Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Лаборатория криологии ЦНИЛ Нижегородской государственной медицинской академии

ООО Центр медицинской криологии «онКолор»

Нижегородская областная онкологическая ассоциация инвалидов

 

 

 

Доктор медицинских наук в.И.Коченов.

 

 

Криологическая

профилактическая онкология.

Краткое учебное и методическое пособие для

врачей и студентов

(издание второе переработанное) 

 

 

Нижний Новгород, 2003.

 

 

УДК: 616-006-089:615.832.9.

 

Пособие для медиков на эту тему подготовлено впервые. Излагаются рекомендации рационального практического использования криодеструкции и криотерапии для уменьшения вероятности возникновения, прогрессирования и рецидивирования раковых опухолей.

Дана характеристика криогенного метода лечения, описаны конкретные способы криодеструкции различных опухолевых манифестаций папилломавирусов, криобиопсии, криогенного и криолазерного разрушения новообразований, криоиммуностимуляции.

Пособие предназначено врачам всех специальностей, молодым специалистам, студентам медикам, будет полезно всем людям, следящим за своим здоровьем.

 ã Коченов Владимир Иванович, 2000, 2003. 

Рецензент: действительный член РАМН Борис Алексеевич Королев.

Новое пособие для медиков доктора В.И.Коченова восполняет пробел, существовавший в студенческих учебных программах до сих пор. Криогенный метод лечения действительно относится к новым, оригинальным и очень перспективным способам лечебного воздействия на организм. С необходимостью активно ликвидировать все проявления жизнедеятельности онкогенных вирусов, постоянно возникающие у человека в течение всей жизни, с целью профилактики развития злокачественных новообразований нельзя не согласиться. И только криогенный метод предоставляет для этого реальные возможности, так как только он обеспечивает специфический иммуностимулирующий лечебный эффект. Криогенные методики таких операций, разработанные и применяемые автором, подробно описаны в пособии.

На современном этапе развития лечебных технологий в онкологии с применением замораживания действительно логично видоизменить принятые традиционные схемы. Сейчас травматичная биопсия часто на несколько недель предшествует началу активного лечения больного со злокачественной опухолью. При многих локализациях первым воздействием на опухоль должно стать её замораживание, абластичное криогенное разрушение. В пособии рассматриваются разные варианты этой лечебной технологии.

Пожалуй, самыми новыми, заслуживающими внимания методами радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которые были разработаны при участии доктора В.И.Коченова, являются криолазерное иссечение и криолазерная деструкция новообразований.

Пособие представляет интерес для врачей самых разных клинических специальностей, познакомиться с ним в ходе обучения должен каждый студент медик.

Предисловие.

Злокачественные новообразования продолжают оставаться одной из самых реальных угроз здоровью и жизни человека. Коварство этого заболевания часто не позволяет обнаруживать злокачественный опухолевый процесс в ранних стадиях, когда лечение его является наиболее успешным. Поэтому особую актуальность имеют любые попытки создать комплекс мероприятий профилактики возникновения раковых новообразований. Одну из таких концепций профилактических мероприятий излагает доктор медицинских наук В.И. Коченов в этой работе. И она представляется не лишенной оснований, перспективной и вполне реально выполнимой.

Предпосылки возникновения рака не возникают в один день. Это очень длительный процесс вживания онкогенных вирусов, их приспособления к существованию в целостном организме. Это целая цепочка чередующихся манифестаций жизнедеятельности вируса всегда уже опухолевого характера, до поры до времени доброкачественных.

Практически онкогенный вирус папилломы присутствует у любого человека, но на его проявления обращалось мало внимания. Бородавки, акрохорды, кондиломы воспринимались, скорее как досадные, ничем не грозящие мелочи. Их, а так же невусы, гиперкератозы, да и даже сами папилломы, хотя давно известно, что они и сами часто переходят в злокачественные опухоли, профилактически ликвидировали не всегда.

Дело в том, что хирургическое иссечение, электрокоагуляцию трудно назвать вполне адекватными способами удаления доброкачественных опухолей, если рассматривать их в качестве массового средства профилактики злокачественных новообразований. Они не обладают необходимыми иммуностимулирующими противоопухолевыми эффектами, сравнительно недостаточно косметичны, они травматичны и болезненны. Говорить о ликвидации всех абсолютно проявлений папилломазависимых опухолей, гиперкератозов, пигментных образований позволяют только специально разработанные для этого способы осуществления нового криохирургического метода, изложенные в настоящем пособии.

Весь спектр особенностей и преимуществ криодеструкции отлично вписывается в общую картину огромнейшей распространенности папилломавирусных опухолей. Криогенный метод разрушения является единственным, адекватным средством для массового использования при различных новообразованиях, начиная от детской бородавки, и, кончая старческими гиперкератозами. Криодеструкция, уже много лет изучаемая и совершенствуемая автором, специальные новые криоинструменты, простота методик дают уверенность, что это направление профилактики злокачественных онкологических заболеваний найдет широкое практическое применение.

