Перечень мероприятий криохирургической профилактической онкологии.

Профилактические мероприятия в онкологии могут осуществляться по разным направлениям в различные периоды развития предпосылок к возникновению злокачественной опухоли, в фазе возникновения процессов – предшественников раковой опухоли, в момент взятия материала для морфологического подтверждения диагноза и в ходе хирургического лечения, и даже после излечения первичного опухолевого очага.

В мероприятиях криохирургической профилактической онкологии можно выделить:

1. Предварительные.

2.     Непосредственные.

3.     Внутрионкологические.

4.     Противорецидивные.

5.    Иммуностимулирующие криотерапевтические, которые должны осуществляться параллельно со всеми предыдущими.

Предварительный этап проведения криогенных мероприятий профилактики опухолей охватывает ранний период жизни человека, детский, буквально начиная с роддома, включая лечение будущей матери, юношеский, весь этап роста и созревания организма.

Вопреки широко бытующему мнению, что бородавки впервые появляются только у детей, пик частоты появления бородавок обыкновенных приходится на возраст около 27 лет. Это первое опухолевое проявление вируса папилломы должно подвергаться радикальной инструментальной аппликационной криодеструкции по всем правилам разрушения сверхнизкими температурами злокачественных опухолей с тем, чтобы сразу же после внедрения вируса максимально его блокировать, ликвидировать вместе с бородавкой и создать соответствующий иммунный фон. То же касается и юношеских бородавок. После такого активного уничтожения холодом первых бородавок не появятся и другие, характерные для более позднего периоде жизни, проявления папилломавирусов.

На предварительном же этапе необходимо производить ликвидацию путем криодеструкции всех сосудистых и пигментных образований кожи, особенно гиперпластического характера, выступающих над кожей, в любом возрасте сразу же по мере их возникновения. Такие опухоли лучше всего начинать разрушать холодом прямо после рождения, если они при этом уже имеются, во избежание их метастазирования. Необходимо придерживаться такой же тактики в отношении и любых других появляющихся доброкачественных новообразований. Справиться с подобной задачей под силу только методу криодеструкции, благодаря его щадящим качествам, отличным косметическим характеристикам результата операции, отсутствию нечувствительных к криодеструкции форм новообразований. Понятно, что при соблюдении такого тактического подхода кожа и слизистые оболочки у людей в зрелом возрасте окажутся чистыми, свободными от многочисленных доброкачественных опухолевых очагов, каждый их которых в принципе в любой момент на фоне снижения по какой-либо причине естественных иммунных защитных сил организма может быть основой для начала злокачественного роста.

Причем с увеличением возраста, как правило, мероприятия предварительной профилактики все больше приобретают характер непосредственных. Вероятность озлокачествления манифестаций папилломавируса возрастает. Так известно, что папиллома за десять лет своего развития в гортани при зрелом возрасте пациентов, озлокачествляется у четверти больных. Только в этой связи абсолютно непонятно – зачем же так долго наблюдать за растущей в гортани папилломой, проявлять пассивность по отношению к этому новообразованию.

Папилломатоз гортани, появляющийся в раннем детском возрасте, очень часто дает появление рака гортани уже к моменту полового созревания. Это только еще раз подтверждает факт того, что, чем раньше развились манифестации папилломавируса, тем раньше происходит и перерождение их в раковую опухоль, следовательно, ждать с началом борьбы с онкологическими заболеваниями до пожилого возраста не стоит.

К мероприятиям непосредственной криохирургической профилактической онкологии относятся все эпизоды осуществления радикального криогенного лечения проявлений активности папилломавирусов и других патологических процессов, непосредственно, предшествующих и переходящих в злокачественные опухоли, причем осуществляемые в возрасте, когда это происходит наиболее часто. Этот этап предполагает устранение, наконец, наблюдательного и выжидательного отношения врачей к многочисленным доброкачественным образованиям, пассивной тактики, когда рекомендуют смотреть за невусом, папилломой кожи, поменьше их травмировать, и - практически ждать, – когда же появятся признаки озлокачествления.

