61
включения в исследования находились в ремиссии по РМЖ и окончили прием тамоксифена более 5 лет назад.
Наследственный анамнез был отягощен у 15 пациенток. Две пациентки сообщили о случаях колоректального рака; 2 – рака тела матки; 1 – рака яичников;
1 – рака молочной железы; 1 – рака предстательной железы; 1 – рака мочевого пузыря; 2 – рака желудка; 1 – рака почки; 1 – остеосаркомы у родственников первой степени родства; 2– колоректального рака у родственницы второй степени родства. Одна пациентка сообщила о развитии первично-множественных опухолей: рака молочной железы и остеосаркомы у матери и рака поджелудочной железы и колоректального рака у отца.
В сравнении с группой сравнения (доброкачественные опухоли яичников)
уровень СА-125 при РЯ был достоверно выше (критерий Манна-Уитни,
р=0,000002). По возрасту группы не отличались (р=0,307).
Клинические характеристики по группам пациенток, выделенным по критерию длительности бесплатинового интервала до рецидива/прогрессирования, согласно GCIG 4-thOvarianCancerConsensusMeeting,
представлены в таблице 8.
Сравнение клинических характеристик между группами показало, что возраст пациенток значимо не отличался между рефрактерной и резистентной
(р=0,959), а также резистентной и чувствительной группами (р=0,069), однако в рефрактерной группе был значимо выше, чем в чувствительной (р=0,030).
Все три группы не отличались между собой по уровню СА-125 в крови
(критерий Краскела-Уоллеса, р=0,256), индексу массы тела (р=0,158), числу лейкоцитов (р=0,498) и тромбоцитов (р=0,647) в крови до лечения. В то же время СОЭ до лечения была ниже в группе с платиночувствительным заболеванием, чем в двух других группах (р<0,001), и не отличалась между резистентной и рефрактерной группами (р=0,785).
В рефрактерной группе размер первичной опухоли (критерий Т по TNM-
классификации) был больше, чем в других двух группах (точный критерий Фишера, р=0,041), однако частота встречаемости отдаленных метастазов (М) не
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62
была связана с чувствительностью к химиотерапии (р=0,514). Все три группы также не отличались по частоте наличия асцита при первичной диагностике
(р=0,358), вероятно, в связи с тем, что в выборке в целом преобладали пациентки с наличием асцита. Различия в частоте встречаемости стадий заболевания были статистически значимы между рефрактерной и чувствительной группами
(р=0,048).
Частота выполнения хирургического вмешательства очевидно различалась между тремя группами (р<0,001), будучи наибольшей в чувствительной группе,
что согласуется с общепризнанными данными о крайней важности хирургической циторедукции при раке яичников. При анализе только подгруппы НАХТ также сохранялась значимость хирургического вмешательства в отношении платиночувствительности (р<0,001 во всех сравнениях). Сравнение частоты применения НАХТ против АХТ в разных группах платиночувствительности,
учитывая только прооперированных пациенток, показало отсутствие статистической значимости (р=0,287).
Можно было предположить, что в нашей выборке на длительность бесплатинового интервала до прогрессирования/рецидива влиял сам факт проведения циторедуктивного вмешательства, но не последовательность выполнения хирургического и лекарственного лечения (НАХТ против АХТ). Для проверки этого предположения, а также оценки потенциального влияния на химиочувствительность остальных показателей, различавшихся между группами,
была построена модель бинарной логистической регрессии (с исходами:
платиночувствительный против неплатиночувствительного рецидива/прогрессирования). Действительно, вероятность возникновения неплатиночувствительного рецидива снижалась при проведении операции
(р<0,001, ОШ 0,159, 95% ДИ 0,056-0,446), но не зависела от режима химиотерапии (р=0,106, ОШ 2,318, 95% ДИ 0,835-6,430); среди остальных факторов в комбинации с циторедуктивнойоперацией только возраст имел некоторую значимую ценность (р=0,006, ОШ 0,941, 95% ДИ 0,900-0,983). Что касается поддерживающей терапии бевацизумабом, у 13 из 14 пациенток,
63
получавших ее, прогрессирование было платиночувствительным и у одной – платинорезистентным; таким образом, группы статистически отличались по данному параметру, но сделать выводы по этому поводу не позволяет малый
размер подгруппы.