Очень интересными представляются весьма новые аспекты улучшения качества онкологической помощи при дополнении биопсии, хирургических операций использованием глубокого замораживания. Не могут не привлечь внимание аспекты и варианты иммуностимуляции фрагментами разрушенной уже криодеструкцией, но не некротизированной еще своей же опухоли пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Кроме этого, иммуностимулирующее использование криотерапевтических воздействий на лимфоидную ткань глотки, криосауны, несущие мощный оздоравливающий эффект, может занять достойное место среди мероприятий, предотвращающих спады иммунной активности, во время которых, как известно, и происходит чаще всего начало злокачественного опухолевого роста.

Конечно же, для того, чтобы с цифрами в руках, на достаточно большом количестве наблюдений с уверенностью и полно показать действительные результаты всего комплекса описываемых профилактических мероприятий, нужны годы и годы, для этого не хватит усилий одного человека. Да и сами мероприятия профилактики рака с применением глубокого холода должны занимать практически всю жизнь пациента. Поэтому нельзя не одобрить стремление автора на первом же этапе изложения концепции и описания комплекса необходимых мероприятий дать самые непосредственные практические рекомендации. Это залог появления армии сторонников реализации описываемого комплекса, которая совместными усилиями, мне кажется, должна в итоге получить очень убедительные результаты в криопрофилактике рака.

Можно только пожелать ей упорства и успехов.

 

Профессор Г.А.Буланов,

профессор С.Н.Цыбусов.

 

 

Введение.

Злокачественные новообразования продолжают оставаться второй по частоте причиной смерти людей. А рекомендации по профилактике возникновения рака исчерпываются в основном советами вести здоровый образ жизни и регулярно обращаться к врачам для профилактических осмотров, периодически использовать неспецифические адаптогены. Врачам советуют никогда не забывать об онкологической настороженности, так как начальная фаза рака часто оказывается бессимптомной, любая жалоба пациента может оказаться первым проявлением злокачественного новообразования. Но тогда уже поздно заниматься профилактикой, необходимо думать о методе лечения рака.

Более или менее строгого плана, научно обоснованной концепции регулярного осуществления на протяжении всей жизни активных мероприятий, направленных на снижение вероятности заболеть этой страшной опухолевой болезнью, практически еще не было. Более того, продолжает практиковаться пассивная, выжидательная тактика по отношению к первому сигналу активизации онкогенных вирусов и снижения иммунитета - к появлению доброкачественных опухолевых процессов, которые, как давно известно, очень часто сами озлокачествляются. Конечно же, речь идет о невусах, папилломах, гиперкератозах …. За ними в большинстве случаев просто наблюдают, ждут, когда же появятся признаки возникновения злокачественного роста. И только тогда проводят сверхповреждающее, зачастую калечащее лучевое, хирургическое лечение.

А на первые проявления активности папилломавирусов в молодости, обыкновенные бородавки, например, позже акрохорды, кондиломы онкологи порой вообще не обращают внимания. А ведь именно они являются признаком прогрессирования самого настоящего онкогенного вируса папилломы в организме, который принимает участие в возникновении любой формы раковой опухоли.

И эта пассивная, выжидательная тактика вполне объяснима. Ведь до недавнего времени просто не существовало надежного способа радикальной ликвидации разных манифестаций папилломавирусов, который обладал бы одновременно щадящими, хорошими косметическими и специфическими иммуностимулирующими свойствами. На сегодняшний день такой способ имеется. Речь идет о криогенном методе лечения.

Предложить излагаемую в настоящем пособии концепцию криохирургической профилактической онкологии позволило все предыдущее изучение и развитие криогенного метода лечения.

В связи с увеличившейся в последние годы активизацией радиационного фона, солнечной активности, химизацией жизни частота опухолевых доброкачественных проявлений папилломавирусов быстро растет, что с особой остротой ставит проблему их лечения. Достаточно, даже бегло взглянуть на лица людей любого возраста, чтобы четко убедиться в этом. Человечество переживает настоящую эпидемию папилломавирусной инфекции. Причем четко отмечено, что у уже заболевших раком людей на теле гораздо больше доброкачественных образований, чем у еще не заболевших. По количеству доброкачественных образований можно косвенно судить о количестве имеющихся у индивидуума онкогенных вирусов. И чем больше вирусов и слабее иммунитет, тем больше вероятность развития злокачественной опухоли. Криогенный метод лечения позволяет и ликвидировать доброкачественные манифестации папилломавируса с отторжением патологической ткани, в которой концентрация этого вируса наиболее высока, и одновременно поднять иммунную реактивность организма.

Эта проблема, концепция, новая глава медицинской криологии должна привлечь пристальное внимание врачей – специалистов в самых разных областях медицины. Криогенный метод лечения должен получить при этом новый толчок к активизации его практического использования. Описываемые в пособии приемы лечения дают отличнейший косметический результат, а криотерапия лимфоидной ткани, криосауна позволяют получить дополнительный общеоздоравливающий эффект в любом возрасте, в частности снижение частоты простудных заболеваний, ОРВИ, гриппа,

Уже разработаны простейшие портативные криогенные медицинские аппараты и простейшие криоинструменты с достаточной хладо- производительностью, работе с которыми вполне может научиться каждый врач и терапевт, и хирург.

