4 курс / Оториноларингология / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

~\

~1 3

Рис. 88. Схематичное направление лабиринтных путей:

1 - верхний лабffJШJmlыR тракт; 2 - траllслабllРИfПНьul тракт; 3 - НItЖНИЙ

лабнршrrный тракт

Верхний лабиринтный тракт располагается над передним

полукружным каналом и проходит кпереди и сверху от струк­ тур преддверия и улитки. и в ряде случаев его отдельные

клетки достигают верхушки пирамиды.

Нижний лабиринтный тракт составляет основу всех пе­

рилабиринтных путей и отличается богатым разнообразием

расположения клеток. Это основной путь. который начинает­

ся из гипотнмпанума и доходит до верхушки пирамиды ви­

сочной кости. Тракт пролегает под нижней поверхностью

структур улитки. преддверия и направляется к ампулярной

ножке заднего полукружного каиала (см. рис. 88).

Верхний лабириитный тракт включает: надкаменистый

путь. верхний ретролабиринтный и транслабиринтный путь.

Транслабиринтный путь - это клетки. окружающие перед­ ний и наружный полукружные каналы. Некоторые авторы

относят транслабиринтный путь к среднему лабиринтному

тракту (рис. 89. см. рис. 140. 141. прил. с. 253. 254).

Нижний лабиринтный тракт делится на несколько пу­

тей - сублабиринтныЙ. прекохлеарныЙ. субкохлеарныЙ. суб­

вестибулярный н нижний ретролабиринтный пym (см. рис. 138.

139, 142. прил. с. 251, 252. 255).

СублабllРllнтный тракт имеет несколько вариантов рас­

положения. Он может проходить: а) спереди от канала внут-

182

и позади купола яремной вены к верхушке пирамиды. он от­

крывается под внутренним слуховым проходом.

Нижнийретролабиринmный тракт может следовать: а) за

задним полукружным каналом и ниже водопровода преддве­

рия; б) позади купола яремной вены к мастоидальному отде­ лу канала лицевого нерва и глубже. в затыnочно-югулярный

регион [126. 127. 177.210].

В наших исследованиях установлено. что высота купола внутренней яремной вены влияет не только на характер пнев­

матизации клеток сосцевидного отростка. но и на степень

развития периnабиринтных клеток [58.59].

Данные литера1УРы также подтвеРЖдают. что при высоком

куполе яремной вены преимущественно развиты отдельные

клетки верхнего лабиринтного тракта. При низком куполе -

лабиринтные пути широкие. и особенно пневматизированы клетки нижнего лабиринтного тракта. которые свободно до­

стигают верхушки пирамиды [37. 53. 88. 210. 211. 228. 265. 271].

3.22. 3ва'lевве характера пвеВllатвзации

пернnабиривтв~ клеток

лаБиринтвыe пути могут играть роковую роль в длитель­

ном воспалении каменистой части пирамиды. в клетках.

окружающих структуры внутреннего уха. Одной из причин

петрозИТ8 может быть латентно протекающий мастоидит.

Мы наблюдали 78 больных с подозрен"ем на латентное течение мастон­

дита и периос:тита в лабиринтных кneтxax. это были: а) лица. часто болею­

щие fIJIOC'IYдRЬOIH заболеваниями. которые завершалнсь острым катараль­ иым ~дним O"IНiOM: б) больиые с длительным теченнем экссудатнаного

среднего отита; В) пациенты с частыми реl1Идl,вами мезотнмnаннта (как пра­

вило. при ОIИi'е наблюдалCJI1ОЧечный краевой дефект В барабанной пере­

понке и скудное серозНО-Пfойное отделяемое).

В осоБYJO rpyппy мы выделилн латентный мастоидит и петрозит у лиц с

эндохриииыми расстройствами. которые длительно принимают гормональ­

ные препараты. а тaJOIe латентный мастоидит у онколоmческнх больных по­

сле проведеннoro курса химиотерапин.

