андростендион, продуцируемый корой надпочечников (в результате ароматизации конвертируется в эстрогены). Регуляцию функций яичников осуществляет гонадотропин. Синтез гонадотропина и лютеинизи-рующего гормона (ЛГ) гипофиза контролирует рилизинг-гормон,
продуцируемый гипоталамусом. Гонадотропин-рилизинг-гормон стимулирует секрецию ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) - совместно с эстрогеном и прогестероном регулируют менструальный цикл у женщин. Эстрадиол и прогестерон контролируют синтез и секрецию ЛГ и ФСГ по механизму отрицательной обратной связи (рис. 15-48).
Рис. 15-48. Регуляция синтеза половых гормонов В период постменопаузы единственный источник эстрогенов - андрогены,
продуцируемые надпочечниками. Под действием ароматазы андрогены превращаются в эстрогены. В связи с этим у женщин в период менопаузы для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы (препятствуют конверсии андрогенов в эстрогены) или антиэстрогены (блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли). В молодом возрасте более эффективны антиэстрогены.
Выключение функций яичников
У женщин в репродуктивном возрасте блокирование функций яичников выполняют путем овариэктомии, облучения яичников (доза облучения составляет 4 Гр) или с помощью аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона. Преимущество использования лекарственной кастрации агонистами гонадотропин-рилизинг- гормона - эффект блокирования функции обратим и сохраняется только в период лечения.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Антагонисты эстрогенов
Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Тамоксифен - основной гормональный препарат для лечения РМЖ у женщин в период постменопаузы. В пременопаузе целесообразно назначать тамоксифен после выключения функций яич-
ников, в отдельных случаях допускают назначение тамоксифена без выключения яичников. При наличии рецепторов эстрогенов в опухоли эффективность тамоксифена составляет 60%, при отсутствии рецепторов - только 10%.
Тамоксифен обладает слабой эстрогенной активностью (не «чистый» антиэстроген), поэтому препарат оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, а также действует на минеральный и липидный обмены. У некоторых больных отмечают развитие гиперпластических процессов (и даже малигнизации) эндометрия при длительном приеме тамоксифена. К группе антиэстрогенов относят также торемифен, который назначают по 60 мг в сутки.
Побочные эффекты антиэстрогенов: гиперплазия эндометрия, тромбозы глубоких вен, анорексия, увеличение массы тела и др.
Поиск антиэстрогенов, не обладающих активностью агонистов подобно тамоксифену, привел к открытию нового класса - «чистых» антиэстрогенов. Первым препаратом, который зарегистрирован для клинического использования, стал фулвестрант, который назначают в дозе 250 мг ежемесячно. Препарат показан для терапии местнораспространенного или диссеминированного РМЖ с положительными рецепторами эстрогенов у женщин в постменопаузе при прогрессировании после или на фоне терапии другими антиэстрогенами.
Ингибиторы ароматазы
Ароматаза - цитохром Р450 содержащий фермент - отвечает за превращение синтезирующихся в коре надпочечников андрогенов в эстрогены. Ароматаза присутствует в различных органах и тканях: яичниках, печени, жировой ткани, скелетных мышцах и опухолях молочной железы. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и замедлению ее роста (при чувствительности опухоли к гормонам). Применяют ингибиторы ароматазы преимущественно у женщин в постменопаузе. В пременопаузе снижение синтеза эстрогенов вызывает компенсаторное повышение образования гонадотропинов, усиливающих синтез андростендиона. Поэтому уровень эстрогенов вновь увеличивается. В настоящее время ингибиторы ароматазы вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме. Наиболее популярные ингибиторы ароматазы - летро-зол (фемара*), анастрозол и эксеместан (аромазин*).
Прогестины
Прогестины используют в качестве 3-й линии препаратов (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы).
Медроксипрогестерона ацетат назначают по 300-1000 мг/сут. В США, как правило, используют мегестролацетат (мегейс), суточная доза препарата составляет 160 мг. Принимают внутрь. Побочные эффекты прогестинов: увеличение массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения.
Профилактика
Первичная профилактика во многом связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной функции, грудное вскармливание младенца, уменьшение числа абортов, лечение воспалений придатков, эндометриозов могут значительно снизить риск возникновения РМЖ.
Вторичная профилактика РМЖ в настоящее время более реалистична. Превентивное обнаружение опухоли на ранней (I, IIA) стадии, когда лечение даже с помощью одного хирургического метода в 85-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака необходимо определение предраковых заболеваний (очагов тяжелой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом), а также их лечение - хирургическое удаление новообразований и медикаментозная профилактика мастопатии. Важно проводить организационные и методические мероприятия - противоонкологическое просвещение населения; обучение методам самообследования молочных желез; проведение скринингов.
