4 курс / Оториноларингология / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_
.pdf2. В 10% случаев шилососцевидная артерия может быть
единственным сосудом. питающим лицевой нерв на всем его
протяжении вплоть до коленчатого узла [13].
3. Внутри лицевого канала шилососцевидная артерия об
разует два мощных анастомоза. которые связаны с внутри
костными ветвями внутренней слуховой артерин. питающи
ми костный лабиринт.
от шилососцевидной артерии отходит внутрикостная ве
точка. которая прободает лабиринтную стенку в области ни
ши окна улитки и подходит к костному каркасу улитки. По вреждение шилососцевидной артерии может привести к кро
воизлиянию в периневрий и парезу лицевого нерва. а также
стать причиной геморрагий в перилимфу и в костную капсулу
лабиринта [16. 98. 99. 102].
11. Коллектор восходящей глотоzной артерии. Основиой
сосуд - ЭТО нижняя барабанная артерия. которая вступает в
барабанную полость через канал барабанного нерва и питает
гипотимпанум и нижние отделы передней стенки барабанной
полости [4].
ш. Коллектор добавozной оболоze'lНОЙ (менинzеальной) ар
терии. Основные сосуды КОЛЛeJm>ра - аргериальная ветвь. снаб
жзющав лицевой нерв и трубная аргер8Я. Аргериальная вerвьдля
лицевого нерва участвует в кровоснабжении коленчатого узла.
проникает в щель канала лицевого нерва и малого каменисгого
нерва. Трубная аргерия пиraет костный arдел слуховой трубы.
IV. Коллектор средней оболоzеzной (менинzеальной) ар
терии отходит от внутренней верхнечелюстной артерии. Ос
новные сосуды коллектора: а) верхняя барабанная артерия:
б) передняя барабанная артерия: в) поверхностная камени
стая артерия.
BepxНJlJl барабанная артерия проходит через остистое от
верстие. попадает в канал поверхностного каменистого нерва.
затем в щель лицевого канала. Артерия снабжает каменистый
и лицевой нервы. стенки аттика. верхнюю часть лабиринтной
стенки. а также сухожилие н мышцу. напрягающую барабан
ную перепонку.
ПередНJlJl барабанная артерия (нижнечелюстная ветвь
внутренней верхнечелюстной артерии) проникает в барабан
ную полость через каменисто-барабанную щель и обеспечи-
112
вает кровью апик. медиальную стенку барабанной полости.
молоточек и наковальню.
Поверхностная каменистая артерШl следует через ости
стое отверстие. располагается позади и кнаружи от поверх
ностного большого каменистого нерва: артерия вступает че
рез щель в лицевой канал и питает область коленчатого узла.
Средняя оболо'le'lНая (.мениzеальная) артерШl в 15% случа ев может непосредственно снабжать лицевой нерв внутри ка
нала [13. 16. 160. 180).
V. Коллектор внутренней СОННОЙ артерии. Основным сосу
дом коллектора служит сонно-барабанная артерия. которая
питает нижний отдел передней стенки барабанной полости
и тимпанальное устье слуховой трубы.
от внутренней сонной артерии берет начало персисти
рующая стременная артерия. она проходит по поверхности
мыса. огибает ножки и основание стремени и. дойдя до бара
банного отдела лицевого нерва. проникает через дегисценции
в лицевой канал.
VI. Коллектор основной артерии (а. basilaгis). Основные
сосуды. выходящие из коллектора: а) передняя нижняя моз
жечковая артерия: б) внутренняя слуховая артерия (а. auditiva interna): в) поддyroвая артерия (а. sиbarcиata).
Внутренняя слуховая артерия чаще берет начало от перед
ней нижней мозжечковой, но может непосредственно исхо дить из основной артерии. Артерия вступает во внутренний
слуховой проход, питает лицевой и преддверно-улитковый
нервы: затем отдает конечные ветви к костному лабиринту и
чувствительным органам лабиринта (улитковая, преддвер ная, преддверно-улитковая артерии) [105, 108,133.173,180.
253, 258, 268J.
Поддуговая артерия чаще начинается от внутренней слу
ховой. но может брать начало от передней нижней мозжечко
вой артерии. Поверхностная ветвь артерии проходит по ямке fossa subarcиata, достигает выступа верхнего полукружного ка
нала и заканчивается на дне антрума. Глубокие ветви подду
говой артерии питаюг верхнюю и заднюю стеНЮf преддверия
и заканчиваются в костных каркасах трех полукружных ка
налов.