Был также проведен анализ связи клинических характеристик в выборке с выживаемостью без прогрессирования/рецидива (ВБП) и общей выживаемостью с помощью уни- и мультивариантного (регрессия Кокса) анализа. Результаты
анализа в отношении ВБП представлены в таблице 9.
Таблица 9. – Результаты унивариантного и мультивариантного анализа клинических предикторов длительности ВБП в общей выборке
Характеристика |
|
Анализ, ОР (95% ДИ) |
||
|
Унивариантный |
Мультивариантный |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
Стадия заболевания по FIGO (I-IV) |
|
|
||
I |
|
- |
|
- |
II |
|
2,09 (0,35-12,55, p=0,418) |
|
- |
III |
|
4,96 (1,54-16,02, p=0,007) |
|
- |
IV |
|
5,93 (1,79-19,59, p=0,004) |
|
- |
Стадия заболевания по FIGO (Iи IIпротив IIIи IV) |
||||
I-II |
|
0,24 (0,10-0,60, p=0,002) |
|
0,42 (0,13-1,35, |
|
|
p=0,145) |
||
|
|
|
|
|
III-IV |
|
- |
|
- |
|
Наличие отдаленных метастазов |
|
|
|
М0 |
|
- |
|
- |
М1 |
|
1,47 (0,94-2,31, p=0,089) |
|
- |
Наличие асцита на момент установления диагноза |
||||
Да |
|
- |
|
- |
Нет |
|
0,53 (0,30-0,94, p=0,031) |
|
0,82 (0,43-1,56, |
|
|
p=0,545) |
||
|
|
|
|
|
Выполнение циторедуктивной операции |
|
|
||
Да |
|
- |
|
- |
Нет |
|
3,86 (2,47-6,02, p<0,001) |
|
3,24 (1,93-5,42, |
|
|
p<0,001) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Химиотерапия |
|
|
Неоадъювантная |
|
- |
|
- |
Адъювантная |
|
0,34 (0,20-0,58, p<0,001) |
|
0,75 (0,34-1,66, |
|
|
p=0,477) |
||
|
|
|
|
|
Поддерживающая терапия после первой линии* |
||||
Нет |
|
- |
|
- |
Да |
|
0,37 (0,13-1,05, p=0,063) |
|
- |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
64
|
1 |
|
2 |
3 |
|
Возраст на момент постановки |
1,02 (1,00-1,05, p=0,031) |
1,03 (1,00-1,05, |
|||
диагноза |
|
|
(пороговое значение: 53 года) |
p=0,021) |
|
ИМТ на |
момент |
постановки |
1,00 (0,97-1,04, p=0,836) |
- |
|
диагноза |
|
|
|||
|
|
|
|
||
CA-125 |
в крови |
на момент |
1,00 (1,00-1,00, p=0,855) |
- |
|
постановки диагноза |
|||||
|
|
||||
Число тромбоцитов в крови на |
1,00 (1,00-1,00, p=0,595) |
- |
|||
момент постановки диагноза |
|||||
|
|
||||
Число лейкоцитов в крови на |
1,06 (0,97-1,16, p=0,178) |
- |
|||
момент постановки диагноза |
|||||
|
|
||||
СОЭ на |
момент |
постановки |
1,03 (1,01-1,04, p<0,001) |
0,27 (0,06-1,27), |
|
диагноза |
|
|
(пороговое значение: 13 мм/ч) |
p=0,096 |
ИМТ – индекс массы тела, СОЭ – скорость оседания эритроцитов; * – из данного анализа были исключены пациентки с I-II стадией по FIGO и рефрактерные пациентки
В унивариантном анализе предиктивный потенциал для ВБП демонстрировали стадия заболевания, наличие асцита, выполнение операции,
режим химиотерапии (НАХТ или АХТ), возраст и СОЭ на момент постановки диагноза. Так, при выполнении операции медиана ВБП составляла 16,5 (95% ДИ
11,6-24,4) месяцев, а одногодичная ВБП – 60,1%(95% ДИ 49,6-72,7%) против медианы в 4,4 (95% ДИ 3-6.6) месяца и одногодичной ВБП в 14,6% (95% ДИ 7,0-
30,7%) в отсутствие операции. При наличии асцита медиана ВБП составляла 9 (95% ДИ 7,1-12,5) месяцев, а одногодичная ВБП – 40,2% (95% ДИ 31,0-53,0%)
против медианы в 19 (95% ДИ 9,7-НД) месяцев и одногодичной ВБП в 60% (95%
