Рис. 3-5. МР томограммы: а - Т1 ВИ; б - Т2 ВИ; в - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной проекции. Менингиома правой лобной области
Соединения гадолиния, используемые для внутривенного контрастирования, попадая в кровь, опосредованно воздействуют на окружающие их протоны водорода, что, в свою очередь, сопро-
вождается сокращением времени релаксации и проявляется повышением интенсивности сигнала от тканей на Т1 ВИ. Скорости накопления и вымывания контрастного агента в неизмененных тканях различных органов имеют характерные отличия, которые позволяют индивидуализировать МР-картину и служат дифференциальными критериями при диагностике патологических очагов (рис. 3-6). Поэтому поступление комплексов гадолиния пропорционально тканевой перфузии, при быстрых импульсных последовательностях, качественно улучшает визуализацию опухолевой ткани и особенностей ее кровоснабжения.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-6. МР томограмма (постконтрастное Т1 ВИ в аксиальной проекции) у больного раком левой стенки носоглотки; в области левой тубулярной складки отмечается патологическое накопление контраста (а). Сопоставление графиков перфузии в опухоли левой стенки носоглотки и в неизмененной стенке справа (в опухоли отмечается более быстрый пик накопления с последующим ускоренным вымыванием контраста) (б)
Имеющая яркий сигнал на Т1 ВИ, жировая ткань затрудняет выявление очагов патологической васкуляризации. Поэтому важным условием проведения контрастного усиления является применение метода сатурации жира, основанного на использовании селективного химсдвигового 90° импульса с резонансной частотой протонов жира, за которым следует очищающий (spoiled) градиент для разрушения остаточного сигнала от жира.
В последнее десятилетие активно внедряется новая методика МРТ, заключающаяся в оценке скорости и направления движения молекул воды в тканях - диффузионная взвешенная магнитно-резонансная томография (ДВ-МРТ).
Диффузия является основным физическим процессом, происходящим в ходе метаболических реакций клетки. На сегодняшний день применение диффузионно-взвешенных изображений -
один из наиболее быстрых и высокоспецифичных методов диагностики патологических состояний в тканях, в том числе выявления первичных, метастатических и рецидивных опухолей. Диффузионная МРТ позволяет получить дополнительные качественные (визуализационные) и количественные тканевые характеристики, открывает новые возможности исследования микроструктуры тканей. Неинвазивность и быстрота применения ДВ-МРТ предопределяют роль метода в алгоритме онкопоиска.
Для получения диффузионно-взвешенных томограмм используют эхопланарные импульсные последовательности - «спиновое эхо» EPI с двумя диффузионными градиентами одинаковой амплитуды и длительности. В исследовании может быть использован фактор диффузии b = 300, 600, 800, 1000 с/мм2.
Для количественной оценки диффузионных свойств воды в ткани строят параметрические диффузионные карты (ADC), на них цвет каждого пиксела соответствует измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД). На диффузионных картах ткани с различной скоростью диффузии воды имеют отличную окраску и/или яркость сигнала в зависимости от типа карт (цветные или черно-белые). Ткани с высокой скоростью диффузии на цветных картах окрашены в оттенки красного, тогда как на черно-белых имеют высокоинтенсивный сигнал, ткани с низкой скоростью диффузии отражаются в синих тонах и имеют сигнал низкой интенсивности соответственно. Однако для правильной интерпретации ДВ-МРТ одной только оценки параметрических диффузионных карт недостаточно. Для полноценного анализа необходимо последовательное сопоставление ADC-карт с изотропными изображениями, являющихся неотъемлемой составляющей протокола ДВ-МРТ, и Т2 ВИ в сопоставимой плоскости сканирования. В свою очередь, изотропные изображения отличаются высокой интенсивностью сигнала от тканей с низкой скоростью диффузии, что делает их информативными при поиске локализации патологического очага или лимфатических узлов с целью проведения дальнейшей дифференциальной диагностики их состояния. После выявле-
ния на изотропных изображениях очагов с высокоинтенсивным сигналом с целью установления их этиологии во всех случаях необходим анализ сопоставимых уровней Т2 ВИ и измерение ИКД на параметрических диффузионных картах (рис. 3-7).
