях. Поздний рецидив отмечен у 18 (82 %) пациентов. Чаще наблюдался локализованный возврат процесса — 17 случаев.
Ключевые слова: первичные неходжкинские лимфомы, околоушная слюнная железа, химиотерапия
Primary non-Hodgkin lymphomas of the parotid gland
O.P. Sotnikova, A.M. Kovrigina, E.V. Poddubskaya, I.P. Kovalenko, D.V. Komov, I.V. Poddubnaya
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow;
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Primary parotid lymphoma is a rare disease, that accounts for 7,7 % of all parotid neoplasms, 5 % of all extranodal lymphomas. In our investigation 44 patients with primary lymphoma of parotid gland were observed: 19 (43 %) patients received polychemotherapy by antracyclins ± mabThera; 16 (36 %) patients were treated by radiochemotherapy. Early appearing recurrence was in 4 (18 %) cases with dissemination in 2 cases. Late recurrence — in 18 (82 %) with dissemination in 17 cases.
Key words: primary non-Hodgkin’s lymphoma, parotid gland, polychemotherapy
Введение |
вой синдром (до 9 %), парез лицевого нерва (4–15 %) |
Первичная неходжкинская лимфома (НХЛ) око- |
или фиксация масс с подлежащими тканями [3, 6, 12]. |
лоушной слюнной железы (ОСЖ) является редкой |
Чаще о появлении заболевания свидетельствует нали- |
опухолью и встречается в 1,7–7,7 % случаев всех |
чие объемного, каменистой плотности, неподвижного |
неоплазий слюнных желез [1, 2, 3] и в 0,6–5 % слу- |
образования в проекции ОСЖ различных размеров [1, |
чаев среди всех экстранодальных НХЛ [5, 6]. По не- |
2, 10]. Поражение шейных лимфатических узлов (ЛУ) |
которым данным, при наличии в анамнезе синдрома |
наблюдается, по разным литературным данным, от 9 |
Шегрена (СШ) риск развития лимфомы увеличива- |
до 69 % случаев [4, 6, 14]. |
ется в 2 раза. Наиболее распространена НХЛ ОСЖ |
В большинстве случаев (84–97 %) первичные лим- |
среди женщин, особенно при СШ. Однако соотноше- |
фомы ОСЖ представлены В-клеточным фенотипом: |
ние мужчин и женщин, по разным литературным дан- |
диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ), |
ным, составляет от 1 : 1 до 1 : 2 [2, 4, 6]. При наличии |
фолликулярная и МАLT-лимфома. Частота выявле- |
в анамнезе СШ чаще развивается MALT-лимфома |
ния каждого варианта примерно одинакова [13, 15]. |
ОСЖ (MALT – Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) [3, |
В исключительно редких случаях лимфомы ОСЖ ха- |
12]. Достаточно редко опухоль встречается у пациен- |
рактеризуются Т-клеточным фенотипом и составля- |
тов моложе 50 лет, медиана возраста находится между |
ют от 0,6 до 0,8 % случаев [7, 12, 14]. МАLТ-лимфомы |
55 и 65 годами [8, 10]. Наиболее редко НХЛ развива- |
слюнных желез являются самой распространенной |
ется в поднижнечелюстной, малой слюнной и подъ- |
группой среди экстранодальных внежелудочных |
язычной слюнных железах [4]. В единичных случаях |
МАLТ-лимфом и составляют до 30 % наблюдений |
встречается одновременное поражение околоушных |
[15]. MALT-лимфомы характеризуются низкой сте- |
и поднижнечелюстных слюнных желез. В 4–21 % |
пенью злокачественности и чаще диагностируются |
случаев описывают билатеральное поражение. Редко |
в локализованных стадиях, сохраняющихся на про- |
основным клиническим проявлением является боле- |
тяжении длительного времени. В некоторых случаях, |
20
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
однако, они могут трансформироваться в лимфомы высокой степени злокачественности – наиболее часто в ДВККЛ [7, 14]. Существуют данные, что MALTлимфома слюнных желез ассоциирована (от 0,3 до 44 %) с аутоиммунными процессами, в частности с СШ и ревматоидным артритом [9, 14]. При этом риск развития НХЛ наибольший в случае первичного возникновения СШ – до 2,7 раза, по сравнению со вторичным его развитием – до 1,5 раз [9, 12].
По данным разных авторов, на момент морфологической верификации диагноза у большинства пациентов были ранние стадии: IЕ стадия (48–53 %) и IIЕ стадия (25–36 %) [13, 15].