Изложенные в пособии рекомендации основаны на более чем двадцатилетнем собственном опыте использования в клинике и совершенствования приемов криогенного лечения больных с самой разнообразной патологией кожи, слизистых оболочек воспалительного и опухолевого характера на ЛОР кафедре Нижегородской государственной медицинской Академии, в областной многопрофильной клинической больнице им. Н.А.Семашко, лаборатории медицинской криологии НГМА, Нижегородских онкологических диспансерах. Огромная благодарность всем, принимавшим вместе с нами участие в создании криогенной медицинской техники, проведении операций.

Автор будет крайне признателен за любые оценки и критические замечания, постоянно открыт для диалога, готов к любым формам научного и практического сотрудничества. Наш адрес: Россия, 603104, Н.Новгород, Медицинская, 1. E-mail: kriol@kis.ru

 

Общая характеристика криогенного метода лечения.

Лечебные свойства охлаждения были известны людям всегда. Холод снимает боль, позволяет защитить головной мозг при сильном повышении температуры тела, оказывает противовоспалительное, закаливающее действие. Неоценимы консервирующие свойства замораживания.

Только сорок лет назад развитие лечебного использования охлаждения вступило в новую эру. Это сопряжено с началом использования специальных криоинструментов, а в качестве хладагента - жидкого азота, имеющего температуру -196°С. В естественных Земных условиях встретиться с такой температурой невозможно, это поистине Космический холод.

С самого начала развитие криогенного метода лечения пошло по разным путям: замораживание может быть проведено для разрушения, деструкции биологической ткани, а в небольшой дозе для получения иных мягких терапевтических эффектов, или использовано, как вспомогательный прием.

Механизмы разрушающего патологическую ткань действия замораживания.

Криодеструкцию называют самым естественным и физиологичным, если можно так выразиться, способом получения некроза, разрушения биологической ткани. Важно, что при ее осуществлении не происходит тепловой денатурации белков и нуклеиновых кислот. Повреждение связано с другими механизмами и обусловлено в основном изменениями, происходящими с водой, находящейся внутри и вне клетки.

Понятно, что при охлаждении наступает фазовый переход и вода из жидкого состояния превращается в лед. Клетки сдавливаются им. Сначала замерзает межклеточная жидкость, затем происходит внутриклеточное обледенение. А образующиеся и растущие по мере углубления замораживания кристаллы льда совершают вращательное движение вокруг центров кристаллизации. При этом твердыми кристаллами льда повреждаются, практически субмикроскопически «режутся» клеточные и внутриклеточные мембраны. Поэтому при осмотре и даже при гистологических исследованиях кусочка подвергнутой глубокому локальному охлаждению ткани, сразу после него, никаких изменений в структуре ткани не отмечается. Крионекротические изменения возникают постепенно.

При криодеструкции биологическая ткань превращается в лед. Кровообращение, поступление кислорода, питательных веществ, тканевое дыхание и все биохимические процессы на время замораживания полностью останавливаются. В результате наступает гибель клеток, в которых были длительно парализованы все процессы жизнедеятельности. Не могут возобновиться тепловые энергетические процессы в митохондриях.

В момент образования в ткани льда происходит резкий скачек осмотического давления в клетках, так как внеклеточная жидкость замерзает раньше и катионы солей устремляются через мембраны вовнутрь клетки. Такой осмотический шок биологические клетки пережить не могут.

Бытует мнение, что сверхнизкое охлаждение активизирует «ген смерти» клетки. Поэтому ее гибель происходит медленно и планомерно, естественным физиологичным путем.

Как обеспечить достаточную интенсивность криоповреждения?

Ответ на этот вопрос вытекает из приведенных механизмов криоповреждения биологической ткани. Разрушение тем интенсивнее, чем больше в ткани воды, клеточных элементов, чем быстрее было осуществлено замораживание, чем дольше находилась ткань в замороженном состоянии. Оно определяется отрицательной абсолютной температурой, созданной в конкретной точке замораживаемой ткани, зависит от числа повторений замораживания-оттаивания.

Слизистый полип в полости носа, не смотря на то, что очень богат водой в отечной строме, к криоповреждению оказывается малочувствительным, так как в нем совсем мало клеточных элементов.

Пожалуй, решающее значение имеет скорость замораживания патологической ткани. Она должна быть не менее нескольких десятков градусов в минуту. При таком интенсивном охлаждении клеточные мембраны активно повреждаются льдом и осмотический шок наносит непоправимый урон клеточным органеллам. Из этого вытекает необходимость обеспечения наиболее интенсивного теплообмена между криоинструментом и патологической тканью.

Зона замораживания быстро растет в течение только первых 1-3 минут аппликационного криовоздействия. Затем постепенно наступает тепловое равновесие между охлаждающими возможностями инструмента и теплопритоком от живой ткани. Дальнейшим медленным ростом зоны замораживания, если говорить о радикальной криодеструкции патологической ткани, можно пренебречь. Поэтому необходимо обеспечивать достижение требуемой зоны замораживания быстро, на первых 1-1,5 - 3 минутах охлаждения. Если это не удается, надо менять аппаратуру, подбирать инструментарий адекватной конструкции, прибегнуть к другим методикам криовоздействия.

