5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Научное_обоснование_механизмов_управления_младенческой
.pdf
111
Данные свидетельствуют о возможном существенном улучшении профиля качества оказания медицинской помощи детям в возрасте до 1 года.
Доля детей, диспансерное наблюдение которых проводилось не в соответствии с дикретированными сроками и объемом
|
120 |
|
|
|
100 |
|
|
Дородовая медицинская |
80 |
Доля обращений родителей к |
|
60 |
врачу в связи с последним |
||
активность матерей |
|||
заболеванием ребенка |
|||
|
40 |
||
|
|
||
|
20 |
|
0
|
Уровень соответствия |
|
|
клиническим протоколам |
|
Уровень обеспеченности |
тактики ведения пациента |
|
амбулаторно- |
||
сестринскими кадрами |
||
поликлиническом этапе в |
||
|
||
|
группе детей, умерших до 1 |
|
|
года |
|
|
Уровень обеспеченности |
|
|
педиатрами |
2017 
2021 
2041
Рис. 6.1. Сравнительный профиль качества медицинской помощи детям в возрасте до 1 года.
При прочих равных условиях (дальнейшего финансирования системы здравоохранения по Национальному проекту Здравоохранение) ряд прогнозируемых показателей улучшит свои значения в интервале от 2017 до
2041 гг.:
- Доля детей, диспансерное наблюдение которых проводилось не в соответствии с дикретированными сроками и объемом, уменьшится от 73,7% до
72,8%,
- Уровень соответствия клиническим протоколам тактики ведения пациента амбулаторно-поликлиническом этапе в группе детей, умерших до 1 года увеличится от 38,9% до 41,6%,
112
-Уровень обеспеченности педиатрами вырастет от 13,4 до 16 на 10000 тыс. детского населения,
-Уровень обеспеченности сестринскими кадрами увеличится от 100,9 до 111, 6 на 10 тыс. населения,
-Дородовая медицинская активность матерей вырастет от 88,6% до 99,2%,
-Доля обращений родителей к врачу в связи с последним заболеванием ребенка увеличится с 31,3% до 32,2% (Таблица 6.3, рисунок 6.1).
Для определения ключевых детерминант младенческой смертности проведен корреляционный анализ между рядами показателей младенческой смертности и ее детерминант, подтверждена их статистическая значимость для младенческой смертности посредством коэффициентов регрессии, корреляции, детерминации, вероятности безошибочного прогноза. Ключевые детерминанты представлены 3-мя группами: медико-демографических организационно- медицинских и медико-социальных детерминант.
Так, высокими уровнями значимости были отмечены показатели рождаемости (коэффициент регрессии 1,02, коэффициент корреляции 0,98, коэффициент детерминации 96,41, коэффициент значимости – 0,00001), рождаемости у матерей старших возрастных групп(коэффициент регрессии -- 0,39, коэффициент корреляции -0,91, коэффициент детерминации 82,88,
коэффициент значимости – 0,001), рождаемости среди матерей в возрасте до 20 лет (коэффициент регрессии -2,25, коэффициент корреляции -0,79, коэффициент детерминации 62,18, коэффициент значимости – 0,02), патологического состояние плода (коэффициент регрессии 8,8, коэффициент корреляции 0,93, коэффициент детерминации 87,83, коэффициент значимости – 0,0005), уровня обеспеченности педиатрами (коэффициент регрессии -0,22, коэффициент корреляции -0,93, коэффициент детерминации 88,18, коэффициент значимости – 0,0005), медицинской активности матерей (коэффициент регрессии -0,86, коэффициент корреляции -0,86,коэффициент детерминации 75,17, коэффициент значимости – 0,005) (Таблица 6.4).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
113
Таблица 6.4 - Показатели оценки статистической значимости детерминант младенческой смертности
Годы
Показатели
Рождаемость, ‰
Доля детей, первичный врачебныйпатронаж которым проведен позже 3 суток, %
Уровень вакцинации новорожденных, %
Доля детей, диспансерное наблюдение которых проводилось не в соответствии с дикретированными сроками и объемом, %