Существует мнение, что нет преимущества комбинированного метода лечения и ЛТ перед ХТ в отдельности. ЛТ и ХТ (в частности антрациклинсодержащие режимы) позволяют добиться хороших результатов (достижение полной ремиссии – до 95 % случаев и общей 5-летней выживаемости – до 85 % случаев), но не исключают рецидивов [9, 11]. Вышеуказанные методы наиболее адекватны по сравнению с хирургическим воздействием, которое играет только диагностическую роль. При анализе немногочисленных литературных данных выявлено, что в случае НХЛ низкой степени злокачественности и локализованной стадии использовалась только ЛТ [6, 12]. ХТ на основании антрациклинсодержащих режимов в комбинации с ЛТ использовалась при диссеминированном процессе либо при лимфоме слюнной железы высокой степени злокачественности, либо при трансформации MALT-лимфом низкой степени злокачественности в высокую [6, 9, 12]. В последнее время хорошие результаты показало сочетание схемы СНОР с ритуксимабом [5, 15].
Материалы и методы
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1983 по 2009 г. наблюдалось 708 больных с первичными экстранодальными НХЛ. Редкие формы первичных экстранодаль-
Рис. 2. MALT-лимфома ОСЖ и регионарных ЛУ. Комбинированная терапия ритуксимабом и циклофосфаном
ных НХЛ (частота встречаемости < 10 %) выявлены у 403 больных. Среди них первичная лимфома ОСЖ выявлена у 44 больных (11 % – среди редких и 6,25 % – среди всех экстранодальных форм). Медиана наблюдения – 74,2 мес. Поражение чаще наблюдалось у женщин – 27 (62 %) случаев, чем у мужчин – 17 (38 %) случаев. Возраст был в пределах от 16 до 86 лет. Медиана возраста – 52 года: 28 (65 %) пациентов были моложе 60 лет. Диагноз был установлен после выполнения паротидэктомии или биопсии опухоли с последующим иммуногистохимическим исследованием.
Результаты
В анамнезе у 8 (18 %) больных (7 женщин и 1 мужчина) наблюдался СШ. Период от момента диагностики аутоиммунного процесса до верификации НХЛ ОСЖ составил от 5 до 12 лет. Возраст этих больных колебался от 26 до 64 лет, в среднем 47,5 года. Кроме того, двустороннее поражение ОСЖ на фоне СШ было выявлено у 5 из 8 женщин, что составило 62,5 % (рис. 1). Все пациентки с односторонним поражением (3 больных – 37,5 %) были моложе 60 лет (рис. 2 и 3).
а |
|
б |
Рис. 1. СШ: а – МALT-лимфома ОСЖ; б – MALT-лимфома. Лимфоэпителиальное поражение. «Светлая зона» из центроцитоподобных и моноцитоидных клеток вокруг эпителиального островка
Рис. 3. СШ, криоглобулинемический васкулит. MALT-лимфома, поражение подчелюстных, внутрижелезистых (правой околоушной железы), аксиллярных, внутригрудных ЛУ. Монотерапия ритуксимабом
21
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
Наиболее распространенными морфоиммуноло- |
В соответствии с Международным прогностиче- |
гическими вариантами при поражении ОСЖ были |
ским индексом (МПИ) подавляющее большинство |
агрессивные лимфомы В-клеточного происхожде- |
больных (32 пациента – 72,5 %) были отнесены в бла- |
ния – 21 (47,7 %) больной, среди них: ДВККЛ – 18 |
гоприятную прогностическую группу. |
(41 %) больных; лимфома Беркитта, лимфома зоны |
Несмотря на то, что ОСЖ относится к визуальным |
мантии, фолликулярная лимфома 3-го цитологиче- |
локализациям, время от начала болезни до момента |
ского типа были выявлены у равного – минимального |
верификации диагноза и начала лечения варьирова- |
количества больных (по 1 пациенту – 2,3 % случаев). |
ло в широких пределах: от 1 до 61 мес. Медиана – |
Периферическая Т-клеточная лимфома (анапла- |
12 мес. Больные, у которых диагноз верифицирован |
стическая крупноклеточная лимфома) наблюдалась |
и начато лечение в течение 3 мес от первых проявле- |
у 4 (9,1 %) пациентов. Таким образом, основным вари- |
ний болезни, составили только 22,7 % (10 больных): |
антом поражения были агрессивные варианты лимфо- |
превалировали ранние стадии (IE и IIE), составив- |
мы – 25 (57 %). Индолентные лимфомы встречались |
шие 60 %. Первичная лимфома ОСЖ в период от 3 |