Прогноз
Тактика лечения и диагностики в онкологии в первую очередь зависит от наличия следующих неблагоприятных прогностических факторов:
•стадия заболевания (IIB и выше);
•возраст до 35 лет;
•III степень гистологической злокачественности;
•отсутствие в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона;
•гиперэкспрессия онкогена HER2/neu;
•прекращение лечения или отказ от него.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 16. Опухоли брюшной полости
16.1. РАК ЖЕЛУДКА Код по МКБ-10
C16. Злокачественное новообразование желудка.
Эпидемиология
На протяжении XX в. заболеваемость раком желудка неуклонно снижалась вследствие изменений в характере питания, способах приготовления и хранения пищевых продуктов. Тем не менее рак желудка - одна из наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей человека. Снижение заболеваемости произошло за счет рака дистальных отделов желудка, в то время как заболеваемость раком кардии продолжает расти.
В настоящее время рак желудка занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легких. Ежегодно в мире регистрируют 875000 новых случаев рака желудка.
Заболеваемость раком желудка значительно варьирует в различных регионах мира. Наиболее высока (30-85 случаев на 100 000 населения) заболеваемость в Японии, Китае, Корее, странах Латинской Америки, а также в Восточной Европе и бывшем СССР. В странах Западной Европы, Ближнего Востока и в США заболеваемость существенно ниже (4-8 случаев на 100 000 населения).
Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет.
Вэндемичных регионах преобладают опухоли кишечного типа с дистальной локализацией. В странах с низкой заболеваемостью чаще встречается рак диффузного типа с проксимальной локализацией.
ВРоссии рак желудка занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости. Каждый год регистрируют более 45 000 новых случаев рака желудка, более 40 000 больных умирают.
Этиология и патогенез
Исследования показали, что риск возникновения рака желудка среди потомков эмигрантов из регионов с высокой заболеваемостью во 2-3-м поколении сравнивается с остальной популяцией, что свидетельствует о преимущественной роли факторов внешней среды в генезе этой опухоли. Однако у 8-10% больных раком желудка выявляют
отягощенный семейный анамнез, указывающий на наследственную природу болезни. Таким образом, рак желудка - полиэтиологичное заболевание. Выделяют следующие факторы риска.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
• Пищевые факторы риска.
Избыточное потребление поваренной соли и нитратов.
Недостаток витаминов A и C.
Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов.
Качество питьевой воды.
• Факторы внешней среды и образа жизни.
Профессиональные вредности (производство резины, угля).
Курение табака.
Ионизирующее излучение.
Резекция желудка в анамнезе.
Ожирение.
•Инфекционные факторы.
Helicobacter pylori.
Вирус Эпштейна-Барр.
•Генетические факторы.Группа крови A (II).
Пернициозная анемия.Семейный рак желудка.
Синдром наследственного рака желудка диффузного типа.Наследственный неполипозный колоректальный рак.
Синдром Ли-Фраумени (синдром наследственного рака).Наследственные синдромы, сопровождаемые полипозом ЖКТ.
•Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка.Аденоматозные полипы желудка.
Хронический атрофический гастрит.
Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит).
Пищевод Бэррета, желудочно-пищеводный рефлюкс.Дисплазия желудочного эпителия.
Кишечная метаплазия.
Этиология и патогенез рака желудка кишечного и диффузного типов (по Лаурену) различны.
• Рак желудка кишечного типа, как правило, возникает на фоне предраковых заболеваний с атрофией слизистой оболочки и кишечной метаплазией. Этот тип опухоли характерен для регионов с высокой заболеваемостью, обычно поражает антральный отдел и тело желудка, чаще развивается у мужчин пожилого возраста. Основные этиологические факторы - избыточное потребление поваренной
соли и хроническая инфекция Helicobacter pylori, ведущие к хроническому гастриту и кишечной метаплазии. На протяжении жизни до 10% больных хроническим атрофиче-ским гастритом заболевают раком желудка. Пернициозная анемия, сопровождающая аутоиммунный атрофический гастрит, ведет к трехкратному повышению риска развития рака желудка кишечного типа.