Доля обращений родителей к врачу в связи с последним заболеванием ребенка, %
Уровень соответствия клиническим протоколам тактики ведения пациента амбулаторно- поликлиническом этапе в группе детей, умерших до 1 года, %
Уровень качества диагностики заболеваний у детей, умерших в возрасте до года на этапе оказания стационарной медицинской помощи, %
Патологическое состояние плода, ‰
Заболеваемость матерей, ‰
Уровень обеспеченности врачебными кадрами, на10000 человек
Коэффициент регрессии(b) |
Коэффициент корреляции (R) |
Коэффициент детерминации |
(R |
Коэффициент значимости (p) |
|
|
|
) |
|
|
|
|
2 |
|
1,02 |
0,98 |
96,41 |
0,00001 |
-0,05 |
-0,13 |
1,95 |
0,7 |
0,18 |
0,32 |
10,72 |
0,42 |
0,06 |
0,32 |
10,72 |
0,4 |
-0,06 |
-0,32 |
10,72 |
0,4 |
-0,18 |
-0,32 |
10,72 |
0,4 |
0,5 |
0,6 |
13,06 |
0,03 |
8,80 |
0,93 |
87,83 |
0,0005 |
22,35 |
0,71 |
4,52 |
0,06 |
0,53 |
0,44 |
20,24 |
0,2 |
114
Уровень обеспеченности |
-0,22 |
-0,93 |
88,18 |
0,0005 |
|
педиатрами, на10000 человек |
|||||
|
|
|
|
||
Уровень обеспеченности |
|
|
|
|
|
сестринскими кадрами, |
-0,70 |
-0,61 |
37,94 |
0,1 |
|
на10000 человек |
|
|
|
|
|
Рождаемость среди матерей в |
-2,25 |
-0,79 |
62,18 |
0,02 |
|
возрасте до 20 лет‰ |
|||||
|
|
|
|
||
Рождаемость у матерей |
|
|
|
|
|
старших возрастных групп, |
-0,39 |
-0,91 |
82,88 |
0,001 |
|
‰ |
|
|
|
|
|
Медицинская активность |
-0,85 |
-0,86 |
75,17 |
0,005 |
|
матерей, % |
|||||
|
|
|
|
Анализ результатов системной оценки факторов здоровья детей в возрасте до года и показателей младенческой смертности позволял предложить организационную модель управления (контроля) младенческой смертностью, в которой медико-демографические, организационно-медицинские, медико- социальные представлены группами обуславливающих их кластеров, предложены мероприятия, направленные на снижение негативного влияния детерминант, и определены центры ответственности за проведение этих мероприятий (Рисунок 6.2).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
115
Детерминанты младенческой смертности
КЛЮЧЕВЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ
МЕДИКОДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ
ОРГАНИЗА ЦИОННОМЕДИЦИНСКИЕ
МЕДИКОСОЦИАЛЬ НЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ МЕРОПРИЯТИЯ
Рождаемость |
Планирование |
|
беременности и |
||
среди |
||
родов |
||
женщин до |
||
|
||
20, старше |
|
|
Заболевае- |
Профилактика |
|
мость |
||
соматической |
||
матерей |
||
патологии |
||
|
||
Патологиче |
Борьба с |
|
ские |
||
осложнениями в |
||
состояния |
||
родах |
||
новорожден |
||
|
||
Качество |
Подготовка |
|
врачей |
||
диагностики |
|
|
заболеваний |
Меры |
|
у детей |
||
|
социальной |
|
|
поддержки |
|
|
медработникам |
|
Обеспеченност |
|
|
ь педиатрами |
Обеспеченность |
|
|
транспортом |
|
|
медорганизаций |
|
|
Генетическое |
|
Уровень |
консультирова |
|
медицинской |
ние, борьба с |
|
активности |
вредными |
|
матерей |
привычками, |
|
|
полноценное |
|
|
питание, |
|
|
адекватные |
|
|
физические |
ЦЕНТРЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Перинатальный
центр
Образовательная организация, научноисследовательска я организация
Органы
управления
здравоохранение
Перинатальный
центр
МО, оказывающие первичную медикосанитарную помощь
Рис. 6.2. Блок-схема организационной модели управления младенческой смертностью
116
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одним из важнейших показателей оценки социально-экономического благополучия является младенческая смертность. Данный показатель отражает работу отрасли здравоохранения и ее ключевой составляющей - системы родовспоможения, оценивает эффективность Федеральных государственных программ репродуктивного здоровья молодежи, фиксирует национальные особенности и демографические приоритеты населения.