113
2.35. Клиническое значение анастомозов
иусловий кровоснабжения структур уха
всистеме кровоснабжения уха можно выделить с е м ь ос
новных артериальных анастомозов. Они образованы между
сосудами пирамиды височной кости. мозга. среднего уха 11 со
судистыми ветвями капсулы лабиринта. Изменения гемоцир
куляции, обусловленные воспалением. травмой. спазмом или
тромбозом сосудов, MOryr сказаться на функции органов. рас
положенных в зоне зтих анастомозов.
На дне антрума образуется «кольцо') между шилососце
видной и поддуговой артериями. Поражение в участке данно
го анастомоза может привести к дисфункции лицевого нерва
и верхне/'О полукружного канала. В клинической картине со
судистого нарушения возможно появление неврита лицевого
нерва и жалоб на ушной шум, чувство провала и непереноси мость передвижения в лифте (107. 174, 180).
Внутри канала лицевого нерва формируется два (иногда
три) крупных анастомоза шилососцевидной артерии с по
верхностной каменистой. а также со средней оболочечной
(меюшгеальной) артерией. Ветви второго анастомоза свя заны с ВНУТРИКОСТНЫМII сосудами внутренней слуховой арте
рии, питающими капсулу лабиринта.
Над областью «каменистого перекреста~ лежит МОЩНЫЙ
анастомоз поверхностной каменистой и поддуговой артерий.
При локальных сосудистых нарушениях в зоне рассмот
ренных анастомозов могут наблюдаться неврит лицевого нер
ва, явления геникулита и нейропатии промежуточного нерва.
Заинтересованность нервных структур, которые имеют отноше lIие и к лабиринту, и к полости мозга, может сопровождаться
ушным шумом. фЛlOf=туацией слуха. нарушением равновесия
по типу атаксии [16, 102. 123. 133, 164, 173. 174,219,225].
На поверхности лабиринтной стенки барабанной полости можно выделить два анастомоза. Первый анастомоз образо
ван между нижней барабанной. сонно-барабанной и тубарной
артерия~UI. Вто рой анастомоз сформирован между нижней ба
рабанной.сонно-барабанной и верхней барабанной артериями.
Локальные нарушения в зоне анастомозов MOryr послу
жить причиной длительной ДИСфУНlщшt СЛУХОВОЙ трубы, а
также отразиться на СОСТОЯШНI каротидного симпатического
114
сплетения. Среди клинических симптомов возможны: пуль
сирующий гул в ухе. щелчки. хлопки; не исключаются присту
пы головокружения [7.41.56.59.61. 156. 164. 197].
Слуховые косточки имеют различный характер крово
снабжения. Питание молоточка осуществляют ветви барабан
ной. шилососцевидной артерий и артерия мукозного слоя ба
рабанной перепонки. Кровоснабжение стремени происходит
из ветвей шиnососцевидноЙ. нижней и верхней барабанных
артерий. а также из системы внутренней сонной артерии
(персистирующая стременная артерия). Сосуды стремени об
разуют мощное сплетение в нише окна преддверия.
Наковальня также снабжается из нескольких коллекто
ров. Однако ветви передней барабанной и шиnососцевидной
артерии формируют лишь периферическую сеть вокруг нако
вальни. а основной сосуд - из системы верхней барабанной арте
рии - иногда не достигает наковальни и разветвляется в склад
ках тимпанальной диафрагмы. При сосудистых нарушениях в
системе верхней барабанной артерии ухудшается питание нако
вальни. Этим и объясняется. почему наковальня (в сравнении
сдругими слуховыми косточкми) чаще подвержена некрозу.
Вслизистой оболочке костного отдела слуховой трубы
может образовываться анастомоз между передней барабанной артерией. каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия) и
трубной ветвью (добавочная оболочечная артерия. артерия
крыnовидного канала). Нередко в костный отдел трубы прохо
дит ветвь лабиринтной артерии. которая формирует анастомоз с каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия).
Особенностями кровообращения слуховой трубы можно объяснить некоторые феномены. Например. у человека на фоне острого инсульта (когда возможна заинтересованность оболо чечных артерий) arмечают нарушение функции слуховой труБЬL
Рецидивирующий тубоотит (скрытая длительная дисфункция слуховой трубы) может сопровождаться сосудисто-лабиринтной
реакцией (звон. шум. чувство головокружения) [58. 59. 62].
Вены среднего уха соответствуют разветвлениям артери
альных сосудов. Отток крови происходит в венозное сплете
ние. расположенное вокруг канала внутренней сонной ар
терии. в глоточное сплетение. во внутреннюю яремную вену.