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-7. МР томограммы органов таза у больной раком эндометрия после комбинированного лечения: а - изотропное изображение; б - Т2 ВИ в аксиальной проекции. На изотропном изображении обведен очаг высокоинтенсивного сигнала, соответствующий рецидивной опухоли (при сопоставлении с Т2 ВИ соответствует зоне, указанной стрелкой). На Т2 ВИ обведен участок фиброзно-рубцовой трансформации в левой подвздошной области, стрелкой указана зона, изоинтенсивная неизмененной жировой клетчатке
Диагностика опухолей различных локализаций Опухоли головного мозга
КТ и МРТ широко используют для диагностики патологических состояний головного мозга, оценки результатов лечения и динамического контроля течения заболевания. На сегодняшний
день золотым стандартом для диагностики опухолевой патологии головного мозга является МРТ. Для оценки опухолей головного мозга предлагались многие виды классификаций, базирующихся на гистологических критериях, учитывающих исходную локализацию и степень злокачественности. В рамках лучевой диагностики используется классификация опухолей головного мозга по топографо-анатомическому принципу, принятая в нейрохирургии, которая была предложена американским нейрохирургом X. Кушингом в 1926 г.
По отношению к намету мозжечка выделяют следующие виды опухолей.
1. Супратенториальные:
• мозговые (первичные и метастатические опухоли полушарий большого мозга, желудочков мозга);
• внемозговые (первичные и метастатические опухоли из оболочек, костей свода черепа и др.).
2. Субтенториальные:
• мозговые (первичные и метастатические опухоли мозжечка, мозгового ствола, IV желудочка);
• внемозговые (первичные и метастатические опухоли мосто-мозжечкового угла, оболочек головного мозга, невриномы, опухоли костей свода черепа и околоносовых пазух).
3. Туберогипофизарные (менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли гипофиза).
По происхождению опухоли делятся на нейроэпителиаль-ные, менинготелиальные, мезенхимальные, сосудистые и др. Различают опухоли, занимающие промежуточное положение, которые могут врастать в вещество головного мозга, имея при этом довольно четкую границу с ним. К таким образованиям относят дизэмбриогенные опухоли; их чаще встречают у детей и подростков.
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль головного мозга должен включать:
•тщательно собранный анамнез;
•МРТ-исследование с контрастным усилением, при невозможности выполнения которой назначается КТ-исследование с контрастным усилением.
Основными критериями дифференциальной диагностики опухолей головного мозга являются: локализация опухоли (вну-тримозговое или внемозговое расположение); взаимоотношение опухоли с костными структурами, оболочками головного мозга, сосудистыми сплетениями, желудочками больших полушарий, с серым и белым веществом головного мозга; структура опухоли (однородная солидная, кистозная, кистозно-солидная, наличие включений жира, кальция); наличие масс-эффекта за счет роста опухоли или за счет перифокального отека; васкуляризация опухоли при контрастном усилении (рис. 3-8).
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-8. МР томограммы: а - Т2 ВИ; б - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной проекции. Внутримозговая опухоль правой височно-теменной области с наличием зоны перифокального отека, обусловливающего масс-эффект со смещением срединных структур влево
Известно, что наибольшие трудности возникают при распознавании опухолей из нейроэпителиальной ткани, составляющих более половины всех внутримозговых опухолей. Так, астроци-томы часто на КТ-снимках выглядят как однородные зоны пониженной плотности с относительно размытыми контурами, практически не накапливающие контрастный препарат, и могут маскироваться под проявления инфарктов мозга. Преимущество МРТ-исследования перед КТ заключается в полипозиционности метода, высокой тканевой визуализации, возможности одномоментной оценки структуры опухоли и взаимоотношения ее с окружающими тканями, в отсутствии немых зон.
