5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство_Краткое_издание_В_И_Чиссов,_М

11) - расширенная лимфаденэктомия D2. Дополнительно рекомендуют удалять лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (№ 12). Выполнение расширенной лимфаденэктомии позволяет более точно установить стадию процесса, а также, по данным японских и некоторых западных исследователей, улучшает пятилетнюю выживаемость больных раком желудка II-III стадий.

Показания к расширенной лимфаденэктомии D3 окончательно не определены, а ее эффективность сомнительна. К безусловным показаниям можно отнести наличие подтвержденных метастазов в лимфатических узлах категории N3 при отсутствии других метастазов и диссеминации.

В настоящее время принципиальная спленэктомия исключена из объема лимфодиссекции при раке желудка, поскольку удаление селезенки не влияет на отдаленные результаты, при этом повышает риск осложнений. Показания к спленэктомии:

-непосредственное распространение опухоли на селезенку;

-интраоперационная травма;

-наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки (№

11).

• Выбор способа реконструкции

Оптимальный вариант реконструкции после гастрэкто-мии - V-образная реконструкция по Ру. Тощую кишку пересекают на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на расстоянии 40 см от пищеводно-кишечного. Формирование тонкокишечного резервуара не нашло широкого применения, поскольку наблюдение за больными не выявило убедительных преимуществ данного способа реконструкции по сравнению с вышеописанным. Способ реконструкции с использованием тонкокишечной вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой рекомендуют использовать у больных с исходными нарушениями пищеварения (мальабсорбция, предшествующая резекция тонкой кишки).

После дистальной субтотальной резекции желудка возможны различные варианты реконструкции. Наиболее надежный способ - гастроеюностомия (Бильрот II), среди разновидностей которой предпочтение отдают реконструкции по Ру или по Бальфуру.

• Послеоперационные осложнения

Наиболее частые хирургические осложнения после операций по поводу рака желудка:

-несостоятельность анастомозов;

-панкреатит, панкреонекроз;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

-внутрибрюшной абсцесс;

-кишечная непроходимость;

-кровотечение;

-раневая инфекция, перитонит, медиастинит, эмпиема плевры.Среди нехирургических осложнений важную роль играют:

-тромбозы, тромбоэмболии;

-аритмии;

-инфаркт миокарда;

-пневмония;

-сердечная недостаточность;

-аллергические реакции.

Непосредственные результаты операций по поводу рака желудка в значительной степени зависят от опыта хирурга и объема операции. Частота осложнений и летальность после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции желудка выше, чем после дистальной субтотальной резекции желудка. Выполнение спленэктомии и резекции поджелудочной железы достоверно увеличивает частоту осложнений и летальность. В специализированных клиниках частота послеоперационных осложнений не превышает 30%, а послеоперационная летальность - 1-3%.

• Послеоперационное ведение

В течение 2-3 дней после операции при отсутствии осложнений осуществляют дренирование брюшной полости. Обычно устанавливают два дренажа. Справа дренаж проводят под печенью через сальниковое отверстие (отверстие Винслоу), левый дренаж располагают под диафрагмой за селезенкой или в ее ложе. При выполнении операции из комбинированного доступа дополнительно дренируют плевральную полость (два дренажа).

Больных активизируют со 2-х суток после операции. С 1-х суток осуществляют кормление через назоинтести-нальный зонд, заведенный за дистальный анастомоз. Питание через рот начинают с 3-х суток после дистальной субтотальной резекции желудка и не ранее 4-5-х суток после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции желудка с предварительным рентгенологическим контролем.

Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия проводят в течение 5-6 дней при отсутствии гнойно-септических осложнений.

Антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов проводят в течение 7-14 дней после операции.

• Адъювантная терапия

Химиотерапия. В настоящее время убедительных доказательств, свидетельствующих об эффективности адъювантной химиотерапии у больных резектабельным раком желудка, за исключением проведенного в Японии рандомизированного исследования с препаратом S1, не получено. В связи с этим проведение адъювантной химиотерапии планируют индивидуально с учетом факторов прогноза заболевания.

Абсолютным показанием к дополнительному лечению (лучевая

терапия/химиотерапия) является нерадикальный характер операции (R1-2).

Химиолучевая терапия. Одним из вариантов лечения больных резектабельным раком желудка может быть проведение послеоперационной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Результаты рандомизированного исследования INT0166 (США), согласно которым послеоперационная лучевая терапия (45 Гр) в сочетании с химиотерапией (фторурацил и кальция фолинат) у больных раком желудка IB-IV стадий (M0) позволяет увеличить общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость (табл. 16-1), послужили основанием того, что данный подход принят в качестве стандарта лечения в странах Северной Америки (США, Канада).

