5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Научное_обоснование_механизмов_управления_младенческой
.pdf61
Указанное отражало общую тенденцию в человеческой популяции: преобладание лиц мужского пола при рождении, более интенсивное их убывание в процессе жизни в связи с большей уязвимостью, превышение смертности лиц мужского пола над женским, что обуславливало преобладание женщин в популяции уже с 30- летнего возраста на 2-7 %.
Географическая структура младенческой смертности демонстрировала преобладание ее в Назрановском районе Республики Ингушетия как наиболее густонаселенном. На Сунженский район вместе с входящим в его состав г. Сунжа, занимающим 2-е место по числу населения в Республики Ингушетия после Назрановского района и лишь ненамного опережающим в этом Малгобекский район вместе с г. Малгобек, приходилась остальная младенческая смертность Республики. В Малгобекском, Джейрахском районах, г. Магас младенческая смертность отсутствовала (Таблица 3.5).
Таблица 3.5 - Распределение младенческой смертности по месту жительства, (%).
Район |
|
|
|
|
|
|
|
Республики |
|
|
|
|
|
|
|
Ингушетия |
Назрано |
Сунженс |
Малгобек |
Джейрах |
г.Карабу |
г.Магас |
Всего |
|
-вский |
кий |
ский |
ский |
лак |
||
|
|
|
|||||
Годы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2017 г. |
50,0 |
50,0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2018 г. |
60,0 |
40,0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 г. |
83,3 |
0 |
0 |
0 |
16,7 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2020 г. |
57,1 |
28,6 |
0 |
0 |
14,3 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2021 г. |
80,0 |
20,0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Экспертиза дефектов работы педиатрической службы в системе первичной медико-санитарной помощи показала:
62
−в 50% случаев первичный патронаж к детям проведен позже 3 суток после выписки из родильного дома или другого стационара) (Таблица 3.6),
−диспансерное наблюдение (по срокам обследования, консультациям специалистов и др.) в 75% случаев проводилось не в соответствии с клиническим протоколом и директивными актами (Таблица 3.7),
−на грудном вскармливании находилось лишь 50% детей (Таблица 3.8),
−вакцинация не проводилась в 85% случаев (Таблица 3.9).
Обращения родителей к участковому врачу в связи с последним («смертельным») заболеванием составили только 30%, что подчеркивало низкий рейтинг детских поликлиник среди населения, недоверие участковому педиатру и нарушение маршрутизации пациентов, перегруженность стационаров
(Таблица 3.10).
Таблица 3.6 - Первичный врачебный патронаж (позже 3 суток) в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
|
Доля детей, первичный |
|
Годы |
врачебный патронаж которым |
ИТОГО |
|
проведен позже 3 суток |
|
2017 г. |
50,0 |
100,0 |
|
|
|
2018 г. |
51,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 г. |
49,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 г. |
48,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 г. |
52,0 |
100,0 |
|
|
|
Таблица 3.7 - Диспансерное наблюдение, проводимое не в соответствии с декретированными сроками и объемами в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
|
Доля детей, диспансерное наблюдение которых |
|
Годы |
проводилось не в соответствии с декретированными |
ИТОГО |
|
сроками и объемами |
|
2017 |
75,0 |
100,0 |
|
|
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
63
2018 |
76,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 |
74,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 |
75,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 |
75,0 |
100,0 |
|
|
|
Таблица 3.8 -Грудное вскармливание в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
Годы |
Доля детей, «Д» наблюдение которых проводилось не в |
ИТОГО |
соответствии с декретированными сроками и объемами |
||
2017 |
50,0 |
100,0 |
|
|
|
2018 |
52,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 |
48,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 |
49,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 |
51,0 |
100,0 |
|
|
|
Таблица 3.9 - Уровень вакцинации в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
Годы |
Уровень вакцинации |
ИТОГО |
|
|
|
2017 |
15,0 |
100,0 |
|
|
|
2018 |
15,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 |
18,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 |
12,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 |
15,0 |
100,0 |
|
|
|
Таблица 3.10 – Доля родителей, обратившихся к участковому врачу в связи с последним («смертельным») заболеванием в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
Годы |
Доля родителей, обратившихся к врачу в связи с |
ИТОГО |
|
последним заболеванием |
|||
|
|
||
2017 |
30,0 |
100,0 |
|
|
|
|
64
2018 |
29,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 |
31,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 |
30,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 |
30,0 |
100,0 |
|
|
|
Существенный вклад в формирование младенческой смертности вносило несвоевременное направление ребенка в стационар. Так, в 25,0 и выше %%
случаев (37,5% в 2017 году, по 25,0% в 2018 и 2019 году, 37,5% в 2020 году и
33,3% в 2021 году) направление на стационарное лечение затягивалось от 3 суток и позднее, что увеличивало риск наступления младенческой смертности
(Таблица 3.11).