Охлаждение ниже -60°С с последующим оттаиванием не может пережить ни одна биологическая клетка. Однако такая низкая температура достигается только в центре зоны замораживания, непосредственно около криоинструмента. Понятно, что в живом, активно постоянно согревающемся организме температура на периферии и вокруг патологического очага не может быть столь низкой. Это вызвало бы слишком обширные разрушения окружающих здоровых тканей. Поэтому понижение температуры на границе патологической и здоровой ткани необходимо осуществлять в пределах, минимально необходимых для криогенного разрушения всего патологического очага. Эти значения колеблются для разных видов тканей от температуры замерзания (головной мозг) до -20°--30°С (кожа).

Однако, обеспечивая охлаждение на границе кожной опухоли до -20°С, осуществлять это с последующим оттаиванием необходимо не менее трех раз. Многократное замораживание-оттаивание позволяет снизить летальную для патологической ткани температуру, найти своеобразный компромисс между стремлением как можно сильнее заморозить опухолевый очаг и необходимостью сохранить здоровые окружающие ткани.

Практически во всех ситуациях проведения криодеструкции важно обеспечить самопроизвольное медленное естественное оттаивание патологической ткани. Никаких мероприятий по ускорению оттаивания замороженной патологической ткани предпринимать не нужно. Это обеспечивает достаточно длительный период ишемии, повышает надежность разрушающего эффекта. Оттаивание может быть искусственно удлинено оставлением холодного криоинструмента в контакте с замороженной тканью.

Взаимоотношение зон крионекроза, замораживания, гипотермии.

Понятно, что, если на краю опухоли необходимо создать -20°С, а ткани обледеневают уже при –2°--3°С, неизбежно создается слой замерзшей ткани на периферии зоны замораживания, в котором в последующем не наступит развитие крионекротических изменений. Одним словом, замораживать патологический очаг всегда необходимо шире и глубже по сравнению с его реальными размерами.

Основная сложность в работе криохирурга заключается в том, что необходимо уметь постоянно прогнозировать – по какой линии внутри зоны замораживания пройдет граница будущего крионекроза - демаркационная линия между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями, ведь более или менее реально она проявится только через несколько дней. А судить окончательно о достаточности проведенной криодеструкции того или иного патологического образования можно будет только через несколько недель или месяцев.

Немаловажно, что температура существенно понижается в здоровых тканях и вокруг зоны замораживания, окружающие ткани неизбежно подвергаются гипотермии. И в пределах понижения температуры до +10° -+15° после криодеструкции временно возникает порой весьма значительная отечность тканей.

Теперь можно подвести итог описанию всех основных зон температурных изменений, визуально определяемых при замораживании и в послеоперационном периоде, в ходе криодеструкции. Это – зона или площадь теплопередачи ( чаще это размеры криоаппликатора ), далее снаружи от очертаний аппликатора уже после проведения криодеструкции через несколько дней появится зона крионекроза, граница которой совпадает примерно с -20°С. Таким образом, зная расположение изотермы -20°С на пике периода охлаждения, в ходе криодеструкции можно прогнозировать расположение демаркационной линии.

Еще дальше снаружи от границы будущего возникновения крионекроза при охлаждении располагается зона замораживания. В ходе криовоздействия она увеличивается, очень хорошо видна на поверхности практически всех тканей. Это граница внутритканевого образования льда. Внутри зоны замораживания ткани становятся более светлыми и твердыми. Именно по зоне замораживания легче всего прогнозировать пределы будущего образования некротических изменений. Чем меньше разрушаемый очаг, чем выше скорость охлаждения, ниже температура аппликатора, меньше экспозиция и интенсивнее теплообмен, чем правильнее подобрана конфигурация аппликатора и методика охлаждения, тем меньшей ширины образуется слой замороженной биологической ткани, которая, хотя и обледенела, но криодеструкции в последующем не подвергнется. То есть чем выше качество методики проведения криодеструкции, тем ближе совмещаются зона замораживания, видимая при операции, и граница будущего крионекроза.

Кстати в замерзшей, но не подвергнутой криодеструкции ткани на периферии зоны замораживания возникает в ближайшем послеоперационном периоде наиболее интенсивно выраженная отечность.

В области, находящейся дальше со всех сторон от зоны замораживания и подвергшейся только гипотермии, возникает менее продолжительная и выраженная отечность в ближайшем послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях осуществления глубокой криодеструкции необходимо купировать возникновение зоны гипотермии, так как отечность после операции вызывает порой серьезные осложнения. Например, после криодеструкции раковой опухоли гортани, отечность в гортаноглотке и в области устья пищевода вызывает дисфагию, затруднение при проглатывании, аспирацию пищи.

Способы глубокого локального охлаждения

патологических тканей.

