4 курс / Оториноларингология / Журнал_Опухоли_головы_и_шеи_2011_№02

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 1. КТ области ротоглотки. Определяется

Рис. 2. Фиброэндоскопия. В области корня язы-

деформация левой боковой стенки ротоглотки,

ка определяется рецидивная опухоль после ЛТ

ретромолярной области, корня и подвижной части

в виде подслизистого инфильтрата без четких

языка, мягкого неба. Опухолевая инфильтрация

границ

распространяется на внутреннюю крыловидную

Рис. 4. Вид операционной раны после ре-

мышцу, ветвь нижней челюсти. Более детально

зекции корня языка. В глубине раны виден

оценить распространенность опухоли на мягкие

надгортанник и интубационная трубка

ткани глубоких клетчаточных пространств лица

и подвисочной ямки не представляется возможным

Рис. 5. Макропрепарат. Рецидив рака корня языка

Рис. 6. Фиброэндоскопия. Фибринозный налет по

Рис. 7. Внешний вид больной через 2 года

линии швов в области корня языка на 14-е сутки

после операции

после операции

и мягкого неба) после их мобилизации. Это оказалось

зистой оболочки полости рта и ротоглотки нами ис-

возможным выполнить у 8 (38,1 %) пациентов. Зача-

пользовался кожно-мышечный лоскут с включением

стую мобилизованные ткани подшивались к слизи-

большой грудной мышцы (8 случаев). При использо-

стой оболочке язычной поверхности надгортанника

вании пластического материала для пластики дефек-

(рис. 3–7). В наших наблюдениях ни в одном случае

тов ротоглотки осложнения отмечены в 2 (15,4 %) слу-

это не вызвало воспалительного характера со стороны

чаях вследствие частичного некроза лоскута, которые

послеоперационной раны и нарушений функции ды-

были купированы местным лечением.

хания и глотания. В 2 случаях у пациентов с резекцией

Во 2-й группе

больных (26 пациентов)

большей части корня языка отмечен паралич мышц по-

в большинстве случаев диагностирован местно-

ловины языка вследствие травмы подъязычного нерва

распространенный опухолевый процесс (18 (69,2 %)

(n. hypoglossus), тем не менее это не вызвало значимых

больных), в 3 случаях (11,5 %) распространенность

функциональных нарушений.

соответствовала категории Т1 и в 5 случаях (19,2 %) –

При большем объеме удаляемых тканей

Т2. У всех больных первичная опухоль локализова-

в 5 (23,8 %) случаях использовался фасциально-

лась на боковой стенке ротоглотки (области небной

апоневротический височный лоскут (для замещения

миндалины) с различной частотой вовлекая небные

дефекта боковой стенки ротоглотки и мягкого неба).

дужки, мягкое небо, корень языка (рис. 8, 9). При

При значительном дефиците мягких тканей и сли-

более значительном распространении (у 5 больных)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 11. Вид удаленного макропре-