Наибольшие трудности В nиanrocтtlJ(e латентного мастоидита мы встре­

тили у ЛИЦ. перенесших черепно-мозговые травмы н операцин на ухе. Череп­

ио-мозговые травмы набmoдвnись 10-15 лет назад. СОПРОВОacдa1lнсь про­ дольной трещиной лабиринта н (или) сосцевидиого отростка. а В риде случа­

ев - повре*деннем СЛУХОВЫХ косточек.

184

Все саннрующие операФIII на ухе по открытому типу былн 8ЫПOJlRены от 10 до 2S лет назад рукой опытиоro хнрурrз. с максимальным удаленнем зад­

ней стеНКII HapYЖHoro слуховоro прохода. В nocnеоперацнонных полостях не

было признаК08 ocтporo 80CIUIJIения н нстечения JCaJCой-либо *"дК0CТII. В по­

лостях набпюдanась полнаll эпндермнзация. за нCКJПOЧением семн случаев.

когда нмеЛСII .сухоЙ. точечный дефект 8 эпндермanьном лоскуте (63).

По нашим наблюдениям. в клинической картине латеит­

ного мастоидита отсутствуют классические симптомы остро­

го мастоидита. Однако характерны приступы ушного шума и

назойливой боли в ухе с иррадиацией в глаз. скуловую дугу и

зубы. Следует отметить быстрое снижение слуха в течение

короткого промежутка времени (за 1.5-2 месяца).

у 41% (32 из 78 больных) пациентов мы отметили вести­ булярные жалобы. при которых фистульный симптом был

отрицательным. а вращательная проба и калорические тесты

вызывали симметричный по амплитуде нистагм на оба уха.

В 60% случаев у пациентов с вестибулярными симптомами

наблюдались такие заболевания. как деформирующий ос­

теохоидроз (синдром позвоночной артерии). гипертониче­

ская болезнь. глаукома и головные боли по типу миrpени. Таким образом. отсутствие объективных данных за лаби­

ринтную патологию и наличие соnyrствующих заболеваний

усложняло диагностику. Имеющиеся вестибулярные жалобы

зачастую расценивались как признак сосудистых. ЛИК80РДИ­

намических нарушений.

Для исследования скрытой патологии лабириита мы ис­ пользовали нагрузочные (звуковую и пневматическую) про­

бы. Под действием звука и при колебаниях давления в наруж­

ном слуховом проходе возникал нистагм в определенной

плоскости.

З8УКОМ ауднометра 8теченне 10-18 с на nopon! 100110 д& 8 интервале

500-2000 Гц СТlIмулнроватt .пабнрннт. Под деЙСТВllем звука 80ЗНИКал ННС­

тагм 8 плоскости располо.енНJI раэдра.енноro n~oro канапа. мед­

ленная фаза KOТOPOroбыла направлена 8 сторону отбольноroуха (рис. 90).

При повышенни давлення 8 нару*ном слуховом проходе прн помощи

nиевматической воронки мы регистрнровали HHcrant 8 nлосхости располо­

.ення раэдра.енноro канала. наПР8ВJIениый от бonьноro уха; прн пони*е­

нии давлеННII - ннстагм 8 плоскости pa3дPII.eHHoro кaиanа 8 саорону боль­

HOro уха.

На компьютерных томограммах преобладали сосцевид­ ные отростки больших размеров. преимущественно пневма-

185

Ad -:::::::::::-..

v

наружный noлyJCpYJICНЫЙ кaнan. MeдneннaA

фаза нмcтarмa no I'Oj)II3OНТ8III1 от бoлыtoro уха

~M

V О f

Верхнмй nOnYIIPY*НЫЙ 118Н8Л. дneнная фаза

НМCТ8ПIo18 I11I8I»I11 'ОРСМО'НIO от 6onbнoro уха

Ad~ ~ As

10 О I

Рис. 90. Звуковая проба в диаmостикедегисценQИЙ полукружных ка­

напов:

Ad - правое ухо; Лsлевое ухо

тического типа с тотальным серым затемненнем клеток. Реже

встречали пневматодиплоэтический тип и тип с ограничен­

ной периферической пневматиэацией (серая 4ВУаль. была

в отдельных клетках, уходящих под улитку, преддверие, к ку­

полу яремной вены и до верхушки пирамиды). Частой наход­

кой было разряжение костной структуры (пустоты) вокруг

ампул полукружных каналов и расширение ампул некоторых

каналов. Признаки костной деструкции отсутствовали.