В проведенных ранее исследованиях осуществлялась детальная оценка проблем охраны материнства и детства, обуславливающих их факторов, проводилось динамическое наблюдение демографических показателей и компонент таблиц дожития и плодовитости. Изучение младенческой смертности как системы с определяющими ее факторами и разработкой способов контроля данного показателя ранее не осуществлялось. По данным Общественной палаты Российской Федерации республика Ингушетия вошла в число лидеров Национального рейтинга рождаемости, что автоматически влекло за собой рост младенческой смертности. Для Республики Ингушетия проблема минимизации младенческой смертности является крайне актуальной. Реализация государственных национальных программ Демография и Здравоохранение обеспечивает снижение уровня младенческой смертности, но не достигает желаемого минимума. Именно поэтому системное изучение младенческой смертности послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было: на основании углубленного медико-демографического анализа и медико-социальной оценки мер борьбы с младенческой смертностью в Республике Ингушетия разработать организационную модель управления младенческой смертностью для прогнозирования и планирования национальных программ. Для достижения поставленной цели предполагалось решение задач выявления актуальных тенденций младенческой смертности в Республике Ингушетия с определением структуры причин, анализа и оценки медико- демографических и медико-социальных организационно-медицинских
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
117
детерминант младенческой смертности, построения организационной модели управления младенческой смертностью для прогнозирования и планирования национальных программ, разработки мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности и ее последствий.
Использованные в работе методы социологического опроса, экспертных оценок, относительных величин, динамических рядов, корреляционно- регрессионного анализа, математического моделирования и программные продукты: база данных, электронные таблицы Excel, статистический пакет Statgraphic позволили выполнить все задачи исследования и достичь цели.
Врезультате проведенного исследования в периоде до начала реализации Национальных проектов Здравоохранение и Демография и после начала их реализации выявлено достоверное снижение уровня младенческой смертности в Республике Ингушетия от 10,9‰ до 5,5‰. Позитивные тенденции отмечены и среди структурных составляющих младенческой смертности: неонатальной (от 6,8‰ в 2017 году до 4,4‰ в 2021 году), ранней неонатальной, занимавшей более 70% в структуре неонатальной смертности (от 4,8‰ в 2017 году до 3,2‰ в 2021 году), поздней неонатальной, занимавшей до 30% неонатальной смертности (от
2,1‰ в 2017 году до 1,1‰ в 2021 году).
Вструктуре младенческой смертности лидировали младенцы первого полугодия жизни – 65%, из числа которых младенцы 2 месяца жизни – 30% и 4- месяца жизни – 15% преобладали.
Динамика поздней неонатальной смертности была положительной, характеризуя снижение уровней от 2,1‰ в 2017 году до 1,1‰ 2021 году.
Показатель мертворождаемости существенно и достоверно снижался от
14‰ в 2017 году до 1,2‰ в 2021 году.
Экспресс-оценку деятельности служб охраны материнства и детства, предложенную ВОЗ посредством показателя эффективности анте- и постнатальной профилактики младенческой смертности, осуществляли коэффициентом П/Р (соотношение поздней и ранней смертности), значения которых были равны: 0,11 в 2017 году, 0,12 – в 2018 году, 0,10 – в 2019 году, 0,2
118
– в 2020 году, 0,19 – в 2021 году. Все значения укладывались в категорию «Очень высокий уровень профилактики», характеризующейся значениями «0,3 и <». Однако, контроль младенческой смертности возможен только при проведении детального анализа ее причин: возрастно-половой, гестационной, географической, качества оказания медицинской помощи.
Гестационная структура младенческой смертности была представлена преимущественно младенцами, родившимися на 37-41 неделе внутриутробного развития как среди мальчиков (48,9%), так и среди девочек (65,2%), в меньшей степени, родившимися до 36 недели беременности мальчиками (42,0%) и девочками (30,4%), и в наименьшей - родившимися в интервале от 42 до 44 недель мальчиками (9,1%) и девочками (4,4%).