ДИ 44,0-83,0%) в отсутствие асцита. При I стадии заболевания одногодичная ВБП достигала 80,0% (95% ДИ 58,7-100,0%), при II стадии – 50,0% (95% ДИ 18,8-
100,0%), III стадии – 40,3% (95% ДИ 29,6-54,8%), IV стадии – 37,8% (95% ДИ
25,0-57,2%). Различия между I и II стадиями были статистически не значимы, что,
судя по широкому разбросу ДИ, связано с малым числом пациенток ранних стадий в когорте; не было и значимых различий между IIIи IV стадией. По этой причине мы также оценили ВБП в объединенных подгруппах (I и II стадия против
III и IV стадии), и обнаружили различие, которое, однако, потеряло значимость в мультивариантном анализе. Показатель CRS в подгруппе НАХТ также не имел предиктивного потенциала (унивариантный анализ, CRS0-1 против CRS2-3,
ОР1,85, 95% ДИ 0,77-4,43, p=0,169). Таким образом, в мультивариантном анализе
65
значимыми для ВБП в общей когорте остались показатели возраста и факта выполнения хирургической операции.
Далее был проведен анализ в отношении ОВ. В унивариантном анализе многие показатели демонстрировали предиктивный потенциал (таблица 10):
наличие метастазов, асцита, выполнение операции, режим химиотерапии, число лейкоцитов и СОЭ на момент диагностики, а также платиночувствительность первого рецидива/прогрессирования.
Таблица 10. - Результаты унивариантного и мультивариантного анализа клинических предикторов длительности ОВ в общей выборке
Характеристика |
Анализ, ОР (95% ДИ) |
||
Унивариантный |
Мультивариантный |
||
|
|||
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
|
Наличие отдаленных метастазов |
|
||
М0 |
- |
- |
|
М1 |
2,40 (1,27-4,54, p=0,007) |
2,06 (0,88-4,84, |
|
p=0,096) |
|||
|
|
||
Наличие асцита на момент установления диагноза |
|||
Да |
- |
- |
|
Нет |
0,36 (0,14-0,93, p=0,035) |
0,46 (0,14-1,50, |
|
p=0,199) |
|||
|
|
||
Выполнение циторедуктивной операции |
|
||
Да |
- |
- |
|
Нет |
6,03 (3,15-11,56, p<0,001) |
3,15 (1,58-6,29, |
|
p=0,001) |
|||
|
|
||
|
Химиотерапия |
|
|
Неоадъювантная |
- |
- |
|
Адъювантная |
0,08 (0,02-0,35, p=0,001) |
0,00 (0,00-Inf, |
|
p=0,998) |
|||
|
|
||
Чувствительность заболевания к ХТ первой линии |
|||
Чувствительное |
- |
- |
|
Резистентное |
5,76 (2,12-15,63, p=0,001) |
4,29 (1,55-11,90, |
|
p=0,005) |
|||
|
|
||
Рефрактерное |
13,69 (5,46-34,36, p<0,001) |
8,45 (3,19-22,39, |
|
p<0,001) |
|||
|
|
||
Поддерживающая терапия после первой линии* |
|||
Нет |
- |
- |
|
Да |
0,15 (0,02-1,09, p=0,061) |
- |
|
Возраст на момент постановки |
0,99 (0,96-1,02, p=0,402) |
- |
|
диагноза |
|||
|
|
||
ИМТ на момент постановки |
1,01 (0,96-1,06, p=0,771) |
- |
|
диагноза |
|||
|
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66
1 |
2 |
3 |
|
CA-125 в крови на момент |
1,00 (1,00-1,00, p=0,309) |
- |
|
постановки диагноза |
|||
|
|
||
Число тромбоцитов в крови на |
1,00 (1,00-1,01, p=0,677) |
- |
|
момент постановки диагноза |
|||
|
|
||
Число лейкоцитовв крови на |
1,18 (1,06-1,30, p=0,002) |
1,04 (0,92-1,18, |
|
момент постановки диагноза |
p=0,520) |
||
|
|||
СОЭ на момент постановки |
1,03 (1,01-1,05, p=0,011) |
1,01 (0,98-1,03, |
|
диагноза |
(пороговое значение: 19 мм/ч) |
p=0,583) |
ХТ – химиотерапия, ИМТ – индекс массы тела, СОЭ – скоростьоседания эритроцитов.