Таблица 3.11 - Сроки направления в стационар в связи с последним («смертельным») заболеванием в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
Годы |
в 1 сутки |
от 1 до 3 |
от 3 до 7 |
от 7 до 30 |
ИТОГО |
|
суток |
суток |
суток |
||||
|
|
|
||||
2017 |
62,5 |
0 |
25,0 |
12,5 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2018 |
75,0 |
0 |
0 |
25,0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 |
75,0 |
0 |
25,0 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2020 |
62,5 |
0 |
37,5 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2021 |
66,7 |
1 |
33,3 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Выявлен низкий уровень соответствия клиническим протоколам тактики ведения пациента на амбулаторно-поликлиническом этапе в группе детей, умерших в возрасте до 1 года: 32% в 2019 году, по 35,0% в 2017, 2018, в 2021году и 38,0% в 2020 году (Таблица 3.12).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
65
Таблица 3.12 - Уровень соответствия клиническим протоколам тактики ведения пациента на амбулаторно-поликлиническом этапе в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, %%
|
Уровень соответствия клиническим протоколам тактики |
|
Годы |
ведения пациента на амбулаторно-поликлиническом |
ИТОГО |
|
этапе |
|
2017 |
35,0 |
100,0 |
|
|
|
2018 |
35,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 |
32,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 |
38,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 |
35,0 |
100,0 |
|
|
|
Уровень соответствия клиническим протоколам тактики ведения пациента на этапе стационара был немногим выше: 49,0% в 2019, 50,0% в 2017, 2020, 2021 году, 51,0% в 2018 году, однако и он требовал существенной корректировки (Таблица 3.13).
Таблица 3.13 - Уровень соответствия клиническим протоколам тактики ведения пациента на этапе оказания стационарной помощи в группе детей, умерших в возрасте до 1 года в Республике Ингушетия, (%).
|
Уровень соответствия клиническим протоколам |
|
Годы |
тактики ведения пациента на этапе стационарного |
ИТОГО |
|
лечения |
|
2017 |
50,0 |
100,0 |
|
|
|
2018 |
51,0 |
100,0 |
|
|
|
2019 |
49,0 |
100,0 |
|
|
|
2020 |
50,0 |
100,0 |
|
|
|
2021 |
50,0 |
100,0 |
|
|
|
Анализ структуры младенческой смертности по срокам поступления в стационар свидетельствовал о доминировании ранних сроков (в первые сутки и
66
от 1 до 3 суток), в течении которых наступала смерть младенцев, что указывало на низкую эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена в Республике. Так, в 2017 году в течение первых трех суток погибало 87,5 %
младенцев, в 2018 году – 70 %, в 2019 году – 57,1 %, в 2020 году – 57,2 %, в 2021
году – 62,5 %, что составляло более половины (Таблица 3.14).
Таблица 3.14 - Структура младенческой смертности по срокам поступления на стационарное лечение в Республике Ингушетия, (%).
|
В 1 |
От 1 до |
От 3 до |
От 7 до |
От 30 и |
|
|
Годы |
30 |
более |
ИТОГО |
||||
сутки |
3 суток |
7 суток |
|||||
|
суток |
суток |
|
||||
|
|
|
|
|
|||
2017 |
62,5 |
25,0 |
12,5 |
0 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2018 |
45,0 |
35,0 |
0 |
20,0 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 |
42,8 |
14,3 |
14,3 |
14,3 |
14,3 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2020 |
42,9 |
14,3 |
14,3 |
14,3 |
14,2 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2021 |
37,5 |
25,0 |
25,0 |
12,5 |
0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка уровня качества диагностики заболеваний у детей, умерших в возрасте до 1 года, на этапе оказания стационарной медицинской помощи в Республике Ингушетия свидетельствовала о наличии дефектов в сборе анамнеза, полноте обследования, интерпретации результатов, постановке диагноза. Так, в 2017 году соотношение полноты в сборе анамнеза составляло 50,0 на 50,0, в 2018 году – неполный сбор анамнеза преобладал, составляя 60,0%, и только начиная с 2019 года анамнез собирали полностью (Таблица 3.15).