реже: 19 (43 %) случаев, среди них MALT-лимфома – |
до 6 мес диагностирована так же редко – у 8 (18 %) |
у 17 (39 %) пациентов и фолликулярная лимфома 1-го |
больных: морфоиммунологическим вариантом пора- |
и 2-го цитологического типов – у 2 (4,5 %) больных. |
жения были агрессивные НХЛ. ДВККЛ выявлена в 6 |
Основным клиническим проявлением болезни бы- |
случаях, периферическая Т-клеточная – у 2 больных; |
ло наличие объемного безболезненного неподвижного |
на момент диагностики ранние стадии наблюдались |
образования каменистой плотности ОСЖ, размерами |
у большинства – 7 (87,5 %) пациентов. В период от |
от 0,5 до 8–10–12 см. Конгломерат шейных ЛУ был об- |
6 мес до 1 года заболевание выявлено у 10 (22,7 %) |
наружен у 5 (11,4 %) больных. Массивное опухолевое |
пациентов: преобладающим морфологическим вари- |
поражение ОСЖ (более 10 см в диаметре – bulky disease) |
антом были также агрессивные лимфомы – 7 (70 %) |
на момент верификации диагноза наблюдалось у 10 |
случаев. ДВККЛ – у 40 % больных, лимфома зо- |
(23 %) больных. Довольно редко болезнь манифести- |
ны мантии, лимфома Беркитта и периферическая |
ровала болевым синдромом – 3 (5 %), парезом лицево- |
Т-клеточная – 1 случай. Лимфома МАLT-типа вы- |
го нерва – 4 (9 %) случая или фиксацией масс с подле- |
явлена у 30 % больных на этапе генерализованного |
жащими тканями. Наличие симптомов интоксикации |
процесса (IV стадия). Период более 1 года от ма- |
отмечено у 9 (20,5 %) заболевших. Развитие болевого |
нифестации НХЛ до момента ее верификации на- |
синдрома в зоне поражения было связано с наличием |
блюдался у наибольшего количества больных – у 16 |
большой опухолевой массы. Развитие большой опухо- |
(36 %) и колебался от 12 до 48 мес: преобладающи- |
левой массы было выявлено в 6 (60 %) случаях ДВККЛ, |
ми морфологическими вариантами стали индолент- |
у 2 (20 %) больных MALT-лимфомой и в 2 (20 %) слу- |
ные лимфомы (10 больных, 62,5 %): MALT-типа – 9 |
чаях периферической Т-клеточной лимфомой. Дву- |
(56 %) случаев, фолликулярная лимфома 2-го цито- |
стороннее поражение, выявленное в 8 (18 %) случаях, |
логического типа – 1 (6 %). Агрессивный вариант |
наблюдалось у 6 (75 %) больных MALT-лимфомой и у 2 |
представлен в основном ДВККЛ – 4 (25 %) случая, |
(25 %) больных ДВККЛ. |
выявленные на ранних стадиях. |
На ранних стадиях заболевания на момент диа- |
Независимо от срока установления диагноза было |
гностики находилось подавляющее большинство па- |
характерно определение НХЛ ОСЖ на ранних стади- |
циентов – 29 (66 %) больных: IE стадия была выяв- |
ях – 10 (62,5 %) больных, что подтверждает склон- |
лена в 34 % случаев (15 больных), IIE стадия – у 14 |
ность лимфомы ОСЖ к местному распространению. |
(32 %) пациентов. Наиболее редко лимфома ОСЖ бы- |
Всем больным проведено специфическое проти- |
ла диагностирована в IIIE стадии – 1 (2 %) больной. |
воопухолевое лечение. Только лекарственное лечение |
На этапе генерализации первичного очага диагноз |
(полихимиотерапия (ПХТ)) на основе антрациклин- |
установлен у 14 (32 %) пациентов, что соответствует IV |
содержащих и неантрациклиновых режимов получи- |
стадии: при этом двусторонняя локализация отмечена |
ли 19 (43 %) пациентов: схема СНОР-21 применялась |
у 8 (18 %) человек, а одновременное поражение других |
в 15 (79 %) случаях. Количество курсов варьировало |
органов – у 6 (14 %), что подтверждается анамнести- |
от 3 до 8. Препарат ритуксимаб (мабтера) в сочетании |
ческими данными, которые указывают на появление |
с ХТ был использован в 10 (53 %) случаях. Общий эф- |
первых признаков лимфомы и отсутствие других экс- |
фект (ОЭ) – сочетание полной (ПР) и частичной (ЧР) |
транодальных проявлений в первые 6 мес болезни. |
ремиссии был достигнут у 14 (73 %) больных. ПР была |
Наиболее часто при генерализации первичной |
отмечена у 11 (58 %) пациентов, ЧР – у 3 (15,7 %) боль- |
НХЛ ОСЖ отмечалось вовлечение в патологический |
ных. Стабилизация выявлена у 2 (10,6 %) больных. |