Рис. 12. Операционная рана. Дефект тканей заме-

Рис. 13. Полость рта. Кожный фрагмент

парата с вышеуказанными струк-

щен перемещенным лоскутом с включением большой

лоскута замещает боковую стенку ротоглотки

турами

грудной мышцы

Рис. 14. Ортопантомограмма. Остеосинтез минипластинами в области СМ

Рис. 15. Внешний вид больного через 6 мес после

операции

отмечалось поражение задней трети языка, тканей

до начала ХЛТ выявлено поражение регионарных

дна полости рта, ретромолярной области, верхних

ЛУ (в 5 случаях – с 2 сторон). Только в 1 случае

отделов гортаноглотки, валекул, язычной поверх-

распространенность поражения регионарных ЛУ

ности надгортанника (рис. 10–15). Во всех случаях

соответствовала

N1, в остальных случаях – N2

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

а

б

Рис. 21. Внешний вид больного через 10 дней после

оперативного вмешательства

Рис. 17. КТ шеи, поперечный срез. Тот же боль-

Рис. 20. Макропрепарат. Клетчатка

ной. Множественные метастазы в виде сливаю-

шеи с 2 сторон с метастатическими

щихся ЛУ на шее с 2 сторон, до лечения

узлами

и N3 – у 19 и 6 больных соответственно. Всем

со стороны метастатического поражения при паль-

этим больным, как было сказано выше, проведена

паторном исследовании, а в 12 (46,2 %) случаях

конкурентная ХЛТ на область первичной опухоли

только на основании данных ультразвукового ис-

и регионарные зоны (рис. 16–18). После первого

следования, диагностированы остаточные опухо-

этапа лечения (ЛТ до СОД 40–44 Гр) во всех слу-

левые изменения в регионарных ЛУ, подтвержден-

чаях отмечен частичный противоопухолевый эф-

ные цитологическим исследованием пунктата. Во

фект со стороны первичной опухоли и регионар-

всех случаях помимо опухолевого процесса имели

ных метастазов. При оценке эффекта через 2 мес

место и фиброзные изменения со стороны мягких

после окончания ХЛТ у всех больных отмечен

тканей и клетчатки шеи. Последние особенно бы-

полный объективный ответ со стороны первичной

ли выражены в случае, если первоначальное пора-

опухоли, в области ротоглотки определялась неиз-

жение ЛУ шеи было значительным, так как эффек-

мененная слизистая оболочка либо рубцовая ткань

тивная ХЛТ приводила к уменьшению опухолевой

без признаков остаточной опухоли. В то же время

ткани и замещению последней фиброзной.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 2. Рецидивирование и метастазирование у больных РР после проведенного лечения

Группа больных

N

Рецидивы

Метастазы

Прогрессирование

1-я группа

21

7 (33,3 %)

3 (14,3 %)

10 (47,6 %)

2-я группа

26

–

5 (19,2 %)

5 (19,2 %)

3-я группа

7

–

1 (14,3 %)

1 (14,3 %)

Всего

54

7 (12,9 %)

9 (16,7 %)

16 (29,6 %)

Принимая во внимание данные обследования,

опухолевого процесса сопровождается значительной

всем больным произведено оперативное вмеша-

операционной травмой и в некоторых случаях носит

тельство на регионарных ЛУ различного объема: у 6

калечащий характер.

(23,1 %) пациентов – фасциально-футлярное иссече-

В нашем исследовании динамическое наблюде-

ние клетчатки шеи, у 5 (19,2 %) пациентов эта опера-

ние в сроки 6–18 мес позволило выявить первичную

ция выполнена с 2 сторон (рис. 19–21). В большин-

опухоль в ротоглотке (небная миндалина). Всем паци-

стве случаев оперативное вмешательство расширено

ентам проведена ХЛТ на область первичной опухоли

до операции Крайла вследствие распространенности

и зоны регионарного метастазирования в вышеука-

опухолевого или рубцового процесса (15 (42,3 %)

занном режиме.

больных). В послеоперационном периоде у 2 (7,8 %)

При анализе онкологических результатов необхо-

больных отмечена временная лимфорея, у 3 (11,7 %) –

димо отметить достаточно высокий показатель безре-

расхождение краев раны и воспаление, которое было

цидивной выживаемости для данной тяжелой группы

купировано консервативными мероприятиями.

пациентов с местно-распространенным и рецидив-

В 3-й группе (7 пациентов) все больные поступали

ным РР – 70,4 %. Прогрессирование диагностирова-

на лечение с местно-распространенным метастатиче-

лось в основном за счет рецидива первичной опухоли

ским процессом на шее (N2–N3). В связи с тем, что

в 1-й группе пациентов – в 33,3 % случаев и за счет ре-

при клиническом обследовании первичный очаг вы-

цидива регионарных метастазов во 2-й (19,2 %) и 3-й

явлен не был, больным была проведена радикальная

(14,3 %) группах больных (табл. 2).

операция на шее (в 3 случаях – фасциально-футлярное

Таким образом, требуется строгий отбор больных

иссечение клетчатки шеи и в 4 – операция Крайла).

с рецидивом РР для хирургического лечения, для че-

Во всех случаях метастазами поражались ЛУ в верхней

го необходима точная оценка распространенности

трети глубокой яремной цепочки, а при гистологиче-

опухоли (клинический осмотр, эндоскопическое ис-

ском исследовании послеоперационного материала

следование, КТ с контрастированием, МРТ и осмотр

выявлены метастазы плоскоклеточного рака различ-

области ротоглотки в условиях общего обезболива-

ной степени дифференцировки. В связи с тем что ма-

ния).