Полнота обследования страдала в 2017 и 2018 годах, дублируя соотношения сбора анамнеза в аналогичных периодах: 50,0 на 50,0 в 2017 году и 40,0 на 60,0 в 2018 году. Начиная с 2019 года обследование было полным
(Таблица 3.15).
Результаты были интерпретированы не всегда корректно и составляли наибольшую долю: 62,5% в 2017 году, 75,0% в 2020 году, 80,0% и в 100% случаев в 2018 и 2019 годах (Таблица 3.15).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
67
Выявленные дефекты в организации обследования сказывались и на качестве в постановке диагноза, не обеспечивающего его высокую точность: 25,0% в 2017 году, 20,0% в 2018 году, 70,0% в 2019 году, 75,0% в 2020 году и 80,0% в 2021 году (Таблица 3.15).
Таблица 3.15 - Структура качества диагностики заболеваний у детей, умерших в возрасте до 1 года, на этапе оказания стационарной медицинской помощи в Республике Ингушетия, (%).
|
Сбор |
Полнота |
Интерпретация |
Постановка |
||||
|
анамнеза |
обследования |
результатов |
диагноза |
||||
Годы |
полный |
неполный |
полная |
неполная |
проведена неадекватно |
проведенане |
точная |
точнаяне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2017 |
50,0 |
50,0 |
50,0 |
50,0 |
62,5 |
37,5 |
25,0 |
75,0 |
2018 |
40,0 |
60,0 |
40,0 |
60,0 |
100,0 |
0 |
20,0 |
80,0 |
2019 |
100,0 |
0 |
100,0 |
0 |
100,0 |
0 |
70,0 |
30,0 |
2020 |
100,0 |
0 |
100,0 |
0 |
75,0 |
25,0 |
75,0 |
25,0 |
2021 |
100,0 |
0 |
100,0 |
0 |
80,0 |
20,0 |
80,0 |
20,0 |
Таким образом, уровень младенческой смертности в Республике Ингушетия имел устойчивую тенденцию снижения от 10,9 ‰ до 5,5 ‰ в интервале от 2017 года до 2021 года, в периоде до начала реализации Национальных проектов Здравоохранение и Демография и после начала их реализации. Аналогичными позитивными тенденциями характеризовались и структурные составляющие младенческой смертности: неонатальная (от 6,8 ‰ в 2017 году до 4,4 ‰ в 2021 году), ранняя неонатальная, занимавшая более 70% в структуре неонатальной смертности (от 4,8 ‰ в 2017 году до 3,2 ‰ в 2021 году), поздняя неонатальная, занимавшая до 30 % неонатальной смертности (от 2,1 ‰ в 2017 году до 1,1 ‰ в 2021 году), Ранняя неонатальная смертность приравнивалась к эндогенной смертности, ближе предстоящей к моменту родов и тесно (r=0,7) связанной со здоровьем матери. Поздняя неонатальная
68
смертность во многом была обусловлена экзогенными причинами, над которыми необходимо долго и системно работать при помощи адекватных мер профилактики осложнений беременности и родов, соматических заболеваний, бороться с вредными привычками, увеличивать медицинскую активность.
В структуре смертности лидировали младенцы первого полугодия жизни – 65 %, из числа которых младенцы второго месяца жизни – 30 % и четвертого месяца жизни – 15 % преобладали. Данный возрастной контингент умерших включал детей, переживших неонатальный возраст в результате интенсивного лечения в родовспомогательных и других специализированных учреждениях (кардиохирургических и др.), имевших тяжелую, чаще врожденную патологию (ВПР, ВУИ и др.), возникшую еще антенатально и тесно связанную с патологией матери. Динамика поздней неонатальной смертности была положительной, характеризуя снижение уровней от 2,1 ‰ в 2017 году до 1,1 ‰ 2021 году. Показатель мертворождаемости существенно и достоверно снижался от 14 ‰ в 2017 году до 1,2 ‰ в 2021 году.
