5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство_Краткое_издание_В_И_Чиссов,_М

имеющихся и появление новых фиброаденом прекращается. Лечение только хирургическое, консервативное неэффективно. При характерной клинической картине, данных УЗИ и цитологического исследования, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, при размере до 1,5 см и отсутствии роста в течение 1 мес и более, т.е. при отсутствии признаков озлокачествления, возможно наблюдение без хирургического вмешательства.

•Киста. Болезненное, как правило, внезапно появившееся образование. Чаще при проведении УЗИ обнаруживают множественные кисты. Для подтверждения диагноза выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение применяют редко, при наличии воспалительно-болезненных осложнений.

•Внутрипротоковая папиллома. Определяют кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дуктографии) локализации папиллом проводят оперативное лечение.

•Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают цитологическим методом. После разрешения воспаления хирургическим или консервативным противовоспалительным лечением показано скрининговое обследование.

Лечение Цели лечения

Цель лечения - ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме.

Показания к госпитализации

•Планируемые варианты лечения и диагностики, невыполнимые в амбулаторных условиях.

•Операции и инвазивные методы диагностики под наркозом.

•Тяжело переносимые схемы химиотерапии.

•Осложненное соматическое состояние больной.

Хирургическое лечение Принципы хирургического лечения

Хирургическая операция - основной метод лечения больных РМЖ, позволяющий у части больных добиться излечения самостоятельно, без дополнительных противоопухолевых методов. Развитие методов лучевой и химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения и пересмотреть необходимый объем вмешательства при РМЖ.

• У подавляющего большинства больных РМЖ с минимальным размером первичной опухоли (до 1 см) и отсутствием регионарных метастазов (N0) системного распространения процесса не обнаруживают. Таким пациенткам для

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Молочную железу, большую и малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами удаляют единым блоком. В последние годы хирурги допускают удаление не всей, а только части большой грудной мышцы. Показание к операции Холстеда - прорастание опухоли в большую грудную мышцу, обширное метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной области или наличие неподвижного конгломерата метастатических узлов.

При модифицированной радикальной мастэктомии (по Пэйти) сохраняют большую грудную мышцу, но удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к подключичным лимфатическим узлам. После отсепаровывания кожи молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами подключичной области. Сохранение большой грудной мышцы снижает

инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы. Операцию Пэйти выполняют при местнораспростра-ненной узловой форме рака молочных желез при подрастании опухоли к малой грудной мышце или при наличии технических трудностей при удалении конгломерата подмышечных лимфатических узлов (рис. 15-15, см. цв. вклейку).

Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом выполняют подключичноподмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку несмотря на некоторые технические сложности: малая грудная мышца затрудняет доступ в подключичную область и удаление подключичной клетчатки. Малая грудная мышца прикрывает подключичные сосуды, поэтому ее сохранение предотвращает послеоперационное рубцевание, вызывающее сужение просвета подключичной вены (основная причина постмастэктомических отеков руки). Данную операцию в настоящее время считают оптимальной при узловых формах РМЖ, так как она носит функционально щадящий характер и не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пэйти (рис. 15-16, 15-17, см. цв. вклейку).

Простую мастэктомию выполняют при распространенном раке с распадом и кровотечением с паллиативной целью. Операция носит санирующий характер. В этом случае допускается удаление железы без подлежащей фасции большой грудной мышцы и без подмышечной лимфодиссекции для минимизации риска осложнений.

Радикальная расширенная модифицированная мастэк-

томия. Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии не менее 5 см от макроскопических краев железы.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Данный расширенный вариант операции выполняют при лечении отечной формы РМЖ, больших опухолей с изъязвлением и рожеподобном раке, т.е. в случаях угрозы продолженного роста после выполнения традиционных мастэктомий Холстеда, Пэйти, Маддена. Тканевой дефект закрывают пластическим методом путем перемещения мягкотканных лоскутов с брюшной или грудной стенки (рис. 15-18-15-20, см. цв. вклейку).

Постмастэктомический синдром

Постмастэктомический синдром верхней конечности - наиболее часто развивающееся осложнение после радикального лечения РМЖ. По данным различных авторов, данный синдром возникает у 10,0-87,5% больных.