кро- и микроскопически операция с онкологических

Оперативный

доступ (преимущественно СМ)

позиций выполнена радикально, дополнительное ле-

имеет принципиальное значение для радикального

чение этой группе больных не проводилось и за паци-

оперативного вмешательства в области ротоглотки

ентами устанавливалось динамическое наблюдение.

и выполнения пластического пособия.

Мы считаем, что проведение послеоперационной

Хирургическое

вмешательство на регионарном

ЛТ или ХЛТ может в значительной степени нару-

лимфоколлекторе после ХЛТ РР с полным клиниче-

шить тактику лечения в случае выявления первичной

ским эффектом выполняется через 2 мес при доказан-

опухоли. Учитывая, что в большинстве случаев лока-

ном персистирующем опухолевом процессе в ЛУ шеи.

лизация первичной опухоли при данном характере

При операбельных метастазах плоскоклеточного

метастазирования – носо-рото-гортаноглотка, тре-

рака в ЛУ шеи без выявленного первичного очага вы-

бующая проведения лекарственного и лучевого лече-

полняется хирургическое вмешательство с последую-

ния, то консервативное послеоперационное лечение

щим динамическим наблюдением и в случае выявле-

оставляет в арсенале онколога только хирургическое

ния первичной опухоли в ротоглотке – проведение

вмешательство. Последнее при данной локализации

радикального курса химиолучевого лечения.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1. Hitt R. Randomised phase clinical trials

decision makingfor nodal metastases in head

Mandibular osteotomy in the surgical approach

of induction chemotherapy with either

and neck squamous cancer. American society of

to the oral cavity. Head and neck surgery

cisplatin\5-fluoracil or docetaxel\cisplatin\

clinical oncology, 42nd meeting, 2006.

1983;5:457–62.

5-fluoracilfollowed by chemoradiotherapy for

8. Любаев В.Л. Хирургический метод

13. Panje W.R., Scher N. et al. Transoral carbon

patients with unresectable locally advanced head

в лечении местно-распространенного рака

dioxide ablation for cancer, tumours and other

and neck cancer. American society of clinical

оболочки полости рта и ротоглотки. Дис. …

diseases. Archives of otolaryngology. Head and

oncology, 42nd meeting, 2006.

д-ра мед. наук. М., 1985.

Neck Surgery 1989;115:681–8.

2. Гладилина И.А., Шабанов М.А. Лучевое

9. Светицкий П.В., Исламова Е.Ф.,

14. Shah J.P., S.G. Pattel. Head and neck

и химиолучевое лечение распространенного

Соловьева М.А. и др. Хирургическое лече-

surgery and oncology. Mosby, New York, 2003;

рака ротоглотки. Москва, 2001. 164 с.

ние местно-распространенных форм рака

p. 829.

3. Adelstein D.J. Squamous cell head and neck

слизистой оболочки полости рта и языка.

15. Spiro R.H., Gerold F.P., Shah J.P. et al.

cancer. Humana press 2005, Totowa, New

Высокие технологии в онкологии. Материа-

Mandibulotomy approach to oropharyngeal

Jersey; p. 339.

лы 5-го Всероссийского съезда онкологов.

tumors. Am J Surg 1985;150:466–70.

4. Korner G. Capecitabine plus reirradiation

Казань, 2000. С. 310–3.

16. Wolf G.T. The role and timing of surgical

in patients with recurrent squamous cell

10. Стадин Г.И., Кицманюк З.Д.,

intervention as part of organ preserving,

carcinoma of the head and neck. American

Чойнзонов Е.Л. Хирургическое лечение

chemoradiation. Oral oncology 2005;1(1):42–4.

society of clinical oncology, 42nd meeting, 2006.

больных раком ротоглотки. Вестник ото-

17. LaFerriere K.A., Session D.G. et al.

5. Panje W.R., Morris M.R. The oropharynx.

риноларингологии 1988;5:68–9.