Таблица 16-1. Схема адъювантной химиолучевой терапии

Периоперационная химиотерапия. В рандомизированном исследовании (MAGIC, 2006) было показано улучшение выживаемости больных раком желудка и кар-диоэзофагеального перехода при использовании пе-риоперационной химиотерапии (три курса до операции, три курса после) по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, фторурацил) по сравнению только с хирургическим лечением. В настоящее время данный подход является предметом дальнейших научных исследований.

Лечение нерезектабельного и генерализованного рака желудка

Проведение химиотерапии у больных генерализованным и неоперабельным раком желудка по-прежнему малоэффективно и фактически носит сугубо паллиативный характер, несколько увеличивая медиану выживаемости (с 3-5 мес

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

на фоне поддерживающего лечения до 8-11 мес при проведении различных режимов химиотерапии). Нужно отметить, что длительность частичных

ремиссий, обусловленных химиотерапией, не превышает 3-5 мес. Таким образом, основной задачей лечения генерализованного и неоперабельного рака желудка является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных. Лекарственная терапия может быть рекомендована пациентам с удовлетворительным общесоматическим статусом.

Наибольшую эффективность продемонстрировали режимы, включающие производные платины, фторпиримидины, такса-ны. Следует отметить, что замена цисплатина на оксалиплатин и 5-фторурацила на капецитабин не ухудшает результатов лечения при меньшей его токсичности.

Возможные схемы полихимиотерапии при раке желудка представлены в табл. 16-2. Таблица 16-2. Схемы полихимиотерапии рака желудка

Частота объективного ответа при использовании вышеперечисленных режимов терапии варьирует от 10 до 46%, медиана выживаемости - 5-10,5 мес.

Наибольшие перспективы лекарственного лечения генерализованного рака желудка в настоящее время связывают с возможностями применения таргетной терапии, и в частности с блокадой HER2-рецептора, гиперэкспрессия которого

отмечается у 10-20% больных. Результаты исследования ToGA продемонстрировали, что добавление трастузумаба к химиотерапии (цисплатин и капецитабин, фторурацил и цисплатин) у больных с гиперэкспрессией HER2 (ИГX2+/FISH+ или ИГХ3+) увеличивает медиану общей выживаемости до 16 мес при сопоставимой токсичности лечения. С 2010 г. данная комбинация рекомендована при HER2-положительном раке желудка или пищеводножелудочного перехода у больных в качестве 1-й линии терапии метастатического заболевания.

Паллиативная лучевая терапия. При нерезектабельном раке желудка позволяет уменьшить болевой синдром, остановить кровотечение, уменьшить дисфагию (доза 40 Гр).

Паллиативное хирургическое лечение

•Показано при осложненном течении опухолевого процесса (кровотечение, стеноз, перфорация). Позволяет устранить осложнения опухоли, улучшить общее состояние, создать предпосылки для последующей химиотерапии.

•При невозможности выполнения паллиативной резекции или гастрэктомии производят симптоматические операции:

наложение обходного гастроэнтероанастомоза (при стенозе выходного отдела);

гастро- и энтеростомию (при дисфагии);

перевязку желудочных сосудов (при кровотечении). Паллиативное эндоскопическое лечение. Эндоскопическая реканализация позволяет облегчить дисфагию у 75-93% больных. Хороший эффект дает стентирование опухоли у больных с опухолевыми стенозами. При раке желудка, осложненном кровотечением, применяют методы эндоскопической остановки кровотечения (аргоноплазменная или лазерная коагуляция).

Циторедуктивная хирургия. При наличии солитарного или единичных метастазов в печени, единичных диссеминатов по брюшине в пределах одной анатомической области, метастазов в яичниках возможно выполнение циторедуктивных операций с последующей полихимиотерапией.

Примерные сроки нетрудоспособности

Большинство больных раком желудка после проведенного лечения подлежат направлению на медико-социальную экспертизу. При раннем раке желудка после эндоскопического и функционально щадящего лечения трудовой прогноз благоприятен.

Дальнейшее ведение

Эффективность лечения оценивают на основании общей и безрецидивной выживаемости, а также качества жизни больных.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

•В первый год контрольные обследования рекомендуют проводить каждые 3 мес, далее 1 раз в 6 мес либо при появлении жалоб.

•После 3 лет с момента операции обследования производят ежегодно.

•Обследование включает:

опрос и физикальное обследование;

ЭГДС;

УЗИ (либо КТ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

рентгенографию грудной клетки в двух проекциях;

стандартные лабораторные тесты;

мониторинг онкомаркёров в динамике.

Профилактика

•Исключение влияния вредных факторов внешней среды, диеты и образа жизни (см. «Факторы риска»).

•Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний.

•Диспансерное наблюдение лиц из групп риска.

Прогноз

Прогноз при раке желудка определяется следующим:

•распространенностью опухолевого процесса (стадия);

•характером проведенного лечения.

При отсутствии специального лечения ни один больной не переживает пятилетний рубеж. Медиана выживаемости составляет 6 мес.