Постмастэктомический синдром включает комплекс функциональных и косметических нарушений.

•Нарушение лимфооттока (лимфатический отек конечности).

•Нарушение венозного оттока (стеноз или окклюзия подмышечной и/или подключичной вен).

•Грубые рубцы, обусловливающие развитие приводящей контрактуры плеча.

•Брахиоплексит.

Лечение сформировавшегося постмастэктомического отека конечности - трудная задача. Несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положительного результата. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков включает резекцию - частичное или радикальное удаление избыточных тканей (способ наиболее простого решения вопроса) или дренирующие операции - создание различными способами новых путей оттока лимфы (формирование лимфо-венозных анастомозов, лимфоангиопластика, трансплантация больших участков тканей, содержащих лимфатические структуры, в частности большого сальника).

Основа консервативных методов - применение лекарственных препаратов (детралекс*), улучшающих лимфатический и венозный отток; использование компрессионного трикотажа и чередующейся пневмокомпрессии. Профилактика ранних отеков руки - ношение эластического рукава в послеоперационном периоде. Несмотря на огромное количество методов, лечение лимфатических отеков часто бывает малоэффективным. В связи с этим получили развитие способы интраоперационной профилактики постмастэктомического синдрома на этапе хирургического лечения РМЖ. Закрытие полости подмышечной области, образующейся после удаления подключично-подмышечной клетчатки, перемещенными мышечными и прилежащими тканями существенно уменьшает послеоперационную лимфорею и развитие постма-стэктомического синдрома (рис. 15-21-15-23, см. цв. вклейку).

Органосохраняющие операции

Термин «радикальная резекция» применяют в отечественной медицине для обозначения органосохранных операций, при которых удаляют до одной трети ткани железы или выполняют квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Ткань молочной железы с опухолью (отступая от ее краев не менее чем на 3 см) удаляют в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Объем удаляемой ткани определяют размеры опухоли, ее гистологические характеристики и результаты интраоперационного исследования, подтверждающие отсутствие опухоли по краю резекции. При необходимости удаления более одной трети железы и невозможности формирования эстетически адекватной груди большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию с/без реконструкции железы, особенно при локализации опухоли в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

При выполнении подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных.

•I и IIA стадии заболевания.

•Размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении.

•Медленный темп роста опухоли.

•Моноцентричный характер роста опухоли. Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией (рис. 15-24-15-28, см. цв. вклейку).

Реконструктивные операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией, так и спустя некоторое время после нее.

Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины или передней брюшной стенки (ТИАМ-лоскут) на прямых мышцах живота (рис. 15-29, 15-30, см. цв. вклейку).

Эстетический недостаток данных операций - наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, а также необходимость создания сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки. Реконструкция железы после кожесберегающей субтотальной или подкожной мастэктомии выглядит более эстетично. При этом сохраняют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом широчайшей мышцы спины или деэпите-лизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него).

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Противопоказания:

•подрастание опухоли к ареоле и соску;

•раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области. Пример методики

выполнения пластического этапа

Подкожно выделяют широчайшую мышцу спины до паравер-тебральной линии и пересекают сухожильную часть в месте ее прикрепления к плечевой кости. Затем через подкожный тоннель перемещают широчайшую мышцу спины на сосудистонервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы и формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путем сшивания этих мышц не-рассасывающимися материалами. В подготовленную мышечную «сумку» помещают силиконовый эндопротез, швы завязывают с последующим ушиванием кожного дефекта молочной железы (рис. 15-31-15-44, см. цв. вклейку).

Возможность выполнения реконструктивных операций и получение при этом хороших результатов способствуют быстрому восстановлению психосоматического статуса больных (рис. 15-45, 15-46, см. цв. вклейку).

Подмышечная лимфодиссекция

Существуют не только лечебные, но и диагностические цели выполнения лимфодиссекции: определение показаний к адъю-вантной химиотерапии и прогнозирование исхода заболевания. Для исследования следует удалить и изучить гистологическим методом не менее десяти лимфатических узлов.