процесс костей – у 5 (35,7 %) больных и костного моз- |
Прогрессирование наблюдалось в 3 (15,7 %) случаях. |
га – у 4 (28,6 %). Реже выявлялось сочетанное пораже- |
Предшествующее лекарственному оперативное |
ние в ОСЖ и селезенке – у 3 (21 %) больных. |
лечение (в объеме паротидэктомии) было выполне- |
22
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
но 9 (21 %) больным. Целью хирургического метода |
Время после окончания лечения до возникнове- |
|||||
была морфологическая верификация диагноза и уда- |
ния рецидива болезни составило от 1 до 156 мес, ме- |
|||||
ление первичного очага поражения. ПР наблюдалась |
диана – 31 мес. |
|
|
|||
в 77,8 % случаев (7 больных), прогрессирование раз- |
Развитие рецидива было отмечено у 22 (50 %) |
|||||
вилось у 2 (22,2 %) пациентов. Развития ЧР не было |
больных. Ранний рецидив (в первые 6 мес после до- |
|||||
отмечено, поэтому ОЭ составил 77,8 %. В дальнейшем |
стижения ПР и ЧР) наблюдался у 4 (18 %) больных: |
|||||
ЛТ проводилась у 5 (11,3 %) больных, суммарная оча- |
локализованный (в околоушной железе и регионар- |
|||||
говая доза (СОД) составила от 34 до 42 Гр, в среднем – |
ных ЛУ) – у 2 (50 %) больных после достижения ими |
|||||
38 Гр. У всех пациентов была достигнута ПР – 100 %. |
ПР, генерализованный – у 2 (50 %) больных с IV ста- |
|||||
Только оперативное лечение было выполнено 2 боль- |
дией; в обоих случаях были факторы высокого риска |
|||||
ным IE стадии, которые отказались от дальнейшего |
прогрессирования. ны В 75 % случаев (3 больных) |
|||||
лечения и выбыли из-под наблюдения. |
|
пациенты были отнесены в неблагоприятную прогно- |
||||
Комбинированное лечение: сочетание ПХТ и ЛТ |
стическую группу. |
|
|
|||
было проведено у 16 (36 %) больных: из них в 9 (56 %) |
Поздний рецидив выявлен у 18 (82 %) пациентов: |
|||||
случаях в сочетании с мабтерой. Разовая очаговая доза |
генерализованный – у 1 больной с MALT-лимфомой, |
|||||
(РОД) облучения составила 2 Гр, СОД варьировала от |
IV стадией и высоким риском раннего прогрессиро- |
|||||
30 до 60 Гр, в среднем СОД составила 39 Гр. ОЭ соста- |
вания; локализованный – у 17 (95 %) больных. Боль- |
|||||
вил 93 % (15 пациентов), при этом ПР была выявлена |
шинство были отнесены в благоприятную прогности- |
|||||
у подавляющего большинства – 13 (81,25 %) боль- |
ческую группу – 14 (78 %) пациентов, ранние стадии |
|||||
ных, а ЧР – у 12,5 %. Стабилизация наблюдалась у 1 |
(IE и IIE) составили 11 (61 %) случаев. Индолентные |
|||||
(6,25 %) пациента. |
|
|
варианты (в основном MALT-лимфома) выявлены |
|||
В целом ОЭ был отмечен у 36 (82 %) больных. При |
в 10 (56 %) случаях. Следует отметить, что поражение |
|||||
оценке эффекта после терапии первой линии у 31 |
ЛУ при рецидиве отмечено у 17 (39 %) больных, из них |
|||||
(70,5 %) пациента была достигнута ПР. На момент диа- |
выше диафрагмы – у 15 (34 %) пациентов, по обе сто- |
|||||
гностики были установлены ранние (IЕ и IIЕ) стадии, |
роны от диафрагмы – у 2 (4,5 %). |
|
||||
которые составили 76 % – 22 пациента. Агрессивные |
Наиболее часто в процессе прогрессирования |
|||||
и индолентные морфоиммунологические варианты |
лимфомы или при развитии рецидива поражение ло- |
|||||
встречались с одинаковой частотой – у 15 (48,4 %) |
кализовалось в ОСЖ – у 12 (54,5 %) больных, в кольце |
|||||
и 16 (51,6 %) больных соответственно: 13 (42 %) случа- |
Пирогова–Вальдейера – у 5 (22,7 %), в носовых си- |
|||||
ев ДВККЛ, периферическая Т-клеточная – 2 (6,5 %) |
нусах – у 4 (18 %). Вторичное поражение кожи, цен- |
|||||
больных, MALT-лимфома составила 51,6 % (16 боль- |
тральной нервной системы (в виде нейролейкемии) |
|||||
ных). ЧР была в 5 (11,4 %) случаях. На раннем этапе |
и легких наблюдалось у равного количества больных: |
|||||
(IIE) диагноз с наличием агрессивного морфологи- |
3 (13 %) пациента. Редко встречалось поражение кост- |
|||||
ческого варианта установлен у 3 (60 %) больных (2 |
ного мозга – 2 (9 %), тонкой кишки – 2 (9 %), надпо- |