в среднюю оболочечную вену. в верхнечелюстную вену и в
веиы наружного уха [4.11.16.19.23].
ГЛАВА 3
СТРУКТУРЫ ВНУТРЕННЕГО УХА
Внутреннее ухо располагается в глубине каменистой час
ти пирамиды височной кости. оно занимает маленькое про
странство. но включает важные и высокодифференциро
ванные элементы, ВЫПОJUUlющие слуховую и вестибулярную функции.
Еще в древние времена за свое загадочное строение внут
реннее ухо было названо лабиринтом. Лабиринт состоит из
костной и перепончатой частей и двух отделов - переднего и
заднего. Передний лабиринт образован улиткой. задний -
преддверием и системой полукружных каналов.
3.1. Анатомические связи Jlабиринта
Через наружную стенку посредством окна улитки и окна
преддверия лабиринт сообщается с барабанной полостью
(рис. 57).
Наружный полукружный канал способствует сообщению
лабиринта с барабанным отделом лицевого нерва. входом в
пещеру и пещерой. Через верхний полукружный канал внут
реннее ухо контактирует с лабиринтным отделом лицевого
нерва и средней черепной ямкой. Посредством заднего полу
кружного канала лабиринт соседствует с глубокими участка
ми сосцевидного отростка.
Медиальная стенка преддверия формирует дно внутрен него слухового прохода. Здесь структуры лабиринта сообща
ются с периневральным и околососудистым пространствами.
Через внутренний слуховой проход осуществляется связь ла биринта со структурами мостомозжечкового угла.
116
с глубинными зонами каменистой части пирамиды. Вопрос
о клетках лабиринтного тракта имеет важное клиническое
значение. и мы рассмотрим его в отдельном разделе.
3.2. Костный Jlабирввт
Костный каркас в пеРИJIимфатическое пространство
Jlaбирввта. Костный лабиринт образует защитный каркас
для важного и более тонкого по своему устройству перепон чатого лабиринта. Форма полостей лабиринта неправильная.
Компактный слой костной капсулы имеет различную толщи
ну (в среднем до 2.5 мм).
По прочности костная капсула лабиринта уступает зубной эмали. но выше плотности бивня слона. Воспалительные про
цессы. длящиеся годами. могут привести к полному разру
шеНИIO структур среднего уха. но вызвать лишь ограниченное
повреждение костного каркаса лабиринта.
Костная капсула состоит из т р е х сл о е в. Все полостн
внугри лабиринта выстланы нежным эндооcmо.м; средний слой - энходральныЙ. наружный слой - nерuостальныЙ.
Средний слой капсулы постепенно подвергается окостенению. Но на протяжении всей жизни в нем сохраняются участки
хрящевых волокон в виде щелей (тяжей). Они были названы
Eckert-Mobius - «эмбрuональныJlu центра.ми окостененuя.
[11. 68. 187].
Такие щели обнаружены у окна преддверия. между нишей
окна улитки и ампулой заднего полукружного канала. между
верхним полукружным каналом и поддуговой ямкой. а также
у основания заднего полукружного канала. Все участки сохра
нившегося хряща могут служить путями проникновения ин
фекции в полость черепа (см. рис. 57).
Отделы костного лабиринта (перилимфатическое про
странство. или цистерна) заполнены прозрачной перилим
фой. которая играет роль внеклеточной жидкости. По дан
ным Maggio (1966). в организме человека содержится до
78.3 мм' перилимфы [20. 35. 162].
Вперилимфе обнаружено много органических веществ.
вней высока активность ферментов фосформонэстеразы и
молочной дегидрогеназы. Как в любой внеклеточной жид-
118
кости, в перилимфе преобладают ионы натрия (Na - до 140 ммоль/л, К - до 10 ммоль/л, белка - до 2-4 г/л) [20.35,
178. 233, 234, 272. 275].
Во внутреннем слуховом проходе перилимфатическое
пространство сообщается с периневральным и околососуди
стым. Через водопровод улитки перилимфатическая цистерна напрямую связана с субарахноидальным пространством го
ловного мозга.
Субарахноидальное пространство располагается между
паутинной и мягкой оболочками и содержит спинномозговую
жидкость. По составу ликвор отличается от перилимфы (К -
до 4 ммоль/л, Na - до 152 ммоль/л. уровень белка - до
0.2-0,5 г/л).
Между перилимфой и спинномозговой жидкостью суще ствует своеобразный .мембранныЙ. барьер [34. 35. 90, 91, 265]. Однако традиционно считают, что перилимфа фильтру
ется из спинномозговой жидкости. а возможно. из плазмы
крови сосудов. проходящих внутри и вокруг улиткового про
тока [20. 120, 162. 171. 178.233].