в опрелелеиlUl показаний К хирурnm при патентном мастоидиre мы ори­

еитировались на симптомы: флюктуация слуха и шума, пристуоы ушиой

боли: жалобы иа roловокружеиие. при котором вpaщaтeJJыwI проба, кanори­ чеСЮlеткты и фнстульный симптом были ОТРицa1'fЛЬИЫМН. Однако при про­ ведении наrpузочных проб пOJl8ЛJIeтcJI ниста.... В плоскости раcnоложеRИII причинноro канала; быстрое снижение слухв за КОРОТКИЙ период времеии:

признаки днсфyнJЩlUl слуховой трубы и cm:yn:твие акустичюсоro рефлекса;

иа кт - призиаки cкpытoro вocnалешUl в структурах уха.

186

При маСТО'IДЭКТОМНII 11 ревизии барабанной полости был" характерны:

а) .шrкllе. межклеточные стенки сосцевидного отростка. незвачитеnьный

выпот в периантральных КЛет1<ах н oтcyrcтвHe в метках слнзнстой оболочкн;

б) глубокне ходы из rнпornмпануuа под промонтор'I)'U. пустоты вокрут ам­

пул полукруJI(ныx каналов; В) узуры на боковоlI повеРDfОСТН наружного нnи

заднего полукружного каналов.

Операционные находки указывали. что мукозит в бара­

банной полости и латентный мастоидит завершиnись воспа­

лением в клетках лабиринтного тракта и в отдельных случаях

привели к образованию дегисценций в полукружных каналах

[59.63].

Периостит в лабиринтных метках. По нашим наблю­

дениям, при воспалительных процессах в пневматизирован­

ных клетках прекохлеарного. субкохлеарного и субвестибу­

лярного трактов преобладают жалобы на мучительный уш­ ной шум. Характерно быстрое прогрессирующее снижение

слуха.

Однако могут быть и расплывчатые. необъяснимые жало­ бы на нарушение ориентации в темноте. головокружение и

чувство дурноты (падение давления. потливость) под дейст­

вием громких звуков. На аудиограмме чаще наблюдали углуб­

ление сенсорного компонента в интервале от 5-8 кГц. ли­

бо - практическую глухоту (обрыв линий воздушного и кост­ ного проведения с частоты 500 Гц) [63].

Воспаление в пневматиэированных сублабиринтных клетках может завершиться уменьшением и полной облите­

рацией наружной апертуры водопровода улитки (см.

рис. 120. приn. с. 233); периостит в клетках нижнего ретрола­ бириитного пути - уменьшением наружной апертуры акведу­

ка преддверия (см. рис. 121,142, прил. с. 234, 255). Облитера­

ция водопроводов приводит К развитию .синдрома узкого во­

допровода•.

В нашей праkТИке набnюдanнсь на КТ ПРНЗllаки rидpoWlЧесхоll болезНJt

лабиринта: а) увenичеШlе ампул поnyкружных каналов более 2 мм; б) расши­ peНJte пptддвер'tЯ 8 местах протоков более 4 мм; в) сужение водопровода yтmu, (юmвидиый водоnpoвод); г) расширение или сужение апертуры во­

допровода пptддверия; д) широкий н высокнй 1C)'IIол BHyrptНJtell яремной

вены. деформирующий 8Одопрово.ll УЛlIТКИ (СIL рис. 122-124. приn. с. 235-

237).