|||||
больных с ДВККЛ и 1 – с лимфомой Беркитта). Ста- |
чечников и селезенки – по 1 случаю (4,5 %). |
|||||
билизация процесса была зафиксирована у 3 (6,8 %) |
Нами выявлена отчетливая зависимость показа- |
|||||
больных агрессивными вариантами (2 случая ДВККЛ |
телей общей (ОВ) и безрецидивной выживаемости |
|||||
и 1 – периферической Т-клеточной лимфомы). Про- |
(БРВ) от результатов иммуноХТ или химиолучевой |
|||||
грессирование было выявлено у 5 (11,4 %) пациентов |
терапии (рис. 4а, б). Пятилетняя ОВ при комбини- |
|||||
(табл.). |
|
|
рованном методе лечения (ХТ+ЛТ) составила 85 %, |
|||
Результаты терапии первой линии НХЛ околоушной железы |
|
|
|
|
||
Результат терапии |
Всего |
Стадии |
Стадии |
Индолентный |
Агрессивный |
|
I–II |
III–IV |
вариант |
вариант |
|||
|
|
|||||
ПР |
31 |
22 |
9 |
16 |
15 |
|
(70,5 %) |
(71 %) |
(29 %) |
(52 %) |
(48 %) |
||
|
||||||
ЧР |
5 |
3 |
2 |
2 |
3 |
|
(11,4 %) |
(60 %) |
(40 %) |
(40 %) |
(60 %) |
||
|
||||||
Стабилизация |
3 |
3 |
– |
– |
3 |
|
(6,8 %) |
(100 %) |
(100 %) |
||||
|
|
|
||||
Прогрессирование |
5 |
3 |
2 |
1 |
4 |
|
(11,4 %) |
(60 %) |
(40 %) |
(20 %) |
(80 %) |
||
|
||||||
Всего |
44 |
31 |
13 |
19 |
25 |
|
(70 %) |
(30 %) |
(43 %) |
(57 %) |
|||
|
|
|||||
23
Опухоли Г О Л О В Ы |
и |
Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
||||||||||
а |
|
|
|
а |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
У • В • • |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
50 |
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О а |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
Т |
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
|
|
|
|
|
0 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В , |
|
|
|
|
|
б |
|
|
|
б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
% |
|
|
Р |
Н а |
|
|
|
|
||
100 |
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
90 |
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
а • |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60 |
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
Б а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
47 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 |
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
Т |
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
В , |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4. Зависимость ОВ (а) и БРВ (б) от комбинированного лечения |
Рис. 5. ОВ (а) и БРВ (б) при лимфоме околоушной железы |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
а БРВ – 42 %, что в 2 раза выше, чем при использовании только ХТ.
НХЛ ОСЖ является наиболее благоприятной группой среди всех редких форм НХЛ.
Пятилетняя ОВ при лимфоме ОСЖ составила 70 %, а 10-летняя лишь 15 %, при этом 5-летняя БРВ была равна 47 %, а 10-летняя – 34 % (рис. 5а и б).
На ранних стадиях патологического процесса показатели 5-летней БРВ и бессобытийной (БСВ) выживаемости были значительно выше и составили 64 и 53 % соответственно по сравнению с поздними стадиями: 10 и 17 % соответственно (рис. 6а и б).
При условии отсутствия симптомов интоксикации 5-летняя БРВ и БСВ составили 57 и 46 % соответственно, а при их наличии они были значительно меньше – 12 и 22% соответственно (рис. 7а и б).
При наличии индолентного морфологического варианта лимфомы 5-летняя ОВ достигала 81 %, а при агрессивном варианте – 63 % (рис. 8).
На момент окончания исследования живы 11 (25 %) пациентов, выбыли из-под наблюдения – 10 (23 %) и выявлено 23 (52 %) умерших. Среди погибших больных
в16 (70 %) случаях причиной смерти было прогрессирование болезни (I стадия – 5 (31 %) больных, IIE стадия – 5 (31 %), III стадия – 1 (6,2 %) и IV – 5 (31 %)). Смерть после проведения ПХТ первой линии отмечена у 3 пациентов. В 3 (13 %) случаях смерть наступила от обострения сопутствующей патологии у женщин: острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда
в2 случаях. Одна пациентка погибла в результате развития двусторонней пневмонии.