3.3. Преддверие
Преддверие занимает центральную часть лабиринта. име
ет неправильную грушевИДНУЮ форму. Его длина достиrает
6 мм. высота - 5 мм. ширина - до 3-4 мм. Передняя часть
преддверия более узкая, сообщается с улиткой; задняя - бо
лее широкая, связана с системой полукружных каналов (см.
рис. 106. 6).
Латеральная стенка преддверия обращена к барабанной
полости и большая ее часть прикрыта окном преддверия. в
нижнем участке стенки расположено окно улитки. К поверх
ности латеральной стенки преддверия примыкаlОТ оба конца
наружного полукружиого канала. Передняя ампула канала проходит на расстоянии в 1 мм от окна преддверия. ПО лате ральной стенке преддверия. между ампулярным концом на
ружного канала и преддверным окном пролегает барабанный
сегмент лицевого нерва (рис. 58).
НUЖНJlJl стенка преддверии ограничена костной спираль
ной пластинкой улитки. Медиальная стенка обращена к зад-
119
Рис. 58. Наружная стенка преддверия (Синельников Р. Д., 1978):
1 - |
ОJ(JlО преддверия: 2 - окно УЛJП1"'; 3 - наружный полукружный канал; |
4 - |
верXНИnao1lYlCPY*Нwканал;5 - задний полухру*ныАканал;6 - У/ПfТI(ёI; |
|
7 ..:. барабанный отдел канала mщевоrо нерва |
ней черепной ямке и дну внутреннего слухового прохода (см.
РНС. 106. б. рис. 131 прил. с. 219. 244) [11. 20].
На внутренней поверхности медиальной стенки преддве
рия имеются четыре маленьких углубления (ямки или карма
ны) (рис. 59). Первые два углубления разделены гребнем,
веРХНlfЙ выступающий край которого образует пирамиду
преддверия.
Одно из углублений имеет округлую форму (recessus sphaericus). оно расположено в передней части преддверия
ближе к улитке; в нем размещается сферический мешочек пе
репончатого лабиринта (sacculus).
Второе углубление имеет вид эллипса (recessus ellipticus); оно нахoдиrcя в задней части преддверия. ближе к полукружньш
каналам. В этой ямке залегает эллиптический мешочек пере
пончатого лабиринта (utriculus). Эллиптический и сферический
карманы пронизаны множеством решетчатых отверстий. че рез которые проникают нервы перепончатого лабиринта.
Третье углубление начинается у нижнего основания эл
липmческого кармана. здесь расположена внутренняя апер
тура водопровода преддверия.
Четвертая ямка размещается ближе к дну преддверия.
между ампулярным отверстием заднего полукружного кана-
Рш. 59. Медиальная стенка преддверия:
1 - амnyлярное отверстие нару.ного полукружного канала; 2 - амnylUlpное
отверстие верхнего поnукру*кого канаnа; 3 - эnnиптичеасое углУбnение;
4 - гребеиь преддвериlГo S - сферическое угny6J\еиие; 6 - J\естниuа npeдnвe
рия;7 - костная cnиpanьиая пластинка; 8 - вторичиав cnиpanьвaя пластинка;
9 - барабанная nестинца УЛНТJCн: 10 - внутренняя апертура водопровода
уnиткн; 11 - окно уnнТkИ: 12 - уnитковое углубnенне: 13 - внутренняя
апертура водопровода преддверии: 14 - ампуnирное отверстие заднеro
ПОJ\УКРУЖНОro канаnа; IS - простое OТBepcтtle иару.иого поnукру.ного
канала: 16 - устье общей НО)l(l(I' верхнего н заднего пoJl)'кp)'*lfых каналов
ла. сферическим и эллиптическим карманами. это улитковое
углубление (recessus cochleae). в котором проходит слепой ко
нец перепончатого улиткового протока.
В радиусе эллиптического углубления открывается пять
отверстий. Широкие arвepcmя - arвepcтия ампулярных но
жек полукружных каналов, малые - от простых ножек каналов.
На внутренней поверхности верхнего участка латеральной
стенки преддверия располагаются ампулярные отверстия
верхнего и наружного полукружных каналов. Между ампу
лярным отверстием верхнего полукружного канала и окном преддверия залегает ампулярное отверстие заднего полу
кружного канала.
На внутренней поверхности задней стенки преддверия
(ближе к его дну) можно увидеть устье общей ножки заднего