После радикального хирургического лечения пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии составляет:

•IA - 95%;

•IB - 85%;

•II - 54%;

•IIIA - 37%;

•IIIB - 11%;

•IV - 7%.

Факторы неблагоприятного прогноза при раке желудка:

• наличие опухоли по краю резекции;

• диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica);

•инвазия сосудов;

•проксимальная локализация опухоли;

•молодой возраст больного;

•значительная потеря в весе до начала лечения.

16.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Анатомически ободочная кишка включает в себя следующие отделы:

•слепую кишку с червеобразным отростком;

•восходящую ободочную кишку;

•правый изгиб (печеночный угол);

•поперечную ободочную кишку;

•левый изгиб (селезеночный угол);

•нисходящую ободочную кишку;

•сигмовидную кишку.

Код по МКБ-10

С18. Злокачественное новообразование ободочной кишки. С18.0.ЗНО слепой кишки.

С18.1. ЗНО червеобразного отростка (аппендикса). С18.2. ЗНО восходящей ободочной кишки.

С18.3. ЗНО печеночного изгиба.

С18.4. ЗНО поперечной ободочной кишки. С18.5. селезеночного изгиба.

С18.6. ЗНО нисходящей ободочной кишки. С18.7. ЗНО сигмовидной кишки.

С18.8. Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

С18.9. ЗНО ободочной кишки неуточненной локализации.

Эпидемиология

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций и в настоящее время уступает лишь раку легкого, желудка и молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости по России за 2008 г. рак ободочной кишки

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

находился на 4-м месте - 6,5%. В структуре общей смертности рак толстой кишки в 2008 г. составил 7,0% (3-е место).

Профилактика

Профилактика включает соблюдение пищевого режима и активное выявление лиц, относящихся к группам риска. Необходимо употреблять больше растительной клетчатки, свежих овощей, фруктов, витаминов А, Е, С, кальция. Лицам, входящим в группу риска, необходимо тщательное динамическое наблюдение с ежегодной колоноскопией.

Скрининг

Важная роль в распознавании ранних форм рака ободочной кишки принадлежит профилактическим осмотрам. Наиболее надежным методом ранней диагностики злокачественных новообразований толстой кишки считают колоноскопию.

Для более эффективного скрининга проводят целенаправленное обследование в группах риска:

•возраст 50 лет и старше;

•хронические колиты;

•семейный полипоз толстой кишки;

•перенесенные ранее операции по поводу рака толстой кишки или рака молочной железы;

•аденомы и полипы ободочной кишки в анамнезе.

Классификация Международная гистологическая классификация

• Аденокарцинома:

высокодифференцированная;

умеренно дифференцированная;

низкодифференцированная.

•Слизистая аденокарцинома:мукоидный рак;слизистый рак;коллоидный рак.

•Перстневидноклеточный рак.

•Недифференцированный рак.

• Неклассифицируемый рак.

Международная классификация по системе TNM

• Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

- преинвазивная карцинома.

Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и под-слизистый слой кишки.

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 - опухоль инфильтрирует субсерозный слой или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.

Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно соседние органы и структуры.

• N - регионарные лимфатические узлы.

N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.N0 - нет поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах.

• М - отдаленные метастазы.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию по C.E.

Duke.

•Duke's А - рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки.

•Duke's В - опухоль распространена на окружающие ткани, метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

•Duke's С - опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Соответствие различных классификаций представлено в табл. 16-3. Таблица 16-3. Группировка рака ободочной кишки по стадиям

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Этиология

Предрасполагающие факторы:

•питание;

•доброкачественные опухоли;

•хронические заболевания толстой кишки;

•злокачественные опухоли в анамнезе.

Преобладание белковых и жирных продуктов питания, низкое содержание клетчатки способствуют формированию полициклических углеводородов, образованию вторичных желчных кислот, копростаза. Это увеличивает время контакта канцерогенов с эпителием кишки и служит предрасполагающим фактором развития рака.

До 5% злокачественных опухолей ободочной кишки составляют наследственные раки, предрасположенность к которым передается по аутосомно-доминантному типу.

Предраковые заболевания толстой кишки:

•единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;

•неспецифический язвенный колит;

•болезнь Крона.

Полагают, что развитию рака на этом фоне предшествует тяжелая дисплазия эпителия.

Клиническая картина

Симптоматика рака ободочной кишки во многом зависит от локализации опухоли, степени распространенности и наличия осложнений. При раке ободочной кишки в начальном периоде

клинические проявления очень скудные или отсутствуют. Появляются жалобы на неопределенные боли в животе, чувство неполного опорожнения кишечника. Затем появляются разнообразные клинические симптомы, группируемые в симптомокомплексы. Вследствие длительного подкравливания из опухоли и угнетения гемопоэза при опухолевой и воспалительной интоксикации на первый