5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство_Краткое_издание_В_И_Чиссов,_М

Выживаемость больных после удаления единичных и множественных метастазов представлена в табл. 12-3 и 12-4.

Таблица 12-3. Пятилетняя выживаемость больных после удаления единичных метастазов в зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли

Наличие резектабельных метастазов КРР в печени и легком независимо от сроков их выявления не противопоказание к активной лечебной тактике. Пятилетняя выживаемость после удаления метастазов из печени и легкого составляет 30-34%.

Таблица 12-4. Пятилетняя выживаемость больных со множественными метастазами в легких в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли

Альтернативные методы лечения

Изолированная нормотермическая перфузия легкого с химиопрепаратами

Радиочастотная аблация метастазов в легких. Принцип метода - воздействие током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяют его в основном у функционально неоперабельных больных или при отказе от операции. Манипуляцию выполняют под контролем КТ в условиях раздельной вентиляции легких. Оптимальный размер опухолевого узла менее 4 см. Основное осложнение - пневмоторакс, который ликвидируют пункциями или дренированием плевральной полости. Отдаленные результаты радиочастотной аблации изучают.

Рецидивные метастазы. Актуальна проблема повторных операций при рецидивных метастазах в легких. Новые метастазы в легочной паренхиме возникают в среднем у 25-35% больных. При изолированном поражении легочной ткани селективному контингенту больных показаны повторные оперативные вмешательства, направленные на удаление новых метастазов. Пятилетняя выживаемость после повторных операций варьирует от 20 до 36% и зависит от совокупности прогностических факторов.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при выявлении рецидива первичной опухоли, при выработке плана лечения и необходимы для коррекции сопутствующих заболеваний при подготовке к операции.

Эффективность лечения оценивают при контрольном обследовании, которое нужно проводить каждые 3 мес.

Профилактика

Метастатический плеврит (злокачественный плеврит, опухолевый плеврит, злокачественный плевральный выпот) - синдром скопления экссудата в плевральной полости, обусловленный метастатическим поражением плевры и/или лимфатических узлов средостения.

Код по МКБ-10

С78.2. Вторичные ЗНО плевры.

Эпидемиология

Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20% и могут быть обусловлены как первичной опухолью плевры (мезотелиома), так и метастазами злокачественной опухоли в плевру. Так, при раке легкого его выявляют у 24-50% больных, при раке молочной железы - у 48%, при лим-фомах - у 26%, а при раке яичников - у 10% больных. При других злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркома, меланома и др.) опухолевый плеврит выявляют у 1-6% больных.

Профилактика

Регулярное обследование согласно срокам динамического наблюдения.

Скрининг

КТ органов грудной клетки каждые 3 мес в течение года после проведенного лечения, затем 1 раз в полгода.

Классификация

По локализации метастатического плеврита:

•односторонний;

•двусторонний.

По характеру метастатического поражения плевры:

•диффузный;

•узловой;

•диффузно-узловой. По распространенности:

•диффузный;

•осумкованный (отграниченный):

верхушечный (апикальный);

пристеночный (паракостальный);

костодиафрагмальный;

диафрагмальный (базальный);

парамедиастинальный;

междолевой (интерлобарный). По темпам накопления жидкости:

• быстрый;

• медленный.

Этиология

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Наиболее распространенная причина злокачественного плеврита - метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения, что, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе.

Патогенез

Основные механизмы развития метастатического плеврита:

•метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов;

•обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости;

•поражение лимфатических узлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;

•обструкция грудного лимфатического протока;

•развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковосинтетической функции печени.

Клиническая картина

Клинические признаки опухолевых плевритов разнообразны. Острый плеврит при метастазировании в легкие и плевру может сопровождаться высокой лихорадкой, плевральными болями и быстрым накоплением экссудата, приводящим к появлению одышки. И наоборот, плеврит может развиваться медленно, и только нарастающая одышка заставляет обследовать больного и выявить жидкость в плевральной полости. Чаще наблюдается одностороннее поражение. У некоторых больных возможно осумкование выпота. Диагностика Анамнез

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие ранее перенесенных опухолевых заболеваний, пневмоний, туберкулеза, контакта с асбестом.