Воспалительные процессы в клетках верхнего ретролаби­

риитного, сублабириитного и субвестибулярного трактов 8010-

187

гут обусловливать вторичное сужение канала внутреннего

слухового прохода (см. рис. 141. приn. с. 254). Изменение

диаметра слухового прохода в последующем может завер­

шиться развитием патологического синдрома [130. 135. 169,

262, 268, 280).

Деrисцевции полукружных каналов. Следствием ла­

тентного воспаления в периnабиринтных клетках может быть

образование эрозий. а затем - дефекта в каркасе лабиринта,

дегисценции. Через эрозированную поверхность просачива­

ется небольшое количество перилимфы и в перилимфати­

ческой цистерне создается отрицательное давление. а в эн­

долимфатической - положительное. В результате чего

перепончатый участок лабиринта начинает выпячиваться и

постепенно закрывает перфорацию. Открытого свищевого хода (фистулы) нет. и перилимфа не истекает наружу (рис. 91).

Поэтому дегисценции могут существовать годами, и они все­

гда сложны для диагностики [21. 118. 158. 267].

По нашим наблюдениям. дегисценции чаще возникают у

лиц с ликвординамическими нарушениямн. Повышение внут­

ричерепного давления (особенно после физических и эмо­

циональных нагрузок) ПРИВОдНТ к сдавливанию эндоnимфа­ тического мешка и обратному току эндолимфы. В результате

в эндолимфатической системе повышается давление, что при­

водит к еще большему выпячиванию перепончатого участка

через отверстие в костном каркасе лабиринта.

По мнению Н. С. Храппо (1980), Г. М. Григорьева (1985),

чем дольше существует хронический источник раздражения

лабиринта, тем меньше вестибулопатия похожа на лабиринт­

ный тип и больше имитирует вtевозможные сосудистые нару­

шения [17-19,56).

В рассказах о своем заболевании пациенты отмечают из­ менение характера. Раньше человек был жизнерадостным и

общительным, а в последние годы стал замкнутым, поскольку скопление людей и многоголосъе (низкий гул) npовоцируют

приступы головокружения, дурноты, 4мenькания и вспышек.

перед глазами.

По наблюдениям L. Minor (2000), при образовании дегис­

ценций в верхнем полукружном канапе характерны жалобы

на чувство npовала; у 47% - отмечается непереносимость

движений в лифте; в 94% случаев - шум над ухом провоциру-

188

Рис. 91. 8иддегнсценцин на поверхности полукружного канала:

1 - дефект в костном каркасе и выпячиваиие перепончатоrо O1'l1ena:

2 - перепоичатый проток каиала

ет головокружение; в 88% - звук и физическая нагрузка вы­

зывает непроизвольное движение глаз (нистагм). головокру­

жение и осцилnопсию; 25% пациентов .слышат движение­

своих глаз. (феномен «шум свища.). На аудиограммах пре­

обладает сенсорная тугоухость умеренной степени (60% слу­

чаев). кондуктивнаR - наблюдаетСR в 30% случаев [174].

При проведении нагрузочных проб у лиц с жалобами на

чувство провала возникал нистагм. медленная фаза которого была направлена вертикально вверх и ротаторно (вращение в

сторону от больного уха). Форма нистагма говорила о воз­

можном раздражении верхнего полукружного канала [174]

(см. рис. 90).

По нашим наблюдеНИRМ. при образовании дегисценций в наружном канале преобладают жалобы на головокружение

после поворота головы и физических нагрузок. При локали­

зации дегисценций в заднем канале характерны шаткость по­

ходки. неустойчивость и приступообразное чувство падения

назад. В 60% наблюдений мы отметили сенсорную туго­

ухость. а в 40% - смешанный характер нарушення слуха.

Нагрузочные пробы. проведенные у лиц с жалобами на го­

ловокружение. возникающее при поворотах головы и физи­

ческих нагрузках. crимулировали появление горизонтально­

го нистагма. Медленная фаза нистагма была направлена в

сторону от больного уха. что указывало на заинтересованность

наружного полукружного канала.