Заключение
НХЛ ОСЖ – редкая патология, выявляемая наиболее часто на ранних стадиях в связи со склонностью к местному распространению. Характерно наиболее частое развитие позднего местного рецидива опухоли. Сочетание ЛТ и ХТ повышает эффект лечения по сравнению с при-
24
Опухоли Г О Л О В Ы |
и |
Ш Е И |
|
2’2011 |
||||||||
а % |
|
|
Р |
Н • а |
|
|
|
|
||||
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
64 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
47 |
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I–II |
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
||
III–IV |
||||||||||||
|
|
|
Б а а , |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
||||||||||||
а % |
|
|
Р • |
Н • • а |
|
|
|
|
||||
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
57 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О • |
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
||
На• |
||||||||||||
|
|
|
Б -• • а а , |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
б |
% |
О а |
В - а |
б |
% |
О а • |
В •-• • •а |
• • |
|
100 |
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
90 |
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
38 |
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I–II |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О - |
0 |
20 |
40 |
|
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
|||
|
На ‚ |
||||||||||||||||||||||||
|
|
III–IV |
|
|
|
Б а а , |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
Б а а , |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Рис. 6. Влияние стадии на БРВ (а) и БСВ (б), p < 0,05 |
|
|
|
Рис. 7. Влияние симптомов интоксикации на БРВ (а) и БСВ (б), p < 0,05 |
|||||||||||||||||||||
% |
|
|
|
|
У |
В |
|
|
|
|
|
|
менением только ХТ или сочетания ХТ и хирургического |
||||||||||||
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения. Использование ЛТ в сочетании с ХТ уменьшает |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вероятность прогрессирования заболевания по сравне- |
|||||||||||
80 |
|
|
|
81 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нию с другими вариантами лечения. Использование ри- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
туксимаба наиболее эффективно при оценке непосред- |
||||||||||||
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ственных результатов лечения. В целом больных НХЛ |
||||||||||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
63 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСЖ можно отнести в благоприятную прогностическую |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группу по сравнению с другими экстранодальными НХЛ. |
|||||||||||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
О а а , |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Рис. 8. Влияние стадии на БРВ (а) и БСВ (б), p < 0,05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
25
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Borovecki А., Korac P., Ventura R.A., Milkovic Perisa M., Banham A.H. MALT1, BCL10 and FOXP1 in salivary gland mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. Pathology International 2007 Jan;12:1440–827.
2.Ellis G.L. Lymphoid lesions of salivary glands: malignant and benign. Med Oral Patol Oral Cir Bucal Madrid 2007 Nov;12(7):479–85.
3.Gelfand J.M., Shin D.B., Neimann A.L., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest Dermatology 2006;126:2194–201.
4.Goodlad J.R., Batstone P.J., Hamilton D.A. et al. BCL2 gene abnormalities define distinct clinical subsets of follicular lymphoma. Histopathology 2006;49:229–41.
5.Hew W.S.R., Carey F.A., Kernohan N.M., Heppleston A.D. Primary T-cell lymphoma of salivary gland: a report of a case and review of the literature. J Clin Pathol 2002;55:61–3.
6.Jourdan F., Molina T.J., Le Tourneau A.
et al. Florid marginal zone differentiation in follicular lymphoma mimicking marginal zone lymphoma of MALT type in the lung. Histopathology 2006;49:426–9.
7.Kazama T., Faria S.C., Varavithya V. et al. FDG PET in the evaluation of treatment for lymphoma: clinical usefulness and pitfalls.
Radiographics 2006;25:191–207.
8.Keller C., Subramaniyam S., Murty V. et al. Clinicopathologic characteristics of nodal follicular lymphomas lacking IgH/BCL2 translocations. Modern Pathology 2007; 20:247A–8A.
9.Kovacs L., Szodoray P., Kiss E. Secondary tumours in Sjogren's syndrome. Autoimmunity Reviews 2010 Feb;9(4): 203–6.
10.Lagrange J.L., Ramaioli A., Theodore Ch., Terrier-Lacombe M.J., Beckendorf V. Annals of Oncology 2001 Sep;12(9):1313–9.
11.Myers E.N., Prokopakis E.P. Primary malignant lymphoma of the parotid gland arch otolaryngology. Head Neck Surg 2006;124:573–7.