Физикальное обследование

При осмотре больных с метастатическим плевритом выявляют следующие характерные признаки заболевания:

•вынужденное положение (больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании; при распространенных плевритах больные занимают полусидячее положение);

•цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

•одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

•увеличение объема грудной клетки на стороне поражения;

•сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

•ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

•отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких определяется тупой перкуторный звук над зоной выпота с характерной верхней границей (линия Да-муазо). При левостороннем плеврите наблюдают исчезновение полулунного пространства Траубе. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл; при этом

повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

При аускультации легких при небольшом количестве жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание. При больших объемах жидкости везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато и его дыхательная экскурсия резко уменьшена или даже отсутствует. Кроме того, легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой, и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание. Однако оно несколько приглушено; степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание не выслушивается, а у верхней границы экссудата прослушивается шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

При аускультации сердца отмечают приглушенность сердечных тонов (более выражена при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению; при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.

Лабораторные исследования

В крови обычно обнаруживают лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких - основной метод, позволяющий достоверно диагностировать наличие жидкости в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью этого метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживают интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри; средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения количества жидкости в полости плевры купол диафрагмы опускается. Небольшое количество жидкости в плевральной полости выявляют с помощью латероскопии - рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживают пристеночную лентовидную тень. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. Рентгенологическое исследование легких нужно производить до и после эвакуации жидкости

из плевральной полости. Это помогает выяснить характер патологического процесса. Для более точной диагностики необходимо проводить КТ и УЗИ грудной клетки после эвакуации жидкости, что позволяет объективизировать распространенность опухолевого

процесса. С помощью этих методов исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой.

Окончательно характер выпота устанавливают с помощью плевральной пункции и цитологического исследования плевральной жидкости. Цитологическое исследование плевральной жидкости и пункционная биопсия плевры позволяют верифицировать диагноз примерно у половины больных, что объясняется «гнездностью» поражения плевры.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Следует отметить, что рентгенологическое исследование, УЗИ и КТ органов грудной клетки позволяют выявить жидкость в плевральной полости, но в большинстве случаев малоинформативны в определении генеза плеврита.

Для установления генеза опухолевого поражения плевры широкое применение получил безопасный и высокоинформативный метод видеоторакоскопии, позволяющий установить диагноз в 90% случаев. В 10% случаев эндоскопическая картина опухолевого поражения плевры напоминает воспаление и, наоборот, некоторые воспалительные заболевания можно трактовать как опухолевые. Особенно велика роль видеоторакоскопии в диагностике мезотелиомы плевры, при которой цитологическое исследование зачастую не позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим ее поражением. В этой ситуации только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического исследования.

В последние годы видеоторакоскопию сочетают с флюоресцентной диагностикой первичного или метастатического поражения плевры, что повышает точность метода и помогает объективизировать распространенность поражения. Известно, что у 8-10% больных с цитологически подтвержденным злокачественным плевритом при видеоторакоскопии или торакотомии отсутствуют макроскопические признаки опухолевого поражения плевры. Для выявления скрытой диссеминации по плевре может быть использована методика флюоресцентной диагностики, основанная на способности фотосенсибилизатора накапливаться в опухолевых тканях. Применение флюоресцентной диагностики повышает результативность видеоторакоскопии, позволяет объективизировать распространенность опухолевого процесса по плевре.

Дифференциальная диагностика

Синдром накопления жидкости в плевральной полости может наблюдаться при сердечной недостаточности (37%), бактериальных и вирусных инфекциях (пневмония) (30%), эмболии ле-

гочной артерии (11%), заболеваниях органов пищеварительной системы (цирроз печени, панкреатит) (6%), коллагенозах (0,3%), туберкулезе (0,2%).

Пример формулировки диагноза

Центральный рак верхней доли левого легкого T2N3M1 IV стадии (метастазы по плевре слева, левосторонний метастатический плеврит с быстрыми темпами накопления жидкости).