Их принципиально может быть только два. Это непосредственное воздействие на ткань жидким азотом или замораживание аппликатором, который активно или пассивно охлаждается жидким азотом. Однако вариаций этих способов очень много.

Непосредственное подведение жидкого азота к тканям, например, может быть осуществлено в форме погружения в жидкий азот замораживаемого объекта. Так же в виде криоорошения – это воздействие на поверхность ткани струей жидкого азота, его насыщенными парами. Для этого над патологической тканью может быть помещен тубус, прижатый к окружающей очаг поверхности, а в него налит жидкий азот, который будет добавляться по мере необходимости.

Жидкий хладоагент может быть подведен к поверхности тканей на вате, смоченной в нем. Этот прием сейчас наиболее широко используется в косметических салонах для криотерапии кожи, для осуществления криомассажа лица.

Применяют устройства, дозирующие падение на ткань капель жидкого азота, работающие по принципу фломастера.

Наконец с трудом, но возможно внутритканевое введение жидкого азота.

Аппликационное криовоздействие может быть осуществлено после погружения теплоемкого, например металлического, зонда в жидкий азот приведением его сразу же после извлечения из жидкого азота в контакт с измененной тканью. При этом реализуется пассивное охлаждение криоинструмента.

Если жидкий азот подается к внутренней поверхности пластины аппликатора с обеспечением его циркуляции по закрытым каналам канюли криоинструмента криогенным аппаратом, реализуется охлаждение активного типа. Тогда криоаппликатор за счет циркуляции хладоагента может быть и заранее максимально охлажден, а после этого приведен в контакт с поверхностью ткани. А может быть прижат к ней теплым и затем охлажден в контакте с замораживаемым участком.

Пенетрационное криовоздействие является, в общем-то, лишь вариантом аппликационного, когда тонкий аппликатор внедряется в глубину тканей.

Конечно же, применяются и сочетания аппликационного и непосредственного охлаждения ткани жидким азотом. Например, тубус, при помощи которого защищают окружающие ткани при криоорошении, неизбежно сам охлаждается и становится криоаппликатором.

В дальнейшем речь пойдет в основном об аппликационном криовоздействии, так как именно оно нашло наибольший диапазон реального практического использования, наиболее эффективно и безопасно.

Адгезивный эффект.

На первый взгляд кажется, что, чем ниже заранее охладить криоинструмент, наиболее интенсивно обеспечивать поддержание его сверхнизкой температуры за счет интенсивной циркуляции жидкого азота под давлением внутри канюли, приложить и удерживать такой криоинструмент, скажем, к опухоли, тем лучших результатов замораживания мы добьемся. На практике все оказывается не так. При реализации описанного варианта криовоздействия, не смотря на то, что аппликатор максимально охлажден, не наступает качественного теплового контакта криоинструмента и ткани, теплопередача почти отсутствует, очень быстро наступает тепловое равновесие и глубокого локального замораживания в пределах, необходимых для разрушения злокачественной опухолевой ткани может и не произойти.

Однако прием лечебного воздействия предварительно максимально охлажденным аппликатором оказывается все же необходим на практике при проведении криотерапии, когда и требуется лишь небольшая глубина замораживания, или при криодеструкции поверхностных патологических процессов, например, лейкоплакий.

Для получения надежного и плотного теплового и механического контакта рабочей поверхности криоинструмента и ткани в ходе криодеструкции опухолей абсолютно необходимо всегда использовать адгезивный или, как его еще называют, - адгезийный эффект.

Это явление многим знакомо с детства. Иногда над малышами зло подшучивают: зимой в мороз на улице показывают на какой-то металлический предмет – посмотри какой топор ( замок, ручка двери ) стал сладкий, весь сахаром покрылся, лизни-ка его. Последствия попытки лизнуть топор при -25° на улице отлично запоминаются на всю жизнь. Язык, губы надежно прилипают, примораживаются к "раскаленному" от холода металлу. Это прилипание и происходит вследствие наступления адгезии между охлажденным металлом и влажной слизистой оболочкой. При наличии холодового прилипания металла криоаппликатора к подлежащей криодеструкции ткани реализуются наилучшим образом все параметры лечебного замораживания и теплопередачи.

Для проведения глубокого локального охлаждения в условиях наличия адгезийного эффекта криоаппликатор необходимо обязательно увлажнить, согреть, и тёплым прижать к опухоли и лишь после этого обеспечивать его охлаждение циркуляцией жидкого азота внутри канюли, т.е. включать криогенный аппарат. Причем до прилипания аппликатора инструмент не следует смещать, необходимо плотно удерживать в нужном положении. Затем, после наступления адгезии, уже в процессе роста зоны замораживания можно или слегка надавливать на опухолевую ткань или оттягивать ее криоинструментом.

Адгезия возникает и в том случае, если к влажной поверхности тканей прикладывается аппликатор при отрицательной температуре от 0° до –80°С, однако по мере понижения температуры прилипание имеет все меньшую и меньшую силу, а в диапазоне ниже - 120°С полностью отсутствует.