До того, как были изучены особенности и преимущества криодеструкции, и до того, как появились реальные возможности использовать криогенный метод для разрушения всех новообразований, которые непосредственно перерождаются в раковую опухоль, такая тактика была неизбежной. Ведь в случае профилактического удаления, скажем невуса, выбор мог пасть только на хирургическое его иссечение, электрокоагуляцию, с недавнего времени лазерное испарение. Это больно, травматично, часто требует наложения швов, сопряжено с образованием рубца, который сам является фоном для повышенного риска возникновения рака. А, если у больного несколько десятков гиперпластических невусов значительного размера, просто нереально, по крайней мере, одновременно, осуществить столько хирургических вмешательств. В общем-то, если не принимать во внимание новые возможности в связи с рождением криодеструкции, то можно было бы вполне удовлетвориться пассивной, наблюдательной тактикой. С учетом реальных возможностей криодеструкции, которая при доброкачественных новообразованиях может быть выполнена с использованием приемов, несколько отличных от криодеструкции раковых опухолей, порой еще более щадящих методов глубокого локального охлаждения, с учетом отличных косметических результатов криодеструкции опухолей кожи и специфического противоопухолевого иммуностимулирующего эффекта становится очевидным, что наступает эра активного подхода к ликвидации всех доброкачественных образований глубоким холодом.

Подобная ситуация складывается и в отношении тактики лечения лейкоплакий, эрозий и гиперкератозов. Это неглубокие патологические изменения слизистых оболочек и кожи, они могут быть ликвидированы довольно поверхностным замораживанием даже без адгезии.

Осторожное отношение к активности хирургического толка к доброкачественным еще патологическим процессам объясняется во многом тем фактом, что, имея перед собой невус, гиперкератоз, папиллому, до гистологического исследования врач не может точно сказать полностью доброкачественными являются имеющиеся изменения, или уже имеются пограничные состояния типа внутриэпителиального рака, или речь уже идет о начальной стадии злокачественного роста, имеется прорастание опухолью базальной мембраны. И, если использовать хирургический метод, то вполне может оказаться после гистологического исследования, что слишком щадяще отнеслись к уже раковой опухоли, которую трактовали, как наличие еще предопухолевых изменений. И наоборот, выполнили травматичную обширную операцию при сугубо доброкачественных еще изменениях.

Применение криодеструкции решает проблему. Ведь путем криодеструкции в равной степени хорошо разрушаются и доброкачественные, и злокачественные ткани. А методика проведения глубокого локального охлаждения и в том, и в другом случае практически идентична, ее смело можно использовать и в случае отсутствия, и наличия уже тенденций развития внутриэпителиального рака, а так же в случае наличия и доброкачественного новообразования, и раковой опухоли первой стадии.

А, если иметь в виду чисто хирургические подходы, то приходится слишком большую роль отводить при определении тактики лечения результатам предварительной биопсии. Но нельзя не учесть, что неинвазивный процесс мажет оказаться и рядом с местом взятия кусочка. Во многом из-за этих противоречий при доброкачественных лейкоплакии, папилломе, невусе ждут возникновения явных "плохих" местных признаков. Действительно, тогда все издержки методики биопсии, иссечения опухоли можно отнести к коварству и злокачественности заболевания.

А при определении показаний к криодеструкции не стоит дилемма – если это злокачественная опухоль, тогда будем метод использовать, а, если доброкачественная, то не будем использовать, как при решении вопроса о начале лучевого лечения, химиотреапии, да и перед определением показания для широкого иссечения. Криогенный метод тем и ценен, что применим и при злокачественных, и доброкачественных, и пограничных процессах.

В любом случае осуществления биопсии предполагается возможность того, что исследуемое образование является злокачественным, иначе зачем же вообще было бы брать кусочек патологической ткани. Тогда позвольте задать вопрос, зачем же первую же манипуляцию со злокачественной опухолью производить с нарушением всех хирургических принципов подхода к раковому образованию? Ведь биопсия - ни что иное, как кускование опухоли. В результате биопсии не может не активизироваться рост опухоли, механическое травмирование злокачественной ткани способствует метастазированию. Так что существует настоятельная необходимость подумать о профилактике усиления прогрессирования онкологического процесса уже на этапе постановки диагноза, при биопсии.

Если мы видим опухоль ( конечно же речь идет о первой стадии процесса ), подозреваем, что она злокачественная, то, даже, если диагноз рака и не подтвердится, новообразование все равно необходимо ликвидировать, в том числе и для профилактики рака. Поэтому начинать все, даже диагностические манипуляции с опухолью необходимо с ее замораживания. Нельзя не использовать уникальную возможность, предоставляемую криогенным методом, - заморозить новообразование, тем самым фиксировать все клетки образования льдом, остановить крово- и лимфообращение.

Понятно, что взятие кусочка с замороженной опухолевой ткани не может вызвать метастазирование, такая криобиопсия является абсолютно абластичной. Значит замораживание опухоли перед биопсией это мероприятие активной криохирургической профилактической онкологии на границе между этапом непосредственно предшествующих возникновению рака мероприятий профилактики и, условно назовем его, внутрионкологическим этапом осуществления профилактических действий холодом.

Но давайте сделаем следующий шаг. Надо признаться, что отделение фрагмента от замороженной ткани опухоли для гистологического исследования на самом деле весьма сложный процесс. Вам, наверное, приходилось пытаться резать хорошо замороженный кусок мяса ножом? Так же сложно отделить фрагмент от замороженной опухоли. Здесь может оказать помощь применение сфокусированного излучения углекислого лазера. То, что этот гипертепловой скальпель отлично рассекает замороженную ткань, во многом более эффективно, чем не замороженную, доказанный факт. Поэтому целесообразно стремиться к тому, чтобы использовать и замораживание, и углекислый лазер совместно в операционной стационара и поликлиники.

Более простым представляется прием взятия биопсии с не замороженной опухолевой ткани, но после ее надежной криодеструкции. То есть уже после проведения всего сеанса многократных замораживаний и оттаиваний по программе полного разрушения новообразования. Тогда уже в опухоли абсолютно точно нет жизнеспособных клеток, а кровообращение прекращено за счет наступающего сразу после криодеструкции тромбирования и отека. Осуществлять такую методику позволяет тот факт, что, не смотря на то, что криодеструкция произведена, явления крионекроза, которые не позволили бы идентифицировать морфологическое строение ткани, возникают медленно в течение суток. Поэтому в первые часы и сразу после криодеструкции нет никаких препятствий для установления гистологического диагноза.

Можно конечно возразить, что мы предлагаем ставить сани перед лошадью, сначала лечим, разрушаем опухоль, а потом только берем материал для морфологического исследования ставим гистологический диагноз. Но в том и прелесть криогенного метода лечения, что может быть подвергнута криодеструкции любая опухоль, любая патологическая ткань, и лечение не будет носить при этом пробного, а разрушение частичного характера. Одновременно мы избегаем огромного числа необоснованно широких хирургических иссечений явно доброкачественных опухолей.

Предварительную криодеструкцию необходимо осуществлять в пределах явно видимых патологических изменений, а после получения гистологического варианта диагноза, дальнейшая тактика лечения обязательно должна корректироваться. При этом почти всегда желательно срочное гистологическое исследование.

Вообще давно пора признать порочной практику преимущественного использования плановых гистологических исследований в онкологии. Когда после грубого отрыва куска от раковой опухоли до морфологического подтверждения диагноза проходит как минимум две недели, вопрос о тактике лечения решается часто уже при другой – следующей стадии раковой опухоли. Диагностика и лечение больного при наличии подозрения на рак должны вестись экстренно, никаких периодов ожидания не должно быть.

Использование криогенного метода на первом же этапе при совмещении диагностики и разрушения холодом ограниченной местнолокализованной опухоли должно предполагать срочное гистологическое исследование уже в ходе криохирургического вмешательства. В случае подтверждения доброкачественности опухоли – операция на этом заканчивается. А при верификации ракового поражения сразу должны быть осуществлены дополнительные более глубокие охлаждения или при необходимости сочетания их с использованием других повреждающих методов, хирургического лазера, локальной СВЧ гипертермии, лучевой и химиотерапии.

Основной этап профилактического использования криогенного метода при наличии подтвержденного диагноза злокачественной опухоли – это и есть сама криодеструкция, производимая на первом же этапе в качестве основного метода лечения. Она позволяет решить сразу несколько задач: радикально разрушить ограниченный опухолевый очаг, одновременно с этим обеспечить абластичность лечения, фиксировать все злокачественные клетки, а при оставлении крионекроза опухолевой ткани в контакте с целостным организмом, когда на месте своего возникновения она, будучи девитализированной замораживанием, обеспечивает противоопухолевую иммунную стимуляцию, выработку противоопухолевых антител. Уже нет необходимости выдумывать вакцины против возникшей опухоли. Достаточно разрушить ее холодом и разумно распорядиться полученным ценным материалом.

Ведь весь подвергнутый криодеструкции объем опухоли можно сразу же и удалить из организма. Например, заморозить и с запасом в пределах здоровых тканей отсечь. Это даст профилактический онкологический эффект только в плане снижения до нуля вероятности метастазирования в ходе операции. Уже подвергнутая криодеструкции опухоль, так же в пределах заведомо здоровых тканей может быть испарена лазерным излучением. Даже обширная, подвергнутая замораживанию или предварительной криодеструкции ткань злокачественного новообразования, может быть отсечена вместе с частью или всем пораженным органом. Но это так же обеспечит только абластичность вмешательства, но не даст генерализованного противоопухолевого иммунного эффекта.

Его достижение возможно только при оставлении всей крионекротизированной опухолевой ткани или, хотя бы ее части в контакте с организмом. Проще всего при небольших опухолях после многократного замораживания-оттаивания просто оставить девитализированную ткань на месте. Однако, например в гортани, крионекроз, особенно при наличии объемного экзофитного роста, накладывающаяся отечность суживают просвет органа, вызывают осложнения. Поэтому порой просто необходимо часть будущего крионекроза опухоли все-таки удалить, легче всего испарить углекислым лазером. Но с целью обеспечения в послеоперационном периоде противоопухолевого иммуностимулирующего эффекта испарять всю опухоль не следует.

Желательно и больший фрагмент подлежащей удалению уже подвергнутой криодеструкции ткани опухоли не просто испарить, а отсечь и сохранить в замороженном виде ( в жидком азоте ). Эта часть и может быть использована в качестве своеобразной противоопухолевой вакцины. Достаточно с определенной периодичностью подсаживать кусочки хранящегося в жидком азоте фрагмента в ткани пациента. Или использовать их для изготовления гомеопатических противоопухолевых препаратов типа нозодов. Вот путь сохранения активного иммунитета против единожды возникшей злокачественной опухоли. Ведь известно, что даже после излечения ракового очага, остается предрасположенность к развитию опухолей того же строения и даже той же локализации через десятки лет.

Использование криохирургического лечения при раке обеспечивает предотвращение предрасположенности к таким возобновлениям злокачественного роста после его излечения, к тому же после криодеструкции не остается местных рубцовых изменений, неизгладимого следа, как послелучевых изменений, - не создается предпосылок для появления вторичных злокачественных процессов.

Таким образом, между различными этапами осуществления криохирургических, профилактических по отношению к возникновению и прогрессированию рака мероприятий, абсолютно невозможно провести четкую грань. Они очень тесно взаимосвязаны друг с другом.

И после лечения по поводу злокачественной опухоли мероприятия первого, предварительного этапа криологической профилактики, осуществляемые в полном объеме, должны производиться. Они направлены на предотвращение рецидивов, возникновения новых раковых опухолей. Следовательно, и после излечения от единожды возникшего рака так же желательно активно ликвидировать все манифестации папилломавирусов путем криодеструкции, как и до развития злокачественного образования.

Одновременно с перечисленными мероприятиями профилактического характера на всех этапах целесообразно проводить дополнительные иммуностимулирующие криотерапевтическое воздействия на лимфоидную ткань глотки, лечение в криосауне.

Весь представленный комплекс мероприятий с применением криогенного метода позволит уменьшить вероятность возникновения и рецидивирования злокачественных новообразований, существенно улучшить качество лечения онкологических больных в целом.