у пациентов с жалобами на шаткость походки и чувство

падения назад наблюдаЛСR нистагм. медленная фаза которого

была направлена вертикально вниз и ротаторно (вращение глаз в сторону от больного уха). Ритмическое отклонение

глаз свидетельствовало о раздражении заднего полукружного

канала (см. рис. 90).

189

Резюме. Появление слуховестибулярных расстройств на

фоне латентного мастоидита служит неблагоприятным про­

гностическим признаком продолжающегося воспаления в пе­

рилабиринтных клетках и возможного повреждения в одном

из участков лабиринта.

В случае. когда вестибулярные жалобы не подтверждают­

ся фистульным симптомом. вращательными и калорически­

ми тестами. могут помочь нагрузочные пробы (звуковая и

пневматическая пробы). при которых появляется нистагм в

плоскости расположення причинного полукружного канала.

При подозренни на пеРИОСТJП в перилабиринтных клетках,

особеннu на наличие фистулы и дегисценции в участках лаби­

ринта (независимо от давности заболевания), необходимо от­

давать предпочтение хирургической санацни отделов среднего

уха. В данном случае целью операции будет не восстановление.

вероятно уже утраченного слуха. а устранение источника раз­

дражения лабиринта [12.21.57,59. 72. 75. 191. 193. 197].

3.23. Ввутреввий слуховой проход

Внутренний слуховой проход пересекает каменистую

часть пирамиды височной кости. Представляет собой .-гун­ нель. округлой формы. расположенный между медиальной

стенкой преддверия и пространством мостомозжечкового угла. Длина внутреннего слухового канала достигает 10- 12 мм, диаметр - 4-6 мм. Канал косо срезан задней гранью

пирамиды, поэтому его отверстие (porus acusticus inteТn/ls) имеет овальную форму (рис. 92).

при поперечном разрезе внутреннего слухового прохода

открывается следующая картина (рис. 93). Дно внутреннего слухового прохода одновременно служит медиальной стен­

кой преддверия и улитки. оно слегка вдавлено. Поверхность

стенки разделена поперечным гребнем на две части - верх­

нюю и нижнюю ямки внутреннего слухового прохода. Задние

отделы верхней и нижней ямок носят название вестибулярной

ЯAtки внутреннего слухового прохода.

В переднем участке верхней ямки имеется большое внут­ реннее отверстие для канала лицевого нерва (area n. jadalis).

Позади участка лицевого нерва можно увидеть мелкие ды-

190

l~.r

,\-~~if=-fi=.!1:----+-2

Рис. 92. Внyrpенний CJ1уховой канал (из иллюстраций Koss.1986):

1 - orверстие BHyтpeHHero слухового прохода; 2 - объем виутреннеro слу­

ховоro прохода

2 3 4 5

10 ---- __-4R...&---=--

Рис. 93. Поперечный разрез внутреннеro слуховоro прохода:

1 - поперечный гребень; 2 - верXНJIЯ lUUCа канала; 3 - отверстие Д1IЯ лице­ воro нерва; 4 - отверстиеД1IЯ верхнеro предцверноro (вестиБУ1Ulpноro) нерва; s - вестибу1UlpНая lIJ4Кa; 6 - отверCТИJI Д1IЯ веточек HIUКHero npеддверноro

(вестибумрного) нерва; 7 - отверстие Д1IЯ вены н артерШf уnитки; 8 - об­

ласть улнтковоro нерва; 1) - спиральный тpakOТ с отверстияJШ ДnJI упнтковоro

нерва; 10 - ии.wuJ (вестибумрная) IDOOI канала

рочки, через которые проиикают ветви, формирующие верх­

иий преддверный иерв.

В передней части нижией ямки расположеио воронковид­

ное углубление улиткового нерва (area n. сосЫеае). В центре

улиткового углублеиия проходит отверстие для артерии и

вены улитки. Вокруг центральиого отверстия по спирали про-

191