В процессе понижения температуры криоаппликатора в контакте с тканью, даже если адгезия в начале была обеспечена по мере прохождения отметки минус 100°С прилипание, обусловленное этим эффектом, постепенно исчезает, механический контакт и теплопередача ухудшаются. И, к сожалению, при достижении инструментом сверхнизких температур, когда, казалось бы, и должно происходить самое интенсивное замораживание, оно может прекращаться вовсе. Криоаппликатор свободно отсоединяется от поверхности зоны охлаждения.

Выход из этой ситуации один – добиться вмораживания, механического захвата рабочей части криоинструмента непосредственно самими охлаждаемыми тканями или жидкостью, используемой в качестве проводника холода. Ведь богатые водой мягкие биологические ткани, замерзая, естественно расширяются. Поэтому достаточно даже слегка вдавить еще теплый аппликатор в ткань и одновременно с её замораживанием инструмент окажется надежно захваченным заледеневшими твердыми окружающими тканями. Вмороженным в ткани инструментом реализуется и фаза отличной теплопередачи при наличии адгезии, и при самых низких температурах продолжается охлаждение без разобщения контакта инструмента с тканью с любой нужной экспозицией. В качестве захватывающего рабочую часть криоинструмента у тканей и теплопроводящего субстрата может выступать любая жидкость, обильно нанесенная на аппликатор (чаще используется физиологический раствор).

Преимущества криохирургической операции.

А вообще, каким собственно - хирургическим или терапевтическим способом лечения является криодеструкция? Однозначно определить это невозможно. Ведь по формулировке ВОЗ хирургическими являются манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности покровов тела. При криодеструкции мы можем не нарушать ни целостности кожи, ни слизистых оболочек, осуществляя аппликационное разрушение холодом с поверхности ткани. Отсутствие разрезов и проколов при криодеструкции ставит ее в разряд неинвазивных методик, а это ее существенное преимущество – отсутствует опасность перезаражения СПИДом, гепатитом …. Однако через 3-4 недели подвергнутый криодеструкции участок патологической ткани перестает существовать, в принципе он фактически постепенно и медленно самоудаляется.

Криохирургию вполне можно было бы назвать активным терапевтическим методом лечения с хирургическими последствиями применения.

Но криогенная процедура может носить и сугубо терапевтический характер. Дело не в используемом криогенном аппарате, не в инструменте, который врач держит в руках, а в методике осуществления криогенного воздействия, которая должна выбираться в зависимости от цели лечения. Длительная экспозиция замораживания в условиях адгезии с хорошей теплопередачей, многократность глубокого замораживания означают применение криохирургической разрушающей технологии. А кратковременное (до нескольких секунд) воздействие на воспаленную ткань, грибковые колонии и т.п. предварительно максимально охлажденным, может быть, даже и тем же аппликатором, носит чисто терапевтический характер. При этом объемные тканевые фрагменты не ликвидируются. Таким образом, нельзя все эпизоды лечебного использования сверхнизких температур азотного уровня пытаться отнести к хирургическим или терапевтическим технологиям.

Ясно, что при аккуратном выполнении не пенетрационная криохирургическая операция абсолютно бескровна.

Криогенное воздействие само по себе сравнительно безболезненно. Без какой бы то ни было анестезии вполне выполнима криодеструкция папиллом, бородавок, конечно акрохорд, гемангиом, невусов, базелиом, даже меланомы кожи. Но, даже очень кратковременное терапевтическое криовоздействие на лимфоидную ткань задней стенки глотки при фарингите все же желательно сопроводить местной поверхностной анестезией. Даже кратковременное прикосновение к слизистой оболочке задней стенки глотки, небных дужек охлажденным криоаппликатором может быть весьма болезненно и одновременно оно вызывает порой сильный рвотный рефлекс. А криогенное лечение эрозии шейки матки безболезненно абсолютно.

Криохирургические операции, выполняемые по поводу патологических процессов в полостях, например гортани, могут потребовать наркоза для осуществления доступа к опухоли, проведения прямой ларингоскопии или ларингофиссуры.

В подавляющем большинстве практически все амбулаторные криохирургические вмешательства на коже можно производить без анестезии. Ощущения больного во время замораживания сравнимы с теми, что возникают, если погрузить палец в снег и подержать некоторое время. Довольно неприятно, даже порой больной, но вполне терпимо. В общем, боль в момент инъекции и начала проведения местной инфильтраицонной анестезии несравнимо сильнее.

В этой связи будет не лишним вспомнить, что в русском языке термины замораживание и анестезия синонимы. Ведь еще Великий Хирург Н.И.Пирогов подвергал больных охлаждению на морозе, особенно перед ампутациями, замораживал почти в прямом смысле слова для обезболивания.

У криохирургического вмешательства есть и один малосущественный в конечном итоге недостаток – выполнять криодеструкцию по времени значительно дольше, чем, например, электрокоагуляцию или лазерное испарение той же опухоли.

Абластичность криохирургии.

Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, злокачественные клетки при его правильном осуществлении и, само собой разумеется, после него просто не могут распространяться с током крови, лимфы, по межтканевым промежуткам. Может быть единственно слабым местом в этом утверждении является необходимость механически надавливать непосредственно на злокачественную опухоль в начале первого цикла замораживания-оттаивания. Но этого технически легко избежать. При первом замораживании можно использовать криоорошение или кольцеобразные аппликаторы, сочетания аппликации и непосредственного воздействия на опухоль парами хладоагента. Совсем не обязательно при повторных замораживаниях - оттаиваниях одной и той же опухоли применять одинаковый инструмент и метод.

К сожалению, еще мало используются на практике возможности, которые предоставляет предварительное замораживание для повышения абластичности всех манипуляций с опухолью – от биопсии до расширенной экстирпации пораженного органа. Но онкологи просто обречены начать в ближайшем будущем реализацию таких хирургических технологий.

Особенности заживления

криохирургических ран.

Оригинальность криодеструкции в том, что в ходе операции сразу ничего не удаляется, разрушенная патологическая ткань остается еще длительное время на месте. После многократного глубокого замораживания-оттаивания опухоли постепенно формируется крионекроз, который частично рассасывается, замещается здоровыми тканями, а на поверхности в большей мере отторгается. В первые часы, а иногда буквально за несколько минут после первого охдаждения, возникает довольно выраженная отечность и самой опухоли, и ближайших окружающих тканей. Отечность играет очень большую роль в обеспечении гемостатических характеристик криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются отеком, за счет этого кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. В частности именно и поэтому для каждого последующего замораживания опухоли до одних и тех же границ в ходе криодеструкции требуется меньше и меньше времени. Все более ограниченным оказывается теплоприток с кровью.

Разрушенный участок чаще становится темно-бурым, а порой более светлым, уже в ходе криогенного разрушения. Темно- бурая окраска разрушенной опухоли это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах.

Таким образом, первое, что происходит с опухолью – она, как бы отделяется, отгораживается, обособляется от окружающих тканей. Прекращается ее питание, вокруг нее повышается внутритканевое давление. Все это объясняет, почему криодеструкция оказывается наиболее абластичным методом разрушения злокачественных опухолей. Замораживание и его последствия фиксируют злокачественные клетки. Понятно, что когда вся опухоль заморожена и представляет собой кусок льда, никакой отрыв от нее групп и отдельных злокачественных клеток не возможен, все они фиксированы льдом, крово- и лимфообращения нет. После первого же замораживания все клеточные мембраны оказываются пораженными и парализованными, возникает слипание клеток, отсоединение отдельных клеток затрудняется. И сразу же присоединяется отечность внутритканевое сдавление вокруг опухоли, тромбирование сосудов и полное выключение кровообращения в замороженном участке.

Крионекроз, если располагается на коже, через несколько дней превращается в сухую корочку, и отторгается в среднем через 2-3 недели, в зависимости от размеров разрушенного участка. Все это время крионекроз выполняет роль повязки, прикрывает собой рану. Поэтому и применение повязок после криодеструкции нежелательно.

Крионекротизированная поверхность ткани не способна участвовать в образовании спаек. Поэтому после криодеструкции не нужно ставить тампоны и различные стенты в просвет полых органов – в гортань, полость носа, - спаек, рубцовых сужений и стенозов не возникает.

Одной из отрицательно сказывающихся на течение послеоперационного периода особенностей криодеструкции объемных новообразований является то, что массивный крионекроз может долго оставаться влажным, с его поверхности из разрушенной ткани сочится тканевая жидкость. Приходится постоянно удалять влагу с поверхности крионекроза салфетками, подсушивать, обрабатывать рану спиртом, пока крионекротизированная ткань не подсохнет, а иногда, и пока не отторгнется большей своей частью.

Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Если обеспечено отсутствие механического травмирования, то абсолютно бескровно. При соблюдении правил элементарного ухода нагноений не бывает.

Эпителий постепенно подрастает под крионекроз. Причем регенерирует не рубцовый заменитель эпидермиса, слизистой оболочки, а специфический для каждой конкретной локализации и функционально полноценный. Например, в полости носа после криодеструкции полностью восстанавливается нежный реснитчатый мерцательный эпителий. Отторжение крионекроза происходит по мере регенерации эпителия со всех сторон вокруг разрушенного очага. А при небольших площадях крионекроза он отторгается сразу весь, когда под ним уже оказывается восстановившейся здоровая кожа или слизистая оболочка.

К недостаткам киодеструкции можно условно отнести существенные сроки отторжения крионекроза и эпителизации. После криодеструкции новообразований кожи в среднем отторжение происходит на 10-20 день. А окончательное заживление криогенной раны в гортани после криодеструкции раковой опухоли у больных, перенесших предварительно гамма-терапию, затягивается порой до 3-4 месяцев.