•Рак желудка диффузного типа характерен для регионов с низкой заболеваемостью и обычно развивается без предшествующего заболевания желудка. Он чаще встречается у женщин и лиц молодого возраста. Часто выявляют отягощенный семейный анамнез, что свидетельствует о возможной наследственной природе. Отдельно выделяют синдром наследственного рака желудка диффузного типа, при котором примерно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1.
•Возникновение кардиоэзофагеального рака связывают с избыточной массой тела, высококалорийным питанием, курением табака, наличием желудочнопищеводного рефлюкса и пищевода Бэррета.
Скрининг
Массовый скрининг здоровых лиц путем систематической ЭГДС или рентгенологического исследования желудка оказался малоэффективным в большинстве стран, за исключением Японии. В настоящее время проведение скрининга целесообразно в группах повышенного риска.
Группы риска.
• Лица с предраковыми заболеваниями желудка:
хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией;
пернициозная анемия;
аденоматозные полипы желудка;
язвенная болезнь желудка;
гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие);
пищевод Бэррета;
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
оперированный желудок.
• Лица с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка, а также при наличии следующих наследственных синдромов:
синдром наследственного рака желудка диффузного типа;
наследственный неполипозный колоректальный рак;
наследственные синдромы, сопровождаемые полипозом ЖКТ
• Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.
Классификация
В практической деятельности используют несколько классификаций рака желудка.
Международная гистологическая классификация
• Папиллярная аденокарцинома.
• Тубулярная аденокарцинома:
высокодифференцированная;
умеренно дифференцированная.
•Низкодифференцированная аденокарцинома.
•Муцинозная аденокарцинома.
•Перстневидноклеточная аденокарцинома.
•Аденоплоскоклеточный рак.
•Плоскоклеточный рак.
•Карциноидная опухоль.
•Недифференцированный рак.
•Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Лаурену
•Кишечный тип. Строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой.
•Диффузный тип. Опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.
•Смешанный тип. В опухоли присутствуют участки и кишечного и диффузного типа.
Степень дифференцировки опухоли
Возможны следующие степени дифференцировки (G) опухоли:
•х - степень дифференцировки не может быть оценена;
•1 - высокодифференцированная опухоль;
•2 - умеренно дифференцированная опухоль;
•3 - низкодифференцированная опухоль;
•4 - недифференцированная опухоль.
Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну
•Тип 1 - грибовидный или полиповидный.
•Тип 2 - язвенный с четко очерченными краями.
•Тип 3 - язвенно-инфильтративный.
•Тип 4 - диффузно-инфильтративный (linitis plastica).
•Тип 5 - неклассифицируемые опухоли.
Эндоскопическая классификация раннего рака желудка
•Тип I - возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
•Тип II - поверхностный:
IIa - приподнятый;
IIb - плоский;
IIc - углубленный.
• Тип III - изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки).
Международная классификация TNM
(См. справочник TNM.)
Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка и объемов лимфодиссекции
Стандартную анатомическую номенклатуру регионарных лимфатических узлов редко используют при лечении больных раком желудка, поскольку она не отражает последовательность лим-фооттока и прогностическую роль метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке. Наиболее удачной с практической точки зрения является классификация Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995). В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам принято большинством
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом. Группы регионарных лимфатических узлов Выделяют следующие группы и подгруппы регионарных лимфатических узлов желудка (классификация приводится в сокращенном варианте без подгрупп):
•№ 1 - правые паракардиальные;
•№ 2 - левые паракардиальные;
•№ 3 - вдоль малой кривизны;
•№ 4 - большой кривизны;
•№ 5 - надпривратниковые;
•№ 6 - подпривратниковые;
•№ 7 - вдоль левой желудочной артерии;
•№ 8 - вдоль общей печеночной артерии;
•№ 9 - вокруг чревного ствола;
•№ 10 - ворот селезенки;
•№ 11 - вдоль селезеночной артерии (СА);
•№ 12 - печеночно-двенадцатиперстной связки;
•№ 13 - позади головки поджелудочной железы;
•№ 14 - вдоль верхних брыжеечных сосудов;
•№ 15 - вдоль средних ободочных сосудов;
•№ 16 - парааортальные;
•№ 17 - на передней поверхности головки поджелудочной железы;
•№ 18 - по нижнему краю поджелудочной железы;
•№ 19 - поддиафрагмальные;
•№ 20 - пищеводного отверстия диафрагмы;
•№ 110 - нижние параэзофагеальные;
•№ 111 - наддиафрагмальные;
•№ 112 - лимфатические узлы заднего средостения. Объем лимфодиссекции при раке желудка.
•D0 - отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1-6).