Опухоли позвоночника и спинного мозга
Диагностика заболеваний спинного мозга и позвоночника - одна из самых сложных проблем в нейрохирургии, неврологии и онкологии. Основные причины, вызывающие трудности при дифференциальной диагностике, - сходство клинических проявлений при целом ряде заболеваний и высокая частота поражений. Опухоли позвоночника включают множество нозологических форм: новообразования спинного мозга, корешков, оболочек, экстрадуральных мягких тканей и костных структур. Классификация опухолей трудна и громоздка. В лучевой диагностике принята упрощенная классификация по анатомическим отделам, распределяющая опухоли в зависимости от исходной зоны соответственно концентрическому делению. В позвоночнике различают:
•интрамедуллярное пространство - спинной мозг;
•интрадуральное экстрамедуллярное пространство - ду-ральный мешок, заполненный спинномозговой жидкостью, корешки и оболочки спинного мозга;
•экстрадуральное пространство - эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной жировой клетчаткой и венозным сплетением, позвонки и межпозвонковые диски, связки и паравертебральные мягкие ткани.
Опухоли спинного мозга и позвоночника могут быть первичными, метастатическими (рис. 3- 9) и параспинальными со вторичным вовлечением тел позвонков и прорастанием спинного
мозга. Позвоночник и спинной мозг с лимфатической системой, легкими и печенью считают органами, наиболее часто поражаемыми метастатическим процессом. Метастазирование в позвоночник и спинной мозг составляет от 5 до 36%. При этом клиническая диагностика спинальных метастазов затруднена из-за низкой специфичности неврологической симптоматики, так как ее проявления нередко имеют корешковый характер. Часто клинические симптомы полностью отсутствуют до момента патологического перелома позвонка.
Рис. 3-9. МР томограмма. Метастазы в оболочках спинного мозга
Метод МРТ является методом выбора для диагностики опухолей спинного мозга. Его преимуществом является визуализация всех элементов изучаемой области, т.е. спинного мозга, под-паутинного и эпидурального пространства, нервных корешков и межпозвонковых отверстий, межпозвонковых дисков, костного мозга и паравертебральных мягких тканей. КТ без контрастиро-
вания субарахноидального пространства является неинформативным методом диагностики опухолей спинного мозга. Детальную информацию о костных структурах дает КТ с мультипланарным и 3D-моделированием, а в ряде случаев и классическая рентгенография.
Опухоли краниофациальной области
Показанием к использованию лучевых методов для первичной диагностики в краниофациальной области считают подозрение на наличие объемных образований различной этиологии (злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, метастазы), врожденных аномалий развития, травм, воспалительных изменений или подозрение на них. КТ и МРТ дают четкое представление о локализации, размере и структуре патологических очагов и состоянии окружающих тканей (отсутствие или наличие опухолевой инвазии), позволяют
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
проводить дифференциальную диагностику между опухолевыми, псевдотуморозными и воспалительными изменениями.
Для объективной оценки костных структур краниоорбитофа-циальной области (стенки орбит, околоносовых пазух, височные кости и др.), как при первичной, так и при уточняющей диагностике, используют КТ. В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой клетчатки, слизистой оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур) с целью получить наилучшую тканевую визуализацию используют МРТ. Информативность МРТ в сравнении с КТ выше при следующих локализациях новообразований: язык, дно полости рта, ротоглотка, носоглотка, структуры орбиты.
Клиницистам следует помнить, что наличие металлоконструкций в полости рта, например зубных протезов или имплантатов, существенно может снижать качество диагностической информации при КТ и в большей степени при МРТ краниоорбитофациаль-ной области.
Вряде ситуаций для выбора тактики лечения с целью уточнить истинные границы опухоли и вовлечения прилежащих структур (при интракраниальном росте - оценка состояния головного мозга, вовлечение сосудистых структур), а иногда для первичного выявления патологического очага (при подозрении на его наличие, но при отсутствии такового при нативном исследовании) используют внутривенное контрастное усиление.