Одногодичная выживаемость среди платиночувствительных пациенток составила 100 % (ни одного события в подгруппе), платинорезистентных – 78,7%
(95% ДИ 62,0-99,0%), платинорефрактерных – 34,1% (95% ДИ 20,0-58,0%). Среди пациенток с отдаленными метастазами одногодичная выживаемость составила
66,0% (95% ДИ 52,0-85,0), без них – 81,0% (95% ДИ 73,0-91,0%); при наличии асцита – 74% (95 % ДИ 64,0-85,0%), в отсутствие него – 87,8% (95% ДИ 76,0- 100,0%). Среди прооперированных пациенток одногодичная выживаемость достигала 94% (95% ДИ 88,0-100,0%), в то время как без операции составляла
43,8% (95% ДИ 30,0-64,0%). Большее число лейкоцитов в ОАК было связано с более низкой выживаемостью, однако, с большим разбросом ДИ (57,8%, 95% ДИ
39,0-85,0% при высоком числе против 82,4%, 95% ДИ 74,0-92,0% при низком).
Стадия заболевания (I-II против III-IV) не учитывалась, так как среди пациенток I-II стадии произошло только одно событие на момент последнего сбора данных. В мультивариантном анализе предикторами ОВ в когорте в целом остались только выполнение операции и чувствительность первого рецидива.
При анализе с учетом только тех пациенток, кому была выполнена операция, в нашей выборке АХТ была связана с меньшим риском летального исхода (ОР 0,15, 95% ДИ 0,03-0,68, p=0,014) в мультивариантном анализе в сочетании с чувствительностью к первой линии ХТ (чувствительное заболевание против резистентного и рефрактерного, ОР 0,16, 95% ДИ 0,05-0,51, p=0,002) и
наличием отдаленных метастазов (ОР 4,55, 95% ДИ 1,34-15,41, p=0,015).
67
Поскольку тестирование каждой пациентки из когорты с применением всех
выбранных методик потребовало бы забора неприемлемо большого количества
биоматериала, различные методики были оценены у подгрупп участниц.
Участницы отбирались в подгруппы последовательно; полученные
подгруппы не отличались друг от друга по возрасту (критерий Краскела-Уоллеса,
р=0,098), распространенности стадий заболевания (р=0,859), уровню СА-125 до
лечения (р=0,726), показателям ОАК (критерий Краскела-Уоллеса, р>0,1 при всех
сравнениях), наличию асцита и частоте применения НАХТ либо АХТ и
выполнения операции (точный критерий Фишера, р>0,1 при всех сравнениях).
Подробные характеристики каждой подгруппы описаны далее в
соответствующих разделах.
3.2. Подсчет ЦОК различного фенотипа
Подсчет ЦОК в крови методом проточной цитометрии был выполнен 38
пациенткам. Клинические характеристики этой подгруппы представлены в
таблице 11.
