Криобиопсия.

Если всего лишь подозрение на развитие тенденций к озлокачествлению того или иного доброкачественного образования имеется, безусловно, должна быть произведена биопсия. Но, если подозрение верно, биопсия из живой кровоснабженной опухолевой ткани всегда чревата метастазированием и ее быстрым ростом. В таких ситуациях необходимо применять предварительное замораживание опухолевой ткани.

Наиболее остро проблема взятия кусочка для гистологического исследования стоит при подозрении на меланому. Такое новообразование и окружающие его ткани еще до биопсии подвергают воздействию ионизирующей радиацией. Только затем, после облучения берут кусочек для морфологического исследования, когда активность опухоли подавлена.

Нередки ситуации, когда облучению подвергаются люди с опухолевыми процессами, которые после гистологического исследования оказываются доброкачественными.

Криогенный метод позволяет помочь в подобной затруднительной ситуации, избежать нанесения пациенту необоснованных лучевых повреждений. Однако, приведение в плотный контакт с тканью опухоли, в которой сохранены еще в полном объеме и крово-, и лимфообращение, криоаппликатора, необходимость вдавливать его в еще незамороженную ткань для достижения плотного теплового контакта, сопряжены с деформированием злокачественного новообразования, это не может быть совершенно безоговорочно принято. Тем более, что меланомы кожи как правило имеют экзофитный характер роста, небольшие по площади. Поэтому при наличии подозрений именно на меланому необходимо применить специальный тип криоинструмента с кольцеобразым аппликатором. Он располагается теплым и увлажненным вокруг подозрительной на меланому опухоли. После включения циркуляции хладоагента патологическая ткань подвергается оледенению от периферии к центральной части, от здоровых к патологическим тканям. Сначала практически полностью выключается кровообращение снаружи от опухоли, она постепенно полностью блокируется льдом. Такой аппликатор обычно снабжен сверху тубусом, через который параллельно с аппликационным охлаждением непосредственно на опухоль может подаваться жидкий азот. Такая комбинация аппликационного замораживания и криоорошения позволяет ускорить процесс фиксации опухоли льдом. Через отверстие тубуса может быть осуществлена и биопсия с замороженной опухолевой ткани.

Дальнейшая тактика в отношении такой опухоли решается с учетом результата срочного морфологического исследования. Использование замораживания перед биопсией превращает забор кусочка для гистологического исследования всего лишь в этап лечебной манипуляции – иссечения или криодеструкции новообразования.

Криолазерное иссечение опухоли.

Фиксированное льдом злокачественное новообразование может быть удалено единым блоком с окружающими здоровыми так же замороженными тканями с применением излучения углекислого лазера. Эта методика является, пожалуй, самым абластичным, из известных, способом ликвидации опухолевой ткани.

При ее осуществлении производят замораживание новообразования кольцеобразным аппликатором от здоровых - к патологическим тканям. Причем, если речь идет о злокачественном образовании на коже, прежде чем прикладывать кольцеобразный аппликатор, по очертаниям его поверхности вокруг опухоли производят испарение углекислым лазером рогового слоя кожи для улучшения адгезии и механического контакта криоинструмента с тканью. При замораживании используют в основном температуру инструмента до -120ºС, в диапазон температур отсутствия адгезии не переходят. Этот прием, и наличие канавки на поверхности ткани, в которой аппликатор надежно вмораживается и фиксируется, позволяет применять криоинструмент в качестве фиксатора, своеобразной держалки в процессе отсечения опухоли, находящейся внутри него. Плотная фиксация аппликатора дает возможность залить в тубус определенное количество жидкого азота, усилить охлаждение непосредственно опухолевой ткани. Биопсия берется с замороженной ткани опухоли, осуществляется срочное гистологическое исследование. Диагноз меланомы подтверждается объективно. После этого можно приступить к отсечению замороженной опухоли.

Понятно, что за некоторое время, пока вся опухолевая ткань не превратится в лед, зона замораживания, гораздо медленнее, но растет и снаружи от аппликатора. В пределах этой зоны замерзшей вокруг криоинструмента здоровой ткани и производится отсечение с использованием сфокусированного излучения углекислого лазера. Единым блоком удаляется и замороженная опухоль, и замороженные окружающие ткани. Причем весь этот блок остается в ходе отсечения примороженным к криоинструменту, который необходимо продолжать все это время охлаждать с небольшой интенсивностью циркуляции хладоагента для сохранения и адгезии, и продолжения подмораживания патологической ткани.

Лазерным скальпелем легче рассекать замороженную ткань, чем мягкую не замороженную, в которой сохранено кровообращение. Это менее травматично для тканей, не сопровождается их ожогом. Испарение реализуется только в точке фокуса, отсутствует расхождение в стороны тепла. Не образуется коагуляционный струп, т.к. кровь не попадает постоянно в зону испарения. Края разреза фиксированы льдом, не смещаются и не заходят повторно во взаимодействие с лазерным излучением. Все это обеспечивает лучшие условия заживления ран после отсечения лазером замороженной ткани при проведении разрезов по обледеневшим участкам.

Однако, край остающейся в ране обледеневшей здоровой окружающей ткани, не должен быть охлажден до такой температуры, что в ране останется крионекротизированный участок. Для этого лазерный разрез ориентируют между изотермами 0º и -20ºС.

Отсеченная замороженная ткань опухоли с окружающими так же замороженными тканями на продолжающем охлаждаться криоинструменте удаляется из раны. На рану накладываются швы.

Таким образом, профилактическая роль описанной методики заключается в том, что ни одна злокачественная клетка в ходе такой операции не может даже в принципе оторваться и распространиться от опухоли ни с кровотоком, ни быть перемещенной по внутритканевым путям. Методика обеспечивает полную абластичность удаления меланомы. Причем объем удаляемых здоровых тканей вокруг опухоли может быть выбран существенно меньшим, чем при хирургическом удалении такой же опухоли без замораживания. Операция становится более щадящей и менее калечащей.

Однако этот вариант лечения не может дать иммуностимулирующего эффекта, так как вся ткань опухоли оказывается удаленной из организма. Казалось бы, что главная цель хирурга – онколога достигнута, опухоль абластично удалена. Но особенность криогенного метода такова, что для получения всеобъемлющего лечебного эффекта желательно оставить фрагмент подвергнутой криодеструкции опухоли в контакте с организмом, чтобы использовать и этот иммуностимулирующий аспект криогенного метода в механизме излечения больного. Можно реализовать чуть видоизмененный вариант криолазерного иссечения опухоли. В течение периода времени, пока осуществляется гистологическое исследование взятого с замороженной опухоли кусочка, можно, даже не отрывая криоинструмент от ткани, реализовать многократное оттаивание и вновь замораживание опухоли. Тогда удаленное новообразование окажется не просто фиксированным льдом, а девитализированным после его отсечения путем криодеструкции. Тогда его небольшие фрагменты можно использовать для изготовления противоопухолевых вакцин или обеспечивать противоопухолевую иммунную стимуляцию путем их имплантации.

То, довольно продолжительное время, которое необходимо для осуществления полной программы криодеструкции опухоли, можно рационально использовать для проведения срочного морфологического исследования и в ходе окончательных этапов криодеструкции, при отсечении уже желательно знать конкретный вариант морфологической структуры опухоли.

Вариантов проведения криобиопсии может быть предложено несколько. Однако принципов ее осуществления остается два: или опухоль подвергаем замораживанию и отделяем фрагмент от замороженной опухолевой ткани для морфологического исследования, или производим сначала криодеструкцию опухоли по всем правилам с многократным замораживанием-оттаиванием и берем кусочек после криодеструкции. Во втором случае технически отделить фрагмент ткани опухоли гораздо легче. Это можно сделать обычными инструментами.

От замороженной опухоли желательно отделять фрагмент с использованием сфокусированного лазерного излучения, отправить его на исследование и продолжать тем временем криодеструкцию, вести подготовку к отсечению опухоли, к криолазерной деструкции или удалению пораженного органа, его части в зависимости от конкретной ситуации.

Совсем не обязательно, не отходя от одного и того же больного, подряд осуществлять сразу все эти этапы лечения. Бесспорно одно, что и этап замораживания, и биопсия, и окончательное разрушение или удаление новообразования должны осуществляться без длительных промежутков. Сначала опухоль должна быть подвергнута криодеструкции. Осуществленная даже через несколько часов после этого биопсия, даст тот же морфологический результат, что был бы и без замораживания. Ведь крионекроз формируется медленно в течение нескольких дней. Морфолога лишь необходимо предупредить, что кусочек был взят после замораживания. А основной этап иссечения, испарения, удаления пораженного органа может быть осуществлен и через сутки, двое. Конечно же при каждой конкретной локализации и стадии новообразования не могут не быть учтены свои особенности, но в принципе такой подход может быть реализован почти при всех вариантах злокачественных опухолей.