Всвязи с активным развитием технологий в области медицинской визуализации методы КТ и МРТ дают возможность получать 3D-изображения. Это позволяет клиницистам определять объем поражения (рис. 3-10, см. цв. вклейку), планировать адекватный объем хирургического лечения и выбор оперативного доступа, в случаях проведения реконструктивно-пластических операций - оценивать состояние трансплантированных лоскутов. В настоящее время в онкологии для реконструктивно-пластической
хирургии и лучевой терапии используют стереолитографические маски, создаваемые на основе КТ 3D-моделирования.
Опухоли легких
На данный момент КТ рассматривают как метод ранней и уточняющей диагностики при подозрении на патологию легких и средостения (рис. 3-11). КТ имеет преимущества перед рентгенографией в первичной диагностике рака легкого и должна применяться при любых отклонениях от нормы. Так, при КТ в 3 раза чаще определяются узлы, невидимые при рентгенографии, и в 4 раза чаще - злокачественность выявленных образований, а 83% случаев выявленный рак имел I степень и не был виден на рентгенограмме. В 30% случаев при рентгенологическом методе возникают непреодолимые трудности дифференциальной диагностики, а в 50% случаев невозможно оценить истинную распространенность опухолевого процесса.
При первичной и дифференциальной диагностике периферических образований легкого применяют метод денситоме-трического анализа и болюсного внутривенного контрастного усиления. Комплексная КТ с применением дополнительных методик повышает чувствительность диагностики доброкачественных новообразований и неопухолевой патологии до 88,9% и специфичность - до 98,4%.
Рис. 3-11. Спиральная компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли левого легкого
Обнаружение с помощью КТ косвенных признаков бронхооб-струкции, рентгенонегативных гиповентиляций, ателектазов субсегментарного и сегментарного объема, особенно в немых зонах, помогает диагностировать рак легкого на ранних стадиях.
Стандартное КТ-исследование имеет ряд ограничений и не может удовлетворить клинициста в определении распространенности процесса.
При патологии корня легкого использование методик тонких срезов, высокого разрешения в комплексе с болюсным внутривенным контрастным усилением позволяет оценить истинную распространенность опухолевой инфильтрации по бронхиальному дереву (рис. 3-12).
На сегодняшний день КТ наравне с фибробронхоскопией (ФБС) считают высокоинформативным методом диагностики центральных опухолей легких, а в ряде случаев КТ имеет преимущества перед ФБС, обусловленные лучшей визуализацией дистальных отделов пораженных бронхов, демонстрацией изменений стенки бронха вне видимости ФБС (при перибронхи-ально растущих опухолях) и при локализации патологического процесса в сегментарных бронхах верхних долей. При помощи этого метода одновременно возможна оценка просветов бронхов (до третьего порядка), толщины их стенок, наличия перибронхиальной инфильтрации, состояния легочной ткани, лимфатических узлов корней легких и средостения, соотношения опухоли со структурами средостения. Проведение КТ до бронхоскопии не только связано с экономической эффективностью, но и позволяет улучшить положительный выход трансбронхиальной биопсии от знания места патологии.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-12. Спиральная компьютерная томограмма. Центральное злокачественное новообразование нижней доли правого легкого
В оценке распространенности (Т и N) центрального и периферического злокачественного новообразования легкого спиральная КТ превосходит рентгенографию на 50-75%.
Опухоли средостения
В диагностике опухолей средостения, как и при опухолях легких, золотым стандартом на сегодняшний день считают КТ. Показания к проведению КТ:
•синдром верхней полой вены;
•миастения;
•синдром Кушинга;
•подозрение на загрудинное распространение опухоли щитовидной железы;
•стадирование лимфом.
При решении вопроса об оперативном лечении неопластических процессов средостения необходима КТ-ангиография, позволяющая оценить вовлеченность магистральных сосудов
(рис. 3-13).
Показания к назначению МРТ:
• установление характера патологического образования заднего средостения (опухоли, расположенные в реберно-позвоночном углу);