12. Pijpe J., van Imhoff G.W.,
Vissink A., van der Wal J.E., Kluin P.M., Spijkervet F.K.L. Changes in salivary gland immunohistology and function after rituximab monotherapy in a patient with Sjogren’s syndrome and associated MALT lymphoma. Ann Rheum Dis 2005;64:958–60.
13.Schneider M., Rizzardi C. Lymphoepithelial carcinoma of the parotid glands and its relationship with benign lymphoepithelial lesions. Arch Pathol Lab Med 2008 Feb;132(2):278–82.
14.Smedby K.E., Baecklund E., Askling J. Malignant lymphomas in autoimmunity and inflammation: a review of risks, risk factors and lymphoma characteristics. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2006 Nov;15:2069.
15.Wohrer S., Streubel B., Bartsch R., Chott A., Raderer M. Monoclonal immunoglobulin production is a frequent event in patients with mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Clin Cancer Res 2004;10:7179–81.
26
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
Гиперфракционированная лучевая терапия больных местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки органов полости рта
М.Г. Джумаев
Отделение опухолей головы и шеи Научно-клинического центра онкологии Дирекции международных медицинских центров им. Великого Сапармурата Туркменбаши
Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Туркменистана
Контакты: Меретгулы Гулмырадович Джумаев meretgulyjumayev@yahoo.com
В исследование включено 178 больных местно-распространенным раком полости рта. Проведена сравнительная оценка эффективности 3 вариантов лучевой терапии (ЛТ). В 1-й группе проводилось гиперфракционированное облучение разовой очаговой дозой 1 Гр – 3 раза в день, во 2-й по 1,2 Гр – 2 раза в день и в 3-й (контрольной) конвенциальная ЛТ по 2 Гр – 1 раз в день. Всем больным ЛТ проводилась в течение 6 дней в неделю. Показатели 3-летней выживаемости по группам составили 65, 56 и 42 % соответственно. Причем 3-летняя выживаемость у больных с полным клиническим эффектом независимо от варианта лечения составила 75,6 %. Среди вариантов гиперфракционированного облучения наиболее перспективным направлением является облучение 3 раза в день по 1 Гр с интервалом 3–4 ч в течение 6 дней недели.
Ключевые слова: местно-распространенный рак полости рта, гиперфракционированная лучевая терапия, плоскоклеточный рак
Hyperfractionated radiotherapy in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the oral cavity
M.G. Dzhumayev
Department of Head and Neck Tumors, Oncology Research and Clinical Center, Saparmurat Turkmenbashi the Great Directorate of International Medical Centers, Ministry of Health and Medical Industry of Turkmenistan
The study included 178 patients with locally advanced cancer of the oral cavity. We conducted a comparative assessment of the effectiveness of 3 different variants of radiotherapy. The first groupwas irradiated by hyperfractionated radiotherapy with single dose 1 Gy — 3 times a day, the second with 1.2 Gy – 2 times a day and the third (control) with conventional radiation therapy with single dose 2 Gy, once a day. For all patients radiation therapy was carried out for 6 days a week. The three-year survival rates for groups amounted to 65, 56 and 42 % respectively. Moreover, three-year survival rate for patients with complete clinical effect, regardless of treatment option was 75.6 %. The most promising direction is hyperfractionated radiotherapy with single dose 1 Gy three times a day and interval of 3–4 hours for 6 days a week.
Key words: locally advanced cancer of the oral cavity, hyperfractionated radiotherapy, squamous cell carcinoma
Актуальность проблемы
Рак слизистой оболочки полости рта (РСОПР) занимает 6-е место по распространенности среди злокачественных новообразований в мире [8, 15].
В отдельных регионах планеты наблюдается очень высокая заболеваемость злокачественными опухолями слизистой оболочки органов полости рта. Например, РСОПР в конце прошлого века у жителей Бомбея (Мумбаи), Индия составлял 52 % от общего числа злокачественных новообразований всех локализаций [2, 8].
Лучевая терапия (ЛТ) злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у большинства больных — единственным методом лечения. По данным М.И. Давыдова и Е.М. Аксель
(2004) [9], в России в 2001 г. ЛТ была проведена более чем у 80 % больных РСОПР и раком глотки, при этом у 48 % пациентов она была использована в самостоятельном плане. Однако результаты 5-летней выживаемости при использовании только лучевого лечения у больных с III стадией не превышают 30 %, а при IV стадии заболевания составляют лишь 5–10 % [5, 11, 13, 15]. Следует подчеркнуть, что у ряда больных с остаточными опухолями после окончания полного курса лечения удается успешно выполнить спасительные операции и дополнительно улучшить показатели общей выживаемости пациентов [3, 4].
Цель исследования
Сцелью усиления эффективности радиотерапии
иуменьшения частоты ранних и поздних лучевых по-
27
Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И |
2’2011 |
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи |
|
вреждений в последние годы применяют различные нетрадиционные режимы фракционирования дозы со снижением разовой очаговой дозы за фракцию и использованием оптимального интервала между фракциями [1, 2, 6, 7, 10, 12, 14].
Материал и метод
Под нашим наблюдением находилось 178 больных с местно-распространенным плоскоклеточным РСОПР. Мужчин — 143, женщин — 35, в возрасте от 30 до 75 лет с превалированием возрастной группы 41–60 лет. По исходной локализации опухоли больные распределялись следующим образом: 55 — подвижная часть языка, 28 — альвеолярный отросток нижней челюсти, 29 — дно полости рта, 35 — альвеолярный отросток верхней челюсти, 16 — слизистая оболочка щеки и 15 — твердое небо (табл. 1).
Для уточнения распространенности процесса применялись общеклинические и специальные инструментальные методы исследования — фиброскопия с обязательной биопсией опухоли для морфологического анализа, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ЛУ) шеи и брюшной полости, радиоизотопное исследование костной системы. Морфологическая верификация диагноза получена у всех пациентов. При этом плоскоклеточный рак с ороговением был выявлен у 65 % больных, низкодифференцированный плоскоклеточный рак — у 25 %, степень дифференцировки не была установлена у 10 % пациентов. Экзофитно растущие формы опухоли выявлены у 45,8 %, инфильтративные — у 30,5 % и смешанные у 23,7 % больных. Все больные имели местно-распространенные опухоли III (65 %) и IV (35 %) стадий заболевания. Метастатическое по-
ражение ЛУ шеи выявлено у 80 % пациентов, причем одностороннее — у 75 %, двустороннее — у 25 %. Распространенность опухоли по системе TNM оказалась следующей: Т1–4N0M0 — 20 %, T1–4N1–3 — 80 %.
До начала ЛТ все больные проходили топометрическую подготовку и с учетом данных визуального, пальпаторного осмотров, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований составлялись поперечные срезы на уровне центра опухоли в соотношении 1 : 1.
В зависимости от варианта ЛТ все больные были распределены на 3 группы. Первая группа больных получала гиперфракционированное облучение в дозе 1 Гр 3 раза в день с интервалом 3–4 ч (62 пациента), 2-я группа облучалась в дозе 1,2 Гр 2 раза в день с интервалом 5–6 ч (56 пациентов), 3-я группа больных — в традиционном режиме в дозе 2 Гр ежедневно (60 пациентов). Следует подчеркнуть, что ЛТ во всех группах проводилась в течение 6 дней с перерывом только на 1 день (воскресенье). При этом общая продолжительность курса ЛТ в 1-й группе больных составила 29 дней, во 2-й — 34 дня и в 3-й — 42 дня соответственно, т. е. в 1,5 раза короче по сравнению с традиционными формами ЛТ по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.
Результаты и обсуждение
Больные относительно удовлетворительно переносили изучаемые варианты гиперфракционированного облучения. Все 178 пациентов закончили программу лечения с суммарной очаговой дозой (СОД)
в1-й группе — 70–75 Гр, во 2-й группе — 65–70 Гр,
в3-й группе — 70 Гр соответственно. Полный клинический эффект в виде резорбции первичной опухоли
вметастатически измененных ЛУ в 1-й группе достиг-
Таблица 1. Распределение больных местно-распространенным раком органов полости рта в зависимости от варианта ЛТ и локализации опухоли
|
|
|
Методика лучевой терапии |
|
|
Локализация опухоли |
|
1 Гр |
1,2 Гр |
2 Гр |
|
|
|
Всего |
|||
|
3 раза в день |
2 раза в день |
5 раз в неделю |
||
|
|
||||
Язык |
19 |
(34,5 %) |
21 (38,2 %) |
15 (27,3 %) |
55 |
Альвеолярный отросток нижней челюсти |
14 (50 %) |
8 (28,6 %) |
6 (21,4 %) |
28 |
|
Дно полости рта |
8 (27,6 %) |
7 (24,1 %) |
14 (48,3 %) |
29 |
|
Альвеолярный отросток верхней челюсти |
15 |
(42,8 %) |
10 (28,6 %) |
10 (28,6 %) |
35 |
Слизистая оболочка щеки |
1 |
(6,2 %) |
5 (31,3 %) |
10 (62,5 %) |
16 |
Твердое небо |
5 (33,4 %) |
5 (33,3 %) |
5 (33,3 %) |
15 |
|
Всего |
62 |
(34,8 %) |
56 (31,5 %) |
60 (33,7 %) |
178 |
28