Таблица 11. – Клинические характеристики пациенток, которым выполнялся подсчет ЦОК в крови методом проточной цитометрии
Показатель Число пациенток
(абс. (%))
Возраст – медиана (IQRQ1–Q3), лет – 66 (53-70)
Уровень СА-125 в крови до лечения – медиана, ЕД/мл – 863 (309-1595)
Стадия по FIGO
I |
2 |
(5,0%) |
III |
22 |
(58,0%) |
IV |
14 |
(37,0%) |
Наличие асцита на момент первичной диагностики |
|
|
Да |
31 |
(82,0%) |
нет |
7 (18,0%) |
|
Гистологический подтип |
|
|
Серозная аденокарциномаhigh grade |
16 |
(42,0%) |
Иные подтипы |
4 (11,0%) |
|
Не определен (CRS 3) |
5 (13,0%) |
|
Не определен (только цитологическая верификация) |
13 |
(34,0%) |
Режим химиотерапии |
|
|
Неоадъювантная |
31 |
(82,0%) |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68 |
|
|
|
Показатель |
Число пациенток |
|
(абс. (%)) |
Адъювантная |
7 (18,0%) |
Циторедуктивная операция в ходе первичного лечения |
|
Выполнена |
20 (53,0%) |
Не выполнена |
18 (47,0%) |
Поддерживающая терапия бевацизумабом после первой линии химиотерапии
Применялась |
12 (32,0%) |
Не применялась |
26 (68,0%) |
У большинства пациенток в данной когорте (58,0%) была III стадия заболевания по FIGO и присутствовал асцит (82,0%) на момент постановки диагноза. У половины пациенток (53,0%) в когорте была выполнена операция: 7
пациенткам как первый этап лечения до адъювантной ХТ и 13 пациенткам – после третьего курса НАХТ. Некоторые пациентки (29,0%) получали бевацизумаб в качестве поддерживающей терапии. Среди пациенток с неплатиночувствительным рецидивом меньше женщин подвергались хирургическому вмешательству, чем среди женщин с чувствительным рецидивом
(p=0,002). Кроме того, у всех пациенток, получавших поддерживающую терапию бевацизумабом, рецидив не возникал ранее, чем через 6 месяцев после завершения ХТ, в отличие от тех, кто не получал бевацизумаб (p=0,008). Эти наблюдения согласуются с таковыми в общей выборке, а также с результатами лечения бевацизумабом, продемонстрированными в регистрационном исследовании [30].
При сравнении числа ЦОК различного фенотипа до- и на фоне лечения не было выявлено статистически значимых различий (таблица 12).
Клетки, коэкспрессирующие все три исследованных стволовых маркера,
были обнаружены до лечения только у шести пациенток; они появились еще у четырех пациенток во время лечения. Поскольку такие клетки с большей вероятностью представляют подмножество стволовых клеток, чем те, которые экспрессируют один или два маркера, мы представляем подробные клинические характеристики этих пациенток отдельно в таблице 13.