Лечение Цели лечения

Эвакуация жидкости, системная химиотерапия при химиочув-ствительных опухолях, плевродез.

Показания к госпитализации

Метастатический плеврит с быстрыми темпами накопления жидкости.

Немедикаментозное лечение

Впоследние годы для лечения экссудативного плеврита при первичном и метастатическом поражении плевры в лечебной практике стали применять фотодинамическую терапию. Лечение проводят через установленные внутриплеврально при торакоскопии или методом торакоцентеза цилиндрические диффузоры.

Вкачестве фотосенсибилизатора используют отечественный препарат фотосенс*. Циторедуктивный эффект достигается в течение 5-10 сеансов фотодинамической терапии при фракционировании терапевтической дозы облучения. Способ позволяет добиться полной или частичной деструкции первичных и метастатических опухолевых очагов плевры,

предотвращая возникновение и прогрессирование злокачественного плеврита в 80-90% случаев.

Медикаментозное лечение

Системная химиотерапия проводится при химиочувствитель-ных опухолях (РМЖ, рак яичников, мелкоклеточный рак легкого) по стандартным схемам. Эффект системной химиотерапии проявляется в приостановлении накопления жидкости в плевральной полости в 40% случаев.

В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или была неэффективной, используется внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием к плевральным пункциям и внутриплевральному введению лекарств считают наличие выпота в плевральной полости выше уровня II-III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед.

Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную) химиотерапию. Химиопрепараты не только обладают противоопухолевым эффектом, но и вызы-

вают неспецифическое воспаление, приводящее к плевродезу. Для внутриплевральной химиотерапии используют: блеомицин (15-30 мг 1 раз в 7 дней, 4-5 введений), фторурацил(500-1000 мг 1 раз в 7 дней, 3-4 введения), цисплатин (50-60 мг 1 раз в

7 дней, 2-3 введения) и др. При этом у 30-40% больных удается достичь полного, а у 60-80% - частичного эффекта.

Для осуществления плевродеза также широко используют неспецифические препараты: мепакрин, хлорохин, тальк и тетрациклин. Эффективность введения талька, мепакрина, хлорохина достигает 55-60%, а тетрациклина - 80-70%.

Плевродез рекомендуется проводить на фоне дренирования плевральной полости с целью обеспечить наилучшую эвакуацию жидкости и осуществить контроль над темпами отделения экссудата.

Имеются публикации об успешном применении внутриплев-ральной иммунотерапии препаратами интерлейкина-2 и лим-фокинактивированных клеток, которая расширяет возможности химиотерапии, бывает эффективной после предшествовавшей внутриплевральной химиотерапии, при химиорезистентности опухолей и удовлетворительно переносится больными.

Хирургическое лечение

Необходимость частичной или полной плеврэктомии при первичном или метастатическом поражении плевры, осложненном экссудативным плевритом, не доказана. Хирургическое лечение может быть методом выбора лишь при локализованных формах опухолевого поражения (при узловой форме мезотелиомы или метастатического поражения плевры). Оценка эффективности лечения

Рекомендуется оценивать эффективность лечения по трехбалльной системе. Объективный и субъективный эффект - облитерация плевральной полости, отсутствие жидкости или осумкованная полость до 150 мл, по данным рентгенологического исследования или пункции; исчезновение или уменьшение основных клинических симптомов заболевания (одышка, кашель, боли); продолжительность жизни более 2 мес. Без эффекта - отсутствие динамики в характере накопления жидкости, необходимость повторных пункций или дренирования; продолжительность жизни менее 2 мес, несмотря на объективное и субъективное улучшение с признаками облитерации плевральной полости. Ухудшение - вынужденное прекращение лечения.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Прогноз

По данным различных авторов, средняя продолжительность жизни больных при метастатическом поражении плевры, например при немелкоклеточном раке легкого, составляет 6-9 мес.