Composite resection and reconstruction for

From: Soutar D.S., Tiwary R. Exision and

11. Уваров А.А. Показания к хирургическо-

oral cavity and oropharynx cancer. Archives

reconstruction in head and neck cancer.

му методу лечения при инфильтративных

of otolaryngology 1980;106:1003–6.

Churchill Livingstone, 1994; p. 141–158.

формах рака слизистой оболочки полости

18. Sastre J., Naval L., Rodrigues-Campo F.L.

6. Langdon J.D. Assesment and principles of

рта III и IY стадий. Опухоли головы и шеи.

et al. Straight midline mandibulotomy

management. Operative maxillofacial surgery.

Сборник научных трудов. М., 1993.

for approach to oropharyngeal and skull

London, Chapman and Hall, 1998; p. 225–230.

С. 69–72.

base tumours. J Craniomaxillofacial Surg

7. Mehrotra B. Value of PET scan in treatment

12. McGregor I.A., Mac Donald D.D.

2000;28(Supple 3):275.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 1. Общая характеристика больных

Схема лечения

5-FU* + CDDP** +

5-FU* + CDDP**

Всего

DOC***

Число больных

17

17

34

Пол

мужчины

15 (88,2 %)

15 (88,2 %)

30

(88,2 %)

женщины

2 (11,7 %)

2 (11,7 %)

4 (11,7 %)

Возраст, годы

медиана

49

50

50

диапазон

29–70

30–70

–

80 %

3 (17,6 %)

2 (11,7%)

5 (14,7%)

Статус по шкале Карновского

90 %

9 (52,9 %)

9 (52,9 %)

18

(52,9 %)

100 %

5 (29,4 %)

6 (35,2 %)

11

(32,3 %)

ротоглотка

10 (58,8 %)

9 (52,9 %)

19

(55,8 %)

Локализация первичной опухоли

гортаноглотка

3 (17,6%)

4 (23,5 %)

7 (20,5 %)

дно полости рта

3 (17,6 %)

3 (17,6 %)

6 (17,6 %)

язык

1 (5,8 %)

1 (5,8 %)

2

(5,8 %)

низкодифференцированный

3 (17,3 %)

2 (11,7 %)

5 (14,7 %)

Плоскоклеточный рак (степень

умеренно-

8 (47 %)

6 (35,3 %)

14

(41,1 %)

дифференцированный

дифференцировки)

высокодифференцированный

2 (11,7 %)

3 (17,6 %)

5 (14,7 %)

не установлена

4 (23,5 %)

6 (35,2 %)

10

(29,4 %)

Т1

1 (5,8 %)

–

1

(2,9 %)

Стадия заболевания на момент

Т2

5 (29,4 %)

4 (23,5 %)

9 (26,4 %)

постановки диагноза

Т3

7 (41,1 %)

8 (47 %)

15

(44,1 %)

Т4

4 (23,5 %)

5 (29,4 %)

9 (26,4 %)

N0

3 (17,6 %)

–

3

(8,8 %)

Состояние ЛУ на момент

N1

5 (29,4 %)

2 (11,4 %)

7 (20,5 %)

постановки диагноза

N2

7 (41,1 %)

9 (52,9 %)

16 (47 %)

N3

2 (11,7 %)

6 (35,2 %)

8 (23,5 %)

Стадия заболевания на момент

III

2 (11,7 %)

2 (11,7 %)

4 (11,7 %)

постановки диагноза

IV

15 (88,2 %)

15 (88,2 %)

30

(88,2 %)

* 5-FU – 5-фторурацил, ** CDDP – цисплатин, *** DOC – доцетаксел

кращена. Однако одновременная ХЛТ больному была

ний ХТ была продолжена в соответствии с планом ле-

проведена в полном объеме. Еще у 1 больного после 2-го

чения.

цикла ХТ отмечена анафилактическая реакция на доце-

К концу ХЛТ у всех больных возникали явления

таксел, в связи с чем 3-й цикл индукционной ХТ ему не

сливного эпителиита на слизистой оболочке полости

проводился. Выраженная тромбоцитопения IV степени

рта, глоточного отдела, сухой эпидермит кожных покро-

отмечена у 2 больных и индукционная ХТ после 2-го

вов. Однако благодаря регулярно проводимым профи-

цикла была прекращена, а одному из них был отменен

лактическим и лечебным мероприятиям всем пациен-

и карбоплатин.