Но существенные сроки регенерации эпителия в послеоперационном периоде окупаются качеством заживления. В первые 1-2 месяца после отторжения крионекроза на коже еще бывает заметным участок бывшей локализации опухоли, так как это нежная, тонкая, молодая, незагорелая кожа. В зависимости от особенностей пигментного обмена пациента, кожа, регенерировавшая под крионекрозом, иногда слегка более пигментирована. Эти недостатки быстро исправляются временем и через полгода совершенно невозможно отличить, где же располагалось образование, ликвидация которого была произведена путем криодеструкции. После разрушения холодом небольших новообразований 1-2 мм в диаметре никаких следов нет уже через 1-1,5 месяца.

Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления. Таким термином обозначают то, что, не смотря на то, что мы разрушаем охлаждением патологическую ткань на существенную глубину, после отторжения крионекроза дефект, углубление на этом месте отсутсвует, оказывается незначительным, существенно меньшим, чем глубина разрушений. Подвергнутый криодеструкции объем тканей не оказывается просто механически выброшенным из организма с образованием кратера, как при обычной хирургии, лазерном испарении тканей, а за счет длительности заживления восполняется такими же, специфичными для каждого конкретного участка тканями. Это очень важное преимущество криогенного метода с точки зрения косметологии, и для сохранения функциональной полноценности, часто зависящей и от объема, пораженного участка ( губа, голосовая складка ).

Общие реакции организма на криодеструкцию.

В процессе криогенного разрушения патологической ткани не происходит денатурации белков. Быстро возникает демаркационная линия, отгораживающая разрушенный участок от окружающих тканей. Поэтому отсутствует интоксикация. Температурная реакция, даже после разрушения весьма больших объемов и площадей патологической ткани, не возникает. Криодеструкция, например, двадцати гиперпластических ороговевающих невусов кожи спины размерами от перепелиного до крупного куриного яйца не сопряжена с какими то бы ни было реакциями организма общего плана, абсолютно спокойно переносится, интоксикация отсутствует. Можно рекомендовать одномоментное разрушение сверхнизкими температурами сразу большого числа (нескольких сотен) патологических образований единой или разнородной природы.

Это весьма важно, если учесть довольно большую длительность периода заживления под крионекрозом, в течение которого крионекроз требует аккуратного отношения, определенного ухода, просто заметен на коже для окружающих. Отсутствие общих отрицательных реакций организма на криодеструкцию позволяет осуществить одномоментную криодеструкцию в большинстве случаев сразу всех имеющихся опухолевых образований на коже и доступных слизистых оболочках у одного пациента.

Криодеструкция не сопровождается торможением кроветворения. Особое значение это приобретает в онкологии, если сравнивать криогенную хирургию с лучевыми и химиотерапевтическими методами лечения.

Самое главное. После криодеструкции патологической опухолевой или воспаленной ткани запускается механизм стимуляции специфического противоопухолевого, противовирусного, антимикробного, противогрибкового иммунитета. Механизм специфической иммунной стимуляции становится ясен, если вспомнить, что при криодеструкции нет денатурации патологических белков и нуклеиновых кислот. Однако в составе нежизнеспособной, уже чужеродной организму разрушенной холодом ткани, эти патологически измененные структуры, несущие в себе основные характеристики этиологических факторов патологического процесса, становятся антигенами. Длительно находятся в контакте с целостным организмом, здесь проявляется положительный момент значительной продолжительности заживления криогенных ран. Все это время идет реакция отторжения патологической ткани. В результате, не могут активно не продуцироваться специфические антитела, активизируется фагоцитоз, направленный против подобных, подвергнутым криодеструкции, патологических элементов во всем организме.

Стимуляция иммунной реактивности после низкотемпературных воздействий объясняет общеоздоравливающие эффекты криотерапии и криохирургии. Именно в этом кроется секрет универсальности этого метода лечения. А так же в том, что нечувствительных к криогенному повреждению биологических структур нет в природе. Поэтому при выборе правильных приемов и режимов криодеструкции удается радикально разрушить местнолокализованную опухоль и доброкачественного, и злокачественного строения любого вида. Создать при этом в организме фон, неблагоприятный для возникновения и развития новообразований, подобных разрушенному. Криодеструкция любой опухоли, даже ее части с обеспечением сохранения контакта девитализированной патологической ткани и целостного организма позволяет, образно выражаясь, показать иммунной системе «врага», но в ослабленном виде. Это облегчает формирование индивидуализированных иммунных механизмов борьбы с чужеродным агентом. Криогенное разрушение опухоли, патогенной микрофлоры вполне можно назвать индивидуализированной прививкой против этого новообразования, воспалительного процесса. Поэтому криотерапевтическими воздействиями удается нормализовать взаимоотношения микробной и грибковой флоры в организме, ликвидировать хронические воспалительные процессы, стимулировать регенерацию нормальных тканей, добиваться меньшей восприимчивости к неизвестным еще организму вирусным, микробным агентам, обеспечить всем этим наилучший профилактический фон для сохранения здоровья, предотвратить прогрессирование тенденций возникновения опухолей.

В связи с этим криогенный метод лечения должен быть первым в арсенале мер помощи больным в руках врачей всех клинических специальностей.

И, конечно же, самый пристальный интерес и скорейшее практическое воплощение должны получить меры по профилактике онкологических заболеваний, с использованием возможностей, предоставляемых криогенным методом.