12.4. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

По секционным данным, при метастазировании злокачественных опухолей в 36% случаев диагностируют поражение печени. Метастатические опухоли печени обнаруживают в 10 раз чаще, чем первичные. Основные источники метастазов в печень: опухоли толстой кишки (48,2%), метастазирование нейроэндокринных опухолей (16%), рака поджелудочной железы (13,5%), молочной железы (13%), желудка (6,2%), легкого (4,5%) или пищевода (3,7%) - наблюдают значительно реже. Источником печеночных метастазов могут также быть новообразования простаты и яичников. До 13% метастатических опухолей печени диагностируют без определения первичного очага.

Код по МКБ-10

Метастатические опухоли печени кодируют по локализации первичного очага.

С16. Злокачественное новообразование желудка.

С20. Злокачественное новообразование прямой кишки. С78.7. Вторичное злокачественное новообразование печени.

Классификация

По количеству:

•одиночные (солитарные);

•единичные (2-3);

•множественные. По расположению:

•унилобарные (поражают одну долю);

•билобарные (поражают обе доли печени).

Патогенез

Поражение печени при опухолях органов пищеварительной системы, расположенных в бассейне воротной вены, объясняют попаданием опухолевых клеток с током крови в печень через портальную систему. Предполагают, что аналогичным образом происходит метастазирование опухолей матки, яичников, мочевого пузыря в соседние органы и ткани, сообщающиеся между собой через бассейн воротной вены. Дренирование опухолей молочных желез, легкого, щитовидной железы, меланомы кожи осуществляется по венам большого круга кровообращения, поэтому пути метастазирования этих новообразований различны (в том числе через печеночную артерию). Однако подтвердить этот механизм распространения опухолей при гистологическом исследовании довольно трудно. Полагают, что сами метастазы в печени - источник новых метастатических узлов. Метастатическое поражение печени путем непосредственной инвазии опухолей соседних органов в печень, а также лимфогенное метастазирование обнаруживают относительно редко.

Процесс возникновения и прогрессии метастазов в печени может происходить бессимптомно. При увеличении печени, обусловленном ростом метастазов, пациентов беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, в дальнейшем развивается общее истощение. При поражении значительного объема паренхимы печени диагностируют печеночную недостаточность. При инвазии крупных желчных протоков или вовлечении в процесс ворот печени обнаруживают

желтуху. Синдром портальной гипертензии возникает при сдавлении, прорастании или тромбозе воротной вены; отек нижних конечностей, появление плеврального выпота справа, расширение подкожных вен передней брюшной стенки - при компрессии нижней полой вены. При метастазировании нейроэндокринных опухолей развивается карциноидный синдром. Профилактика

•Ранняя диагностика первичного опухолевого очага.

•Регулярное динамическое наблюдение (после успешно выполненной операции) с исследованием печени различными методами визуализации (УЗИ, КТ и др.).

Диагностика

Метастатическое поражение печени при злокачественных новообразованиях диагностируют либо одновременно с первичным очагом, либо через некоторое время после лечения первичного рака. Обследование печени у онкологических больных обязательно проводят с использованием специальных методов визуализации (УЗИ, КТ).

Основные методы диагностики метастазов в печени - УЗИ и КТ. Нормальные показатели биохимического исследования крови (в субклинической стадии болезни) определяют более чем у 65% пациентов с метастазами в печени. Повышение активности АСТ, АЛТ, билирубина или щелочной фосфатазы регистрируют только у 50-65% больных. Исследование крови для обнаружения РЭА помогает заподозрить метастатическое поражение печени при колоректальном раке.

Ультразвуковое исследование печени - один из основных и доступных методов диагностики (рис. 12-1) - позволяет визуализировать очаги новообразований размером менее 1 см.

С помощью ультразвуковой допплерографии проводят дифференциальную диагностику очаговых образований печени. Ин-траоперационное УЗИ (как наиболее точный метод) помогает определить мелкие, не обнаруженные при трансабдоминальном исследовании очаги. Причины гиподиагностики - изоэхогенные метастазы и выраженные диффузные изменения печени.

Преимуществом спиральной компьютерной томографии считают возможность визуализации мелких и глубоко расположенных очагов, а также более точная их топическая диагностика (рис. 12-2). Метод также позволяет проводить динамическое на-

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Рис. 12-1. Ультразвуковая картина метастазов в печени