|
|
|
|
|
69 |
|
|
|
|
|
Таблица 12. – Количество клеток исследуемых фенотипов в крови пациенток до и во время лечения |
|
|||||||||
|
Фенотип |
EpCAM+CK+ |
EpCAM+V |
EpCAM- |
CK- |
CK+ |
CK+ |
|
Vimentin+ |
|
|
(Median |
imentin- |
Vimentin+ |
Vimentin+ |
Vimentin- |
Vimentin+ |
|
|||
|
|
(Min–Max)) |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
До лечения |
0 (0-11) |
|
25 (9-48) |
59 (15-108) |
50 (14-89) |
218 (112-392) |
6 (2-24) |
|
59 (20- |
|
|
|
137) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Во время лечения |
1 (0-15) |
|
28 (12-45) |
57 (40-80) |
48 (24-77) |
217 (101-310) |
5 (0-12) |
|
79 (50–93) |
|
Фенотип |
CD44+ |
CD133+ |
CD44+ |
ALDHhigh |
ALDHveryhigh |
||||
|
CD133+ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До лечения |
527 (121-1519) |
101 (15-291) |
1 (0-14) |
90 (50-152) |
12 (1-57) |
||||
|
Во время лечения |
205 (120-339) |
172 (57-391) |
4 (0-23) |
110 (37-154) |
6 (0-9) |
||||
|
Фенотип |
CD44+ |
CD44+ ALDH |
CD133+ALDHhigh |
CD133+ALDHveryhigh |
|||||
|
ALDHhigh |
|
veryhigh |
(Median (Min–Max)) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
До лечения |
15 (2-49) |
|
7 (0-26) |
0 (0-10) |
|
0 (0-83) |
|
|
|
|
Во время лечения |
16 (6-49) |
|
1 (0-5) |
6 (0-26) |
|
0 (0-300) |
|
|
Примечание: данные представлены как медиана (Q1-Q3) клеток/мл крови, если не указано иное.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
70
Таблица 13. – Подробные клинические характеристики пациенток, у которых были обнаружены клетки CD44+CD133+ALDHhigh и/или CD44+CD133+ALDHveryhigh в одном или обоих образцах крови
|
|
|
|
|
|
Чувст- |
Число |
Число |
|
|
Воз- |
|
Гисто- |
Режим |
|
витель- |
CD44+ |
CD44+ |
|
№ |
Стадия |
Асцит |
CD133+ |
CD133+ |
|||||
раст |
тип |
ХТ |
ность к |
||||||
|
|
|
ALDHhigh |
ALDHveryhigh |
|||||
|
|
|
|
|
|
платине |
|||
|
|
|
|
|
|
на мл крови |
на мл крови |
||
|
|
Пациентки с наличием клеток в первом образце* |
|
||||||
1 |
61 |
IV |
НДС |
НАХТ |
Да |
Нет |
11 |
34 |
|
2 |
69 |
IV |
НДС |
НАХТ |
Да |
Да (M) |
7 |
0 |
|
3 |
72 |
III |
НУ |
НАХТ |
Да |
Нет |
2 |
2 |
|
4 |
70 |
III |
НУ |
НАХТ |
Да |
Нет |
2 |
2 |
|
5 |
64 |
III |
НДС |
НАХТ |
Да |
Да |
1 |
4 |
|
6 |
49 |
IV |
НДС |
НАХТ |
Да |
Нет |
5 |
0 |
|
|
|
Пациентки с наличием клеток только во втором образце |
|||||||
7 |
37 |
IV |
НУ |
НАХТ |
Да |
Да (M) |
29 |
44 |
|
8 |
73 |
IV |
НДС |
НАХТ |
Да |
Да |
1 |
1 |
|
9 |
52 |
III |
НДС |
НАХТ |
Да |
Да |
4 |
7 |
|
|
|
|
светло- |
|
|
|
|
|
|
10 |
57 |
IV |
клеточ- |
АХТ |
Нет |
Да |
3 |
0 |
|
|
|
|
ный |
|
|
|
|
|
* –в таблице показано наибольшее количество клеток из двух образцов (до- и во время лечения); НУ - неуточненный, НАХТ -неоадъювантная химиотерапия, АХТ -адъювантная химиотерапия, НДС – низкодифференцированный серозный, M – получали поддерживающую терапию.
Как показано в таблице 13, у 9 из 10 пациенток с наличиемCD44+CD133+ALDH+ЦОК был асцит и неоперабельное заболевание при первичной диагностике, а среди тех, кому было проведено гистологическое исследование, только у одной пациентки был несерозный рак; это наблюдение может быть связано как с преобладанием пациенток с неблагоприятными клиническими характеристиками в выборке в целом, так и со связью между распространением опухоли внутри брюшной полости и выделением стволовых клеток в кровь.
Количество эпителиальных CK+vim-клеток было выше у пациенток, получавших неоадъювантную ХТ, чем у получавшихадъювантную ХТ (p=0,012) (рис. 9а), тогда как количество стволово-подобных клеток CD133+ALDHhigh было ниже у пациенток, получавших НАХТ, чем АХТ (p=0,010) (рис. 9б).