там удалось завершить программу ХЛТ в полном объеме.

Среди 17 больных, не получавших дополнительно

Поздние посттерапевтические осложнения в зоне

доцетаксел, у 1 после первого цикла индукционной ХТ

интенсивного химиолучевого воздействия выявлены

возникла диарея IV степени, рвота III степени, стоматит

у 3 (8,8 %) из 34 больных. У 3 больных выявлены случаи

III степени, эзофагит II степени, в связи с чем больной

остеонекроза нижней челюсти в сроки от 4 до 6 лет по-

был срочно госпитализирован для проведения активной

сле окончания лечения (у 2 — в 1-й группе и у 1 — во 2-й

регидратационной терапии. После стихания осложне-

группе). Следует отметить довольно высокую частоту

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

возникновения сердечно-сосудистых нарушений в обеих

где использовался доцетаксел. Причина смерти — острая

группах. Развитие инфаркта миокарда у 2 больных из 1-й

сердечная недостаточность. Один больной 2-й группы

группы и у 2 больных из 2-й группы и острого нарушения

был исключен из исследования вследствие развития аб-

мозгового кровообращения у 2 больных из 1-й группы.

сцесса легкого после проведения первого курса индукци-

Сведения о характере, частоте и степени выраженности

онной ХТ цисплатином и 5-ФУ.

посттерапевтических осложнений приведены в табл. 2.

В процессе индукционной ХТ отмечен выраженный

Как видно из табл. 2, у больных 1-й группы нежела-

объективный клинический эффект. В группе больных,

тельные осложнения I и II степени выявлены у 42,1 %,

получавших доцетаксел, у 4 из 15 больных выявлен пол-

III степени — у 32,8 %, IV степени — у 25 %, а во 2-й груп-

ный клинический эффект со стороны первичной опухо-

пе — у 52, 28 и 20 % соответственно.

ли и метастатически измененных регионарных ЛУ. Еще

у 5 больных отмечен полный клинический эффект со сто-

Непосредственные и отдаленные результаты лечения

роны первичной опухоли и частичный — в регионарных

закончил ХЛТ в соответствии с намеченной программой.

ческий эффект, а у 1 больного — стабилизация процесса.

Трое больных не подлежали оценке эффективности. Двое

В группе больных, не получавших доцетаксел, пока-

из них умерли в процессе индукционной ХТ в 1-й группе,

затели непосредственной эффективности лечения ока-

Таблица 2. Посттерапевтические реакции и осложнения в группах лечения

Группа больных

1-я группа

2-я группа

Степени

I–II

III

IV

I–II

III

IV

Аллергические реакции

–

1

2

1

–

–

Аритмия

–

–

1

1

–

–

Сердечно-сосудистая

–

1

1

–

–

–

недостаточность

Гипотензия

1

1

–

–

1

–

Инфаркт миокарда

–

–

2

–

–

2

Инсульт

–

–

2

–

–

–

Обезвоживание

4

5

–

3

4

–

Лихорадка без лейкопении

7

2

–

6

–

–

Метаболические нарушения

5

8

2

4

5

–

Боли, миалгия

2

1

–

1

1

–

Кожные реакции

10

4

2

10

4

1

Снижение аппетита

4

–

2

2

–

1

Мукозит

2

4

12

1

2

10

Тошнота

14

3

2

5

1

–

Тромбоцитопения

–

1

2

–

1

1

Лейкоцитопения

1

4

1

1

1

–

Инфекция мочевыводящих путей

–

1

1

1

–

–

Нейропатия сенсорная

1

1

–

1

–

–

Обмороки

1

2

–

–

1

–

Повышение уровня креатинина

2

2

–

2

–

–

Острая почечная недостаточность

–

1

–

–

–

–

Общее количество осложнений

128 (100%)

75 (100%)

54 (42,1 %)

42 (32,8 %)

32 (25 %)

39 (52 %)

21 (28 %)

15 (20 %)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2011

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи