4 курс / Оториноларингология / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

2 з 4 5

Рис. 52. Высота луковицы яремной вены н диcraНЦИЯ до сигмовид-

ноro синуса:

а - наружный слуховой проход; б - короткая ножка наковальни: в - пе­ peAHIIII стенка мастондаnьной попости; r - цеитр крыши аитрума н дна

средней черепной ямкн: Д - cкnaдKa над СУХОJКИJlием дву6рюшиоА мышцы;

е - верхушка сосцевидноro orpocrкa: Н - высота луковицы яремноА вены,

А- отрезок от HHJlUfeA стенкн cnyxoвoro прохода до вершнны луковицы:

ss- сигмовидныА синус;JВ - луковнца llpeIOIoA вены

до 22.5 мм. Перпендикулярные линии. проведенные к основ­

ной оси. разделяют дистанцию (2-5) на три отрезка.

В последующем мы установили. что отрезок (2-3) - это

расстояние от нижней стенки слухового прохода до вершины

луковицы яремной вены. Интервал (2-4) соотвекгвует дис­

танции от нижней стенки слухового прохода до основания

вания луковицы до верхушки сосцевидного отростка. Как ви­ дим. отрезки оказались практически равными и каждый имел

102

длину в среднем до 7.3 мм (колебания 6.7 ± 1.2 мм) (см.

рис. 52).

Определить ширину луковицы яре.мной вены можно по ли­

нии (4). для этоro измеряется расстояние от нижнеro основания складки сухожилия дву6рюшной мышцы до основной оси (1).

которое и будет CooтвettIвовать ширине основания луковицы.

В наших расчетах ширина основания луковицы была равна

10 мм. Точка пересечения линии (4) с осью (1) указывает на

место перехода сигмовидноro синуса в луковицу яремной вены.

Определить высоту луковицы яре.мноЙ вены можно по ли­

нии (4). Для этоro ширину основания луковицы (дистанцию

от нижнеro основания складки двубрюшной мышцы до ос­

новной оси) делим пополам и в центре восстанавливаем пер­

пендикуляр к линии (3). Перпендикулярная линия будет со­

ответеI вовать высоте луковицы вены.

Длина перпендикулярной линии (Н). или высота лукови­

ЦЫ. равна дистанции (3-4). Таким образом. высота луковицы составляет 7.3 мм. Точка пересечения перпендикуляра (Н)

с линией (3) соответствует вершине луковицы яремной вены.

Далее оnределяе.мрасстояние между луковицей яре.мноЙ ве­

ны и синусом. Для этоro линию (3) делим на три части: от цен­

тра складки дву6рюmной мышцы до вершины луковицы (3а).

от вершины луковицы до основной оси (3б) и от основной оси

до переднеro ската сигмовидноro синуса (3в).

Мы получили практически равные отрезки - по 5.5 мм

(5 ± 1.3 мм). Как видим, расстояние от передней стенки мас­

тоидальной полости до вершины луковицы - 5.5 мм. от вер­

прохода до вершины луковицы яремнои вены. высота самои

v

луковицы и расстояние от основания луковицы до высшеи точки верхушки сосцевидного отростка оказались равными

и в среднем составили по 7.3 мм.

Представленная математическая модель выполнена нами на сорока сосцевидных отростках длиной 35 мм. Поэтому мы

предлагаем обратиться к более обширному craтистическому материалу. Это результаты. полученные J. Nadol (1991) и

А. Лslan (1997) при исследовании тысячи пирамид височной

кости.

103

•При длине сосцевидного отростка 35 АШ высота луко­

вицы яремной вены составляет 8 ± 2 (мм), от нижней

стенки наружного слухового прохода до вершины луко­

вицы - 9 ± 2 (мм).

•При длине отростка менее 35.ш, высота луковицы ярем­

ной вены - 5,3 ± 3 (мм), от нижней стенки наружноro слу­

хового прохода до вершины луковицы - 6,6 ± 3,5 (мм).

•При длине отростка более 35 АШ высота луковицы

яремной вены - 6 ± 2,9 (мм), от нижней стенки слухо­ вого прохода до вершины луковицы - 8,5 ± 3,7 (мм)

[88,177, 189, 191-200,231].

Значение высоты яремной вены при воспалитель­

вых процессах в полости уха. При изучении распилов ви­

сочной кости мы отметили, что высота купола яремной вены

определяет не только объем иижнего пространства барабан­

ной полости, но и отражается на размерах клеток сосцевидно­

го отростка.

При высоком куполе яремной вены было характерно уве­

личение клеток, расположенных ближе к основанию сос­ цевидного отростка (клетки, окружающие адитус. антрум,

верхние перифациanьные клетки и сам антрум). Гиперпнев­

матизация у основания отростка одновременно сочетanась

с компактной структурой кости ближе к его верхушке.

По нашим наблюденням, экссудативный средний отит,

который протекает в условиях выраженной пневматизации

антрanьных клеток и анатомически высокого купола яремной

вены, чаще завершается латентным антритом.

На фоне низкого купола яремной вены мы отметили об­

ратное - повышение пневматизации кости у верхушки сосце­ видного отростка и компактность структуры у его основания.

Отдельные затылочные, верхушечные, юго-дигастрические

или задние перифациanьные клетки могли достигать гигант­

ских размеров.

Экссудативный средний отит у индивидуума с анатомиче­ ски низким расположением луковицы яремной вены гораздо

чаще и уже в ранних сроках заболевания завершается латент­

ным изолированным (верхушечным) мастоидитом [58-61]. В последующем мы обнаружили, что высота купола ярем­

ной вены сказывается и на характере пневматизации JqleтoK,

которые окружают структуры лабиринта.

104

вания заднего полукружного канала (линия В): в) до нижнего ската сигмовидного синуса (линия 1). Третья линия проходит

через середину сосцевидного отдела лицевого канала до пло­

щадки синодурального угла. Указанные дистанции отражены

на рис. 53.

По нашим наблюдениям, линии, проведенные от корот­

кой ножки наковальни, образуют довольно постоянные углы по отношению к основной оси. Угол, образованный между

линиями (А-Б), составляет до 300. угол (А-В) - до 350. угол

(А-Г) - до 450.

Глубину расположения анатомического объекта мы изме­

ряем микрохирургическим зондом, на котором нанесены мет­

ки. Затем проводим математические расчеты.

Точкой отсчета служит короткая ножка наковальни. По­

гружаясь фрезой вглубь, можно измерить расстояние до ли­

цевого канала, заднего полукружного канала, площадки сино­

дурального угла и до эндолимфатического мешка. Оказалось.

что для определения глубины расположения этих структур

необходимо к каждому полученному последнему значению

прибавить в среднем по 3,9 мм.

Получается следующее: а) глубина залегания короткой

ножки наковальни - в среднем 11.7 мм; б) 11,7 + 3.9 =

15.6 мм - это глубина. на которой барабанный отдел лицево­

го канала переходит в сосцевидный сегмент: в) 15.6 + 3.9 = 19.5 мы - глубина расположения задней грани нижнего полу­

кружного канала; г) 19.5 + 3,9 = 23.4 мм - глубина возможно­

го положения площадки синодурального угла; д) 23.4 + 3,9 =

27.3 мм - примерная глубина. на которой проводится поиск

эндолимфатического мешка (см. рис. 53).

Мы привели лишь ориентировочные средние значения. не

следует забывать и об индивидуальиом расположении анато­

мических структур.

2.32. Сосудистое обеспечение стенок

барабанной полости

Верхвми стенка барабаввой полости. Внутренний уча­

сток верхней стенки получает кровоснабжение из верхней ба­ рабанной артерии. наружный участок - из передней барабан­

ной артерии (рис. 54).

106

6

Рис. 55. Кровоснабжение внyrpенней поверхноcrи барабанной

перепонки:

1 - переднlUl барабанная артерия: 2 - шиnососцевидная артерия: 3 - rny-

бохая ушная артерия: 4 - ШИnОСОСЦI!1lИДНая и поддyrовая артерии: S - доба­ вочная o6onочечнaJI (мeиинreanъиая) артерJlЯ: 6 - анастомоз ШИnОСОСЦI!ВJIД­

ной. передней барабанной и ннаодящей артерии uукозноrо слоя перепонхи.

At - amfК: Ad - aдJfТYc: Те - CJl}'J:08aJIтруба

ла слуховой трубы) и сонно-барабанных артерий; НИЖНЯJI часть передней стенки - от ветвей нижней барабанной артерии.

Июква8 стенка барабаввой полости. Васкуляризация

нижней стенки осуществляется из веточек нижней барабан­ ной артерии. от передних ветвей глубокой ушной артерии и мелких внутрикостных артерий.

ЗаднRЯ стенка барабаввой полости. Нижнюю часть

задней стенки барабанной полости. от гипотимпанума до

нижней апертуры входа в пещеру. питают ветви шилососце­

видной артерии. Верхняя часть задней стенки. включая вход

в пещеру (адитус) и пещера (антрум), снабжается из анасто­

моза шилососцевидной, поддуговой и передней барабанной

артерий [13, 160, 179. 180, 253].

Сосудистое обеспечевие барабаввой переповки. Пе­

рuферuzеcкuе ушсmки барабанной перепонки получают кро-

108

воснабжение из задних верхних ветвей шилососцевидной ар­ терии; передние и верхние отдe.nы - из задней ветви передней барабанной артерии; передние нижние oтдe.nы - из внyrpи­

костных ветвей глубокой ушной артерии (рис. 55).

Центральную зону nереnонжи питает нисходящая артерия

мукозноro СЛОЯ барабанной перепонки. которая расположена

по внутренней поверхности рукоятки молоточка. Указанная

артерия образуется пyrем слияния задней ветви передней ба­ рабанной артерии и мелких веточек шилососцевидной арте­

рии [13. 160. 245. 257].

2.33. Особеввостн сОС)'АИСТОro руcna CJlИзнстоА

обоJlОЧКИ средвero yu

Всосудистом русле определяются два уровия. Пер вый

ур о ве н ь соответствует сосудистой сети надкостницы. кото­

рая выстилает стенки барабанной полостн. это многочислен­

ные соустья артериальных и веиозных сосудов. проникающие

из кости. Учитывая связь сосудистоro русла надкостницы и костей. при оперативных вмешательствах на среднем ухе не­

обходимо очень бережно относиться к надкостнице и обяза­

тельно ее сохранять [13. 16].

Второй уро ве н ь представлен сосудами слизистой обо­

лочки барабанной полостн. Это сосуды микроциркуляторно­ ro русла. для которых характерна богатая сеть артериоло-ка­

ПИJJJlJlPных и венуло-венуллярных анастомозов. Источником

для образования сосудистой сети слизистой оболочки служит надкостница. По наблюдению А. В. Гайворонского (1991).

поврежденные сосуды слизистой оболочки обладают способ­

ностью к быстрому восстановлению [13].

Веиозные сосуды преобладают над артериальными по их

количеству и по емкости. Отток интерстициальной жидкости

осуществляется по венозным и по лимфатическим сосудам.

расположенным в надкостнице.

Сосуды слизистой оболочки барабанной полости очень

пластичны. имеюттесную связь с сосудами пирамиды. канала

лицевоro нерва и твердой мозroвой оболочки. эти особенно­

сти могут способствовать распространению инфекции из по­

лостей среднеro уха или ее попаданию гематогенным и nим­

фоreнным пyrем.

109

2.34. АватомичеСlOlе св_эи

артериальных коллекторов cpeднero уха н пирамидьа

Отделы среднего уха и пирамиды височной кости получа­

ют кровоснабжение от шести основных сосудистых систем

(рис. 56): А) затылочной или задней ушной артерии; В) вос­ ходящей глоточной артерии; С) добавочной оболочечной

(менингеальной) артерии; D) средней оболочечной (менин­

геальной) артерии; Е) от сосудов симпатического сплетения,

окружающего канал внутренней сонной артерии; Р) основной

(базилярной) артерии.

1. Коллектор затыло'lНОЙ. или задней. ушной артерии. ос­

новной сосуд - шилососцевидная артерия. которая вступает

в барабанную полость через одноименное отверстие и прохо­

дит в канале лицевого нерва вдоль его барабанного и сосце­

видного отделов.

UUилососцевидная артерия питает несколько регионов:

а) лицевой нерв до коленчатого узла; б) нижний отдел ба­

рабанной полости (скат лабиринтной стенки, окно улит­

ки): в) ЗадНий отдел барабанной полости до входа в пещеру (окно преддверия и участок вдоль нижнего основання задней

стенки наружного слухового прохода); г) антрум и вход в пе­

щеру.

Особенности шuлососцевuiной артерии:

1. UUилососцевидная артерия сообщается через дегис­

ценции лицевого канала с сосудами слизистой оболочки ба­

рабанной полости. Такая связь может служить прямой угро­ зой распространения инфекции вдоль канала лицевого нер­

ва [98].

Рис. 56. Артериальные Konпeктopы барабанной полости и пирамиды

височной коcrи (наша МОДИфикация схемы). Delvert.1986):

А - реПfОН затылочной или задней YWHoii артерии - wилососцеВJrдная ар­

теР.IЯ - 3, 3а. 3Ь: В - региои восходящей глоточиой артерии - нижняя ба­

рабанная артерия (1); С - реПfОН добавочной оболочечиой (менингеanьной) apтepНlI - ветвь для лицевоro иерва (5) 11 трубная ветвь (6); D - региои средней оболочечной (менllигеалыIй)) артерни - верхняя барабанная (2), передняя барабаниая (11). поверхностная камеНlIстая (4). анастомоз

поддуroвой н поверхностной каменистой артерней (12); Е - реПfОН канала внутренней сонной артеРИII - сонно-барабанная артерня (10); F - реrnон

базнлярной артерии - передняя нижняя мозжечковая (7), внутренняя

слуховая (8),поддуroвая(9)

111