Анализ половой структуры умерших младенцев отражал общую тенденцию в человеческой популяции – преобладание лиц мужского пола на момент рождения: более 60% умерших в возрасте до 1 года составляли мальчики и до 40% - девочки.
Географическая структура младенческой смертности демонстрировала преобладание ее в Назрановском районе Республики Ингушетия как наиболее густонаселенном.
Причины младенческой смертности в Республике Ингушетия относили к XVI классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» и XVII классу «Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения». Структура причин в изученном интервале от 2017 до 2021 года изменялась от приоритетных: родовой травмы, замедленного роста и недостаточности питания плода, и врожденных аномалий [пороки развития], деформаций и хромосомных нарушений в 2017 году до приоритетных в 2021 году инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода.
Экспертиза дефектов работы педиатрической службы в системе первичной медико-санитарной помощи детям, умершим в возрасте до 1 года, показала недостатки в работе амбулаторно-поликлинического звена: несвоевременного проведения первичного патронажа, несоответствия порядка диспансерного
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
119
наблюдения клиническим протоколам, низкого уровня вакцинации, грудного вскармливания, несвоевременного обращения родителей умерших детей за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение и нарушение маршрутизации при оказании медицинской помощи детям в возрасте до 1 года.
Оценка уровня качества диагностики заболеваний у детей, умерших в возрасте до 1 года, на этапе оказания стационарной медицинской помощи в Республике Ингушетия свидетельствовала о наличии дефектов в сборе анамнеза, полноте обследования, интерпретации результатов, постановке диагноза.
Оценка обеспеченности медицинскими кадрами в здравоохранении Республики показала существенное отставание фактической численности медицинских кадров от нормативной, установленной целевыми показателями Федерального проекта. Фактические значения обеспеченности медицинских кадров в течение деятельности проекта прирастали, однако не всегда достигали необходимых значений. Исключение составлял показатель обеспеченности средним медицинским персоналом, достигшим необходимого уровня к 2021 году.
Анализ деятельности стационара за 2017–2021 гг. отражал повышенную нагрузку деятельности медицинского персонала, увеличение интенсивности работы в связи с устойчивым ростом:
−обращений в перинатальный центр;
−числа проведенных койко-дней;
−числа дней занятости койки;
−оборота койки;
−обращений сельских жителей;
−числа койко-дней, проведенных сельскими жителями;
−численности поступивших в гинекологическое отделение и сокращение удельного веса гинекологических больных;
−сельских жителей среди поступивших в гинекологическое отделение;
120
−койко-дней, проведенных сельскими жителями в гинекологическом отделении;
−численности женщин, поступивших в отделение патологии беременности и проведенными ими койко-дней.
Наметилась формирующаяся тенденция снижения среднего времени простоя койки от 4,3 до 1,25 дня.
Интенсивность работы перинатального центра возрастала в связи с ростом числа родов. При этом тенденция роста была устойчивой и сформированной.
Кроме описанных системных макро- и микроуровневых организационно- медицинских факторов, обуславливающих снижение качества медицинской помощи детям до 1 года и формирование показателя младенческой смертности изучению подвергались и медико-социальные (факторы медицинской активности женщин, принявших участие в формировании совокупности новорожденных и патологии женщин) и медико-демографические факторы. Сложившаяся демографическая тенденция снижения рождаемости в Республике Ингушетия способствовала и некоторому снижению младенческой смертности. Настораживало увеличение повозрастной рождаемости (плодовитости) у женщин молодых возрастов (до 20 лет) и старше 30-34 и 35-39 лет как рисковых по состоянию здоровья женщин-матерей: незрелость молодого организма матери
впервом случае и груз хронической патологии возрастного организма – во втором.
Анализ заболеваемости родильниц свидетельствовал о наличии преимущественно позитивных медико-демографических тенденций. Устойчивыми тенденциям снижения показателей были как заболеваемость родильниц, родивших детей в Республике Ингушетия в 2016-2020 г.г. в целом, так и по отдельным нозологическим формам: анемия, угроза прерывания беременности, болезни мочеполовой системы, патологические состояния плода, венозные осложнения, болезни системы кровообращения, болезни эндокринной системы у родильниц. Гипертензия, преэклампсии и резус-иммунизация не
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/