- •Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Кафедра Госпитальной Хирургии №1
- •Аортальный стеноз – сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к
- •Классификации аортального стеноза
- •Этиология редких форм аортального стеноза
- •Этиология клапанного стеноза
- •Патогенез клапанного стеноза
- •В течение длительного времени (до 15-20 лет) порок остаётся полностью компенсированным, несмотря на
- •Выраженная гипертрофия сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ, возникающей прежде всего из-за нарушения податливости мышечной
- •По причине роста давления в левом предсердии и, соответственно, лёгочных венах, воздействие любых
- •Нарушения коронарной перфузии при аортальном стенозе наступают достаточно рано. Они обусловлены:
- •Декомпенсация
- •Иногда, при значительном расширении ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана наступает его относительная
- •Клиническая картина
- •Осмотр
- •Пальпация и перкуссия
- •2). В стадии декомпенсации
- •Аускультация
- •При значительном сужении аортального клапана пульс становится малым, низким и редким. При этом
- •Инструментальная диагностика
- •При рентгенографии
- •Эхо-КГ А).Двухмерное исследование
- •Катетеризация сердца
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Протезы аортального клапана
- •Биопротезы
- •Выбор протеза
- •Показания к имплантации биопротезов
- •Техника операции
- •Рассечение аорты
- ••Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом
- •В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется
- •Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks
- •Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом
- •Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию
- •Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана
- •В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным
- •Имплантация по типу «полного корня аорты»
- •Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)
- •Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии
- •Диссекция пульмонального аутографта
- •Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня
- •Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»
- •В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше,
- •Транскатетерная имплантация аортального клапана
- •Виды транскатетерных протезов аортальных клапанов
- •Результаты аортального протезирования
Диссекция пульмонального аутографта
Следующим этапом проводится поперечная аортотомия на 2 см выше устья правой коронарной артерии. Тщательная резекция аортального клапана и дебридмент кольца. Выкраиваются устья коронарных артерий в виде «кнопок», измеряется диаметр аортального кольца. Аутографт позиционируется в соответствии с расположением комиссур. Фиксация аутографта осуществляется 3 непрерывными обвивными швами начиная с места расположения устья левой коронарной артерии или матрацными швами на прокладках. У детей
используется рассасывающийся шовный материал Maxon.
Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня
При достаточном диаметре аорты можно использовать технику «включенного цилиндра». В этой ситуации возможна инверсия
аутографта для упрощения его фиксации в аортальном кольце.
Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»
Техника в виде внутреннего цилиндра при использовании пульмонального аутографта идентична таковой при использовании этой же техники для имплантации аортального аллографта.
Если выявляется большое несоответствие между диаметром выходного тракта и пульмональным аллографтом производится редукция диаметра выходного тракта левого желудочка матрацными швами на прокладках по периметру аортального кольца для приведения его в соответствие с диаметром легочного аллографта. В последующем выполняется анастомоз между устьями коронарных артерий, и дистальный анастомоз выполняется в последнюю очередь непрерывным швом 4/0 или 5/0 пролена. При диаметре восходящей аорты не соответствующем размеру аутографта проводится пластика восходящей аорты нативными тканями или сосудистым протезом
В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше, чем выходной тракт правого желудочка. Анастомоз выполняется непрерывным обвивным швом 4/0, дистальный анастомоз выполняется последним.
Транскатетерная имплантация аортального клапана
Взависимости от ситуации, катетер может быть введен в бедренную артерию (трансфеморальный доступ), подключичную артерию (субклавикулярный доступ) или непосредственно в аорту через небольшой разрез стенки грудной клетки. Наконец, катетер может быть даже введен непосредственно в полость сердца через левую сторону грудной клетки (т.н. трансапикальный доступ), когда просвет паховых сосудов для трасфеморального доступа слишком мал. Трансфеморальный доступ считается наименее инвазивным из перечисленных, тогда как остальные требуют несколько большего объема вмешательств. В большинстве случаев доступ при транскатетерной имплантации аортального клапана – через бедренную артерию. После того, как специальный катетер введен в артерию, он под рентгеновским контролем вводится дальше до уровня пораженного аортального клапана. Затем проводится имплантация каркасного биопротеза. Зафиксированный искусственный биопротез на конце введенного катетера имплантируется в пораженном аортальном клапане пациента, после чего с помощью баллонного катетера он раскрывается.
Виды транскатетерных протезов аортальных клапанов
•Саморасправляющийся биопротез Medtronic CoreValve, который вводится через ирансфеморальный доступ. Этот протез клапана состоит из нитинолового каркаса длиной и трех створок, состоящих из свиного перикарда.
•Cаморасправляющийся биопротез JenaValve, имплантируемый через трансапикальный доступ.
•Биопротез Edwards – представляет собой трехстворчатый протез из бычьего перикарда, створки которого фиксированы на кольце из нержавеющей стали. Этот протез можно имплантировать как трансфеморально, так и трансапикально, а впоследствии расширить баллонным катетером.
Результаты аортального протезирования
Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются сердечная недостаточность (7-10%), неврологический дефицит (0,5-2,9%), инфаркт миокарда (2,5%) пациентов. Наибольшая частота сердечной недостаточности характерна для пациентов с низкой дооперационной сократительной способностью миокарда (ФВ < 35%), и больных с аортальной недостаточностью. Неврологические нарушения развиваются у больных пожилого возраста (возраст > 65 лет).
Основная причина летальности – острая сердечная недостаточность, отек мозга и инфаркт миокарда.
Факторами риска послеоперационной летальности являются высокий предоперационный функциональный класс NYHA, пожилой возраст, продленное время искусственного кровообращения, повторная операция и необходимость в сопутствующей реваскуляризации миокарда.
Отдаленные результаты операции
Выживаемость составляет 81-95% к 1 году после операции, 73%-92% в течение 5 лет, 60%-73% - 10 и 48%-67% - 14 лет. Предикторами отдаленной летальности являются высокий класс NYHA, аортальная недостаточность патология брахиоцефальных артерий.
Реоперации могут потребоваться вследствие дисфункции биопротезов, алло- или аутографтов. Свобода от повторных вмешательств в течение 5 лет составляет 93-97%, 10 лет - 89%-95% и 82-87% после 15 лет.