Для снижения риска развития осложнений, связанных с лим-фаденэктомией, предложена методика обнаружения и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла - исследование «сторожевого» лимфатического узла. При этом проводят сцинтиграфию с 99Tc для определения расположения лимфатических узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель (метиленовый синий, лимфазурин). Ориентируясь на данные γ-счетчика, и визуально по красителю хирург удаляет первый, реже два-три первых, лимфатический узел от опухоли в подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого «сторожевого» лимфатического узла - достаточный признак для установления распространенности - pN0 (рис. 15-47, см. цв. вклейку).

Парастернальная лимфаденэктомия

Операция может быть выполнена открытым путем после пересечения хрящевых отрезков ребер (для доступа к загрудинным лимфатическим узлам). Более современный и технологичный вариант операции - видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция.

Медикаментозное лечение Химиотерапия

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Назначение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) - подавление или уничтожение микрометастазов, а также уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к ци-тостатикам, которая возникает спонтанно при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным методам лечения. Как правило, проводят четыре цикла химиотерапии, затем выполняют оперативное лечение. Непосредственный эффект НАХТ констатируют по степени резорбции опухолиin vivo и/или степени лекарственного патомор-фоза в удаленной опухоли. В случае эффективности начальних курсов НАХТ лечение продолжают до необходимого числа кур-

сов по той же схеме в предили в послеоперационном периоде. В случае резистентности опухоли производят замену химиопрепаратов в процессе НАХТ или в АХТ. Большинство цитостати-ков вводят внутривенно.

Адъювантная химиотерапия

Термин «адъювантная терапия» (АХТ) обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Использование АХТ повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидивный период. Обычно АХТ начинают на 21-28-е сутки после операции, проводят не менее 4-6 курсов. Больным с высоким риском развития рецидива и метастазов (молодой возраст, низкодифференцированные опухоли, отсутствие рецепторов эстрогена/прогестерона, наличие гиперэкспрессии онкогена HER2/neu) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Пожилым больным возможно назначение схемы CMF в связи с лучшей переносимостью (табл. 15-3).

Таблица 15-3. Схемы химиотерапии рака молочной железы

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Активное вещесто: фактор некроза опухолей - тимозин альфа 1 рекомбинантный - 100 000 ЕД. Препарат соответствует фактору некроза опухолей человека α, однако имеет более чем в 100 раз меньшую общую токсичность.

Механизм противоопухолевого действия in vivo:

•непосредственное воздействие на опухолевую клетку-мишень, в результате чего происходит апоптоз клетки (цитотоксическое действие) или арест клеточного цикла (цитостатическое действие);

•каскад химических реакций, включающий активацию коагуляционной системы крови и местных воспалительных реакций, ведущий к геморрагическому некрозу опухолей;

•блокирование ангиогенеза, приводящее к уменьшению прорастания новыми сосудами опухоли и, как следствие, к снижению кровоснабжения вплоть до некроза центра опухоли;

•воздействие на процесс созревания/активации клеток иммунной системы.

Не оказывает цитотоксического действия на здоровые клетки. Оказывает иммуномодулирующее действие при различных злокачественных опухолях. Показания к применению: рак молочной железы в комплексной терапии с химиопрепаратами.

Способ применения и дозы - в Инструкции по медицинскому применению препарата (см.: www.refnot.ru).

Печатается на правах рекламы

Таргетная терапия

С 1999 г. при гиперэкспрессии молекулярного онкомаркёра HER2/neu используют трастузумаб (герцептин*). Препарат относят к классу моноклональных антител. Применение трастузумаба привело к возникновению нового метода биологической - тар-гентной (target означает «мишень») - терапии опухолей.

Герцептин* рекомендуется назначать только больным с гиперэкспрессией HER2 (3+ при иммуногистохимическом исследовании или 2+ при иммуногистохимическом исследовании с FISH-положительным тестом).

В настоящее время герцептин* занял прочную позицию в лечении метастатического РМЖ с гиперэкспрессиейHER2. В ходе терапии герцептином* следует тщательно мониторировать функцию сердца.

Гормонотерапия

В основе всех методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Источник эстрогенов у женщины в пременопаузе - яичники и