Оценку деятельности служб охраны материнства и детства, предложенную ВОЗ посредством показателя эффективности анте- и постнатальной профилактики младенческой смертности осуществляли коэффициентом П/Р (соотношение поздней и ранней смертности), значения которых были равны: 0,11 в 2017 году, 0,12 – в 2018 году, 0,10 – в 2019 году, 0,2 – в 2020 году, 0,19 – в 2021 году. Все значения укладывались в категорию «Очень высокий уровень профилактики», характеризующейся значениями «0,3 и <».
Гестационная структура младенческой смертности была представлена преимущественно младенцами, родившимися на 37-41 неделе внутриутробного развития как среди мальчиков (48,9%), так и среди девочек (65,2%), в меньшей степени, родившимися до 36 недели беременности мальчиками (42,0%) и девочками (30,4%), и в наименьшей - родившимися в интервале от 42 до 44 недели мальчиками (9,1%) и девочками (4,4%).
Для оценки причин младенческой смертности проведен анализ места жительства, патологии антенатального и неонатального периодов жизни,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
69
состояния диспансерного наблюдения, патронажной работы за детьми, вида вскармливания, вакцинации младенцев, сроков обращения в амбулаторно- поликлиническое учреждение и стационар, соответствия порядков диагностики и лечения клиническим протоколам лечебно-диагностического процесса.
Анализ половой структуры среди умерших младенцев отражал общую тенденцию в человеческой популяции – преобладание лиц мужского пола на момент рождения: более 60% умерших в возрасте до 1 года составляли мальчики и до 40% - девочки.
Географическая структура младенческой смертности демонстрировала преобладание ее в Назрановском районе Республики Ингушетия как наиболее густонаселенном.
Причины младенческой смертности в Республике Ингушетия относили к XVI классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» и XVII классу «Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения». Структура причин в изученном интервале от 2017 до 2021 года изменялась от приоритетных: родовой травмы, замедленного роста и недостаточности питания плода, и врожденных аномалий [пороки развития], деформаций и хромосомных нарушений в 2017 году до приоритетных в 2021 году инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода.
Экспертиза дефектов работы педиатрической службы в системе первичной медико-санитарной помощи показала дефекты работы амбулаторно- поликлинического звена: несвоевременного проведения первичного патронажа, несоответствия порядка диспансерного наблюдения клиническим протоколам, низкого уровня вакцинации, грудного вскармливания, несвоевременного обращения родителей умерших детей за медицинской помощью в амбулаторно- поликлиническое учреждение и нарушение маршрутизации.
Оценка уровня качества диагностики заболеваний у детей, умерших в возрасте до 1 года, на этапе оказания стационарной медицинской помощи в Республике Ингушетия свидетельствовала о наличии дефектов в сборе анамнеза, полноте обследования, интерпретации результатов, постановке диагноза.
70
ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ
4.1. Макроуровневые организационно-медицинские детерминанты
Организация медицинской помощи вносит важный вклад в общественное здоровье, формирование медико-демографических показателей, в том числе и младенческой смертности. Для управления этой компонентой общественного здоровья важна оценка обеспеченности кадровыми ресурсами, сравнение фактической обеспеченности кадрами и целевыми показателями Национального проекта Здравоохранения.
Федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» входит в структуру Национального проекта «Здравоохранение», и направлен на ликвидацию кадрового дефицита в отрасли, повышение престижа профессии медицинского работника. В настоящем исследовании важно было оценить организационно-медицинские условия республиканского здравоохранения, обуславливающие здоровье населения, влияющие на ключевые показатели его оценки, к которым относится и младенческая смертность и сравнить плановые (согласно федерального проекта) и фактические (республиканские) показатели обеспеченности кадрами.
Несмотря на то, что плановые показатели имели точку отсчета 2019 год, сравнение оказалось не только возможным, но и информативным. Так, выявлено, что показатель обеспеченности медицинскими работниками в Республике Ингушетия был стабильным, составляя 44 % и двукратно отставал от запланированного показателя, значение которого было в интервале от 77,7 %
до 83,9 % (Таблица 4.1).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/